6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Глава 3. Регионарная анестезия

151

и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной стороне. На уровне латерального надмыщелка лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь. Глубокая ветвь проходит ближе к надкостнице и иннервирует группу мышц-разгибателей предплечья. Поверхностная ветвь проходит ближе к коже и, сопровождая лучевую артерию до нижней трети предплечья, иннервирует кожу лучевой половины тыла кисти, кожу тыльной поверхности большого пальца до основания ногтя, кожу тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги. Блокаду лучевого нерва можно проводить на нескольких уровнях: в плече-мышечном канале, на уровне локтя, а также в латеральных отделах запястья, где лучевой нерв располагается поверхностно, переходя с внутренней поверхности на наружную.

Блокада лучевого нерва в верхних
отделах плеча
Как правило, лучевой нерв входит
в плече-мышечный канал между двумя
головками трехглавой мышцы на гра-
нице верхней и средней трети плеча.
Проводят пальпацию вдоль	линии,
соединяющей эти ориентиры и ла-
теральный надмыщелок (рис. 3.34).
Иглу вводят на 3–4 см проксимальнее
надмыщелка прямо по направлению
к нерву или до соприкосновения с
надкостницей, после чего извлекают
ее на 0,5 см и инъецируют 5 мл МА.
При применении нейростимуля-
ции аппарат должен быть изначально
настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс,
2 Гц). Иглу медленно продвигают,
пока не будет получена стимуляция
лучевого нерва. Ожидаемый ответ —		Рис. 3.34. Блокада лучевого нерва в верхних
сокращение разгибателей	кисти.
Сила тока снижается до 0,2–0,4 мА.		отделах плеча

Объем вводимого МА 5–10 мл, периодически выполняют аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении

блокады лучевого нерва в верхних отделах плеча представлена на рис. 3.35. Используют высокочастотный датчик 8–12 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, рука в пронации отведена на 90о. УЗИаппарат оптимизируют для исследования на глубине 3–6 см (глубина рез-

152 Общая анестезиология

Рис. 3.35. УЗ-техника блокады лучевого нерва в верхних отделах плеча. УЗ-техника блокады лучевого нерва в верхних отделах плеча. R — n. radialis; a. pr. br — arteria profunda brachii; v. pr. br — venae profundae brachii; H — humerus

кости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с латеральной, проксимальной или дистальной стороны от него.

Датчик устанавливают на границе верхней и средней трети плеча (рис. 3.35). В поперечном сечении определяют ориентиры: плечевую кость, трицепс, глубокую артерию плеча. Рядом с артерией, латеральнее визуализируют лучевой нерв, который имеет смешанную эхогенность («соты меда»), округлой или овальной формы, расположенные в плече-мышеч- ном канале. Объем вводимого МА 5–10 мл. Необходимо контролировать распространение МА вокруг нерва.

Для блокады лучевого нерва на уровне локтя пациенту придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе, чтобы контурировать сухожилие двуглавой мышцы и плечелучевую мышцу. В локтевой ямке пальпируют латеральную границу сухожилия двуглавой мышцы. Иглу вводят почти параллельно предплечью, направляя ее к головке лучевой кости и латеральному надмыщелку плечевой кости до появления парестезий или

Глава 3. Регионарная анестезия

153

контакта с надкостницей. При появлении парестезий вводят МА. При контакте с надкостницей иглу извлекают на 0,5–1 см и вводят 5 мл раствора МА.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция лучевого нерва. Ожидаемый ответ — сокращение разгибателей кисти. Сила тока снижают до 0,2–0,4 мА. Вводят 5–10 мл МА, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении

блокады лучевого нерва на уровне локтя представлена на рис. 3.36.

Рис. 3.36. УЗ-техника блокады лучевого нерва на уровне локтя. R — n. radialis; H — humerus; br — m. brachialis; br. rad — m. brachioradialis

154 Общая анестезиология

Используют высокочастотный датчик 10–20 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны от него.

Датчик устанавливают на 4–5 см выше локтевой складки плеча. В поперечном сечении определяют ориентиры: плечевую, плечелучевую мышцы, плечевую кость (рис. 3.36). Под плечелучевой мышцей находится лучевой нерв, который визуализируют как гиперэхогенный, округлой или овальной формы. Объем вводимого МА 5–10 мл, контролируют распространение МА вокруг нерва.

Лучевой нерв с помощью УЗ можно блокировать и непосредственно в локтевой ямке. Датчик устанавливают непосредственно над локтевой складкой. В поперечном сечении определяют анатомические ориентиры: плечевую, плечелучевую мышцы, плечевую кость (рис. 3.37). Под плечелучевой мышцей находится лучевой нерв, который визуализируется как гиперэхогенный, но уже в виде эллипса или линейном виде, так как в этом месте происходит разделение на глубокий и поверхностный ветви (рис. 3.37). Объем вводимого МА 5–10 мл, контролируется распространение МА вокруг нерва.

УЗ-картина при постановке датчика непосредственно ниже локтевой складки (рис. 3.37). Определяют лучевую кость, плечевую артерию, сухожилие

Рис. 3.37. УЗ-ориентиры блокады лучевого нерва на уровне локтевой ямки. R — n. radialis; br — m. brachialis; br. rad — m. brachioradialis

Глава 3. Регионарная анестезия

155

двуглавой мышцы, плече-лучевую мышцу, между которыми находили лучевой нерв. Выполнять блокаду целесообразно до или в месте разделения лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви. Объем вводимого МА 5–10 мл.

Блокада лучевого нерва на запястье

На 4–7 см выше шиловидного отростка лучевой кости поверхностная ветвь лучевого нерва прободает собственную фасцию предплечья и переходит на тыльную поверхность предплечья. Эта ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию основанию большого пальца и тыла кисти.

Блокада лучевого нерва требует обширной инфильтрации в области запястья из-за непредсказуемого расположения множества кожных ветвей. Вначале 5 мл МА вводят подкожно чуть выше шиловидного отростка лучевой кости в медиальном направлении, затем вводят еще 5 мл в латеральном направлении до середины тыльной поверхности предплечья (рис. 3.38).

Дистальную блокаду локтевого нерва используют как вспомогательную при недостаточной блокаде плечевого сплетения или как самостоятельную при операциях на кисти и запястье.

Локтевой нерв покидает подмышечную область рядом с подмышечной артерией. В дистальной трети плеча нерв смещается медиально и проходит под дугообразной связкой, достигая медиального надмыщелка плечевой кости. Переходя на предплечье локтевой нерв расположен

Рис. 3.38. Блокада лучевого нерва на запястье. r. sp — n. radialis, ramus superficialis

Рис. 3.39. Анатомия локтевого нерва.

U — n. ulnaris; a. br — a. brachialis; a. u — a. ulnaris

Рис. 3.40. Блокада локтевого нерва в области локтя. U — n. ulnaris; Ep. m — Epicondylus medialis humeri; Ol — Olecranon

156Общая анестезиология

влоктевой вырезке. Затем нерв проходит между головками локтевого сгибателя запястья и ложится в локтевую борозду. В верхней трети предплечья локтевой нерв начинает сопровождать локтевая артерия. На уровне середины предплечья локтевой нерв лежит между глубоким сгибателем пальцев

илоктевым сгибателем запястья. Достигнув дистальных отделов предплечья, нерв расщепляется на тыльную и ладонную ветви. В запястном канале нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии (рис. 3.39).

Для блокады локтевого нерва в области локтя руку отводят в сторону и сгибают в локтевом суставе на

90°, так как нерв лежит в локтевой вырезке, только когда рука согнута в локтевом суставе (рис. 3.40). Борозда локтевого нерва располагается

между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Иглу вводят до появления парестезий или индуцированной двигательной реакции (движения пальцев). Здесь нерв окружен фиброзной тканью и для успешной блокады требуется практически внутриневральная инъекция. Не рекомендуется вводить МА при стойких парестезиях, поскольку интраневральная инъекция может быть причиной тяжелых осложнений. Использование очень тонкой иглы наряду с маленьким объемом раствора (1–2 мл) снижает риск осложнений. В связи с высоким риском развития неврита блокада локтевого нерва предпочтительна выше или ниже локтевой вырезки на 4–5 см с применением УЗ-техники.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,5–0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция локтевого нерва. Ожидаемый ответ — сгибание 1 или 4, 5 пальцев. Сила тока снижается до 0,2–0,3 мА. Объем вводимого МА 1–2 мл.

Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении

блокады локтевого нерва на 4–5 см выше локтя представлена на рис. 3.41. Используют высокочастотный датчик 10–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику.

Глава 3. Регионарная анестезия		157

Рис. 3.41. УЗ-ориентиры для блокады локтевого нерва на 4–5 см выше локтя. U — n. ulnaris; br — m. brachialis; H — humerus; biceps — m. biceps brachii

Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны от него. Датчик устанавливают на 4–5 см выше локтя. В поперечном сечении определяют медиальной надмыщелок, перед которым лежит гиперэхогенный локтевой нерв (рис. 3.41). Структуры локтевого нерва на этом уровне является поверхностными и не ограничены костными и фасциальными структурами. Объем вводимого МА может быть увеличен до 5–7 мл.

Для УЗИ-блокады локтевого нерва на уровне локтя анатомические ориентиры представлены на рис. 3.42. Положение пациента — горизонтально на спине, руку отводят в сторону и сгибают в локтевом суставе на 90°. Используют высокочастотный датчик 10–20 МГц. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane)

158 Общая анестезиология

Рис. 3.42. УЗ-ориентиры для блокады локтевого нерва на уровне локтя. U — n. ulnaris; Ep. m — Epicondylus medialis humeri; Ol — Olecranon

положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны. Датчик устанавливается между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Локтевой нерв находится между ними и окружен костными и фасциальными образованиями (рис. 3.42). Блокада локтевого нерва в локтевой вырезке не рекомендуется.

Объем введения МА 1–2 мл.

Для УЗ-блокады локтевого нерва в верхней трети предплечья анатомические ориентиры представлены на рис. 3.43. Используют высокочастотный датчик 8–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руку положении супинации отводят в сторону. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны. Определяют ориентиры: локтевая кость, локтевая артерия, глубокий сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев. Локтевой нерв визуализируют медиальнее локтевой кости вблизи от локтевой артерии между мышцами

Глава 3. Регионарная анестезия		159

Рис. 3.43. УЗ-ориентиры для блокады локтевого нерва на уровне верхней трети предплечья. U — n. ulnaris; a. u — a.ulnaris; fl. d.s — m. flexor digitorum superficialis; fl.d.pr — m. flexor digitorum profundus; fl.c.u — m. flexor carpi ulnaris

Рис. 3.44. УЗ-ориентиры для блокады локтевого нерва на уровне нижней трети предплечья. U — n. ulnaris; a.u — a.ulnaris; fl.d.s — m.flexor digitorum superficialis; fl.d.pr — m. flexor digitorum profundus; fl.c.u — m. flexor carpi ulnaris

160 Общая анестезиология

(рис. 3.43). Объем введения МА 3–5 мл, контролируют его распространение вокруг нерва.

Для УЗ-блокады локтевого нерва нижней трети предплечья анатомические ориентиры представлены на рис. 3.44. Используют высокочастотный датчик 8–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руку отводят в сторону. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение иглы в зависимости от расположения датчика возможно с медиальной, латеральной или дистальной стороны. Датчик устанавливают с медиальной стороны на 5–7 см выше шиловидного отростка. Определяют ориентиры: локтевую кость, локтевую артерию, локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев, поверхностный сгибатель пальцев.

Локтевой нерв находится медиальнее локтевой кости недалеко от локтевой артерии между мышцами (рис. 3.44). Объем введения МА 3–5 мл.

Рис. 3.45. Блокада локтевого нерва на уровне запястья. U — n. ulnaris; a.u — a. ulnaris; fl.c.u — m. flexor carpi ulnaris

Блокада локтевого нерва на уровне запястья

На уровне шиловидного отростка пальпируют локтевую артерию. При ладонном сгибании кисти с некоторым сопротивлением также определяют сухожилие локтевого сгибателя запястья. Иглу вводят медиальнее пульсации локтевой артерии или, если пульс не удалось определить, латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья (рис. 3.45). На глубине сухожилия или сразу ниже появляются парестезии. Если парестезии не появились, то веерообразная инъекция 3–5 мл раствора МА может обеспечить блокаду.

Схема анатомических ориентиров УЗ-сканирования при проведении

блокады локтевого нерва на уровне запястья представлена на рис. 3.46. Используют высокочастотный датчик 8–15 МГц. Положение пациента — горизонтально на спине, руку отводят в сторону. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. Продвижение