Атеросклероз.Гипертоническая болезнь.Ишемическая болезнь сердца.Конспект
.pdf01-02
Морфологическая классификация сосудов
• Артерии:
-эластического типа (аорта и подвздошные артерии, легочная артерия)
-мышечно-эластического типа (крупные ветви аорты) -мышечного типа (все остальные артерии)
•Сосуды микроциркуляторного русла: -артериолы (прекапилляры) -гемокапилляры
-венулы (посткапиллярные, собирательные, мышечные)
•Вены
-безмышечные -мышечные
• Лимфатические сосуды
Атеросклероз (от греч. athere — кашица, sklerosis — уплотнение) — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительнойткани в интиме артерийэластического и мышечно-эластического типа.
! Следует отличать атеросклероз от артериосклероза — склероза артерийнезависимо от причины и механизма его развития. Атеросклероз — разновидность артериосклероза, отражающая нарушения метаболизма липидов и белков, — метаболический артериосклероз
В зависимости от этиологических, патогенетических и морфологических признаков различают следующие виды артериосклероза:
•атеросклероз — метаболическийартериосклероз;
•артериолосклероз, или гиалиноз (например, при гипертонической болезни);
•воспалительный артериосклероз (сифилитический,
туберкулезный);
•аллергический артериосклероз (например, при узелковом периар-
териите);
•токсический артериосклероз (например, адреналиновыйили при хроническойалкогольнойинтоксикации);
•первичный кальциноз средней оболочки артерий —
медиакальциноз Менкеберга;
•возрастной (старческий) артериосклероз.
Этиология.
В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный, сосудистый, наследственные и этнические факторы.
Обменных факторы - нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего холестерина (гиперлипидемия) и липопротеидов (дислипопротеидемия).
Липопротеиды очень низкой и низкой плотности отличаются от ЛПВП тем, что липидный компонент у первых — холестерин, а у вторых — фосфолипиды; белковый компонент у тех и других — апопротеин.
Из этого следует, что метаболизм холестерина в клетке связан с обменом в ней липопротеидов, к которым клетка имеет специфические апорецепторы.
При регулируемом (рецепторном) обмене поставщики холестерина в клетку — ЛПОНП и ЛПНП (регулируемый эндоцитоз).
При этом излишки холестерина после утилизации его клеткой извлекаются ЛПВП.
Однако при наследственной утрате апорецепторов клеткой или их нарушении при преобладании ЛПОНП и ЛПНП над ЛПВП регулируемый обмен холестерина в клетке сменяется нерегулируемым (нерегулируемым пиноцитозом), что ведет к накоплению холестерина в клетке.
! ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными.
Основой обменных нарушений при атеросклерозе является дислипопарапротеинемия с преобладанием ЛПОНП и ЛПНП.
Гормональные факторы
Сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены препятствуют атеросклерозу.
Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом.
Гемодинамический фактор — артериальная гипертензия (АГ), повышение сосудистой проницаемости.
Независимо от характера гипертензии при ней отмечено усиление атеросклеротического процесса.
При гипертензии атеросклероз развивается даже в венах (в легочных венах
— при гипертензии малого круга, в воротной вене — при портальной гипертензии).
Нервные факторы — стрессовые и конфликтные ситуации, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным расстройствам.
Именно поэтому атеросклероз рассматривают как болезнь цивилизации.
Сосудистый фактор — состояние сосудистой стенки Имеют значение заболевания (инфекции, интоксикации, артериальная
гипертензия), ведущие к артерииту, плазматическому пропитыванию, тромбозу, склерозу стенки артерий, что облегчает возникновение атеросклероза.
Возраст Мужской пол Курение
Наследственные факторы - например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов
Таким образом, атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, возникновение и развитие которого связаны с влиянием экзогенных и эндогенных факторов.
Патогенез
1)Развитие дислипопротеидемии (атерогенные ЛПНП ЛПОНП)
2)Повышение сосудистой проницаемости
3)Повреждение эндотелия артерий
4)Атерогенные ЛПНП ЛПОНП проникают в интиму сосуда
5)Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию
6)Миграция моноцитов в интиму
7)Превращение моноцитов в макрофаги, и продукция ими: цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста - ТФР, фактор некроза опухоли - ФНО)
8)Под влиянием ТФР в интиму проникают ГМК
9)ГМК синтезируют коллагеновые и эластические волокна (основа атеросклеротической бляшки)
10)Макрофаги и ГМК поглощая липопротеиды трансформируются в пенистые/ксантомные клетки.
Врезультате накопления пенистых клеток образуются жировые пятна и полоски.
Под действием провоспалительных цитокинов и ФНО, в месте формирования бляшки, происходит увеличение количества Т-лимфоцитов и пенистых клеток – это приводит к увеличению ее размеров.
Затем это место разрастается соединительной тканью, происходит структурная перестройка бляшки и образуется фиброзный покров (покрышка бляшки)
Взависимости от вида/толщины покрышки различают:
-нестабильная бляшка с тонкой покрышкой, которая может разорваться и привести к образованию эмбола)
-стабильная бляшка с толстой покрышкой
Морфогенез.
Сущность процесса хорошо отражает термин «атеросклероз»: athere — кашицеобразный жиробелковый детрит, появляющийся в интиме артерий, и sclerosis — очаговое разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда.
Обычно поражены артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже — мелкие артерии мышечного типа.
Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макро- и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза).
При макроскопическом исследовании различают следующие виды атеросклеротических изменений:
1)Жировые пятна или полоски;
2)Фиброзные бляшки;
3)Осложненные поражения — фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; 4)Кальциноз или атерокальциноз.
Жировые пятна или полоски
-участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски -не возвышаются над поверхностью интимы
-они содержат липиды, выявляемые при окраске сосуда суданом III -сначала жировые пятна и полоски появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.
Фиброзные бляшки
-плотные -овальные или круглые
-белые или желто-белые образования содержащие липиды -возвышаются над поверхностью интимы -часто они сливаются между собой, придавая внутренней поверхности
сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет — стенозирующий атеросклероз.
-наиболее часто находят в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях -часто поражены те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие, — в ветвлениях и изгибах артерий, на стенке, которая имеет жесткую опору.
Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы (атеромы) — атероматозные изменения.
Их прогрессирование ведет к:
-деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению — атероматозной язве -кровоизлияниям в толщу бляшки — интрамуральной гематоме -образованию тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.
Осложненные поражения приводят к:
-острой закупорке артерии тромбом и к инфаркту -эмболии тромботическими и атероматозными массами -аневризме сосуда в месте его изъязвления
-кровотечение при перфорации стенки сосуда в месте изъязвления
Кальциноз, или атерокальциноз — завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением.
Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована.
Нередко в одном сосуде сочетаются разные атеросклеротические изменения. Например, в аорте видны одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участки атерокальциноза.
Это свидетельствует о волнообразности течения атеросклероза.
Микроскопическое исследование уточняет и дополняет характер изменений.
На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза:
1)долипидная
2)липоидоз
3)липосклероз
4)атероматоз
5)изъязвление
6)атерокальциноз
Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма.
К этим изменениям относятся:
– повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, которое ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;
–накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с которым связаны мукоидный отек внутренней оболочки и создание благоприятных условий для фиксации в ней ЛПНП/ЛПОНП, холестерина, белков.
–деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.
Продолжительность долипидной стадии определяется возможностью липолитических и протеолитических (фибринолитических) ферментов интимы очищать ее от засорения продуктами нарушенного метаболизма. Как правило, активность ферментов интимы в долипидной стадии повышена, их истощение знаменует начало стадии липоидоза.
Стадия липоидоза — очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами, белками, которая ведет к образованию жировых пятен и полос.
Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, образуя пенистые/ксантомные клетки.
В эндотелии тоже появляются липидные включения.
Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.
Липосклероз — разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран.
Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки, в которой появляются тонко-стенные сосуды.
При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются.
При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которой обнаруживают кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров — атероматозный детрит.
Вкраях, у основания бляшки, появляются много новообразованных сосудов, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани — покрышкой бляшки.
Всвязи с атероматозным распадом гладких мышечных волокон средней оболочки бляшка погружается довольно глубоко, достигая иногда адвентиции.
Атероматоз — начало осложненных поражений.
При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изъязвления — образования атероматозной язвы. Края ее подрыты, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда.
Дефект интимы очень часто покрыт тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеночным и обтурирующим.
Атерокальциноз — завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.
Известь откладывается в атероматозные массы, фиброзную ткань, межуточное вещество между эластическими волокнами.
При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные и ломкие пластинки.
! Обызвествлению бляшек способствует эластолиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы кальция связываются с их свободными карбоксильными группами и осаждаются в виде фосфата кальция.
Морфологическое обоснование получило и волнообразное течение атеросклероза, складываемое из чередования фаз: -прогрессирования (активной фазы)
-стабилизации (неактивной фазы) -регрессирования.
Прогрессирование атеросклероза характеризуется морфологией липоидоза, который наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, атерокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоза, кровоизлияний в толще бляшки, тромбоза).
Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей являются инфаркт, гангрена, кровоизлияния.
При регрессировании атеросклероза происходят макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани.
Хроническая ишемия органов и тканей усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза интерстиция.
Клинико-морфологические формы
В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза, его осложнений и исходов выделяют его клинико-анатомические формы:
–атеросклероз аорты;
–атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);
–атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);
–атеросклероз артерий почек (почечная форма);
–атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);
–атеросклероз артерий нижних конечностей.
При каждой из форм происходят двоякие изменения:
Медленное атеросклеротическое сужение питающей артерии и хроническая недостаточность кровообращения приводят к ишемическим изменениям — дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы.
При острой окклюзии питающей артерии и острой недостаточности кровоснабжения возникают изменения другого рода. Эти катастрофические изменения имеют некротический характер и проявляются инфарктом миокарда (ИМ), гангреной, инсультом. Они возникают обычно при прогрессирующем атеросклерозе.
Атеросклероз аорты — наиболее часто встречающаяся форма. Значительнее он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом.
В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфаркта (например, почки) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности).
Нередко на почве атеросклероза образуется аневризма аорты — выбухание стенки в месте ее поражения, часты изъязвления. Аневризма имеет различную форму: цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную.
Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта — истинная аневризма, в других — прилегающие к ней ткани и гематома — ложная аневризма.
Если кровь отслаивает среднюю оболочку аорты от интимы или от адвентиции, образуется покрытый эндотелием канал — расслаивающая аневризма, которая опасна разрывом и кровотечением.
Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).
Атеросклероз дуги аорты — основа синдрома дуги аорты. Атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом приводит к развитию
синдрома Лериша.
Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца. Он может привести к:
-ишемической дистрофии -ИМ
-крупноочаговому и диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу
Атеросклероз артерий головного мозга — основа цереброваскулярных заболеваний.
Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры
мозга, атеросклеротическому слабоумию.
При атеросклерозе почечных артерий сужение их просвета бляшкой обычно возникает у места ответвления основного ствола или деления его