Болезни почек-задачи
.pdfБолезни почек
Задача 1.
У больного Б., 19 лет, перенесшего стрептококковую ангину, спустя 3 недели появились отеки лица по утрам, моча приобрела вид «мясных помоев», отмечалось повышение артериального давления.
1.Какое заболевание развилось у больного?
Острый Постстрептококковый Гломерулонефрит
2.Опишите микроскопическую картину изменений в почках, обнаруженную у больного при пункционной биопсии.
Микропрепарат «Острый пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит» (г/э)
Клубочки увеличены в размерах, с повышенным в них числом клеток (феномен гиперклеточности) за счет инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, пролиферации эндотелиоцитов и в меньшей степени - мезангиальных клеток. Полнокровие, диапедезные кровоизлияния, отек стромы, белковая дистрофия эпителия канальцев.
3.О какой морфологической форме заболевания можно говорить, исходя из локализации процесса и его фазы?
Наиболее частой гистологической формой, обнаруживаемой при исследовании пунктатов почки, является интракапиллярный продуктивный (пролиферативный) гломерулонефрит, для которого характерны пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, инфильтрация клубочка ПЯЛ.
По распространенности: диффузный
4.Дайте макроскопическую характеристику почки при этом заболевании. почки увеличены, дряблые, с широким полнокровным корковым веществом, в котором виден красный крап — «большие пестрые почки».
5.Охарактеризуйте заболевание по этиологии, патогенезу, механизму действия иммунопатологического фактора.
Возбудителями являются лишь некоторые штаммы в-гемолитического стрептококка группы А. Постстрептококковый гломерулонефрит – это иммунологически обусловленное заболевание. Наличие гранулярных иммунных депозитов в клубочках позволяет предполагать включение иммунокомплексного механизма. Идентифицированы АГ компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. ГБМ и IG, поврежденные стептококковыми ферментами, одновременно выступают в роли антигенов.
6.Какими еще формами может быть представлено это заболевание? Также встречаются интракапиллярные экссудативный и смешанные формы.
7.Назовите исходы заболевания.
Прогноз заболевания благоприятный: в большинстве случаев наступает выздоровление.
В ряде случаев острый затянувшийся гломерулонефрит переходит в хронический.
Задача 2.
Больной Ф., 45 лет, заболел остро после переохлаждения. Отмечалось повышение артериального давления, гематурия, отеки лица. Несмотря на лечение, нарастали явления почечной недостаточности. Через 6 месяцев больной скончался от уремии.
1.Каким заболеванием страдал больной? Назовите его морфологическую форму и клинический синоним, отражающий особенности течения болезни.
Быстропрогрессирующий Экстракапиллярный Пролиферативный Подострый Гломерулонефрит
2.Опишите макроскопические изменения почек в финале заболевания и назовите их.
Макропрепарат «Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки)»
Почки уменьшены в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкозернистая, что обусловлено чередованием участков атрофии и склероза с участками гипертрофированных нефронов. На разрезе слой почечной ткани тонкий, особенно истончено корковое вещество; ткань почек суховата, серого цвета.
3.Какие изменения в биоптате почки могли быть у больного за 3 месяца до смерти?
Воспалительный процесс локализуется преимущественно экстракапиллярно и представлен пролиферацией подоцитов и нефротелия с образованием характерных для этого вида нефрита «полулуний». Отмечается также повреждение (микроперфорация) базальных мембран капилляров, отложение в клубочке фибрина, фокусы фибриноидного некроза и склероза, синехии с какпсулой. Эпителий проксимальных и дистальных канальцев в состоянии гидропии, строма почки диффузно склерозирована, очагово инфильтрирована лимфогистиоцитарными элементами.
4.Охарактеризуйте заболевание по этиологии, патогенезу, механизму
действия иммунопатологического фактора.
По этиологии: гломерулонефрит с неустановленной этиологией
По патогенезу и механизму действия: иммунологически обусловленный:
чаще иммунокомплексный, реже— антительный (при синдроме Гудпасчера
5. Объясните причину быстрого прогрессирования процесса. Переохлаждение – это усугубляющий фактор. Это длилось 6 месяцев.
У больной развилось хроническая почечная недостаточность с явлениями уремии.
Задача 3.
Больной Р., 35 лет, в течение 10 лет страдал хроническим гломерулонефритом. Нарастали явления хронической почечной недостаточности. Смерть наступила от гиперазотемической уремии. Сохранился биоптат почки, взятый на 2-ом году заболевания (8 лет тому назад).
1.Опишите макроскопически изменения почек, обнаруженные на вскрытии и назовите развившийся в них процесс.
Макропрепарат «Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки)»
Почки уменьшены в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкозернистая, что обусловлено чередованием участков атрофии и склероза с участками гипертрофированных нефронов. На разрезе слой почечной ткани тонкий, особенно истончено корковое вещество; ткань почек суховата, серого цвета.
2.При каком заболевании почки могут иметь аналогичный вид? артериолосклеротический нефроцирроз
3.Опишите макроскопические изменения в сердце, характерные для состояния уремии. Как образно называется такое сердце?
Макропрепарат «Фибринозный перикардит» - одно из самых частых морфологических проявлений уремии.
Увеличение в размере. На перикарде видны наложения фибрина в виде свалявшихся волос (=> «волосатое сердце»). Тусклого цвета. Нити фибрина легко отделяются. Листки сердечных перегородок утолщены.
4.Какая наиболее вероятная морфологическая форма гломерулонефрита могла быть обнаружена в биоптате почки, взятом 8 лет назад? Дайте ее микроскопическую характеристику.
Хронический гломерулонефрит
Микропрепарат «Вторично-сморщенные почки», (Г-Э)
В одних участках отмечается атрофия клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью: клубочки имеют вид рубчиков или гиалиновых шариков. В других участках клубочки сохранены, иногда гипертрофированны, капиллярные петли склерозированы; просвет
канальцев расширен, эпителий утолщен. Артериолы - склерозированы и гиалинизированы.
5. Охарактеризуйте эту форму гломерулонефрита по этиологии, патогенезу, механизму действия иммунопатологического фактора.
Возбудителями являются лишь некоторые штаммы в-гемолитического стрептококка группы А.
Постстрептококковый гломерулонефрит – это иммунологически обусловленное заболевание.
Наличие гранулярных иммунных депозитов в клубочках позволяет предполагать включение иммунокомплексного механизма. Идентифицированы АГ компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. ГБМ и IG, поврежденные стептококковыми ферментами, одновременно выступают в роли антигенов.
Задача 4.
Больной Д., 45 лет, поступил в клинику с выраженными отеками. В анализах мочи – массивная протеинурия. В крови – гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.
1.Назовите синдром, развившийся у больного. Нефротический синдром
2.Какие заболевания почек у взрослых чаще всего лежат в основе этого синдрома?
Мембранозная нефропатия взрослых и Амилоидоз
3.Выберите соответствующие макро- и микропрепараты и проведите дифференциальную диагностику этих заболеваний.
1)мембранозную нефропатию взрослых макро: почки увеличены, дряблые, корковый слой широкий, белого, реже желтого цвета — «большие белые почки».
микро: Выражено диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочков (пролиферация клеток отсутствует) и вакуолизация эпителия канальцев.
2)амилоидоз макро: Почки увеличены в размерах, плотной консистенции, поверхность
их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, восковидный, мозговое вещество серо-розовое, сального вида, цианотично. Такую почку, характерную для протеинурической стадии амилоидоза почек, называют «большой сальной почкой». В нефротической стадии амилоидоза почки становятся большими, плотными, бело-желтыми, восковидными, («большая белая амилоидная почка»).
микро: Амилоид при окраске Конго-рот окрашивается в грязно-красный цвет, в мезангии и капиллярных петлях клубочков, под эндотелием внегломерулярных сосудов, по ходу базальной мембраны канальцев и ретикулярных волокон стромы. В эпителии извитых канальцев обнаруживается белковая и жировая дистрофия; капли жира окрашены Суданом Ш в оранжевый цвет.
4. К каким диагностическим процедурам необходимо прибегнуть в клинике
для установления диагноза?
Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет: 1)проводить дифференциальный диагноз нефропатий 2)определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН)
3)выявлять особенности присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН 4)оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических
изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол.
На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика.
5. Какое наследственное заболевание у детей протекает с аналогичной клинической картиной?
Липоидный нефроз или Болезнь минимальных изменений (идиопатический нефротический синдром у детей)
Задача 5.
У больного К., 29 лет, после исследования биоптата почки диагностирована мембранозная нефропатия.
1. В связи с какими клиническими проявлениями была произведена пункция почки? Назовите клинический синоним заболевания. Мембранозный гломерулонефрит Для нефротического синдрома характерны следующие проявления:
а) массивная протеинурия (более 3—4 г белка в сутки) !!
б) гипоальбуминемия (содержание альбуминов менее 3 г на 100 мл); в) генерализованные отеки, связанные со снижением онкотич.давления; г) гиперлипидемия и гиперхолестеринемия д)гипопротеинемия и диспротеинемия
Появление главного симптома – массивной протеинурии связано с: 1)повышением проницаемости гломерулярной мембраны 2)нарушением реабсорбции белка эпителием канальцев (гиалиновокапельная, гидропическая, жировая дистрофии)
2. Опишите изменения, обнаруженные в биоптате.
характерны значительное утолщение базальных мембран гломерулярных капилляров, отсутствие пролиферации мезангиальных клеток.
При использовании методов серебрения контуры базальных мембран неровные с появлением многочисленных шипиков — диагностический светооптический признак мембранозной нефропатии.
3.К какой окраске нужно прибегнуть, чтобы диагностировать этот процесс?
При использовании методов серебрения контуры базальной мембраны неровные, с появлением многочисленных «шипиков».
4.Опишите изменения (и их название), обнаруженные при электронномикроскопическом исследовании биоптата почки.
Элекронно-микроскопическая картина:
отмечаются субэпителиальные депозиты, которые постепенно замуровываются в мембраноподобное вещество, продуцируемое подоцитами — «мембранозная трансформация».
5.Какое наследственное заболевание у детей протекает с аналогичной
клинической картиной?
Липоидный нефроз или Болезнь минимальных изменений (идиопатический нефротический синдром у детей)
Задача 6.