4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий

39

временного положительного эффекта. Однако их применяют и по настоящее время.

Аллогенные (гетерологичные) биоматериалы (от других индивидуумов). Чаще используют донорскую fascia lata из посмертного банка тканей. Для укрепления сфинктера мочевого пузыря применяли околоплодные оболочки. Из-за потенциального риска вирусного инфицирования (ВИЧ, гепатит) и непредсказуемой абсорбции эти технологии широкого распространения не получили. В последнее время исследователи проявляют интерес к использованию диспергированной твердой мозговой оболочки (ТМО) и аллогенного сухожильного трансплантата. Реконструкция тазового дна c применением биогенного материала ТМО по своему качеству не уступает пластическим операциям с использованием проленовой сетки.

Ксеноматериалы (материалы, полученные от других видов животных). В настоящее время ксеноматериалы получают из тканей свиней. Используются как трансуретральные инъекции при НМПН. Важным моментом является их непредсказуемая абсорбция и интеграция.

Синтетические материалы на основе полипропилена применяют в медицине более 20 лет, а при влагалищной коррекции цистоцеле и ректоцеле – в течение последних 10 лет. Они не рассасываются и вызывают хроническую воспалительную реакцию.

До сих пор не опубликовано результатов больших рандомизированных исследований по сравнению эффективности различных методик. Однако многие исследователи на основании имеющихся данных сообщают о существенном снижении частоты рецидивов ПГ после применения синтетических протезов.

Основной недостаток имплантатов из полипропилена – относительно высокая частота осложнений, связанных с присутствием в тканях инородного материала (отторжение, образование эрозий и раневая инфекция). S. Iglesia изучил результаты 21 ретроспективного исследования, посвященного применению синтетических сеток при слинговых операциях и сакрокольпопексии. В среднем удалять или рассекать слинги приходилось в 35% случаев, а образование фистул происходило в 10% случаев. После сакрокольпопексий эрозии наблюдались у 9% больных.

Синтетическая сетка – это инородное тело. Оно вызывает воспалительную реакцию, привлекает макрофаги и другие клетки воспалительного очага и, наконец, фибробласты, которые будут вызывать коллагеновый фиброз вокруг этого инородного тела. До тех пор, пока инородное тело находится на месте, эта коллагеновая ткань будет сама себя поддерживать и восстанавливаться.

Сетка не является механической опорой или поддержкой тазового дна. Ее задача восстановить нормальные оси влагалища. Она не нуждается в очень высокой резистентности к изнашиванию. Даже самая слабая сетка прочнее самой сильной связки.

40	Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий

Сетка из полипропилена была применена при открытой сакрокольпопексии более 50 лет назад. При операции Slonec для перегиба уретры использовалась силоновая сетка.

Внашей стране Д.П. Чухриенко (1960) предложил фиксировать матку капроновой сеткой на уровне внутреннего зева к надкостнице боковых стенок малого таза. В.И. Ельцов–Стрелков (1964–1965) применял лечение выпадений матки путем укорочения и укрепления круглых связок с помощью капроновой сетки. В.В. Аверкина (1967) использовала капроновую сетку для укрепления предпузырной фасции при ПГ и ДМП.

А.В. Люлько и Н.Т. Романенко предложили мышечно-фасциальный слой стенки влагалища, шейки и задней стенки мочевого пузыря укреплять сетчатым имплантатом из лавсана с фиксацией лавсановыми нитями к сухожильной дуге тазовой фасции. В 1970 г. С.Н. Давыдов и Л.С. Златкин при сочетании ПГ и НМПН предложили использовать «гамачок» для мочевого пузыря из литилен-лавсановой ленты. По сути, это прототипы современных слинговых операций и переднего пролифта.

Несмотря на хорошие непосредственные результаты, после операции при использовании перечисленных синтетических имплантатов в дальнейшем часто возникали осложнения (остеомиелиты, периоститы, эрозии, инфицирование, отторжение имплантата, образование свищей), связанные с присутствием имплантата и, как следствие, рецидив ПГ. Это заставляло исследователей искать менее агрессивные синтетические материалы.

Вразные годы предпринимались попытки совершенствования операций фиксации влагалища сеткой из синтетических (капрон, нейлон, лавсан и др.) материалов. В 90-х гг. прошлого века на смену этим сеткам пришли имплантаты из мерсилена и марлекса, а также сетки с тифлоновым и силиконовым покрытием. Отдаленные результаты были не утешительными: эрозивное отторжение этих сеток составило до 19% .

Испытывались многие материалы, и оказалось, что полипропилен переносится лучше других (и, вероятно, наиболее дешевый). Но до настоящего времени никаких соответствующих сравнительных клинических испытаний не проводилось и не известно, будет ли это необходимо, поскольку ожидаемая разница в количестве эрозий и инфекций оказывается ниже 5%-го барьера.

Сетчатые имплантаты на основе полипропилена, разработанные для хирургии, называются mesh, для гинекологии – gyne mesh. Таких имплантатов в настоящее время производится много, разной структуры и под разными названиями. Практически все они зарубежного производства. Большинство исследований последних лет посвящено изучению сравнительной эффективности gyne mesh от разных производителей. Суть современных операций при ПГ сводится к следующему:

1. Замещение лонно-шеечной и ректовагинальной фасции имплантатом. В последние годы широкое распространение получает операция TVM (trans-vaginal mesh) с использованием сетки из полипропилена

2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий

41

для реконструкции тазового дна. Эта сетка используется в качестве полужесткой фиксации, создавая надежный каркас передней и/или задней стенок влагалища, препятствующий дальнейшему прогрессированию опущения и выпадения влагалища. Авторы считают, что этот вид операции является патогенетически обоснованным за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируется имеющийся фасциальный дефект, фиксация ткани к прочным структурам препятствует последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении ВБД. Существуют разновидности сетчатых имплантатов для пластики переднего, заднего отделов и для полной реконструкции тазового дна.

Применение «мягких» синтетических протезов, современных малоинвазивных технологий устраняет в большинстве случаев (98%) как анатомические, так и функциональные дефекты тазовой диафрагмы.

В 2002 г. во Франции разработана и технология Prolift, которая широко рекламируется и внедряется в настоящее время как наиболее эффективная и перспективная. Эффективность её в устранении НМТД составляет 96–98%. Однако, по другим данным, рецидивы встречаются от 4,9 до 6%. Определенная техническая сложность выполнения данной операции предопределяет развитие большого количества интра- и послеоперационных осложнений. При передней пластике это: эрозии влагалища – 21,7%, полное отторжение сетчатого имплантата – 4,3%, перфорация мочевого пузыря, ретракция и протрузия сетки, нарушение сексуальной активности. При задней пластике это: обширная эрозия влагалища – 12,5%, требующая повторного отсроченного вмешательства с иссечением сетки и наложением вторичных швов. При тотальной пластике это: эрозия небольшого размера в области купола влагалища – 33,3%, рецидив цистоцеле за счет смещения сетки через 6 мес после пластики.

При сравнении Ls SVP с Prolift отмечается, что Prolift нужно делать только у старых женщин при сложных и рецидивирующих формах ПГ с тяжелой экстрагенитальной патологией. Однако есть сторонники использования Prolift у женщин репродуктивного возраста. В нашей стране к началу 2006 г. всего проведено около 25 операций с использованием техно-

логии Prolift.

Операции с применением сетчатых протезов gyne mesh показали высокую эффективность в течение 2 лет. Однако отдаленные результаты не прослежены.

Описаны следующие осложнения mesh-пластики при ПГ: ранение уретры, мочевого пузыря, стенки прямой кишки; ранение п. ob-turatoris при неправильном проведении канюли через обтураторное отверстие; ранение п. pudendalis и a. et v. pudendalis при проведении канюли через кре- стцово-остистую связку; послеоперационные гематомы; гнойновоспалительные осложнения; образование спаек и свищей; эрозия стенки влагалища; отторжение сетки; изъязвление, выбухание, рубцевание стенки влагалища, приводящее к сморщиванию имплантата.

42	Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий

Наиболее распространенным осложнением после применения синтетических материалов является эрозия слизистой влагалища с обнажением части протеза. Реже возникают эрозии мочевого пузыря, уретры или прямой кишки, раневая инфекция, отторжение имплантата. В урогинекологии это может привести к ряду нежелательных последствий, таких как диспареуния, боль, дисфункции мочевого пузыря, образование камней, инфекция.

2.Фиксация влагалища или культи влагалища имплантатом. Кольпопексии и кольпосуспензии являются дополнениями к передней и задней пластикам. Однако могут использоваться и как самостоятельная операция при пролапсах культи влагалища после гистерэктомии. Фиксация проводится либо к апоневрозу передней брюшной стенки, либо к связочному аппарату крестца. В последние годы используют в основном meshвагинопексию. При этом используют сакровагинопексию: абдоминальную – эффективность составляет 78–100%, трансвагинальную – позволяет уменьшить частоту рецидивов после влагалищной гистерэктомии с 15,8 до 6,6%, лапароскопическую – частота излечивания составляет 90– 100%.

Некоторые авторы считают влагалищный и абдоминальный доступ очень опасным из-за возможного ранения пресакральных сосудов с возникновением кровотечения. Предпочтение отдается лапароскопическому доступу. Поэтому показанием к вагинальной экстраперитонеальной вагинопексии служит высокая степень риска развития осложнений лапароскопии при сочетанной соматической патологии.

Отечественные авторы отдают предпочтение апоневротической meshвагинопексии, которая выполняется теми же доступами.

3.Гистерэктомия. Многие авторы, особенно зарубежные, гистерэктомию считают основным методом лечения ПГ у женщин в пре- и постменопаузальном возрасте. Подобная тактика является необоснованной, поскольку если рассматривать пролапс тазовых органов как грыжу тазового дна, то удаление грыжевого мешка при отсутствии органической патологии противоречит канонам хирургии. Эта операция показана только при выпадении матки в сочетании с органическими заболеваниями ее тела и шейки.

После изолированной трансвагинальной гистерэктомии частота рецидива ПГ достигает 26%, а недержания мочи до 70%. Удаление матки повышает вероятность эрозии при проведении абдоминальной сакрокольпопексии, как

ипри вагинальных процедурах с применением сетки.

Известно, что гистерэктомия способствует развитию урологических проблем. После влагалищных гистерэктомий частота возникновения императивного недержания мочи выше, чем после лапаротомических.

По мнению Ю.Э. Гительсона, И.Л. Брауде, А.Э. Мандельштама (1975)

2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий

43

применение влагалищной гистерэктомии при выпадении матки является упрощенным решением вопроса. Использование операции имеет существенные ограничения у сексуально активных женщин, так как приводит к укорочению влагалища. Отсутствие матки неблагоприятно влияет на сексуальную активность у каждой четвертой пациентки.

Вопрос о целесообразности применения трансвагинальной гистерэктомии при ПГ остается открытым до настоящего времени. В литературе в равной мере имеются сообщения как о преимуществах, так и о недостатках данного метода лечения.

Одной из актуальных проблем считается профилактика выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Она проводится либо за счет собственных тканей (множество модификаций), либо за счет фиксации влагалища имплантатами.

4. Антистрессовые операции (уретропексии) применяются для коррекции НМПН. При наличии паравагинальных дефектов проводят их устранение влагалищным, позадилонным, а чаще лапароскопическим доступом, с обязательным выделением сухожильной дуги таза.

В современной урогинекологии «золотым стандартом» в лечении недержания мочи при напряжении (НМПН) признана позадилонная уретропексия синтетической петлей по методу TVT. При высокой эффективности лечения НМПН (до 98%) TVT имеет ряд недостатков (риск ранения мочевого пузыря, развитие дизурии de novo). Эта технология применяется с 1995 г. Позднее был предложен метод трансобтураторной уретропексии (TVT-O), лишенный перечисленных недостатков TVT. В настоящее время имеются как сторонники TVT, так и TVT-O. В 2006 г. предложена технология TVT-SECUR®, которая еще более упрощает технику петлевой уретропексии. Эффективность составляет 87%, у 1% возможен рецидив цистоцеле.

Сравнительной оценке эффективности TVT, TVT-O и TVT-S посвящено много научных работ, однако отдаленные результаты еще впереди. Несмотря на это, некоторые осложнения уже описаны: ранения мочевого пузыря, ретросимфизарная гематома, острая задержка мочи, протрузия петли, недержание мочи de novo. Частота осложнений при операции TVT составляет 16,1%, при петлевой операции – у 17,2% больных.

Несмотря на наличие «золотого стандарта» лечения НМПН, сохраняется интерес и к другим технологиям. Существует мнение, что позадилобковая кольпосуспензия обеспечивает только 79% излечения НМПН и в 90% улучшения симптоматики непосредственно после операции. Петлевые операции с использованием аутологичных материалов гарантируют в 80–95% случаев излечение и в 97% улучшение после хирургического вмешательства.

На сегодняшний день применение протезов доказательно обосновано лишь при выполнении сакрокольпопексии и слинговых операций в формате TVT и, возможно, ее аналогов. При коррекции цистоцеле и ректоцеле их использова-

44	Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий

ние может быть оправдано пока только в рамках клинических испытаний и, возможно, у больных с повторным рецидивом данной локализации при учете создания хорошей апикальной поддержки купола влагалища. Новые органические материалы дают дополнительные обнадеживающие перспективы, особенно для влагалищных операций, однако отсутствие доказательных исследований и отсроченных результатов после их применения также не позволяет пока рекомендовать их для использования в широкой клинической практике. Дальнейшие исследования должны определить, насколько ожидаемая польза от применения инородных материалов в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин превышает возможные риски.

5.Паллиативные операции. Несмотря на получающее в последние годы распространение операций с использованием имплантатов, достаточно большую группу составляют операции, применяемые у пациенток пожилого возраста, не живущих половой жизнью. Ряд операций этой группы (срединная кольпорафия), несмотря на их очевидную паллиативность, получил широкое распространение. Малая травматичность этих вмешательств позволяет проводить их при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии практически без возрастных ограничений.

6.Кольпоперинеолеваторопластика. При выборе метода коррекции ПГ следует дифференцированно подходить к каждому конкретному случаю пролапса, сочетая различные методики и обязательно включая в объем операции кольпоперинеолеваторопластику.

2.3. Современные имплантаты из никелида титана

2.3.1. Биофизические свойства никелида титана

Существуют общие требования к имплантатам, используемым при замещении фасциальных дефектов:

–имплантаты не должны вызывать (или вызывать минимальную) реакцию на инородное тело;

–должны быть эластичными и податливыми;

–должны иметь возможность моделирования и быть доступны по цене;

–их строение должно позволять прорастать коллагену и объединяться с собственными тканями;

–они должны оказывать сильное и постоянное восстановление тканевого дефекта с достаточной растяжимостью;

–они должны быть устойчивы к воздействию инфекции;

–процент местных осложнений должен быть низким.

В последние годы для коррекции ПГ в основном используются имплантаты из полипропилена. Если 3–4 года назад отзывы на их применение были только положительными, то по мере накопления отдаленных результатов это стало не так очевидно.

2.3. Современные имплантаты из никелида титана

45

На наш взгляд, только изделия из пористого сверхэластичного никелида титана соответствуют всем перечисленным требованиям к имплантатам.

Одним из наиболее важных научных открытий прошлого (20-го) столетия является открытие закона запаздывания, устанавливающего закономерность гистерезисного поведения биологических систем живой природы. Диаграмма, представленная на рис. 2.1, демонстрирует проявление закона запаздывания на поведении биологических тканей в условиях воздействия внеш-

него напряжения и деформации. Между величиной напряжения и деформацией тканей в условиях нагрузки и разгрузки проявляется гистерезисная зависимость, которая выражается в возврате деформации и восстановлении исходной формы тканей при более низких напряжениях, чем при исходных напряжениях нагрузки.

Рис. 2.1. Деформационная зависимость	Рис. 2.2. Деформационные	зависимости
поведения тканей организма в условиях	эластичного поведения образцов различ-
нагрузки–разгрузки	ных биологических (живых) материалов:
	1 – волос; 2 – костная ткань; 3 – коллаген

Запаздывающая реакция, например, костной ткани проявляется в том, что для одного и того же уровня деформации требуется при нагрузке приложить напряжение во много раз большее (σн), чем при разгрузке (σк). Появление гистерезиса ∆Н связано с необратимым рассеянием энергии в тканях и является мерой внутреннего трения, а величина максимальной деформации изменения формы, способной при снятии нагрузки к возврату в исходное состоя-

ние, является мерой эластичности тканей (εвозвр). Способность «живых» тканей с запаздыванием реагировать на любые воздействия, включая и механи-

ческие, проявляется во многих явлениях природы. Живая система в начальный момент «думает», как ей поступить при воздействии на нее различных факторов, т.е. ее реакция не мгновенна, а проявляется с некоторым запаздыванием. При снятии воздействия внешних факторов реакция «живой» системы также запаздывает, и это проявляется в том, что она некоторое время сопротивляется снятию самих внешних факторов, например, сопротивляется снятию напряжения, оставаясь в напряженном (эластичном) состоянии. Величина гистерезиса тканей различна: так, у коллагена более узкий гистерезис, чем у костных тканей (рис. 2.2).

46	Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий

Важность закона запаздывания проявляется в том, что гистерезисное эластичное поведение живых тканей организма предъявляет и определенные критерии выбора к имплантируемым в организм материалам, которые по своим свойствам и физико-механическим характеристикам не должны противоречить условиям закона запаздывания. Оптимальный имплантат должен по поведению быть подобен живой ткани, а именно проявлять высокие эластичные свойства, иметь заданный гистерезис на деформационной диаграмме нагрузкаразгрузка, степень и величина восстановления формы должны соответствовать необходимой величине и степени восстановления формы тканей. Более того, учитывая, что ткани организма дополнительно имеют определенные значения таких важнейших характеристик как степень пористости, величину проницаемости и смачиваемости, характер распределения пор по размерам и удельную площадь соприкосновения, перед исследователями стоит сверхсложная задача выбора биосовместимого имплантационного материала и, в конечном счете, имплантата, который бы удовлетворял требованиям биосовместимости (биомеханической и биохимической).

Представления о гистерезисном поведении биологических систем и тканей поставили проблему биосовместимости материалов и тканей на новый уровень. Биомеханическое гистерезисное поведение тканей предъявляет и особенные требования гистерезисного поведения для любых имплантатов и имплантируемых в организм материалов. Понимание фундаментальных основ природы запаздывающих явлений позволило создать новый класс материалов и имплантатов, гармонично функционирующих с тканями организма. С помощью новых имплантатов можно было не только стабилизировать работу органа, но и создать условия длядлительного функционирования в заданном режиме (рис. 2.3).

С учетом представленных требований наиболее предпочтительным материалом для имплантации в организм человека является разработанный в НИИ медицинских материалов (г. Томск) класс сплавов на основе никелида титана (ТН-10, ТН-ХЭ, ТН-20, ТН-1В, ТН-1П, ТН-1А), которые удовлетворяют практически всем описанным требованиям и, кроме того, характеризуются оптимальным сочетанием удельного веса, прочности и пластичности, износо- и циклостойкости, значительным сопротивлением усталости, особенно в сверхэластичном состоянии.

Рис. 2.3. Деформационная зависимость металических сплавов и различных биологических тканей: 1 – волос; 2 – живая костная ткань; 3 – коллаген; 4 – сверхэластичный сплав ТН-10

2.3. Современные имплантаты из никелида титана

47

Под эффектами памяти формы и сверхэластичности понимают явление восстановления исходной формы материала, предварительно сдеформированного на значительную (до 10%) величину. Различают сверхэластичность, когда восстановление формы происходит при снятии нагрузки, вызвавшей ее изменение, и собственно «память» формы, когда восстановление формы осуществляется при изменении температуры.

Известна кинетическая модель поверхностных реакций органических молекул с металлическими имплантатами, которая учитывает как свойства ткани и состав биологической жидкости, так и вид и свойства окислов, покрывающих поверхность имплантата. Показано, что для титановых и танталовых имплантатов транспорт электронов через границу раздела ингибируется достаточно толстым пассивирующим окисным слоем. При этом адсорбция белков не сопровождается изменением их нативной конформации. На поверхности металлов и сплавов (например, Co-Cr-Mo, FeCr-Ni-Mo), образующих в биологической среде слой окислов с электронной проводимостью, адсорбированные белковые макромолекулы изменяют конформацию из-за электрохимических реакций.

Таким образом, металлические имплантаты характеризуются наличием тонких разделяющих окисных слоев между материалом имплантата и биологической средой, и такие имплантаты в лучшем случае следует считать биотолерантными. Высокая биосовместимость их обусловлена слабыми ионными обменами на поверхности раздела имплантат – живая ткань, что обеспечивает стабильную регенерацию клеток.

Биологическая совместимость предполагает отсутствие перегрузок и микросдвигов по поверхности раздела имплантат – ткань организма. В процессе заживления система имплантат – ткань организма не должна допускать перемещений даже в период послеоперационной иммобилизации, когда орган ограниченно активен. Это позволяет обеспечивать кровоснабжение или, в противном случае, происходит миграция или отторжение имплантата.

Как показано в работе, ткани организма проявляют в изотермических условиях эластичные свойства, характеризуются значительной (более 2%) обратимой деформацией и наличием гистерезиса на деформационной зависимости. Вполне понятно, что биомеханическая совместимость реализуется в случае, когда имплантат также является эластичным. Таким образом, с точки зрения биомеханики, оптимальный имплантат по своим свойствам должен быть подобен живой ткани, то есть обладать эластичностью, иметь близкие к ней величину гистерезиса на диаграмме нагрузка-разгрузка. Считают, что именно механическое резиноподобное поведение тканей организма (их эластичность) объясняет причинные разрушения имплантированных синтетических имплантатов. Отсутствие при нагрузке и разгрузке большой обратной деформации, соответствующей по величине живым тканям, – одна из основных причин разрушения синтетических имплантатов.

Высокая стабильность физико-механических характеристик сплавов с памятью формы в течение длительного времени и возможность программно-

48	Г л а в а 2. Современные методы лечения пролапса гениталий

го управления параметрами формоизменения позволяют создавать имплантаты с «памятью», которые не только выполняют возложенную на них функциональную задачу, но и являются неотъемлемой частью структуры организма. Имплантированная в организм конструкция из сплава с памятью формы деформируется в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей организма, обеспечивая гармоничное функционирование.

Задачи фиксации и функционирования имплантатов в организме с удовлетворением жестких медико-технических требований может быть решена, если в качестве материала имплантата использовать эластичные пористые материалы с памятью формы, в порах которых способна образовываться и расти живая ткань. При этом реализуются два способа создания связей между имплантатом и живой тканью – механическое сцепление в результате образования ткани в порах имплантата и химическое взаимодействие ткани с компонентами элементного состава имплантата. Вид материала и характер пористости влияют на реакции, протекающие на границе раздела живая ткань-имплантат.

Пористые материалы должны быть проницаемые, иметь, в зависимости от вида тканей, заданное распределение пор по размерам и хорошо смачиваться жидкими средами организма, что позволяет тканевой жидкости, эритроцитам и прочим клеткам проникать в поры за счет капиллярного эффекта.

Ткани легко прорастают в пористой структуре никелида титана. При этом экспериментально доказано, что между имплантатом и окружающими тканями формируется непосредственная связь. Морфологическое изучение тканей организма и сплава различными методами показывает плотное прилегание к поверхности имплантата и прорастание вновь образованной ткани в глубине материала. Эти процессы нарастают с увеличением срока пребывания в организме. При замещении дефекта имплантат со временем полностью «запаковывается» с образованием прочного соединения с окружающими тканями.

2.3.2. Имплантаты из никелида титана в медицине

Более 30 лет назад впервые для использования в клинической практике в различных направлениях медицины в России стал применяться новый класс биосовместимых материалов – сверхэластичные сплавы с памятью формы. Были разработаны сотни имплантатов, аппаратов и эффективных технологий. С помощью новых имплантатов можно было не только стабилизировать работу органа, но и создать условия для длительного функционирования в заданном режиме.

Разработки материаловедов, технологов, конструкторов, имплантологов и хирургов создали основу для стремительного развития медицинской техники по данному направлению.

Никелид титана (TiNi) относят к биомеханическим материалам. Он отвечает следующим требованиям: высокая антикоррозийная устойчивость; не-