Lecture 2 / 3. Травма органов брюшной полости

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Кафедра хирургических болезней детского возраста

ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ.

У детей закрытая травма органов брюшной полости составляет 2-5% всех травм. Чаще всего травмы наблюдаются у детей в возрасте — 5-13 лет, средний возраст составляет 7,5 - 11 лет. Мальчики чаще получают травмы - 65-82%.

Причины травм органов брюшной полости у детей: в 40–60% случаев ― транспортные происшествия; в 20%

случаев ― падения; в 13% случаев ― удары и ушибы, в 10,6% случаев ― колотые и резаные раны; в 9,5% случаев ― огнестрельные ранения; в 5% случаев ― спортивные травмы; около 1% случаев ― другие повреждения.

Если у взрослых первое место занимают повреждения желудочно-кишечного тракта, то у детей на первом месте стоят повреждения паренхиматозных органов, из которых первое занимают повреждения селезенки 38-60%, второе - печени.

Классификация травм органов брюшной полости

(И.З. Козлов, С.З. Горшков, В.С, Волков, 1988).

Повреждение органов брюшной полости ― тяжелая группа повреждений, угрожающих жизни ребенка, составляющая 3–20% всех травм. Частота встречаемости этих повреждений максимальна в весенне-летний период, когда повышается активность детей и увеличивается число дорожно-транспортных происшествий.

Преобладают травмы селезенки (около 40%), печени и кишечника (20%).

Открытые повреждения органов брюшной полости у детей встречаются сравнительно редко.

Открытая травма живота

ТРАВМЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При небольших поверхностных повреждениях кожи и ПЖК наблюдают местную припухлость, кровоизлияние и болезненность. Однако следует помнить, что ушиб брюшной стенки, тем более внезапный и резкий, может сопровождать ушиб внутренних органов (без повреждения).

Возможны ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц передней брюшной стенки. Чаще происходит разрыв прямых мышц живота.

Симптомы разрыва мышц: резкая боль в участке повреждения, рефлекторное вздутие живота, задержка отхождения газов. При травме брюшной стенки влагалище прямых мышц живота остается сохранным, гематома находится в футляре и изолирована сухожильными перемычками.

Гематому определяют по плотному напряженному выбуханию в сегменте мышц.

Лечение. Вскрывать гематому брюшной стенки сразу после травмы не рекомендовано.

Достаточно провести пункцию, аспирацию крови и назначить местно холод. Позднее проводят рассасывающую терапию.

Патогенез закрытой травмы живота.

Внутрибрюшные травмы, вызванные силой тупого удара, объясняются столкновениями между пострадавшим и внешней средой, а также силами ускорения (acceleration) или замедления (deceleration), действующими на внутренние органы человека.

Закрытые повреждения брюшной полости обычно можно объяснить тремя механизмами.

Первый механизм – замедление (deceleration). Быстрое замедление вызывает разнонаправленное движение между соседними структурами. В результате создаются разнонаправленные силы, вызывающие разрыв полых, паренхиматозных внутренних органов и их сосудистых ножек, особенно в относительно фиксированных точках прикрепления. Классические травмы, вызванные замедлением, включают разрыв печени вдоль круглой связки и повреждения почечных артерий. Большая мобильность петель кишечника по сравнению с брыжейкой может привести к разрыву последней (отрыву петель кишки от брыжейки) с повреждением мезентериальных сосудов.

Второй механизм предполагает раздавливание (crushing). Внутрибрюшное содержимое раздавливается между передней брюшной стенкой и позвоночником. Это производит сильный разрушающий эффект, к которому особенно уязвимы паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки).

Третий механизм – внешняя компрессия (external compression), будь то прямые удары или воздействие неподвижного объекта (например, поясного ремня, позвоночника). Внешние сжимающие силы приводят к внезапному и резкому повышению внутрибрюшного давления и завершаются разрывом полого (наполненного) органа в соответствии с принципами закона Бойля-Мариотта.

Классическим примером повреждений по механизму внешней компрессии является так называемый синдром ремня безопасности (Seat belt syndrome).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Основная заповедь хирурга при оказании помощи больному, получившему травму живота ―

не предаваться чрезмерной поспешности.

При травме живота субъективные показания ребенка могут оказаться противоречивыми и не коррелировать с истинной тяжестью повреждения внутренних органов.

У каждого больного с травмой живота необходимо исключить (выявить):

•нарушение целостности паренхиматозных органов;

•нарушение целостности полого органа;

•повреждение крупных кровеносных сосудов;

•комбинированное повреждение.

Первичное обследование и ресусцитация пациента с травмой происходят одновременно. Как правило, не следует собирать подробный анамнез до тех пор, пока не будут выявлены опасные для жизни травмы и не будет начато лечение.

Важный симптом травмы живота ― боль.

Жалобы на болевые ощущения у травмированных детей нередко противоречивы.

Следует помнить, что ребенок порой испытывает боль не в области травмы и указывает на болевые иррадиации, учитывать которые очень важно!

Объективные данные включают оценку состояния больного, общий вид, характеристику живота.

Обращают внимание на вздутие, увеличение объема живота.

При осмотре живота отмечается нарушение ритма и глубины дыхания, западение или вздутие живота, при пальпации характерным является симптом Куленкампфа (болезненность при отнятии руки при глубокой пальпации при отсутствии напряжения передней брюшной стенки); при перкуссии ― тимпанит или укорочение звука в отлогих местах живота, определяют границы печени; при аускультации характеризуют перистальтику кишечника.

С помощью бимануального исследования выявляют нависание переднего свода прямой кишки (симптомы Дельбета и Гроссмана) при наличии крови в полости малого таза.

Имеют значение вид и цвет мочи, характер кала, рвотных масс. Необходимо определить ЧД, ЧСС, АД, температуру тела.

Клинико-лабораторные исследования.

Выполняют общие анализы мочи и крови в динамике, обращают внимание на гематокрит, лейкоцитарную формулу. Важно определить ОЦК, состояние свертывающей системы, группу и резус-принадлежность крови больного. В сыворотке крови определяют уровень сахара, показатели остаточного азота, уровень билирубина, диастазу крови и мочи.

Специальные методы исследования

УЗИ широко применяют при всех видах закрытой травмы органов брюшной полости. История использования диагностической ультрасонографии для обследования пациента с закрытой травмой на предмет внутрибрюшных повреждений берет начало с 1970-х годов. УЗИ и протокол FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma -

Целенаправленное сонографическое обследование при травмах).

Текущий протокол обследования FAST состоит из 4 акустических окон, когда пациент лежит на спине. Эти окна -- перикардиальное, околопеченочное, периспленическое и тазовое. Обследование интерпретируется как положительное, если свободная жидкость обнаруживается в любом из 4 акустических окон, и как отрицательное, если жидкость не обнаруживается ни в одном из регионов. Обследование считается неопределенным, если какое-либо из окон не может быть адекватно визуализировано.

Есть несколько признанных концептуальных показаний к FAST:

•Закрытая абдоминальная травма

•Стабильная проникающая травма

•Оценка количества внутрибрюшинной жидкости, ее динамики