6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2008_№06

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008

Вести

Современная мод ф"кация ла

ется в активную форму и усиливает

40 пациентам

дополнительно на

важного способа – прием изо

секрецию слизи, жидкости и элект

значали препарат «Дульколакс» по

осмотических или

гиперосмоляр

ролитов в просвет, непосредствен

10 мг в форме свечей, вводимых

ных слабительных-

растворов, поз

но стимулирует моторику толстой

ректально.

"

кишки. Для улучшения эвакуации, а

Основная и контрольная груп

воляющихМс большой вероятнос

тью достигнуть хороших результа

также с целью уменьшения общей

пы были аналогичными по составу

ИДтов. К ним относятся препараты на

дозы осмотического слабительно

и применяемым способам приема

основе

полиэтиленгликоля

(ПЭГ):

го бисакодил используется в соче

фортранса. Условием включения в

фортранс

производства

фирмы

тании с препаратами группы мак

анализируемую группу был прием

«Ипсен» (Франция). В его состав

роголя и фосфата натрия [4,

полной дозы фортранса (3–4 л

входят осмотическое слабительное

5,16,18, 19].

препарата) и осмотр при колоно

средство макроголь и солевые до

В настоящем сообщении мы

скопии всех отделов толстой киш

бавки [15]. Определенным недо

рассматриваем результаты приме

ки. Из

первоначальной

выборки

статком препарата является необ

нения препарата «Дульколакс» в

были исключены 7 (8%) человек

ходимость

приема значительного

форме суппозиториев для улучше

с плохой или

удовлетворитель

объема жидкости, что иногда вызы

ния опорожнения толстой кишки от

ной подготовкой, у которых в про

вает тошноту и ощущение пере

остаточной промывной жидкости

свете

кишки

имелись

каловые

полнения.

при подготовке к колоноскопии ла

массы,

мешавшие полноценному

Кроме того, эндоскопистам из

важным способом при помощи

осмотру.

вестен феномен неполного опо

препарата «Фортранс». В число

Препарат «Дульколакс» в све

рожнения кишечника, когда в про

обследованных включены пациен

чах назначали не позднее 3 ч до

свете ко времени исследования со

ты, находившиеся на лечении в ста

начала колоноскопии. Время, че

храняются

остатки

промывной

ционаре 51 й ГКБ Москвы и клини

рез которое наступало опорожне

жидкости [6].

ческом санатории «Барвиха».

ние после введения свечей, состав

Другим

препаратом, недавно

Проанализированы результаты

ляло 15–60 мин. Качество подго

появившемся на нашем фармацев

обследования 80 больных (57 жен

товки, рассматриваемое в нашем

тическом рынке, является флит фос

щин и 43 мужчин) в возрасте от 43

исследовании в зависимости от на

фо сода [5], который является гипе

до 78 лет. Показанием к колоноско

личия в просвете кишки промывной

росмолярным солевым слабитель

пии было диспансерное обследова

жидкости, оценено по следующей

ным, принимается в сочетании с до

ние (n=52), проводившееся большей

шкале:

статочным объемом жидкости. По

частью в санатории, или клиниче

1) + – отсутствие жидкости или

следнее, как и при использовании

ские признаки, указывающие на за

минимальное количество в одном

макроголя, является обязательным

болевание толстой кишки.

из отделов кишки;

условием эффективной очистки ки

С учетом возраста практически

2) ++ – умеренное количество

шечника.

у всех пациентов имелись сопутст

жидкости, частью с примесью сли

Применение гиперосмолярных

вующие болезни сердечно сосуди

зи, в одном или двух отделах кишки,

солевых слабительных, как и других

стой системы, легких, желудочно

затруднявшие осмотр и требовав

слабительных препаратов,

имеет

кишечного

тракта. Противопока

шие аспирации;

ряд ограничений и противопоказа

занием к подготовке являлось по

3) +++ – значительное количе

ний. Они используются как допол

дозрение на острое хирургическое

ство жидкости в различных отде

нительные средства, позволяющие

заболевание, тяжелое

соматиче

лах, включая слепую кишку; по

улучшить очистку кишечника и вме

ское состояние, острую фазу вос

ступление содержимого из под

сте с тем нивелировать отрица

палительных заболеваний толстой

вздошной кишки в процессе иссле

тельные свойства основного пре

кишки, поражение аноректальной

дования (см. таблицу).

парата. К одному из них относится

зоны.

Как следует из данных таблицы,

применение в качестве дополни

Методика подготовки предпо

качество очистки толстой кишки в

тельного средства при лаважной

лагала применение двух режимов

основной группе по рассматрива

очистке

кишечника

препарата

приема. Часть больных получала

емому параметру достоверно вы

«Дульколакс» (бисакодил). Он явля

фортранс

однократно

во второй

ше, чем в группе контроля (p<0,05).

ется слабительным средством сти

половине дня перед исследовани

У половины больных удалось до

мулирующего действия и давно ис

ем в течение 4 ч. Второй вариант

стигнуть полной или почти полной

пользуется в практике [3, 17].

предусматривал двукратный прием

эвакуации остаточной жидкости из

При приеме внутрь бисакодил,

2 л препарата вечером перед про

просвета кишки. Осложнений, свя

являясь

пролекарством, взаимо

цедурой и 1–2 л в день колоноско

занных с назначением дульколак

действует с ферментами слизистой

пии. В этом случае исследовали по

са, не отмечено. Действие препа

оболочки толстой кишки и кишеч

сле обеда. С целью эвакуации ос

рата при опорожнении кишечника

ной микрофлорой, трансформиру

таточной

промывной

жидкости

не сопровождалось болезненными

32

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008

	Распределение больных"в зависимости от наличия в просвете кишки
			Вести
	промывной жидко				и, абс. число (%)
		-			+	++	+++	Итого
	Группа
	М
"					21(54)	16(40)	3(6)	40
	Основная
ИД					1 (3)	27(67)	12(30)	40
	Kонтрольная
	В с е г о …				22(27)	43(54)	15(18)	80

ощущениями. Отмечали жжение в заднем проходе и прямой кишке 11 пациентов. При эндоскопии у 14 больных визуально отмечался умеренный отек слизистой оболоч ки в дистальных отделах и слизи в просвете, не мешавшие осмотру.

Лаважный метод подготовки к колоноскопии с применением пре паратов, включавших ПЭГ, полу чил в настоящее время широкое распространение. Данный метод, обладая несомненными достоинст вами, как и любой другой, имеет определенные недостатки и огра ничения, связанные, в частности, с необходимостью приема значи тельного объема жидкости. С це лью оптимизации подготовки и ни велирования указанных недостат

ков могут использоваться препара ты другой группы, также воздейст вующие на перистальтику.

Дульколакс относится к стиму лирующим слабительным средст вам и оказывает эффект при непо средственном взаимодействии со слизистой оболочкой толстой киш ки, а также усиливает секрецию слизи, воды и электролитов. Дока зана его эффективность в лечении запоров различной этиологии [17].

Применение дульколакса как дополнительного средства при подготовке к колоноскопии потен цирует действие основного препа рата, дает возможность уменьшить объем принимаемой жидкости и сохранять вместе с тем хороший конечный эффект [5, 7].

Одним из побочных явлений ла важного метода является остаточ ная промывная жидкость в просве те толстой кишки к моменту коло носкопии, что может быть связано, в частности, с недостаточной мо торной функцией кишечника у лиц пожилого возраста.

В настоящем исследовании мы оценили действие препарата в ка честве средства для эвакуации ос таточной жидкости, используя све чи «Дульколакс», содержащие 10 мг действующего вещества (би сакодила). Сравнительный анализ продемонстрировал эффектив ность подобной формы подготовки

иотсутствие побочных явлений при

иее применении.

Наш опыт демонстрируют еще один аспект возможного использо вания препарата «Дульколакс» в клинической практике и позволяют

рекомендовать его	применение
с целью оптимизации	подготовки
к эндоскопическому	исследова
нию.

Список литературы

1.Потт Герхард. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки. – М.: Логосфера, 2006. –

С.215.

2.Шапошников А.В., Дмитриева С.Ю., Горина И.И. Базовые принципы подготовки к фиброколоноскопии // Сonsilium med. [Гаст роэнтерология]. – 2007. – № 2. – С. 57–62.

3.Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Па тогенез и лечение запоров // РМЖ. – 2004. – № 6. – С. 6–8.

4.Adams W.J., Meagher A.P., Lubow ski D.Z. et al. Bisacodyl reduces the volume of PEG solution required for bowel preparation // Dis. Colon. Rectum. – 1994. – Vol. 27. – P. 229–233.

5.Afridi S.A., Barthel J.S., King P.D. et al. Prospective, randomized trial comparing a new sodium phosphate bisacodyl regimen with conventional PEG ES lavage for outpa tient colonoscopy preparation // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 41. – P. 485–489.

6.Beck D.E., Fazio V.W., Jagleman D.G. Comparison of oral lavage methods or pre operative colon cleansing // Dis. Colon. Rectum. – 1986. – Vol. 29. – P. 699–703.

7.Brady C.E. 3rd, DiPalma J.A., Beck D.E. Effect of bisacodyl on gut lavage cleansing for colonoscopy // Am. Clin. Res. – 1987. – Vol. 19. – P. 34–38.

8.Church J.M. Effectiveness of polyethyl ene glycol antegrade gut lavage bowel

preparation for colonoscopy timing is the key

//Dis. Colon. Rectum. – 1998. – Vol. 41. – P. 1223–1225.

9.Davis G.R., Santa Ana C.A., Moranwski S.G., Fordtran J.S. Development of a lavage solution assotiated with minimal water and electrolyte absorbtion or secretion

//Gastroenterology. – 1980. – Vol. 78. – P. 991–995.

10.Delmotte J.S, Desurmont Ph., Houcke Ph., Paris J.S. Use of a solutin containing poly ethylene glycol (called fordtran,s solution*) to prepare colon for endoscopy or sugery // Ann. Gastroenterol. Hepatol. – 1988. – Vol. 24, N 4. – P. 211–216.

11.DiPalma J.A., Marshall J.B. Comparison of a new sulfate free polyethy lene glycol lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing // Gastrointest. Endosc. – 1990. – Vol. 36. – P. 285–289.

12.Ell C., Fischbach W., Keller R. et al. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel cleansing solutions for colonoscopy (HSG 01*) // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. – P. 300–304.

13.Lever E.L., Walter M.H., Condon S.C. et al. Addition of enemas to oral lavage preparation for colonoscopy is not necessary

//Gastrointest. Endosc. – 1992. – Vol. 38. – P. 369–372.

14.Marschall H. U., Bartels F. Life threa tening complications of nasogastric adminis tration of polyethylene glycol electrolyte solu

tions (Golytely) for bowel cleansing // Gastrointest. Endosc. – 1998. – Vol. 47. –

P.408–410.

15.Ray J.F., Souquet J.C. Acceptability of the colonic preparation. The interest in frac tioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy // Med. Chir. Dig. – 1990. – 19, N 8. – P. 507–511.

16.Rings E.H., Mulder C.J., Tytgat G.N. The effect of bisacodyl on whole gut irrigation in preparation for colonoscopy // Endoscopy. – 1989. – Vol. 21. – P. 172–173.

17.Schiller L.R. Clinical pharmacology and use of laxatives and lavage solutions // J. Clin. Gastroenterol. – 1988. – Vol. 28. – P. 11–18.

18.Sharma V.K., Chockalingham S.K., Ugheoke E.A. et al. Prospective, randomized, controlled comparison of the use of polyethy lene glycol electrolyte lavage solution in four liter versus two liter volumes and pretreatment with either magnesium citrate or bisacodyl for colonoscopy preparation // Gastrointest. Endosc. – 1998. – Vol. 47. – P. 167–171.

19.Ziegenhagen D.J., Zehnter E., Tacke W. et al. Senna versus bisacodyl in addition to GoLytely lavage for colonoscopy preparation: A prospective randomized trial // Z. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 30. – P. 17–19.

20.Zmora O., Wexner S.D. Bowel prepa ration for colonoscopy // Clin. Colon. Rectal Surg. – 2001. – Vol. 14. – P. 309–315.

33

Информация из ВАК России

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008 "

Резюме-Вестидиссертаций: "М информация из ВАК России ИД

Е.Г. Бурдина – Роль персистенции инфекции Helicobacter pylori в патологии верхних

отделов желудочно кишечного тракта.

Ye.G. Burdina – The role of Helicobacter pylori infection persistence in diseases of the upper gastro intestinal tract (The theses for PhD degree).

Цель работы – на основании				шечной метаплазии СО и ее дина			должен быть тестирован на нали
длительного наблюдения за боль				мику.			чие H. pylori и пройти эрадикацию
ными с различной патологией же				Алгоритм наблюдения за боль			либо до операции, либо в ранний
лудка (Ж), ассоциированной с ин				ными с патологией Ж необходимо			послеоперационный период.
фекцией Нelicobacter pylori, уста				формировать в зависимости от на			За 5 летний период наблюдения
новить группы риска, угрожаемые в				личия или отсутствия H. pylori.			1248 больных обследованных групп
прогрессировании морфологиче				Помимо показаний, установ			оперативное лечение (резекция Ж)
ских изменений слизистой оболоч				ленных международными и россий			потребовалось 10 (0,8%): одному
ки (СО), в том числе пренеопласти				скими рекомендациями, тестиро			(0,08%) – по поводу осложненного
ческих, и разработать тактику их				ванию на наличие H. pylori и эра			течения ЯБЖ и 9 (0,72%) – вследст
ведения.				дикации подлежат больные с ги			вие прогрессирования морфологи
Учитывая	роль персистенции			перпластическими		изменениями	ческих изменений в дисплазию вы
H. pylori в прогрессировании бо				СОЖ (фовеолярная гиперплазия,			сокой степени и рак.
лезни Ж, больных с заболеваниями				гиперплазиогенные полипы, адено			Формирование групп наблюде
верхних отделов желудочно кишеч				мы), так как их прогрессирование			ния и тактика лечения зависят от
ного тракта – с хроническим актив				зависит от персистенции микроба.			морфологических изменений СО,
ным гастритом, язвой Ж и (или) две				У больных с впервые выявлен			угрожаемых развитием онкотранс
надцатиперстной кишки (ДПК), ат				ной язвой ДПК степень обсеменен			формации и других осложнений –
рофическим гастритом, гиперплас				ности СО H. pylori определяет сте			кровотечение, пенетрация, перфо
тическими изменениями СО, желу				пень активности хронического вос			рация, часто и непрерывно реци
дочной и (или) кишечной метапла				паления и формирование типа те			дивирующие формы ЯБ.
зией, неоплазией – необходимо				чения язвенной болезни (ЯБ).			Целесообразно сформировать
тестировать на наличие H. pylori.				Успешная эрадикация H. pylori			следующие группы наблюдения,
Стандартом диагностики пато				устраняет	активность воспаления		каждая из которых подлежит осо
логических состояний СОЖ, ассо				СО в ранние сроки, предупрежда			бой форме ведения.
циированных с H. pylori, остается				ет прогрессирование и трансфор			1 я группа – хронический неат
морфологическое изучение			СО	мацию пренеопластических изме			рофический гастрит, ассоцииро
антрально пилорического отдела,				нений в рак (атрофии, кишечной			ванный с инфекцией H. pylori. Ак
тела Ж и определение уреазной				метаплазии и неоплазии) в отда			тивное наблюдение за пациентами
активности в гастробиоптате.				ленные сроки после лечения.			этой группы осуществляет участко
Для формирования группы ди				Больным с неэффективной эра			вый терапевт с осмотром 1 раз в
намического	наблюдения		(ДН),	дикацией, но показавшим умень			6 мес и исследованием Ж 1 раз в
кроме наличия инфекции H. pylori,				шение степени обсемененности			год: эзофагогастродуоденоскопия
необходимо	определить	морфо		СО H. pylori, используется квадро			(ЭГДС) с биопсией СО из антраль
функциональный cтатус		(кислото		терапия;	больным,	сохранившим	но пилорического отдела и тела Ж.
образование, гастрин 17, пепси				исходную	степень	обсеменения,	Консультация гастроэнтеролога –
ноген 1) с целью определения сро				необходим повторный курс антиге			после получения данных исследо
ков трансформации неатрофиче				ликобактерной терапии после ус			вания. В случае необходимости
ского гастрита в атрофический и				тановления чувствительности воз			длительного приема НПВС показа
провести гастробиопсию. Хромо				будителя к антибиотикам.			на эрадикационная терапия. В дру
гастроскопия дает возможность ус				Перед плановой операцией по			гих случаях лечение проводится по
тановить распространенность ки				поводу заболеваний Ж больной			желанию пациента после подроб

34

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2008

ной консультации с врачом."

В слу

в установленные сроки. ДН прово

дования Ж определяются индиви

Вести

дится гастроэнтерологом с осмот

дуально, но не реже

1 раза в год.

чае успешной эрадикационной те

рапии пациент может быть снят с

ром 1 раз в 6 мес и исследованием

Пациенты после операции по по

ДН.

-

Ж 1 раз в год постоянно (чередо

воду полипов

или

доброкачест

"

вать ЭГДС с рентгенологическим

венных опухолей должны находить

2 Мя группа – хронический атро

фический гастрит, в том числе с ки

исследованием).

ся в группе повышенного онкологи

ИДшечной метаплазией и (или) с нео

В случаях, когда

эрадикацию

ческого риска не менее 3 лет.

плазией, ассоциированный с ин

провести не удалось или она ока

Больные с выраженной структур

фекцией H. pylori. Активное наблю

залась неэффективной, возможно

ной перестройкой СОЖ, в частно

дение за пациентами с кишечной

прогрессирование исходных пока

сти с атрофией, кишечной мета

метаплазией

осуществляет

участ

зателей (воспаление, атрофия, ки

плазией и (или) дисплазией, состав

ковый терапевт с осмотром 1 раз в

шечная метаплазия,

дисплазия).

ляют группу риска по раку Ж и тре

6 мес и исследованием Ж 1 раз в

Тогда интенсивность

наблюдения

буют более интенсивного наблю

год (чередовать ЭГДС с рентгено

зависит от характера атрофии, ки

дения (эндоскопическое

исследо

логическим исследованием). Боль

шечной метаплазии, дисплазии и

вание 2 и более раз в год с расши

ным показано эрадикационное ле

их динамики.

ренной биопсией), по показаниям

чение.

4 я группа – ЯБДПК, ассоции

– проведение оперативного вме

Эндоскопический контроль ди

рованная с инфекцией H. pylori.

шательства (полипэктомия, резек

намики

распространенности ки

Всем пациентам проводится эради

ция Ж).

шечной метаплазии целесообраз

кационное лечение независимо от

6 я группа – оперированный Ж,

но проводить с хромогастроскопи

стадии болезни. При неосложнен

ассоциированный

с

инфекцией

ей с определением зоны распрост

ном течении болезни ДН проводит

H. pylori. Активное наблюдение за

ранения. После успешной эради

ся участковым терапевтом с осмот

больными после резекции Ж по по

кационной

терапии (что должно

ром 1 раз в 6 мес и исследовани

воду осложненного

течения ЯБ

быть подтверждено

результатами

ем Ж 1 раз в год (чередовать ЭГДС

проводится хирургом и гастроэнте

морфологического исследования и

с рентгенологическим

исследова

рологом в течение 12 мес. Если об

уреазным тестом) пациенты про

нием). Консультация гастроэнтеро

наруживается

инфекция H. pylori,

должают

активно

наблюдаться

лога – по показаниям. При часто

то проводится эрадикационное ле

участковым терапевтом для свое

рецидивирующем или осложнен

чение. Затем пациенты передают

временного

прохождения

кон

ном течении ДН больных осуществ

ся под наблюдение

участковому

трольных исследований Ж с той же

ляется гастроэнтерологом, при из

терапевту с осмотром 1 раз в

кратностью: 1 раз в год, чередуя

менении типа течения болезни, ко

6 мес и исследованием Ж 1 раз в

ЭГДС с рентгенологическим иссле

торое возможно после успешной

год (чередовать ЭГДС с рентгено

дованием.

эрадикации, передается участко

логическим исследованием). Через

Группа

больных

с неоплазией

вому терапевту. При отсутствии

5 лет при отсутствии болезни опе

требует более активного наблюде

обострений ЯБДПК в течение 5 лет

рированного

Ж больной может

ния, которое осуществляет участ

и стабильном отсутствии H. pylori

быть снят с ДН. Консультация гаст

ковый терапевт с осмотром 1 раз в

пациент снимается с ДН.

роэнтеролога – по показаниям.

6 мес, эндоскопическое исследова

5 я группа – гиперпластические

Диссертация на соискание уче

ние 2 раза в год и более с расши

изменения СОЖ (фовеолярная ги

ной степени доктора медицинских

ренной биопсией, по показаниям –

перплазия, гиперплазиогенные по

наук выполнена в ФГУ «Учебно на

проведение оперативного вмеша

липы, аденомы), ассоциированные

учный Медицинский центр» Управ

тельства (резекции Ж или местного

с инфекцией H. pylori. Всем боль

ления делами Президента Россий

эндоскопического лазерного воз

ным с гиперпластическими измене

ской Федерации.

действия). Консультация гастроэн

ниями СО и персистенцией инфек

Научный

консультант: доктор

теролога и (или) онколога по пока

ции H. pylori показано эрадикаци

медицинских

наук,

профессор

заниям.

онное лечение.

О.Н. Минушкин.

3 я группа – ЯБЖ, ассоцииро

Активное наблюдение пациен

Дата защиты: 18.06.2007 на за

ванная с инфекцией H. pylori. Не

тов с фовеолярной гиперплазией

седании диссертационного совета

зависимо от стадии болезни всем

осуществляет участковый тера

Д 121.001.01 при Учебно научном

больным назначается эрадикаци

певт, с гиперплазиогенными поли

Медицинском

центре

Управления

онное

лечение с

последующим

пами и аденомами – хирург с ос

делами Президента РФ.

контролем за его эффективностью

мотром 1 раз в 6 мес. Сроки иссле

Информация из ВАК России

35

Информация из ВАК России

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2008

С.М. Котелевец – Хронический"

атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых

Вести

изменений слизис ой оболочки желудка.

-

S.M. Kotelevets – Chronic atrophic gastritis and the issue of screening diagnostics

"

of premalignantМ

changes of the stomach mucosa (The theses for PhD degree).

ИД

Цель

исследования – изучить

ки (ЯБДПК) – 36 (10%), язвенная бо

У пациентов с H. pylori ассоци

особенности развития H. pylori ас

лезнь желудка (ЯБЖ) – 27 (7,5%), рак

ированным антрумдоминирующим

социированного хронического ат

желудка (РЖ) – 24 (6,7%), неатро

хроническим гастритом достовер

рофического гастрита, его взаимо

фический гастрит (НАГ) – 4 (1%).

но снижена функциональная актив

отношения с другими заболевания

Развитие хронического АГ

и

ность клеток антрального отдела

ми желудка и определить возмож

ЯБДПК чаще всего ассоциирова

желудка при развитии и прогресси

ности неинвазивного скрининга

лось с инфицированием штаммами

ровании атрофических изменений,

предраковых изменений слизистой

H. pylori, относящимися ко 2 му се

что подтверждается снижением сы

оболочки желудка (СОЖ).

ротипу, для которого не характер

вороточных концентраций гастри

В исследование включены 410

на продукция CagA и VacA анти

на 17 (G 17). В случае корпусдоми

человек: из них 360 – пациенты в

генов.

Большинство

штаммов

нирующего H. pylori ассоцииро

возрасте от 16 до 89 лет, обратив

H. pylori,

вызывавших

развитие

ванного хронического гастрита вы

шиеся за медицинской помощью с

ЯБЖ, относилось к 1b серотипу,

является достоверное снижение

симптомами диспепсии. Контроль

для которого характерна изолиро

функциональной активности глав

ные группы при проведении раз

ванная продукция VacA антигена.

ных желез желудка при развитии и

личных разделов исследования со

Большинство штаммов H. pylori,

прогрессировании

атрофических

ставили 50 человек в возрасте от

вызывавших развитие РЖ, относи

изменений СО, что подтверждает

17 до 45 лет, у которых в анамнезе

лось к 1а серотипу, для которого

ся снижением сывороточных кон

отсутствовали заболевания желу

характерна продукция CagA анти

центраций пепсиногена 1 (PG 1).

дочно кишечного тракта и при эзо

гена. Указанные различия отража

У пациентов с мультифокаль

фагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

ют роль патогенных факторов мик

ным H. pylori ассоциированным

выявлялась

практически неизме

роорганизма в развитии той или

хроническим АГ имеются функцио

ненная СО

гастродуоденальной

иной

нозологической

формы

нальная недостаточность антраль

зоны.

H. pylori ассоциированной гастро

ной СОЖ и (в сравнении с кон

Диагностика

гастродуоденаль

дуоденальной патологии.

трольной группой) функциональная

ной патологии

основывалась на

Существуют особенности гумо

недостаточность СО тела желудка.

комплексной оценке характерных

рального

ответа пациентов

с

Функциональная недостаточность

жалоб больных, данных анамнеза,

Н. pylori ассоциированной пато

тела и антрального отдела желуд

ЭГДС с гистологическим изучением

логией верхних отделов желудоч

ка проявляется уже начиная со ста

биопсийного материала, результа

но кишечного тракта на продук

дии слабо выраженной атрофии.

тов клинического и лабораторного

цию антигенов H. pylori массой

Результаты эндоскопических и

обследований. Диагностика H. py

19,5 и 35 кДа. Эти особенности

серологических

сопоставлений

lori инфекции основывалась на ре

позволяют определить 4 феноти

при исследовании СОЖ по схеме

зультатах быстрого уреазного и

па гуморального ответа, которые

Kimura–Takemoto

показали, что

дыхательного тестов, серологиче

являются в определенной степени

концентрации PG 1 достоверно

ских исследований (выявление ан

специфичными для каждой нозоло

снижаются по сравнению с таковы

тител к H. pylori в сыворотке кро

гической формы. Так, лишь при

ми при неатрофическом статусе

ви), гистологических исследований

хроническом АГ наблюдается раз

СО начиная со степени атрофии

и Western blot analysis.

витие 2 го фенотипа гуморального

С 2. Аналогичное достоверное

Критерий включения в исследо

ответа к H. pylori, который не выяв

снижение концентрации G 17 от

вание: диспепсические жалобы. Го

ляется у пациентов с ЯБЖ и ДПК и

мечается при более выраженном

родские жители составили 60,6%

при РЖ. При ЯБЖ и РЖ фенотипы

атрофическом процессе – начиная

от числа всех обследуемых (n=218),

гуморального ответа весьма сход

со стадии 0–II. Достоверно более

сельские – 39,4% (n=142).

ные, что отражает общность пато

высокие титры сывороточных anti

В зависимости от диагностиро

генеза двух указанных заболева

H. pylori IgG выявляются при С 3

ванной нозологической формы па

ний и объясняет предраковое зна

и 0–1 й степени атрофии по срав

циенты

распределились следую

чение ЯБЖ в отличие от ЯБДПК,

нению с таковыми при НАГ.

щим образом: атрофический гаст

при которой гуморальный ответ на

Различие уровней PG 1 досто

рит (АГ) – 268 (74,4%), язвенная

H. pylori инфекцию имеет свой ха

верно только между его уровнем

болезнь двенадцатиперстной киш

рактерный профиль.

при АГ и ЯБЖ. Различие в продук

36

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008

ции PG 1 при хроническом"АГ, РЖ,
	Вести
ЯБДПК, как и различие между
уровнями G 17 при этих заболева
ниях, статистически-		не значимо.
"
ТитрыМспецифических сывороточ
ных антител против Н. pylori суще
ИДственно не различались в зависи
мости от вида исследуемой гастро
дуоденальной патологии.
Метод определения сывороточ
ных концентраций PG 1 и G 17 об
ладает высокой чувствительностью
при диагностике неатрофического
и выраженного атрофического ан
трального и фундального гастрита.
За исключением случаев слабо вы
раженной атрофии СОЖ в теле
или антруме, обсуждаемый метод
характеризуется высокой позитив
ной и негативной прогностической
ценностью.
Серологические маркеры функ
циональной активности СОЖ –
PG 1 и G 17 – могут служить объ
ектами	достоверного		скрининга
атрофии соответствующих отделов
данного органа при диспепсиче
ских жалобах у H. pylori инфициро
ванных	пациентов. Дальнейшее
развитие дисрегенераторных про
цессов в СОЖ в виде появления
очагов	кишечной метаплазии и
(или) дисплазии не сопровождается
статистически значимыми измене
ниями сывороточных концентраций
PG 1 и G 17 на ранних этапах и
носит	непостоянный		характер.
В связи с этим применение неинва
зивного скрининга не может быть
рекомендовано для		своевремен
ной диагностики кишечной мета
плазии и (или) дисплазии. В данном
случае методом выбора является
хромоэндоскопическое исследова
ние СОЖ, позволяющее с высокой
степенью достоверности выявлять
очаги кишечной метаплазии и за
менить	гистологическое исследо
вание при диагностике кишечной
метаплазии. Показатели чувстви
тельности, специфичности, нега
тивной и позитивной прогностиче
ской ценности метода			являются

обоснованием для хромоэндоско пического скрининга.

Всем группам населения стар ше 50 лет рекомендуется прово дить неинвазивный серологический скрининг АГ как предракового за болевания в амбулаторно поли клинической практике путем опре деления маркеров атрофии СО антрального отдела и тела желуд ка, таких как PG 1 и G 17.

По результатам скрининга реко мендуется составить регистр паци ентов с формированием групп по вышенного риска развития РЖ (низ кий, умеренный и высокий) соответ ственно степени тяжести (слабая, умеренная, выраженная) атрофии СО антрума и тела желудка.

Пациентам с выявленной атро фией СО антрального отдела же лудка тяжелой степени, по резуль татам неинвазивного серологиче ского скрининга (маркер – G 17), рекомендуется ЭГДС с биопсией. В случае выявления тяжелой атро фии СО в антральном отделе же лудка, сочетающейся с кишечной метаплазией, этой группе пациен тов (высокого риска) рекомендуют ся дальнейшие ежегодное эндоско пическое и хромоэндоскопическое исследования желудка с обяза тельной оценкой степени тяжести кишечной метаплазии. При даль нейшем мониторинге кишечной метаплазии можно ограничиться хромоэндоскопией без биопсии. Пациентам с выявленной слабой и умеренной атрофией СО антраль ного отдела желудка (низкий и уме ренный риск) рекомендуется еже годно проводить неинвазивный се рологический скрининг (маркер – G 17).

Группам пациентов с корпусдо минирующим АГ, умеренной и тя желой атрофией СО тела желудка (умеренный и высокий риск), сфор мированным исходя из результатов неинвазивного серологического скрининга (маркер – PG1), реко мендуется обязательное эндоско пическое исследование с биопсией по системе Kimura–Takemoto (ни жней, средней и верхней трети те ла желудка по малой кривизне, пе

редней стенки и большой кривиз ны). Пациентам со слабой атрофи ей СО тела желудка рекомендова но ежегодное проведение неинва зивного серологического скринин га (маркер – PG 1).

По результатам эндоскопиче ского исследования СО тела же лудка с биопсией по Kimura–Take moto необходимо определить так тику дальнейшего наблюдения за такими пациентами. При выражен ной атрофии СО тела желудка хо тя бы в двух очагах рекомендуется ежегодное эндоскопическое иссле дование с биопсией из очагов, а также для исключения диффузного РЖ – ежегодное рентгенологичес кое исследование.

В случаях, когда атрофия СО выявляется в антральном отделе и теле желудка одновременно, так тика наблюдения пациентов с АГ определяется по наибольшей сте пени тяжести атрофии СО в том или ином отделе.

При выявлении пациентов с Н. pylori ассоциированными дис пепсическими жалобами рекомен дуется Western blot analysis сыво ротки крови с определением спе цифических anti Н. pylori IgG с це лью составления профилей иммун ного ответа, которые могут исполь зоваться с диагностической целью для выявления АГ, ЯБЖ, ЯБДПК и РЖ.

Диссертация на соискание уче ной степени доктора медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО «Став ропольская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Д. Пасечников.

Дата защиты: 15.06.2007 на за седании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт Петербургская медицин ская академия последипломного образования Федерального агент ства по здравоохранению и соци альному развитию».

Информация из ВАК России

37

Информация из ВАК России

	Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008
	Е.А. Климова – Вирусные" гепатиты: клинико эпидемиологический анализ
		Вести
	и совершенствование тактики лечения.
		-
	Ye.A. Klimova – Viral hepatites: clinical and epidemiologic analysis and improvement
"
	of treatmentМ approach (The theses for PhD degree).
ИД

Цель работы – разработка программы и методов этиопатоге нетического лечения хронического гепатита С (ХГ С) на основе совре менной генно инженерной диагно стики и обоснование тактики ком бинированной противовирусной терапии, анализ факторов риска инфицирования вирусами гепати тов В (HBV) и С (HCV) с использова нием методов аналитической эпи демиологии для совершенствова ния профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Особенностью этиологической структуры острых вирусных гепати тов в Москве в 1998 г. по сравне нию с 1993–1994 гг. явилось зна чительное увеличение удельного веса числа больных вирусными ге патитами с парентеральным путем передачи (78 и 53% соответствен но). HВV и дельта вирус играют ве дущую роль в развитии фульми нантного течения и летального ис хода при остром вирусном гепати те, обусловливая развитие заболе вания в 80% случаев. У 6% пациен тов, имевших эпидемиологические и клинико лабораторные признаки фульминантного вирусного гепати та, идентифицировать возбудителя не удалось.

Микст инфекция в различных сочетаниях (HBV/HDV/HCV/HGV/ TTV/Parvovirus В19) регистрирова лась более чем у половины умер ших. Однако одновременное ин фицирование несколькими вирус ными агентами существенно не влияло на клинико биохимические проявления болезни.

Наибольшее значение в инфи цировании HBV и HCV в Москве в 1998 г. имело внутривенное введе ние психоактивных веществ. Атри бутивный риск развития острого гепатита В у потребителей инъек ционных наркотиков составил 46%, острого гепатита С – 78%.

Гемотрансфузия не является суще ственным фактором риска зараже ния HBV. Однако в инфицировании HCV переливание крови играет важную роль. Существует риск ин фицирования HВV при паренте ральных манипуляциях в стациона ре, амбулаторных условиях и при посещении стоматолога.

Вирус гепатита G (HGV) не яв ляется основным возбудителем ви русного гепатита неустановленной этиологии, рибонуклеиновая кис лота (RNA) HGV обнаружена толь ко у 3,6% пациентов с острым ви русным гепатитом ни А ни Е. Значи тельно чаще RNA HGV обнаружи вается у больных острыми гепати тами В и С (35–40%). Дополнитель ное инфицирование HGV не изме няло клинико биохимических про явлений острого периода гепатита С и не влияло на тяжесть его тече ния. У 38% больных с фульминант ным течением острого гепатита В в сыворотке крови обнаруживалась RNA HGV. Однако это существен но не изменяло характерных для этой формы болезни клинико ла бораторных показателей.

В начальный период инфекци онного процесса при острой жел тушной форме вирусного гепати та С, как и при хронической форме инфекции, выявляются генетиче ская неоднородность и изменчи вость индивидуальной популяции вируса, циркулирующей в крови. Изменчивость генома HСV выра жена при различных генотипах ви руса, у больных с гипералатемией и при стойко нормальных показа телях активности АлАТ и не зависит от уровня вирусной нагрузки.

Геномная форма RNA HСV в различных биологических субстра тах организма (при одновремен ном исследовании сыворотки кро ви, лимфоцитов периферической крови и ткани печени) определяет

ся у 90% больных ХГ С. RNA HCV значительно чаще обнаруживает ся в печени, чем в сыворотке и лим фоцитах периферической крови. Более чем у 70% больных ХГ С при отсутствии вирусной RNA в сыво ротке крови этот маркер определя ется в ткани печени, у половины – в лимфоцитах периферической крови.

У больных ХГ С выявлены коли чественные и качественные разли чия в соотношении структурных и неструктурных белков HСV в клет ках печени. Вирусные белки (core, NS3, NS4A, NS4B) обнаружены только в цитоплазме гепатоцитов. При этом не определяется связи между локализацией окраски, выяв ляющей белки HCV, и очагами вос паления и некроза ткани печени.

Каждый третий больной ХГ С, в ткани печени которого была обна ружена геномная форма RNA HCV, имеет репликативную форму вирусной RNA в этом субстрате. В то же время «минус цепь» RNA HCV в лимфоцитах перифериче ской крови не выявлена ни у одно го пациента. Белки HСV обнаружи вались у 97% пациентов, имевших геномную RNA в ткани печени. Вы явление core белка значительно чаще ассоциировалось с реплика тивной формой RNA HCV.

При повышенном уровне ак тивности АлАТ достоверно чаще RNA HCV выявляется в сыворотке крови, лимфоцитах перифериче ской крови и при одновременном исследовании трех субстратов (сыворотка крови, лимфоциты пе риферической крови, ткань пече ни), чем у пациентов, у которых ХГ С протекает с постоянно нор мальной активностью АлАТ. В тка ни печени геномная и репликатив ная формы RNA HCV обнаружи вались в сравниваемых группах одинаково частото.

38

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008

		Вести		ИФН α2а и рибавирина позволяет
Степень морфолог "ческих из
менений в ткани печени у больных				добиться клинической эффективно
ХГ С не взаимосвязана с обнару				сти, сопоставимой с эффективнос
жением RNA-HCV в сыворотке кро				тью аналогичных			лекарственных
"			периферической	препаратов		при контролируемых
ви,	лимфоцитахМ
крови и в ткани печени. Достовер				клинических испытаниях, и сущест
ИДная зависимость между обнаруже				венно снизить стоимость противо
нием антигенов HCV в гепатоци				вирусного лечения ХГ С.
тах,	степенью		воспалительного	Использование			рекомбинант
процесса и стадией ХГ С также от				ного интерферона α2b в сочета
сутствовала.				нии с гистамином дигидрохлори
Благодаря комбинированной				дом при лечении больных ХГ С про
противовирусной терапии больных				демонстрировало безопасность и
ХГ С с использованием лекарствен				высокую клиническую эффектив
ных препаратов различных фарма				ность,	чем	при	монотерапии
кологических групп значительно				ИФН α2а. Комплексная терапия
повышается ее эффективность. Ус				позволяет существенно улучшить
тойчивый		вирусологический ответ		результаты лечения, чем моноте
при лечении препаратами отечест				рапия рекомбинантным ИФН α2:
венного производства – рибавири				устойчивый		вирусологический от
ном в комбинации с интерфероном				вет наблюдается у 35% пациентов,
альфа 2а (ИФН α2а) – зарегистри				в группе больных, инфицирован
рован у 51% больных ХГ С (при 1 м				ных генотипом 1, – у 29%.
генотипе – у 41%, при не 1 м гено				Данная схема			лечения может
типе – у 69% больных). Лечение				быть назначена больным ХГ С в ре
больных		ХГ С с	использованием	жиме	индивидуального курса –

в случаях, когда существуют проти вопоказания к лечению рибавири ном или стандартный комбиниро ванный курс терапии невозможен в связи с развитием серьезных по бочных явлений рибавирина.

Диссертация на соискание уче ной степени доктора медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО «Мос ковский государственный медико стоматологический университет Федерального агентства по здра воохранению и социальному раз витию».

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук.

Дата защиты: 19.01.07 на засе дании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Цент ральный научно исследователь ский институт эпидемиологии Фе деральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Информация из ВАК России

39

Информация из ВАК России

	Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии					■	6, 2008
	Т.Ю. Тупицына – Совершенствование"				диагностики и выбор способа лечения больных
		Вести
	с постхолеци тэк омическим синдромом.
		-
	T.Yu. Tupitsyna – Improvement of diagnostics and choice of treatment method of patients
"
	with Мpostcholecystectomy syndrome (The theses for MD degree).
ИД
	Цель работы – повысить уро			графии. Определенной категории					признаков гипертензии желчевы
	вень качества жизни пациентов с			пациентов осуществляли эндоско					водящей системы) развитие абдо
	постхолецистэктомическим синд			пическую ретроградную холангио					минальных болей и диспепсических
	ромом (ПХЭС) посредством совер			панкреатографию.					расстройств (клиническую симпто
	шенствования диагностики морфо			При мониторинге состояния					матику ПХЭС).
	функционального состояния жел			больных наряду с клинико инстру					К факторам	риска развития
	чевыводящей системы и дифферен			ментальными			методами контроля		ПХЦЭР следует отнести длительный
	цированного подхода к проведе			использовали			специализирован		анамнез желчнокаменной болезни,
	нию лечебно реабилитационных			ный опросник для				определения	выполнение ХЦЭ в экстренном по
	мероприятий.			уровня качества жизни больных га					рядке на фоне выраженного воспа
	Обследованы 174		больных с	строэнтерологического профиля –					лительного процесса в гепатобили
	ПХЭС. Критерием включения в ис			гастроинтестинальный индекс –					арной системе, отсутствие в после
	следование являлись		жалобы на	Gastrointestinal Quality of Life Index					операционный период адекватной
	диспепсические расстройства и			(GIQLI) [Eypasch E. et al., 1995].					коррекции гипертензии желчевыво
	абдоминальные боли после выпол			Пациентов разделили на 3 груп					дящих протоков. Ведущим факто
	ненной	ранее холецистэктомии		пы: I (n=112) – с функциональными					ром в этиопатогенезе ПХЭС следу
	(ХЦЭ) по поводу хронического или			расстройствами желчевыделения;					ет считать нарушения ОЖ, выявля
	острого калькулезного холецисти			II (n=28) – с органическими причи					ющиеся в 80,5% случаев.
	та. Пациенты, перенесшие ХЦЭ,			нами нарушения ОЖ; III (n=34) –					Основными причинами разви
	дополненную формированием би			ПХЦЭР были обусловлены пора					тия ПХЭС являются функциональ
	лиодигестивных анастомозов, в			жением органов ГПДЗ.					ные (64,4%) и органические (16,1%)
	исследование не включались.			На втором этапе исследования					нарушения желчевыделения, нали
	На первом этапе исследования			проводили коррекцию ПХЭС в за					чие в 19,5% случаев обострений
	у пациентов с ПХЭС изучали:			висимости от механизма развития,					болезней органов ГПДЗ. Этиопа
	– состояние печени и желчевы			анализ эффективности лечебных и					тогенетические	факторы сущест
	водящей системы в целях выявле			реабилитационных мероприятий в					венно не влияют на клинические
	ния признаков нарушения оттока			ранние и отдаленные сроки на					проявления ПХЦЭР, которые ха
	желчи (ОЖ) как наиболее частой			блюдения.					рактеризуются	преобладанием
	причины	постхолецистэктомиче		Пациентам I группы проводили					абдоминального болевого синдро
	ских расстройств (ПХЦЭР);			консервативное лечение для уст					ма и диспепсии, сопровождаются
	– функциональные и органиче			ранения клинических симптомов,					значительным снижением уровня
	ские причины нарушения желчевы			ликвидации дисфункции сфинктера					качества жизни пациентов.
	деления;			Одди и коррекции моторно кине					Полиморфность и неспецифич
	– сопутствующие болезни ор			тических нарушений верхних отде					ность клинических проявлений ПХЭС
	ганов гепатопанкреатодуоденаль			лов желудочно кишечного тракта.					диктуют необходимость углублен
	ной зоны (ГПДЗ) и степень их ком			Пациентам II группы осуществляли					ной оценки морфофункционально
	пенсации.			хирургическую коррекцию органи					го состояния органов желудочно
	Кроме того, изучали клинико			ческих	препятствий			оттоку желчи	кишечного тракта с целью верифи
	анамнестические данные, прово			вследствие:					кации причин неудовлетворитель
	дили физикальные исследования,			1)	рубцового стенозирования				ных результатов холецистэктомии.
	анализы биохимических показате			большого		сосочка		двенадцати	Эхоскопически патологические
	лей, ультразвуковое исследование			перстной кишки;					изменения паренхимы печени об
	с дифференциальной диагностикой			2) наличия конкрементов в хо					наружены у 82,7% пациентов с
	функциональных и органических			ледохе;					ПХЭС. В 25,3% случаев имелось
	причин нарушений ОЖ, результа			3) протяженных стриктур об					сопутствующее поражение подже
	ты допплерографической оценки			щего желчного протока.					лудочной железы с признаками
	печеночной гемодинамики, радио			Пациентам III группы проводи					панкреатэктазии (22,4%).
	логического исследования печени			лось лечение обострения хрониче					При анализе результатов доп
	и желчных протоков посредством			ских болезней органов пищеваре					плерографического исследования
	динамической гепатобилисцинти			ния, обусловивших (при отсутствии					печеночной гемодинамики особен

40

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2008

ности внутрипеченочного"кровото
	Вести
ка выявлялись у 48,3% пациентов в
виде усиления арт риального ком
понента (на-22,3±4,9%) с одновре
"
меннымМснижением притока по си
стеме воротной вены (на
ИД19,8±5,7%).

Нарушения поглотительно экс креторной функции печени, по дан ным динамической гепатобилисцин тиграфии, определялись у 72,2% па циентов. Наибольшие изменения наблюдались преимущественно у больных с нарушением ОЖ.

Использование разработанно го способа ультразвуковой диффе ренциальной диагностики функци ональных и органических причин ОЖ у пациентов после ХЦЭ, осно ванного на динамической оценке показателя индекса опорожнения холедоха, позволяет с высокой сте пенью точности (94,1%) верифици ровать причину гипертензии жел чевыводящей системы, связанную с патологическими изменениями большого сосочка двенадцати перстной кишки. Комплексное об следование пациентов, не удовле творенных результатами ранее пе ренесенной ХЦЭ, включавшее уг

лубленную ультразвуковую оценку морфофункционального состояния гепатобилиарной системы и под желудочной железы, позволило определить четкие критерии выбо ра способа коррекции ПХЭС в за висимости от механизма его раз вития. Дифференцированный под ход к коррекции ПХЭС позволил в подавляющем большинстве (89,7%) случаев значительно повы сить уровень качества жизни дан ной категории больных.

Пациентам с функциональными расстройствами желчевыделения показано проведение комплекса терапевтических мероприятий, включающих охранительный ле чебный режим, диету, назначение препаратов, корригирующих со кратительную способность сфинк тера Одди, а также ферментных средств – алюминийсодержащие буферные антациды, в ряде случа ев – про и пребиотики.

Показаниями к оперативной декомпрессии желчевыводящей си стемы при органических препятст виях ОЖ являются рубцовое стено зирование большого сосочка две надцатиперстной кишки, протя

женные стриктуры общего желчно го протока, холедохолитиаз. При выявлении патологических измене ний других органов желудочно ки шечного тракта, развившихся до ХЦЭ или после нее, показано кон сервативное лечение основной па тологии, направленное на восста новление морфофункционального состояния органов пищеварения.

Динамическое изучение уровня качества жизни пациентов, страда ющих ПХЭС, позволяет осуществ лять постоянный мониторинг тече ния болезни.

Диссертация на соискание уче ной степени кандидата медицин ских наук выполнена в Томском военно медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент И.О. Ги бадулина.

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Н.В. Ги бадулин.

Дата защиты: 09.06.2006 на за седании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском госу дарственном медицинском универ ситете.

Информация из ВАК России

41