6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 2.54. Синдром врожденного удлиненного интервала Q-T (тип 2). Электрокардиограмма бессимптомного 9-летнего мальчика, сына женщины, которая страдала от остановки сердца. Обратите внимание на очень длинный интервал Q-T, а также на зубец T с двумя вершинами; этот вариант характерен для данного синдрома.

ВРОЖДЕННОЕ УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛА Q-T (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 9)

Недавние исследования показали связь между необъяснимой внезапной смертью и укороченным интервалом Q-T на ЭКГ [150, 151]. Из-за отсутствия на данный момент четких значений интервала Q-T, которые могли бы послужить критериями, рекомендовано использовать

следующие: Q-T ‹360 мс и обычно ≤320 мс. Сегмент ST практически отсутствует в прекардиальных отведениях, а зубцы T симметричны и заострены. Укороченный интервал Q-T связан с обмороками, внезапной смертью и (в большинстве случаев) с ФП. Иногда может быть обнаружена генетическая предрасположенность [152].

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ

28)

Некоторые антиаритмические препараты, в основе механизма действия которых лежит удлинение реполяризации путем блокирования мембранных калиевых каналов (такие, как соталол, ибутилид¤, дофетилидΡ и азимилидΡ), в терапевтических дозах способны удлинять интервал Q-T, при этом появляется риск двунаправленной ЖТ. Периодические измерения интервала Q-T используют для предупреждения аритмогенеза, при этом пограничное значение интервала Q-T составляет ‹500 мс. Хинидин и прокаинамид блокируют калиевые каналы, удлиняя Q-T, что также может привести к двунаправленной ЖТ. Амиодарон тоже блокирует калиевые каналы и удлиняет интервал Q-T, но при его использовании двунаправленная ЖТ встречается достаточно редко даже при применении высоких доз, поэтому для контроля дозы амиодарона измерение Q-T не используют. Кроме того, подавляющее большинство препаратов, не применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (антибиотики, антигистаминные, психотропные препараты) могут приводить к удлинению интервала Q-T и соответственно к желудочковым

нарушениям ритма у некоторых пациентов [153, 154]. Эта проблема настолько распространена, что существуют постоянно обновляемые базы данных, к которым можно получить доступ через Интернет (в качестве примера см. раздел "On-line источники информации", с. 75). Когда используют препараты с таким побочным действием, необходимо выполнение ЭКГ в динамике.

Препараты наперстянки укорачивают интервал Q-T и вызывают характерные изменения в реполяризации: депрессию сегмента ST и уменьшение вольтажа зубца T или даже его инверсию. Данные изменения могут стать поводом для дифференциальной диагностики с ишемическими изменениями (рис. 2.55).

Рис. 2.55. Типичная сводчатая депрессия сегмента ST после лечения препаратом наперстянки в терапевтических дозах. Регулярных зубцов P нет, имеются нерегулярные колебания изолинии и нерегулярный желудочковый ритм, что типично для ФП. Отклонение оси вправо (≈+130°) и преобладающие зубцы R в отведениях V1-V3 вследствие увеличения ПЖ. Больной с митральным стенозом и умеренной легочной гипертензией.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Изменения в концентрации сывороточного калия отчетливо влияют на данные ЭКГ [149]. Гипокалиемия приводит к удлинению интервала Q-T, выравниванию зубцов T, при этом зубцы U становятся более выпуклыми. Легкая гиперкалиемия может приводить к заостренным зубцам T, тяжелая гиперкалиемия с содержанием калия более 7 ммоль/л - к остановке синусового узла, АВблокаде, значительному расширению комплекса QRS и ЖТ (рис. 2.56). Очень важно вовремя распознать проявления гиперкалиемии, потому что экстренная терапия способна спасти жизнь больному. Сопровождать, а также имитировать гиперкалиемию может ацидоз, в то время как алкалоз вызывает изменения, характерные для гипокалиемии. Гипомагниемия достаточно часто связана с гипокалиемией у больных, принимающих диуретики, или при особых состояниях, таких как кишечная фистула. В этой ситуации могут появляться тяжелые предсердные и желудочковые нарушения ритма, связанные с триггерной активностью.

Рис. 2.56. Изменения электрокардиограммы при тяжелой гиперкалиемии (8 ммоль/л). А - полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом 27 в минуту. Б - пробежки ЖТ с перемежающимся идиовентрикулярным ритмом. В - после внутривенного введения кальция глюконата ритм стал синусовым с нормальным интервалом P-R. Нарушение внутрижелудочкового проведения (QRS = 120 мс) связано с рубцом на переднебоковой стенке (обратите внимание на комплекс QR в отведении aVL, QS - в V3, Q - в aVL).

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия, возникшая в результате случайного воздействия низкой температуры или терапевтического вмешательства, способна привести к заметному удлинению интервалов P-R и Q-

T. Расширение комплекса QRS может происходить вместе с появлением медленного терминального отклонения QRS, известного так же как волна Осборна (J.J. Osborn), или волна J

(рис. 2.57).

Рис. 2.57. Изменения электрокардиограммы при гипотермии, причиной которой у пациента, злоупотребляющего алкоголем, стала холодная погода. Обратите внимание на удлинение интервала P-R до 260 мс, расширение комплекса QRS до 150 мс с выступающей волной J (Осборна) [красные стрелки] и значительное удлинение интервала Q-T до 750 мс.

СИНДРОМ БРУГАДА (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 9)

Братья Бругада (Brugada P., Brugada J.) [156] описали взаимосвязь внезапной смерти при отсутствии длинного интервала Q-T или структурных заболеваний сердца у пациентов с необычной ЭКГ с признаками БПНПГ и персистирующей элевацией сегмента ST в отведениях V1- V2 (рис. 2.58). Около четверти таких эпизодов связывают с нарушениями строения натриевых каналов, но большинство случаев до сих пор необъяснимы [157]. Ведение бессимптомных пациентов с характерными изменениями данных ЭКГ - особая тема для обсуждения. Несмотря на низкую частоту аритмий в этой группе пациентов, выявление синдрома Бругада необходимо для того, чтобы избежать применения антиаритмических препаратов, способных вызвать желудочковые нарушения ритма, и для наблюдения с целью выявления эпизодов нарушения сознания или желудочковых нарушений ритма как признаков потенциально плохого прогноза [158].

Рис. 2.58. Типичный синдром Бругада (тип 1). Обратите внимание на нисходящую элевацию сегмента ST в отведениях V1-V3 и пограничное удлинение интервала P-R (220 мс).

Типичная ЭКГ при синдроме Бругада имеет характерные изменения: выпуклая кверху элевация сегмента ST, ведущая к отрицательному зубцу T в отведениях V1 и V2 (I тип данных ЭКГ;

см. рис. 2.58). Эти изменения могут стать более явными при записи данных ЭКГ в этих же отведениях, но с расположением электрода не стандартно в четвертом межреберном промежутке, а в третьем или втором. В других случаях, когда сегмент ST выгнут кверху, бывает трудно дифференцировать данные с нормальным вариантом ЭКГ. При внутривенном использовании антиаритмических препаратов I класса (аймалин, флекаинид) ЭКГ-картина может меняться со

II типа на тип I, выявляя у пациентов с клиническими проявлениями синдром, при котором могут появиться нарушения АВ-проведения (удлинение интервалов P-R и H-V) или ФП.

"ПАМЯТЬ" ЗУБЦА T

При перемежающейся БЛНПГ "возвращение" в норму комплекса QRS может сопровождаться персистирующими в течение часов или дней отрицательными зубцами T, что вызывает подозрение на ишемию (рис. 2.59) [159]. Эти изменения возникают в результате сохраняющихся вторичных по отношению к нарушенной деполяризации изменений реполяризации. Они могут возникать после желудочковой стимуляции [160] или катетерной абляции при WPW [161]. Этот электрофизиологический феномен известен также как "память" зубца T.

Рис. 2.59. Инверсия зубца T вследствие "памяти" зубца T у больного с интермиттирующей БЛНПГ. В отведениях от конечностей - типичные признаки блокады левой ножки, спонтанно переходящие в нормальный комплекс QRS, но с сохраняющейся при этом инверсией

зубца T в некоторых отведениях от верхних конечностей и прекардиальных отведениях.

ПЕРИКАРДИТЫ И ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА

Заболевания перикарда могут влиять на данные ЭКГ в результате воспалительных изменений в субэпикардиальных слоях миокарда или накопления жидкости в полости перикарда. Если нет явного миокардита, нарушения ритма встречаются редко [162].

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 19)

Острый "доброкачественный" перикардит, начинающийся в большинстве случаев с болей в грудной клетке, вызывает подъем сегмента ST и инверсию зубца T, что становится поводом для дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом. Наиболее типично начало острого перикардита с элевации сегмента ST. В отличие от острого коронарного синдрома, при котором возникает локальная элевация, а в других отведениях возможна депрессия ST, при перикардите элевация сегмента ST прослеживается в большинстве отведений, кроме aVR, в котором зеркально наблюдается депрессия сегмента ST [163] (рис. 2.60). Другим интересным и довольно типичным дополнительным признаком перикардита бывает депрессия интервала P-R по отношению к интервалу Т-Р [164, 165]. Динамика элевации ST также имеет свои особенности и, в отличие от острого коронарного синдрома, при перикардите она чаще сохраняется на протяжении нескольких дней, чем часов. Диффузная элевация сегмента ST может имитировать синдром ранней реполяризации у здоровых людей, что становится дополнительным поводом для сопоставления ЭКГ-находок с клинической картиной [166]. В спорных случаях длительность элевации сегмента ST помогает в диагностике, так как при синдроме ранней реполяризации элевация сегмента ST стабильна, а при перикардите она изменяется в течение нескольких дней. За приподнятым сегментом ST следует инвертированный зубец T, подобный ишемическому. Как и в случае с элевацией, изменения зубца T наблюдаются на протяжении нескольких дней, и при этом нет каких-либо изменений комплекса QRS. Иногда инверсия зубца T может сохраняться на протяжении недель или даже месяцев [167].

Рис. 2.60. Изменения сегмента ST и зубца T (А) при остром перикардите. На представленной (Б) электрокардиограмме, записанной через несколько часов после появления симптомов, видна распространенная элевация сегмента ST. Через 2 дня на контрольной электрокардиограмме сохраняется элевация ST, но присоединяется инверсия зубца T во многих отведениях. Изменений комплекса QRS нет.

ВЫПОТ В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 19)

Выпот в полость перикарда сопровождается снижением вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, а при довольно большом выпоте возможно появление качающих движений сердца, являющихся причиной изменений вольтажа QRS от сокращения к сокращению [168] (рис. 2.61). Этот феномен называют электрической альтернацией, он не связан с парадоксальным пульсом. Низкий вольтаж и электрическая альтернация без диффузной элевации возникают при значительном перикардиальном выпоте при отсутствии острого перикардита.

Рис. 2.61. Электрическая альтернация при выраженном выпоте в полость перикарда. А - представлена электрокардиограмма в 12 отведениях с выраженным снижением амплитуды и альтернацией комплекса QRS. Б - показана ЭхоКГ в М-режиме и электрокардиограмма

(II отведение). Обратите внимание на отсутствие эхо-сигнала спереди и сзади от желудочков (красные стрелки). Зеленая линия указывает на дыхательный цикл. Отмечается амплитудная альтернация комплекса QRS, не относящаяся к дыханию, зависящая от позиционных изменений (качания) сердца в перикардиальном пространстве, а также отсутствие элевации сегмента ST и распространенная инверсия зубца T.

ПОДХОД К РАСШИФРОВКЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Неподготовленный врач или студент может испытывать растерянность от той легкости, с которой опытный кардиолог, подобно магу, получает информацию на основании данных ЭКГ. На самом деле анализ ЭКГ - системный процесс, доступный каждому врачу. Просто опыт позволяет использовать этот метод быстрее.

Расшифровка ЭКГ начинается с определения ритма по нормальной последовательности зубцов P, за которыми идут комплексы QRS с величиной P-R >110 мс, но ‹220 мс. Если выявлено больше зубцов P, чем комплексов QRS, или частота QRS >100 в минуту либо ‹40 в минуту, следует измерить продолжительность P и QRS для того, чтобы убедиться в отсутствии значимых нарушений предсердной или желудочковой проводимости. При условии, что длительность

QRS >110 мс, необходимо еще раз вернуться к измерению интервала P-R для исключения предвозбуждения. При наличии АВ-блокады или тахикардии анализ данных ЭКГ следует выполнять с учетом механизмов аритмии. Если частота ритма очень мала, зубец P и

комплекс QRS широкие, а интервалы P-R и Q-T увеличены, следует выполнить ЭКГ при скорости бумаги 25 мм/с, так как при записи на скорости бумаги 50 мм/с может быть имитирована ЭКГкартина здорового человека.

Когда синусовый ритм и нормальные значения интервалов подтверждены, следует детальный анализ, начинающийся с определения âP, с последующим определением амплитуды зубца P в нижних отведениях, а также продолжительности и глубины отрицательного конечного отклонения в отведении V1. Если продолжительность зубца P >100 мс, необходимо проверить наличие выемки или отрицательного конечного отклонения во отведениях II, III или aVF, как признака нарушения предсердной проводимости или увеличения ЛП. Если зубец P отрицательный в отведении I и при этом âQRS отклонен вправо (более +90°), это может быть следствием декстрокардии, но чаще такое изменение наблюдается из-за неправильного расположения электродов на верхних конечностях (aVR на левой руке, aVL на правой руке). На самом деле декстрокардия может быть исключена, если в прекардиальных отведениях зарегистрированы нормальные значения QRS от rS до qR от V1 к V6 отведению, так как при декстрокардии в прекардиальных отведениях будет низкоамплитудный комплекс rS.

Следующий шаг - построение электрической позиции желудочков как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях. âQRS дает информацию о нормальной или отклоненной оси сердца, что может указывать на гипертрофию камер сердца, нарушения проводимости (блокады разветвлений), рубец и даже аномалии грудной клетки, такие как деформация, пневмоторакс или плевральный выпот. Клиническая картина в этом случае чрезвычайно важна, например расхождение между âQRS и телосложением может послужить тревожным сигналом. В прекардиальных отведениях нормальная позиция сердца проявляется переходом от доминирующего отрицательного к доминирующему положительному комплексу QRS в отведении V3 или V4. Повороты сердца определяются с позиции взгляда на сердце со стороны диафрагмы, поэтому доминирующий положительный комплекс QRS в отведении V1 или V2 называют поворотом против часовой стрелки, а доминирующий отрицательный комплекс в отведении V5 или V6 - поворотом по часовой стрелке. Поворот хотя и не настолько важен, как изменение позиции, но на него необходимо обращать внимание как на возможную проблему, о которой было упомянуто выше.

Детальный анализ комплекса QRS начинается с подтверждения присутствия нормального зубца q в отведениях I, aVL и V6, указывающего на неизмененную активацию перегородки. Отсутствие "перегородочного" зубца q - патологическая находка, которая может быть следствием нарушения проведения по ЛНПГ, гипертрофии ЛЖ, перегородочного ИМ или предвозбуждения. При глубоких и широких зубцах Q следует думать об ИМ, предвозбуждении (интервал P-R необходимо дважды проверить) или кардиомиопатии. Для выявления признаков увеличения ЛЖ определяют амплитуду комплекса QRS в отведениях I, aVL, V1-V2 и V5-V6, при этом необходимо учитывать, что широкие и высокие комплексы QRS могут возникать при БЛНПГ или предвозбуждении. Высокий зубец R в

отведениях V1-V2 подразумевает гипертрофию ПЖ или задний ИМ. Однако, если длительность QRS ≥120 мс, то более вероятны БПНПГ или предвозбуждение.

На конечном этапе необходимо исследовать реполяризацию. Ось зубца T должна находиться между 0-90°, отрицательный зубец T в отведении I и aVF увеличивает вероятность ишемии, желудочковой гипертрофии с перегрузкой, БНПГ, предвозбуждения, электролитного дисбаланса или медикаментозного воздействия. Полезным инструментом диагностики служит определение угла между осями зубца T и QRS, который в норме должен быть ≤60°. В прекардиальных отведениях зубец T, как правило, положительный в отведениях V2-V6. Тем не менее отрицательные зубцы T в V1-V3 могут присутствовать в норме в зависимости от возраста, пола, расы и клинической картины, которая служит важной составляющей при интерпретации данных ЭКГ. Одна из редких причин появления отрицательных зубцов T в отведениях V1 и V2 - неправильное расположение электродов во втором, а не в четвертом межреберном промежутке. Эта ошибка при изучении серий ЭКГ на предмет диагностики ишемии довольно серьезна. В сегменте ST оценивают его отклонение от изолинии; важно, носит это отклонение диффузный или локальный характер. При этом любые изменения необходимо анализировать вместе с другими данными.

Следует записывать все обнаруженные особенности на каждом этапе, так как неожиданные находки иногда становятся ключом к диагностике. Такой системный взгляд на ЭКГ особенно важен в тех случаях, когда очень значимые признаки бывают наглядными, например выраженная элевация сегмента ST, указывающая на острый коронарный синдром. Элевация может возникать при идиовентрикулярном ритме, ТЭЛА, перикардите; при этом отклонение электрической оси, низкий вольтаж или отсутствие зубцов P могут указать путь к правильному диагнозу.

ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ

ЭКГ остается главным инструментом в клинической диагностике аритмий. ЭКГ, записанная во время эпизода аритмии, становится решающим шагом к определению диагноза и дает возможность назначить эффективное лечение. Если позволяет ситуация, во время приступа следует зарегистрировать данные ЭКГ в двенадцати отведениях. Данную запись необходимо сохранить и предпринять все меры для того, чтобы ее не потерять. Экстренная расшифровка записи может не дать всей информации, которую получат эксперты при более подробном анализе данных ЭКГ.

БРАДИКАРДИИ

Синдром слабости синусового узла (СССУ) часто манифестирует эпизодически. Данные повторных регистраций суточной ЭКГ во время симптоматических эпизодов могут стать ключом к диагностике. Важно, чтобы запись данных ЭКГ была с хорошим качеством регистрации зубцов P, для дифференцирования синусовых пауз или синус-ареста от АВ-блокад, так как показания к постановке кардиостимулятора значительно различаются в этих ситуациях. Массаж каротидного синуса, с одной стороны, и физическая нагрузка, с другой, помогают в определении механизма брадикардии.

Важно знать пределы нормального ритма. Мы упоминали ранее, что нижнюю границу ЧСС, в основном принимаемую за 50 в минуту в зависимости от клинического контекста, приходится изменять в сторону меньших значений, например при колебаниях синусового ритма, связанных с дыханием (дыхательная синусовая аритмия) [рис. 2.62, А], или изменении âP, обусловленном вариабельностью точки выхода импульса из синусового узла, когда зубец P становится отрицательным в нижних отведениях или даже изменяет свою полярность в течение записи от положительного до отрицательного (рис. 2.62, Б).

Рис. 2.62. Синусовые и наджелудочковые ритмы с узкими комплексами QRS. А - нормальная синусовая дыхательная аритмия. Форма зубца P не изменяется, но частота увеличивается во время вдоха. Б - миграция предсердного водителя ритма. Зубец P становится из отрицательного положительным, с промежуточной конфигурацией (пятый зубец P слева). ЧСС несколько выше при положительном зубце P. В - предсердная тахикардия с частотой 140 в минуту с меняющейся степенью АВ-проведения, которая обусловливает нерегулярный желудочковый ритм. Обратите внимание на изоэлектрические интервалы между зубцами P. Продолжение тахикардии, несмотря на формирование АВ-блокады, подтверждает локализацию очага тахикардии в предсердии. Г - ФП; предсердные волны совершенно нерегулярны, отсутствует стабильная изолиния. Временные отметки сверху на записи Г - 0,1 с и 1 с.

ТАХИКАРДИИ

Пограничной для тахикардии обычно считают ЧСС 100 в минуту, но пациенты с повышенным симпатическим тонусом, обусловленным СН, анемией, лихорадкой и даже неврозами, могут иметь нормальный синусовый ритм с ЧСС, превышающей указанный уровень. При синусовой тахикардии может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с очаговой предсердной тахикардией, которая иногда протекает с небольшой ЧСС, близкой к 100 в минуту. Изменения конфигурации зубца P по сравнению с предыдущими или последующими записями синусового ритма позволяют подтвердить эктопическую предсердную тахикардию (см. рис. 2.33).

Очень простое деление на тахикардию с узкими (‹120 мс) и широкими (>120 мс) комплексами QRS позволяет избежать многих важных ошибок в интерпретации. Большинство тахикардий с узкими комплексами QRS имеет наджелудочковое происхождение (рис. 2.63, см. рис. 2.33, 2.47, 2.50, 2.62). С другой стороны, практически все ЖТ попадают в группу тахикардий с широкими комплексами QRS, за исключением некоторых необычных ЖТ перегородочного происхождения. Но и в этих случаях форма QRS будет отличаться от таковой комплексов QRS при синусовом ритме. Группа тахикардий с широкими комплексами включает некоторые тахикардии суправентрикулярного происхождения, при которых возбуждение желудочков замедлено из-за предвозбуждения или возникшей на фоне высокой ЧСС БНПГ. Однако эта группа включает и все наиболее опасные виды тахикардий, то есть ЖТ, предсердную тахикардию при синдроме предвозбуждения, трепетание и фибрилляцию, антидромную тахикардию при WPW (см. рис. 2.48,

2.49 и 2.51).