6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (1)

Однако уровень активности АлАТ и АсАТ не

Таблица 4. Составные компоненты

является абсолютно адекватным тяжести течения

гистологического индекса активности

болезни, что показано при сопоставлении актив-

процесса

ности аминотрансфераз с результатами морфоло-

Kомпоненты

Диапазон оценки,

гического исследования печени (Desmet V. et al.,

ГИА

баллы

1995) [3]. В то же время при длительном наблю-

1. Перипортальный некроз

дении уровень активности аминотрансфераз мож-

с наличием мостовидных

0–10

но использовать как ориентировочный критерий

некрозов или без них

степени активности хронического гепатита.

2. Интралобулярная дегенерация

Так, возрастание активности

АлАТ

и

АсАТ

и фокальный некроз

0–4

можно расценивать:

3. Портальное воспаление

0–4

– в 1,5–2 раза против нормы – как минималь-

4. Фиброз

0–4

ную активность гепатита;

– в 3–4 раза – как низкую;

ли в животе, особенно в правом подреберье, свя-

– в 5–10 раз – как умеренную активность;

занные с физическими нагрузками. Реже отмеча-

– более чем в 10 раз – как выраженную актив-

ются тошнота, отрыжка, метеоризм.

ность.

У всех больных обычно увеличена печень, кон-

Уровень активности других сывороточных эн-

систенция органа уплотняется. Селезенка у боль-

зимов (щелочная фосфатаза, гамма-глютамил-

шинства больных хроническим гепатитом также

транспептидаза), а также показатели альбумина и

увеличивается. Другие симптомы, такие, как

протромбинового индекса обычно при хроничес-

желтуха, ухудшение аппетита, зуд кожи, наблю-

ком гепатите изменены нерезко и значительно

даются редко и чаще всего манифестируются на

ухудшаются только при циррозе печени. Поэтому

стадии цирроза печени.

указанные

тесты недостаточно

информативны

Необходимо подчеркнуть,

что клинические

для оценки степени активности хронического ге-

симптомы при хроническом гепатите носят в ос-

патита.

новном диагностический характер и не могут

В связи с тем, что клинические и биохимиче-

быть критерием тяжести течения процесса. При

ские данные имеют лишь ориентировочное значе-

наличии гистологически тяжелого поражения пе-

ние для суждения о тяжести течения патологиче-

чени общее состояние больного остается удовле-

ского процесса, определяющим по-прежнему ос-

творительным, и он практически не предъявляет

тается гистологическое исследование печени. В

жалоб. Более объективную информацию дают

процессе морфологического исследования уточ-

так называемые печеночные пробы, среди кото-

няется наличие хронического диффузного забо-

рых наиболее распространено определение актив-

левания печени, определяется степень выражен-

ности аминотрансфераз – АлАТ и АсАТ.

ности некровоспалительного процесса (активнос-

По нашим данным (табл. 3), активность сыво-

ти) и оценивается стадия болезни.

роточных АлАТ и АсАТ всегда повышена у боль-

Согласно морфологическим критериям степень

ных хроническим гепатитом и нормализуется при

активности

хронического

гепатита определяется

наступлении ремиссии (спонтанной или под вли-

тяжестью течения, выраженностью и обширнос-

янием терапии).

тью некровоспалительного процесса. Кстати, по-

ка еще принятое раз-

граничение на ХПГ и

Таблица 5. Примеры корреляции между полуколичественным опре

ХАГ представляет си-

делением степени активности и облигатно учитываемыми резуль

стему оценки активно-

татами гистологических исследований (по V. Desmet et al., 1995) [3]

сти

хронического ге-

Гистологический

патита. Однако важна

индекс активности

количественная

оцен-

(учитываются

Kраткое описание

Возможный диагноз в соответствии

ка

гистологических

только первые три

диагноза

со старой номенклатурой

признаков

гепатита.

составляющие),

Эта

задача полуколи-

баллы

чественно

решается

1–3

Хронический гепатит с ми

Неспецифический реактивный гепатит,

вычислением гистоло-

нимальной активностью

хронический лобулярный гепатит,

патологического процесса

хронический персистирующий гепатит

гического индекса ак-

4–8

Слабовыраженный

Тяжелый хронический лобулярный

тивности (ГИА) про-

хронический гепатит

гепатит, хронический персистирующий

цесса (табл. 4), изве-

гепатит, слабовыраженный

стным

как

система

хронический активный гепатит

R.G. Knodell et al. [5].

9–12

Умеренный хронический

Умеренный хронический активный

Этот

алгоритм

гепатит

гепатит

включает четыре чис-

13–18

Тяжелый хронический

Тяжелый хронический активный

ловых (балльных) на-

гепатит

гепатит с мостовидными некрозами

бора

разных

компо-

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

2/2000

51

Таблица 6. Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у

детей

Стадия фиброза			Ультразвуковые признаки фиброзирования
Нет фиброза	Печень не увеличена. Паренхима однородная (гомогенная) во всех отделах, низкой
	эхогенности. Сосуды воротной системы не расширены
Легкий фиброз	Печень слабо увеличена. Паренхима однородная, равномерно или только в перипор
	тальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур. Сосуды воротной
	системы не расширены
Умеренный фиброз	Печень увеличена. Паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелко
	очаговых разноплотных структур (преобладают сигналы светло серого и белого цве
	та). Kонтур печени ровный. Сосуды воротной системы, как правило, не расширены.
	В нижних отделах отмечается ослабление УЗ сигналов
Резко выраженный фиброз	Печень слабо увеличена за счет правой доли. Kонтур печени часто неровный.
(цирроз)	Паренхима плотная за счет мелко и/или среднеочаговых структур, в основном
	высокой амплитуды (преобладает белый цвет). Плохо визуализируются желчевыво
	дящие протоки среднего калибра. Расширены и плотные междолевые септы. Возмож
	на мозаичная картина из за участков разной плотности. Система воротно селезеноч
	ной вен расширена, извита; видны коллатерали, часто множественные (ангиоматоз
	ная трансформация). В нижних отделах резко ослаблен УЗ сигнал. В стадии пече
	ночно клеточной недостаточности – асцит

нентов повреждения. Следует подчеркнуть, что только первые три соствляющие отражают степень активности, тогда как 4-я – стадию процесса. В соответствии с результатами расчета ГИА формулируется морфологический диагноз (табл. 5).

Из данных табл. 5 видно, что в зависимости от балльной оценки некровоспалительного процесса степень активности хронического гепатита может варьировать от минимальной до выраженной (тяжелый процесс).

Стадии хронического гепатита отражают его динамику, тенденцию к регрессу или прогрессированию. Гистологическая оценка стадий хронического гепатита основывается на выраженности фиброза. Согласно новой классификации имеются 5 стадий хронического гепатита, или вариантов развития фиброза:

1)нет фиброза;

2)слабовыраженный фиброз;

3)умеренный фиброз;

4)тяжелый фиброз;

5)финальная необратимая стадия – цирроз. В оценке степени фиброзирования существен-

ным подспорьем могут служить результаты ультразвукового (УЗ) сканирования печени.

У детей получены следующие ориентировочные УЗ-критерии стадий фиброзирования при хроническом гепатите (табл. 6).

Новый подход к номенклатуре хронических гепатитов позволяет оценивать не только тяжесть поражения печени, но и его этиопатогенез, контролировать и прогнозировать направленность патологического процесса. Такой подход особен-

но важен в педиатрической практике, поскольку у детей преобладают хронические гепатиты вирусной природы, не отягощенные медикаментозной, алкогольной и другой интоксикацией, свойственной взрослым больным.

С учетом изложенных нами положений новая классификация хронического гепатита у детей представлена в табл. 7.

В заключение необходимо подчеркнуть, что новая классификация выгодно отличается от ранее принятой. Она отражает новейшие достижения в гепатологии, выразившиеся в широкой возможности на практике установить этиологию болезни на основе использования иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Важно и то, что появилась реальная возможность не только точно установить этиологию, но и оценить степень поражения печени, активность процесса и степень фиброзирования по данным УЗИ в динамике болезни, не проводя повторную пункционную биопсию печени.

Результаты, получаемые по новой классификации, вполне воспроизводимы. На их основе можно реализовать единый подход к терапии хронических гепатитов по принципу протокола.

Строгое соблюдение протокола лечения позволит гарантировать каждому больному оптимальный объем обследования, эффективную схему лечения, исключить назначение непроверенных лекарственных средств или препаратов с сомнительным эффектом, а также лицензировать работу всех гепатологических стационаров и отделений.

Список литературы

1.Czaja A.J., Carpenter H.A., Santrach P.S. et al. The nature and prognosis of severe cryptogenic chronic active hepatitis // Gastroenterology. –

1993. – Vol. 104. – P.1755–1761.

2.De Groote J., Desmet V.J., Gedigh P. et al. A classification of chronic hepatitis // Lancet. –

Российский журнал

52

2/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Таблица 7. Новая классификация хронического гепатита международной группы экспертов с

некоторыми дополнениями

Вид гепатита	Серологические маркеры	Степень активности	Степень фиброзирования
Хронический гепатит В	HBsAg, ДНКHBV	Минимальная	Нет фиброза
Хронический гепатит D	HBsAg, анти HDV, PHK	Низкая	Слабовыраженный фиброз
	HDV
Хронический гепатит С	Анти HCV, PHK HCV	Умеренная	Умеренный фиброз
Хронический гепатит G	PHK HGV	Выраженная	Выраженный фиброз,
			цирроз
Аутоиммунный гепатит:	Антинуклеарные антитела,	Kритерии: устанавливается	Kритерии: устанавливается
I тип	антитела к гладким	по результатам гистологиче	на основании морфологи
	мышцам	ского исследования ткани	ческого исследования пе
		печени (система R.G. Knodell	чени; ориентировочно – по
		et al.); ориентировочно – по	данным УЗИ
		степени активности АлАТ и
		АсАТ (от 1,5 до 2 норм – ми
		нимальная, от 2 до 5 норм –
		низкая, от 5 до 10 норм –
		умеренная, выше 10 норм –
		выраженная)
II тип	Антитела к микросомам	–	–
	печени и почек
III тип	Антитела к растворимому	–	–
	печеночному и печеночно
	панкреатическому
	антигенам
Лекарственно индуци	Нет маркеров вирусных	–	–
рованный	гепатитов и редко обна
	руживаются аутоантитела
Kриптогенный	Нет маркеров вирусных и	–	–
	аутоиммунного гепатитов

1968. – N 2. – P. 626–629.

3.Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 2. – С. 38–45.

4.Jeffers J., Hasan F., de Medina M. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis С virus among patients with cryptogenic chronic hepatitis and cirrhosis // Hepatology. – 1992. – Vol.15. – P.187–190.

5.Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asimptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. – 1981. – N 1. – P. 431–435.

6.Leevy C.M., Tygstrup N. Standartization of nomenclature, diagnostic criteria and diagnostic methodology for diseases of the liver and biliary tract. – Basel: S. Kargel,1976. – 60 p.

EVALUATION OF CHRONIC HEPATITIS IN CHILDREN

V.F. Uchaykin, T.V. Cherednichenko, A.G. Pisarev

Authors propose classification of chronic hepatitis in children on the basis of their own observations on children, suffering from chronic hepatitis and taking into account modern issues of chronic hepatitis nomenclature. Ultrasound investigation of liver parenchyma, besides serological, clinical and biochemical features, has high value in assessment hepatic changes. Ultrasound criteria of chronic hepatitis stages are proposed.

Key words: chronic viral hepatitis in children, classification, ultrasound criteria of hepatitis fibrosis stages, index of histological activity.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

2/2000

53

УДК [616.37-002.2-085.355]

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Н. Баярмаа, А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

При лечении 32 больных хроническим панкреатитом исследована эффективность ферментного препарата ликреазы, выпускаемого в виде желатиновых капсул, содержащих микросферы, покрытые оболочкой, растворимой в тонкой кишке. Сокращение продолжительности болей в течение суток наблюдалось у 29 из 32 больных. Статистически достоверно уменьшилась интенсивность болей в животе. Прием препарата привел к нормализации частоты стула и консистенции фекалий у 11 из 18 больных. Значительно уменьшились креато- и стеаторея. Констатируется, что новые лекарственные формы ферментных препаратов высокоэффективны как при лечении больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, так и при купировании болей у пациентов с обострением хронического панкреатита. Установлена большая′ эффективность ликреазы по сравнению с действием традиционных ферментных препаратов.

Ключевые слова: хронический панкреатит, панкреатические ферменты, ликреаза.

Препараты панкреатических ферментов назначают чаще всего для проведения заместительной терапии внешнесекреторной панкреатической недостаточно-

сти, которая возникает на поздней стадии хронического панкреатита, обычно через 10 лет и более от начала заболевания при атрофии более 80% паренхимы органа. Показаниями для этого являются похудание, стеаторея, метеоризм.

Суточная доза ферментов, рекомендуемая для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20 000 – 40 000 ЕД липазы. Обычно это соответствует приему 2–4 капсул препарата при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при приеме небольшого ее количества.

При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов. Поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются прибавка массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение вздутия живота [2].

Другая задача – купирование боли при обострении хронического панкреатита. Попадание ферментов поджелудочной железы, прежде всего трипсина в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, внутрипротокового давления и уменьшение боли. Кроме того, нормализуется пищеварение в тонкой кишке, которое страдает при внешнесекреторной панкреатической недостаточности, что также может объяснить симптоматический эффект ферментных препаратов.

В настоящее время выпускается большое количество коммерческих разновидностей панкреатических ферментов. Эффективность препарата определяется высоким содержанием в нем ферментов, прежде всего липазы – до 30 000 ЕД на один прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь) [5].

С другой стороны, протеазы и прежде всего трипсин являются главными ингибиторами липазы. Поэтому для купирования стеатореи не следует стремиться к значительному повышению протеолитической активности химуса.

Нередко высокая доза ферментов, поступающих в желудок, не обеспечивает желаемого результата. Основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН менее 4, трипсин при рН менее 3. Поэтому перед тем, как препарат попадет в двенадцатиперстную кишку, может разрушаться до 92% липазы [4].

При использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства [6]. Поступление препарата из желудка в двенадцатиперстную кишку одновременно с пищей происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 1,4–2,0 мм. Поэтому современные препараты имеют маленький размер гранул или микротаблеток, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, которая защищает ферменты от переваривания желудочным соком [1, 2].

К сожалению, повышение эффективности препарата как заместительной терапии панкреатиче-

Российский журнал

54

2/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

	ской недостаточности не означает повышения его			панкреатической				внешнесекреторной недоста-
	эффективности при абдоминальных болях. Дело			точности (вздутие живота, частый стул, жидкий
	в том, что не для всех средств этой группы кли-			или неоформленный кал, похудание, изменения
	нически доказано, что ферменты начинают дей-			копрограммы, наличие метеоризма при ультра-
	ствовать в двенадцатиперстной кишке. В том			звуковом исследовании органов брюшной полос-
	случае, если это происходит в более низких от-			ти), а также интенсивные боли в животе у 9 па-
	делах тонкой кишки, подобная терапия не будет			циентов.
	подавлять панкреатическую секрецию. К такому			До начала приема препарата у 15 из 32 боль-
	выводу приводят результаты метаанализа 6 ран-			ных	боли в		животе были интенсивными, у
	домизированных исследований, проводившихся			18 обычно продолжались более 3 ч в течение су-
	двойным слепым методом, согласно которому			ток. У 23 пациентов наблюдалось вздутие живо-
	прием препаратов в обычной лекарственной			та, у 18 – поносы (частота стула составляла в
	форме был достоверно более эффективным по			среднем 6 раз в день), у 4 – неустойчивый нео-
	сравнению с плацебо (в одной из 2 работ). При			формленный стул. У 28 пациентов отмечалось
	этом в 4 исследованиях, в которых использо-			снижение массы тела в среднем на 4 кг.
	вались ферменты с энтеросолюбильным покры-			По	данным		копрологического исследования,
	тием, не обнаружено достоверных различий			креаторея за счет волокон, сохранивших попе-
	между действием панкреатических ферментов и			речную исчерченность, наблюдалась у 15 боль-
	плацебо [3].			ных, за счет волокон, потерявших поперечную
	В последние годы в России появился новый			исчерченность, – у 24, стеаторея за счет нейт-
	ферментный препарат ликреаза, выпускаемый в			рального жира – у 12, за счет жирных кислот –
	виде желатиновых капсул, содержащих микро-			у 25, мыл – у 28. Переваримая растительная
	сферы, покрытые оболочкой, растворимой в тон-			клетчатка обнаружена у 23 больных. При ультра-
	кой кишке.			звуковом исследовании метеоризм, затруднявший
	Цель настоящего исследования состояла в			визуализацию органов брюшной полости, отме-
	оценке эффективности ликреазы при обострении			чен у 25 больных.
	хронического панкреатита.			В ходе ультразвукового исследования органов
				брюшной полости у всех больных обнаружена
	МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ			диффузная гиперэхогенность поджелудочной же-
				лезы разной степени, признаки отека железы – у
	ИССЛЕДОВАНИЯ
				7. Увеличение размеров желчного пузыря отме-
	В исследовании использовали ликреазу (Лабо-			чено у 18 больных.
	ратории Лафаль, Франция). Одна капсула пре-			Активность амилазы в крови и моче была нор-
	парата содержит 12 000 ЕД липазы, 14 000 ЕД			мальной у всех больных. Активность липазы у
	амилазы, 660 ЕД протеаз.			4 больных была умеренно повышена – от 85 до
	Препарат получали 32 больных хроническим			103 ME (в среднем 57,5±6,4 ME), содержание
	панкреатитом (билиарным – 18, алкогольным –			ингибитора трипсина в крови было повышено
	14), находившихся в пропедевтической терапев-			лишь у 2 больных (до 842 мЕД), в среднем –
	тической клинике ММА им. И.М. Сеченова с			582,1±20,7 мЕД. Биохимические показатели тро-
	ноября 1997 по июль 1998 г. Из них мужчин бы-			фического статуса у всех больных находились в
	ло 12, женщин 20. Возраст пациентов варьиро-			пределах нормы.
	вал от 27 до 72 лет, составляя в среднем			Больные принимали по 2 капсулы ликреазы
	43,0±6,3 года.			3–4 раза в день в течение 1 мес. В качестве со-
	Больным проводили тщательное физикальное			путствующей терапии они получали обволакива-
	исследование. В баллах оценивали выраженность			ющие препараты, спазмолитики или прокинетики
	болей, а также их длительность в течение суток и			(метоклопрамид, цизаприд), 15 больным с интен-
	характер, нарушения стула, наличие диспепсиче-			сивными болями в животе назначали антисекре-
	ских явлений, изменение аппетита и массы тела.			торные препараты: 300–450 мг/сут ранитидина
	Троекратно определяли копрограмму, оценивали			или 40 мг/сут омепразола. Ингибиторы протеаз
	активность амилазы в моче и крови, липазы, ин-			и антибиотики не использовали.
	гибитора трипсина крови, уровень триглицеридов			Эффективность лечения оценивали на фоне
	и бета-липопротеидов, холестерина, глюкозы и			приема ликреазы через 3 нед от его начала по
	альбуминов сыворотки крови.			следующим показателям:
	Кроме этого, до начала приема препарата па-			– купирование болей в животе;
	циентам назначали ультразвуковое исследование			– нормализация стула;
	органов брюшной полости,		рентгенологическое	– прибавка массы тела;
	исследование желудка	и	двенадцатиперстной	– уменьшение вздутия живота;
	кишки, а также обзорную рентгенографию пан-			– улучшение аппетита;
	креатической области.			– нормализация копрограммы,					активности
	Показаниями к назначению ликреазы служи-			панкреатических ферментов в крови и моче;
	ли клинические или	лабораторные признаки		– улучшение				трофологических	показателей

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

2/2000

55

почувствовали

улучше-

Распределение абс. числа больных в зависимости от интенсивнос

ние аппетита.

ти болей

Креаторея за счет во-

локон, потерявших попе-

Боли

Характеристика

речную

исчерченность,

нет

слабые

умеренные

интенсивные

до приема ликреазы на-

блюдалась у 24 больных,

Исходная

5

3

9

15

у 11 – на фоне приема.

После приема ликреазы

12

6

10

4

Различия

в распределе-

нии больных

по этому

(уровень липидов, холестерина, глюкозы, альбу-

показателю (рис. 2) были

статистически достоверными (р<0,05). Содержа-

минов сыворотки крови).

ние соединительной ткани в кале было нормаль-

ным как при первичных, так и при контрольных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

анализах у всех больных.

Стеаторея за счет нейтрального жира до приема

В ходе комплексной оценки состояния пациен-

ликреазы наблюдалась у 12 больных. На фоне

тов по приведенным показателям до применения

приема препарата нейтральный жир не был обна-

ликреазы и на фоне ее приема через 3 нед от на-

ружен ни у одного больного (р<0,05). Стеаторея

чала получены следующие результаты.

за счет мыл исходно была у 28 больных и сохра-

Сокращение продолжительности болей в тече-

нилась при приеме ликреазы у 6 (р<0,01). Пере-

ние суток наблюдалось у 29 из 32 больных. Раз-

варимая клетчатка обнаружена в превышавших

личия в распределении больных по продолжи-

норму количествах при первичном исследовании у

тельности болей до приема препарата и на его

23 больных, при контрольном – у 14 (р>0,05).

фоне, по данным критерия согласия К. Пирсона

Активность амилазы мочи исходно составляла

χ2 (хи-квадрат), были статистически достоверны-

в среднем 63,1±7,6 мг/(мл•ч), на фоне приема

ми (р<0,01).

ликреазы – 60,4±6,8 мг/(мл•ч). Различия этих

Наблюдалось статистически

достоверное

величин по критерию t Стьюдента не были стати-

уменьшение интенсивности болей в животе

стически достоверными. Активность

ферментов

(р<0,01): интенсивные боли сохранялись лишь у

крови на фоне приема ликреазы существенно не

4 пациентов. У большинства больных боли исчез-

изменилась. Биохимические показатели, отража-

ли или стали слабыми (см. таблицу).

ющие трофический статус пациентов, достоверно

Понос исчез у 11 из 18 больных, вздутие жи-

не изменились на фоне ферментной терапии.

вота – у 17 из 23 (рис. 1). Частота стула при по-

Ликреаза отличается хорошей переносимос-

носе уменьшилась в среднем с 6 до 2 раз в день.

тью. Из побочных ее эффектов отмечено лишь

Количество больных, которых беспокоил запор,

усиление запоров у 2 больных. Причем у одного

осталось без изменений.

они явились причиной отмены препарата на 11-й

У 15 пациентов после трехнедельного приема

день. Этот больной принимал по 2 капсулы лик-

ликреазы масса тела повысилась в среднем на

реазы 4 раза в сутки. У другой больной запоры

3 кг, у 13 она стабилизировалась (прекратилось

возникли при той же суточной дозе ликреазы.

похудание). Лишь у 4 больных прогрессировало

После снижения дозы до 1 капсулы 2 раза в сут-

похудание. На фоне приема препарата 3 больных

ки стул нормализовался.

Рис. 1. Динамика клинических показателей на фоне		Рис. 2. Динамика копрологических показателей на
ферментной терапии больных хроническим панкре-		фоне ферментной терапии больных хроническим
а	-	п	а	н	-
	56				Российский журнал
		2/2000	гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

У 3 больных наблюдался дискомфорт в эпигастрии, который появился на 2-й день приема ликреазы. У одной больной это послужило основанием для назначения другого ферментного препарата.

Лечащим врачам больных, которые получали ликреазу, предлагалось самостоятельно провести сравнительную оценку ее действия с эффективностью традиционных препаратов пищеварительных ферментов, которые выпускаются в таблетированной форме без кислотозащитной оболочки (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, мезим форте). Все врачи отметили более высокую эффективность ликреазы в сравнении с другими препаратами как в купировании симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности, так и в уменьшении болевого синдрома.

19 больных с интенсивными болями в животе и внешнесекреторной панкреатической недостаточностью в разное время получали ликреазу и другой препарат, выпускаемый в аналогичной форме, – панцитрат (содержит в 1 капсуле 25 000 ЕД липазы, 22 500 ЕД амилазы и 1250 ЕД протеаз). При сравнении в эквивалентной по содержанию липазы дозе эффективность ликреазы по влиянию на абдоминальные боли в 14 случаях

была равной, в 5 – более высокой. Существенных различий в динамике симптомов мальдигестии и копрологических показателей не получено. В то же время на фоне терапии панцитратом не наблюдалось дискомфорта в эпигастрии.

Таким образом, новые лекарственные формы ферментных препаратов – микросферы, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, – высокоэффективны как при лечении больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, так и при купировании болей при обострении хронического панкреатита.

Установлена большая эффективность ликреазы по сравнению с действием традиционных ферментных препаратов. Высокое содержание ферментов в препарате позволяет значительно сократить число принимаемых капсул, что облегчает проведение поддерживающей терапии больным с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью.

Препарат хорошо переносится больными и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Тем не менее оценка роли пищеварительных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, в купировании болевого синдрома в дальнейшем требует проведения масштабных контролируемых исследований.

Список литературы

1.Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и тер. – 1998.

– № 1. – С. 17–20.

2. A primer	of pancreatitis / P.G. Lankisch,
M. Buchler,	..
	J. Mossner, S. Muller-Lissner. –

Springer-Verlag, 1997.

3.Brown A., Hughes M., Tenner S., Banks P. Doses pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis // Amer. J. Gastroenterology. – 1997. – Vol. 92, N 11. – P. 2032–2035.

4.DiMagno E.P. Patterns of human exocrine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit // Lankisch P.G.

(Ed.) Pacreatic enzymes in health and disease. – Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1991. –

P. 1–10.

5.DiMagno E.P. Future aspects of enzyme replacement therapy // Lankisch P.G. (Ed.) Pancreatic enzymes in health and disease. – Berlin: Heidelberg: Springer-Verlag, 1991. – P. 209–214.

6. Diseases of	the	gut and	pancreas //
J.J. Misiewicz,	R.E.	Pounder,	C.W. Venables

(Eds.). – Blackwell scientific publication, 1994. – Vol. 1.

7.Roberts I.M. Enzyme therapy for malabsorbtion in exocrine pancreatic insufficiency // Pancreas. – 1989. – N 4. – P. 496–503.

NEW OPPORTUNITIES OF ENZYME THERAPY IN CHRONIC PANCREATITIS

N. Bayarmaa, A.V. Okhlobystin, V.T. Ivashkin

Efficacy of licrease – enzyme, produced in gelatin capsules, containing microspheres with coating, soluble in small intestine was investigated in treatment of 32 patients the chronic pancreatitis. Reduction of pain duration within a day was observed at 29 of 32 patients. Abdominal pain intensity significantly decreased. Treatment by this medication resulted in normalization of frequency and consistence of a stools in 11 of 18 patients. Cretorrhea and steatorrea have decreased significanty. It is found, that new medicinal forms of enzymatic preparations are highly effective in treatment of the patients with exocrine pancreatic insufficiency, as well as for relieving of pain at relapses of chronic pancreatitis. The high efficiency of licrease was established in comparison with action of traditional enzymatic preparations.

Key words: chronic pancreatitis, pancreatic enzymes, licrease.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

2/2000

57

УДК 616.34-009.11-053.8-02:616.345-007

ЗАПОРЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ

С.И. Ачкасов, К.Н. Саламов, Л.Л. Капуллер, И.В. Зароднюк, И.Н. Кабанова, М.В. Елисеева

(Государственный научный центр колопроктологии Министерства здравоохранения РФ, Москва)

Запоры являются широко распространенным заболеванием. Одна из причин их возникновения у взрослых – аномалии развития и положения толстой кишки. В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ накоплен опыт наблюдения за 176 пациентами с такими аномалиями, из них 158 (89,7%) страдали запорами той или иной степени выраженности. Проведено комплексное обследование 38 пациентов с аномалиями, контрольную группу составили 53 больных с запорами и с обычным строением толстой кишки. У пациентов с аномалиями запоры обусловливались преимущественно замедленным транзитом кишечного содержимого по толстой кишке и никогда не были проктогенными, в то время как у пациентов контрольной группы с нормальными размерами и формой ободочной кишки запоры имели в основном смешанный характер. Данные физиологического исследования и результаты изучения интрамурального нервного сплетения оказались сопоставимыми в основной и контрольной группах. Это позволяет сделать вывод о схожести причины и основных механизмов развития запоров у обеих категорий пациентов. Следовательно, подходы в лечении функциональных нарушений у пациентов с аномалиями должны оставаться такими же, как и у пациентов, страдающих запорами без каких-либо отклонений в анатомическом строении.

Ключевые слова: аномалии развития и положения, запоры, толстая кишка.

Запоры представляют важную медико-со- циальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни больных [6, 7], а в струк-

туре заболеваемости находятся на втором месте, уступая лишь геморрою [3]. Они являются полиэтиологичным заболеванием со сложным механизмом развития моторно-эвакуаторных нарушений.

Одной из многочисленных причин развития запоров считаются различные варианты анатомического строения и положения толстой кишки в брюшной полости [1, 2, 4, 5]. Наиболее значительные отклонения в нормальном анатомическом строении обнаруживаются при аномалиях развития и положения толстой кишки.

Несмотря на то что основным клиническим проявлением аномалий у взрослых являются запоры, установление связи выявляемых структурных изменений толстой кишки с запорами остается главной неразрешенной проблемой.

Цель исследования состояла в определении роли аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых в возникновении запоров и в разработке основных принципов их диагностики и лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы располагаем опытом наблюдения за 176 взрослыми пациентами с некоторыми анатомическими вариантами строения и положения толстой кишки. Мужчин было 68 (38,6%), женщин – 108 (61,4%) в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 37±7 лет.

Наблюдения в основном исчерпывали все описанные в литературе разновидности аномалий и вариантов положения толстой кишки, которые встречаются у взрослых.

Группируя больных, мы выделяли на первое место ту аномалию, при которой отмечались наиболее глубокие анатомические изменения, а степень функциональных нарушений была более выражена. При изучении характера запоров в о с н о в н о й и к о н т р о л ь н о й группах статистический анализ проводили с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера.

С целью определения характера запоров и выявления особенностей их течения у больных с аномалиями развития и положения толстой киш-

Российский журнал

58

2/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

ки проанализированы данные обследования 158 (89,8%) пациентов, у которых в клинической картине заболевания ведущим симптомом были запоры различной степени выраженности вплоть до отсутствия самостоятельного стула. У 51(32,3%) пациента запоры развились в детском возрасте, у 107 (67,7%) – в молодом и зрелом возрасте.

Факторами, провоцирующими развитие запоров, являлись беременность и роды у 15 (16,9%) из 89 женщин, операции на органах брюшной полости и таза – у 7 (4,4%), перенесенная дизентерия – у 6 (3,8%), иерсиниоз – у 1 (0,6%), брюшной тиф – у 1 (0,6%).

Кроме того, прослеживалась четкая причинноследственная связь в развитии запоров с перенесенным вирусным гепатитом у 2 (1,2%) больных, гриппом – у 1 (0,6%), остеомиелитом и массивной антибактериальной терапией – у 1 (0,6%).

В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ все 158 пациентов, страдавших запорами, прошли комплексное обследование. Диагностическая программа включала колоно- и ирригоскопию, пассаж бариевой взвеси или радиофармпрепарата по толстой кишке, исследование моторной функции толстой кишки и состояния мышц тазового дна, определение уровня активности тканевой ацетилхолинэстеразы, проктографию с натуживанием, сцинтидефекографию, изучение состава микрофлоры толстой кишки, морфологическую оценку состояния интрамурального нервного аппарата стенки прямой кишки (в биоптатах) или в сегментах ободочной кишки, удаленных при хирургических вмешательствах.

Длительное изучение проблемы толстокишечного стаза позволяет утверждать, что ни одно изолированное исследование не имеет самостоятельного значения для установления причины запоров. Более того, выявление функциональных расстройств и определение характера запоров должно основываться на обобщенной интерпретации нескольких видов исследований. Поэтому был проведен анализ результатов комплексного обследования 38 больных с аномалиями, страдавших запорами. Контрольную группу составили 53 пациента с запорами при отсутствии каких-ли- бо отклонений в анатомическом строении толстой кишки.

Несмотря на видимые различия в форме и положении толстой кишки, у больных с изучаемыми аномалиями, посчитали возможным разделить их на две большие группы.

П е р в у ю группу составили пациенты с долихоколон, у которых одной из видимых причин развития запоров могло стать удлинение пути транзита кишечного содержимого по толстой кишке.

Во в т о р у ю группу вошли остальные пациенты с ротационными аномалиями, патологической подвижностью и удвоением толстой кишки, у которых грубые деформации, перегибы, изменение ее положения в брюшной полости могли

Российский журнал

быть интерпретированы как другая видимая механическая причина запоров.

Такое подразделение больных на две группы признано целесообразным и потому, что в научной литературе и в повседневной клинической практике существует мнение о превалирующей значимости данных анатомических изменений толстой кишки в развитии запоров, а устранение выявленных изменений расценивается врачами как надежный путь хирургической коррекции запоров у таких пациентов.

Опираясь на данные пассажа бариевой взвеси или радиофармпрепарата по толстой кишке, ка- кой-либо корреляционной зависимости общего времени транзита от длины ободочной кишки выявить не удалось. Обусловлено это, по всей видимости, тем, что у подавляющего большинства пациентов длительность запоров превышала 5 сут.

Не выявлено и каких-либо механических препятствий для транзита контраста у большинства пациентов второй группы, у которых при исследовании, несмотря на разнообразие анатомических проявлений аномалий, также отмечался выраженный стаз в левом отделе толстой кишки.

Таким образом, запоры у данной категории больных обусловливались не столько анатомическими особенностями строения толстой кишки, сколько выраженностью функциональных нарушений.

Исключив механические причины развития запоров при аномалиях, последующий анализ проводили обобщенно у всех пациентов основной группы.

По данным баллонографии, гипокинетический тип моторной активности преобладал у 30 (78,9%) больных, тонус кишечной стенки был повышен у 21 (55,3%), снижение внутрипросветного давления – у 27 (71,1%). При пищевой, механической или медикаментозной стимуляции в 14 (36,8%) случаях регистрировалась извращенная реакция в виде отсутствия или ослабления двигательной активности дистальных отделов толстой кишки. Эти данные интерпретированы как глубокие нарушения нервно-рефлекторных связей толстой кишки с верхними отделами же- лудочно-кишечного тракта и угнетение функциональных возможностей собственного, вероятнее всего, интрамурального нервного аппарата толстой кишки.

У 13 (34,2%) пациентов исследуемой группы отмечались изменение адаптационной способности прямой кишки и отрицательная эвакуаторная проба. Это позволяло заподозрить у данных пациентов проктогенный характер запоров. Однако сочетание обследования со сцинтидефекографией и проктографией с натуживанием, а также комплексный анализ физиологических методов исследования давали основание предположить у всех пациентов кологенный характер запоров как ведущий в сложном механизме моторно-эвакуа- торных нарушений толстой кишки.

гастроэнтерологии, гепатологии,

2/2000

59

Наибольшей информативностью обладает ме-

Комплексный

анализ

данных

обследования

тодика комплексного радионуклидного исследо-

позволил установить кологенный характер запо-

вания, включающего энтероколосцинтиграфию с

ров у 32 (84,2%) пациентов основной группы и у

расчетом скорости сегментарного транзита в соче-

19 (35,8%) – контрольной (р<0,05), смешанный

тании со сцинтидефекографией.

характер – у 6 (15,8%) больных основной груп-

Изолированно нарушение эвакуаторной функ-

пы и у 30 (56,6%) – контрольной (р<0,05). Изо-

ции прямой кишки, по данным обследования, не

лированное

нарушение

эвакуаторной функции

отмечено ни у одного пациента с аномалиями. У

прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено

6 (15,8%) больных выявлен смешанный характер

ни у одного пациента, а в контрольной – у 4, или

запоров за счет сочетания замедленного транзита

у 7,5% (р<0,05).

по толстой кишке с клинически значимым синд-

Таким образом, установлено, что у пациентов,

ромом парадоксальной реакции пуборектальной

страдавших аномалиями, запоры обусловлива-

мышцы. Диагностика этого патологического со-

лись преимущественно

замедленным транзитом

стояния основывалась на данных электромиогра-

кишечного содержимого по толстой кишке и ни-

фии и сцинтидефекографии.

когда не были проктогенными, в то время как у

Результаты

комплексного

обследования

пациентов контрольной группы с нормальными

53 больных с колостазом контрольной группы

размерами и формой ободочной кишки запоры

показали, что данные всех физиологических ха-

имели в основном смешанный характер.

рактеристик коррелировали с результатами ис-

Выраженные дистрофические изменения в ган-

следования

двигательной

активности

толстой

глиях мышечно-кишечного сплетения приобре-

кишки у пациентов с аномалиями. Так, гипокине-

тенного характера вплоть до снижения их коли-

тический тип моторной активности был выявлен

чества обнаружены у 8 (30,8%) из 26 оперирован-

у 43 (81,1%) больных, снижение тонуса кишеч-

ных больных основной группы. Они выявлены

ной стенки – у 30 (56,6%), внутрипросветное

при исследовании кишечной стенки удаленных во

давление ниже нормы – у 31 (58,5)%, извращен-

время операции сегментов ободочной кишки или

ная реакция на различные виды стимуляции – у

стенки прямой кишки после биопсии по Свенсо-

20 (37,7%). Изменение адаптационной способно-

ну. Установлено, что страдало прежде всего мы-

сти прямой кишки и невозможность эвакуации

шечно-кишечное сплетение, подслизистое же ос-

баллончика

из

прямой

кишки

отмечены

в

тавалось интактным.

22 (41,5%) случаях.

Гистологическое исследование состояния ин-

При дообследовании методами сцинтидефеко-

трамуральной нервной системы в контрольной

графии и проктографии с натуживанием кологен-

группе пациентов выявило аналогичные измене-

ный характер запоров установлен у 19 (35,8%)

ния у 6 (30%) из 20 оперированных больных.

больных контрольной группы. Только проктоген-

Выявляемое

повреждение

интрамурального

ные запоры выявлены лишь у 4 (7,5%) пациен-

нервного аппарата может быть следствием воз-

тов. Причиной их были такие заболевания, как

действия одних и тех же токсических агентов на

парадоксальная реакция пуборектальной мышцы,

собственную нервную систему толстой кишки и

инертная прямая кишка, синдром опущения про-

приводить к угнетению ее двигательной активно-

межности, ректоцеле и их сочетание друг с дру-

сти и, как следствие этого, обусловливать замед-

гом. У 30 (56,6%) пациентов запоры имели сме-

ление транзита.

шанный характер (рис. 1).

Таким образом, сопоставимая частота дистро-

фических изменений позволяет утверждать, что

причины развития запоров у больных с аномали-

ями такие же, как и у пациентов без анатомичес-

ких отклонений в строении толстой кишки.

Лечение взрослых больных с аномалиями раз-

вития и положения толстой кишки является еще

одной важной, до конца неразрешенной пробле-

мой. Остается неясным вопрос: существуют ли

какие-либо особенности лечения запоров у боль-

ных с изучаемыми аномалиями и требуется ли

полная хирургическая

коррекция

выявленных

анатомических изменений?

Тем не менее всем больным, страдавшим запо-

рами, предпринято комплексное консервативное

лечение по разработанной в клинике программе.

Она включала добавление в рацион питания пи-

щевых волокон, соблюдение водно-питьевого ре-

жима, лечебную физкультуру, электростимуля-

Рис 1. Характер запоров в основной и контрольной

цию толстой кишки, иглорефлексотерапию, меди-

группах, %

каментозную терапию (прокинетики), коррекцию

60

Российский журнал

2/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии