6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

Пятилетнее лечение пропафеноном больных АГ с пароксизмальной формой ФП позволяет уменьшить прогрессирование ФП в более устойчивые формы при сравнении с терапией бисопрололом (А.И.Тарзиманова ).

Аллапинин. Оказывает антиаритмическое действие, угнетая быстрый ток ионов натрия внутрь клетки. Как и другие препараты IC класса АЛЛАПИНИН оказывает на натриевые каналы воздействие максимальной продолжительности. Антиаритмическая активность препарата проявляется в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, обусловленных различными механизмами. АЛЛАПИНИН замедляет скорость проведения импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, не влияя на проведение по АВузлу. Влияние на функцию СУ выражено незначительно. АЛЛАПИНИН обладает мощным противофибрилляторным действием. Применением препарата можно предотвратить смертельную фибрилляцию сердца, добиться полного восстановления синусового ритма. Препарат не обладает заметным отрицательным инотропным действием, не вызывает артериальной гипотензии, оказывает местноанестезирующее и седативное действие. Значительно превосходит применяемые в настоящее время многие ААП по противоаритмической и противофибрилляторной активности, интенсивности оказываемого эффекта, продолжительности и широте терапевтического действия (www.mtu-net.ru/vilar_plant) . Оказывает угнетающее действие на натриевый ток, не меняя порога его активации, в то время как многие ААП индуцируют сдвиг потенциалзависимых характеристик натриевого тока. В низких концентрациях приводит к сокращению времени нахождения натриевого канала в открытом состоянии, одновременно индуцируя появление волн открытий натриевых каналов. Однако, несмотря на то, что натриевый канал открывается существенно чаще в присутствии АЛЛАПИНИНА, общее время нахождения канала в открытом состоянии заметно падает за счет сокращения времени одиночного открытия. Иными словами, натриевый канал как бы «вибрирует» между открытым и закрытым состояниями, не успевая в тоже время пропустить значимое количество ионов в клетку (flicker-эффект). При больших концентрациях АЛЛАПИНИН, подобно другим ААП 1 группы, подавляет саму способность натриевого канала открываться и проводить ток при деполяризующих смещениях мембранного потенциала.

Перечисленные особенности электрофизиологических эффектов АЛЛАПИНИНА значительно отличают его от применяемых в настоящее время ААП и определяют качественно иной, чем у этих препаратов, механизм реализации противоаритмического действия. Указанные различия обуславливают перспективность применения АЛЛАПИНИНА в качестве ААП широкого спектра действия. Электрофизиологическими исследованиями установлено, что АЛЛАПИНИН вызывает угнетение проведения импульсов по проводящим структурам сердца: предсердиям, предсердно-желудочковому узлу, системе Гиса-Пуркинье и аномальным путям проведения. При регистрации обычной ЭКГ наблюдают увеличение продолжительности интервала PQ и расширение комплекса QRS. При регистрации внутрисердечных электрограмм выявлено: удлинение времени внутрипредсердного проведения, интервала AH, HV, снижение частоты, необходимой для развития блокады проведения импульсов по дополнительным соединениям или полное их блокирование. АЛЛАПИНИН укорачивает длительность рефрактерных периодов в предсердиях и АВсоединении и имеет тенденцию к такому действию в миокарде желудочков, что не присуще ни одному из известных ААП. АЛЛАПИНИН в отличие от большинства ААП 1 класса не угнетает функции автоматизма СУ, не оказывает отрицательного инотропного действия на миокард, не изменяет системное АД. Принимают внутрь за 30 мин до еды, запивая теплой водой. Таблетки рекомендуется предварительно измельчить. Сначала назначают по 0,025 г каждые 8 часов. При отсутствии эффекта дозу увеличивают, назначая по 0,025 г каждые 6 часов. Возможно дальнейшее увеличение дозы до 0,05 г на прием через каждые 6-8 часов. Продолжительность лечения зависит от состояния больного и характера нарушения ритма

и может продолжаться до нескольких месяцев. Высшие дозы при приеме внутрь: разовая 0,15 г, суточная 0,3 г. Биодоступность АЛЛАПИНИНА равна 39%. При приеме внутрь период полувыведения препарата составляет 1-1,2 ч. Препарат подвергается интенсивной пресистемной биотрансформации. Активный метаболит дезацетиллаппаконитин имеет большой период полувыведения (до 5 ч при приеме внутрь). Максимальный ААэффект препарата наблюдается при приеме внутрь через 4-5 ч. Один из 3 основных метаболитов обладает гипотензивной активностью. При длительном применении препарата отмечено удлинение периода полувыведения. При почечной недостаточности период полувыведения увеличивается в 2-3 раза, а при циррозе печени в 3-10 раз. При ХСН ФК III-IV ,NYHA всасывание АЛЛАПИНИНА из ЖКТ замедлено (максимум концентрации на 120 минуте). В то же время уровень концентрации выше, что, вероятно, обусловлено снижением метаболической активности печени. Большую роль в выведении препарата у таких больных начинает играть почечная экскреция, на долю которой приходится до 28% введенного за сутки препарата. Применение аллапинина в ряде случаев позволяет добиться, так называемой, полной «химической деструкции» аномальных путей проведения, что является особенно важным у лиц с пароксизмами фибрилляции-трепетания предсердий при синдроме WPW , может рассматриваться как

реальный путь снижения риска внезапной сердечной смерти.

АЛЛАПИНИН является препаратом, сочетающим надежность эффекта с небольшим числом безопасных осложнений. У больных с СССУ (это связано с увеличением частоты синусового ритма, особенно при исходной синусовой брадикардии) в дозе 0,075-0,1 г в сутки (3-4 таблетки) он ликвидирует не только нарушение ритма, но и клинические симптомы СССУ, которые не возобновляются на протяжении ряда лет. Как было показано специалистами ИКК им. А.Л.Мясникова, АЛЛАПИНИН оказался весьма эффективным в комбинациях с хинидином и этмозином, в которых каждый из препаратов был использован в дозах составляющих ½ от их оптимальной терапевтической дозы. Результатом комбинированного применения явилось не только резкое повышение эффективности, но и снижение побочного действия. Комбинация с β- блокаторами приводит к усилению ААдействия АЛЛАПИНИНА и устраняет вызванную им синусовую тахикардию.

АЛЛАПИНИН не изменяет концентрацию дигоксина в плазме крови, но дигоксин повышает концентрацию АЛЛАПИНИНА, что требует коррекции его дозировки при данной комбинации. По данным Замотаева Ю.Н. {18} купирующий эффект аллапинина наблюдался у 77% больных ПФФП. Побочные эффекты регистрировались у 28% пациентов, при этом наиболее часто встречаются внекардиальные, в большинстве случаев не требующие отмены препарата. Аритмогенные эффекты аллапинина возникают редко (4,7% случаев), их частота возрастает с увеличением дозы препарата свыше 100 мг/сут .

Выводы* ААП I группы традиционно используются для купирования ФП . Эффективность ритмилена, хинидина , новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов I гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1 , желудочковой тахикардии типа « пируэт » . Их кардиодепрессивное действие

необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRS более чем на 50 % , или удлинении инт. QT более чем на 25 % .

ААП II класса .БАБ.

БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью. Так, эффективность обзидана составляет до 8 % ( И.П. Замотаев ,1985г ). Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения АВ-проводимости , что и используют на практике . БАБ вызывали увеличение

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

общей ВРС, повышали чувствительность сердца к парасимпатическим влияниям. Небиволол обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибрилляции желудочков. Антиаритмическое действие обусловлено подавлением автоматизма сердца (в том числе в патологическом очаге) и замедлением АВ– проводимости. Пропранолол и другие БАБ используют прежде всего для лечения наджелудочковой экстрасистолии и тахикардии, а также синусовой тахикардии при гипертиреозе или гиперкинетическом синдроме. У больных, перенесших ИМ, эти ААП обычно не уменьшают количество желудочковых экстрасистол, позволяют уменьшить частоту внезапной смерти. Поэтому эти ААП считают неотъемлемой частью терапии таких больных. Доказан эффект бисопролола,карведилола,метопролола сукцината, небиволола для лечения стенокардии, острого ИМ, АГ , ХСН на фоне синусового ритма. Van Veldhuisen не нашел эффекта от 4-х классических БАБ у больных ФП и ХСН

(ФВ~40).

ААП III класса. Эти ААП (прежде всего амиодарон и СОТАЛОЛ ) являются наиболее эффективными средствами для лечения желудочковых нарушений ритма, в том числе опасных для жизни. Учитывая широкую распространенность побочных эффектов, в особенности при лечении амиодароном, эти ААП используют только у больных с опасными для жизни, прогностически неблагоприятными аритмиями (например,

устойчивой или неустойчивой ЖТ или после реанимации по поводу аритмической клинической смерти у больных с органической патологией сердца ).

Соталол.

Соталол, сочетающий в себе свойства БАБ и представителя III класса антиаритмиков, считается эффективным препаратом, не уступающим хинидину при ПФФП в поддержании синусового ритма после его восстановления . В контролируемом сравнительном исследовании соталола и амиодарона в лечении желудочковых аритмий показано, что эффективность обоих веществ была сходной . Однако результаты обширного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (1456 больных, перенесших инфаркт миокарда) доказали, что соталол статистически достоверно не снижал общую смертность . Также отмечено, что эффективность соталола при желудочковых аритмиях не больше, чем иных БАБ.

В настоящее время универсальность действия соталола при любых аритмиях оспаривается тем фактом, что соталол не рекомендуется для лечения хронической ФП и трепетания предсердий. Соталол показан пациентам с минимальными рисками, с синусовым ритмомдля предупреждения симптомных ФП и трепетания предсердий. Таким образом, соталол – это эффективный антиаритмик, но требующий строгого врачебного контроля при его назначении в первые три дня, регулярного мониторинга сердечной деятельности по ЭКГ, клиренса креатинина и индивидуального подбора дозировок. Все это не совсем удобно для проведения длительного амбулаторного лечения

пациентов, особенно с ХСН. Кроме того, препарат опасен на фоне приема диуретиков (кроме калийсберегающих) и других веществ, вызывающих гипокалиемию или удлиняющих интервал QT,при длительной ФП и трепетании предсердий с брадикардией желудочков - из-за высокого риска желудочковой тахикардии типа ТДП «пируэт» . Учитывая высокую проаритмогенность соталола, особенно высоких доз, прием препарата желательно начинать в стационаре [176].

Табл. Проаритмии, вызванные соталолом и хинидином.

Амиодарон .

Доминирующим электрофизиологическим эффектом , определяющим его принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3- ю фазы трансмембранного потенциала действия / Salerno DM./ при пероральном приеме.

. Также амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса. Препарат обладает неселективной a-b - блокирующей активностью, причем этот эффект в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через а-блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилоподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как БАБ препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма (эффект при в\в инфузии ).Снижает

пейсмекерную активность клеток синусового узла и АВ-соединения.

На ЭКГ эффекты препарата проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T. Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности его применения.Эффективен при гиперадренегическом типе ФП. 60 % поступившего амиодорона накапливается в миокарде, поэтому препарат может сохранять свою активность в течение 10150 суток. Период полувыведения – от 25 до 110 суток.Применение амиодарона считается обоснованной тактикой фармакологической

кардиоверсии - уровень	доказательности А. Является препаратом оптимального
выбора при лечении ФП		у больных , имеющих органическое поражение сердца
( Сметнев А.С 1990, Zipes		D.P. 2000). Выгодно отличается от большинства других

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН, за исключением кардиомегалии. Однако из-за своих токсических эффектов находится в резерве для группы больных, принимающих ААП для профилактики ФП. Перед назначением кордарона больному необходимо выполнить УЗИ щитовидной железы, определить уровень ТТГ и антител к ТПО в сыворотке крови, для выявления факторов риска развития КИТ и КИГ. Через 3 месяца приема кордарона необходимо повторно определить уровень ТТГ сыворотки крови. При нормальном значении ТТГ крови этот показатель в дальнейшем контролируется каждые 6 месяцев. Для дифференциальной диагностики типов КИТ больному необходимо выполнить УЗИ щитовидной железы с цветным доплеровским картированием, определить соотношение св. Т4 к св. ТЗ.

Применение амиодарона для восстановления синусового ритма и удержания его у пациентов пожилого возраста имеет ряд преимуществ. Оказывая минимальное влияние на сократимость миокарда, амиодарон является препаратом выбора у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, которая является противопоказанием для назначения ААП других классов. Ряд исследований доказали способность амиодарона снижать показатели смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, или имеющих хроническую сердечную недостаточность . У пациентов, имеющих в анамнезе заболевания щитовидной железы, амиодарон-

ассоциированный	гипотиреоз	развивается значительно чаще и	составляет 31,7%,
по сравнению с	пациентами,	где исходно щитовидная железа	не была поражена

и составляла 15% случаев. Развитие амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза преобладает у пожилых пациентов с интактной щитовидной железой, частота его развития 13% случаев, в то время как среди пациентов, имеющих патологию щитовидной железы, распространенность дисфункции -7% ( Дробышева Е. С., 2008). Выделяют 2 варианта тиреотоксикоза: тиреотоксикоз 1 и 2 типа. Кордарониндуцированный тиреотоксикоз 1 типа связан с чрезмерным синтезом и секрецией тиреоидных гормонов в исходно существующих зонах автономии. Этот вариант тиреотоксикоза, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний щитовидной железы, и может быть связан с манифестацией болезни Грейвса или формированием автономных узлов. Для таких больных характерен нормальный или, реже, сниженный процент поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. При УЗИ у таких больных отмечаются признаки узлового зоба или диффузного токсического зоба (ДТЗ) с нормальным или усиленным кровотоком. Кордарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа связан с чрезмерным высвобождением тиреоидных гормонов на фоне деструктивного процесса в железе. Этот вариант тиреотоксикоза встречается реже и, как правило, развивается на фоне интактной щитовидной железы

(Newman С.М., Price A., Davies D.W. 1998; Wiersinga W.M. 1997). Развитие гипотиреоза у больных, принимающих кордарон, чаще связывают с индукцией и прогрессированием аутоиммунного тиреоидита. Хорошо известно, что большое поступление йода в железу повышает иммуногенность тиреоидной ткани. Однако, в ряде случаев снижение функции щитовидной железы может быть обусловлено длительной блокадой органификации на фоне высокой концентрации интратиреоидного йода. Развитие тех или иных осложнений со стороны щитовидной железы на фоне приема кордарона в определенной степени зависит от уровня йодобеспечения региона, в котором проживает больной. Так в йодобеспеченных регионах, к которым относится США, Япония чаще развивается гипотиреоз (по литературным данным от 10 до 22 % случаев). В йоддефицитных регионах, к которым относится Европа, Россия чаще развивается тиреотоксикоз (в 3-12 % случаев) (Loh К. 2000; Drexhage Н.А., Wit H.J. 2000; Langer P. 1996; Foresti V., Pepe R. 1989; Safran M., Martino E. 1988).

Схема введения амиодарона внутривенно:

Вначале вводится в/венно в дозе 5-7 мг/на кг массы тела , в течение 30-60 мин. Затем в течение суток назначают внутрь по 200 мг 3 раза. Схему можно повторить

три дня подряд. Возможно кратковременное снижении АД - только при очень

быстром	в/в введении – за счет снижения ОПСС,	что сопровождается некоторым
учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса [26 ] .
Схема назначения АМИОДАРОНА внутрь
(для восстановления синусового ритма ) :
Внутрь	(амбулаторно) дают 600-800 мг/в сутки ,	по 3 или 4 таблетки в день, в

несколько приемов. И так до достижения суммарной накопительной дозы 10 г ( длительность приема от 12 до 16 дней ). При удлинении QT интервала на 10-15% необходимо перейти на поддерживающую дозу. Эффект в первые 12 часов не более

23 %.

Внутрь (в стационаре) дают 1200-1800 мг/ в сутки , в несколько приемов, до достижения общей дозы 10 г, а затем назначается поддерживающая доза 200-400 мг/сутки.

Например . Если назначаете по 6 таблеток в сутки , то длительность приема может составлять 8 дней (без перерывов). Следить за интервалом QT. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе.

Например, если назначили 9 таблеток в день, то длительность может быть 5-6 дней. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе

[26 ] .

Анализ интервала QT:

Формула Базетта: QTc = QT RR

Дисперсия интервала QT – это разница между Мах и Мin интервалом QT

Субанализ Роттердамского исследования свидетельствует , что увеличение QTd свыше

60 мс у пожилых людей является достоверным предиктором кардиальной	смерти
(1998). В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8	г/сутки в

несколько приемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения . Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки.

С увеличением длительности приступа действие амиодарона снижается . Важно ,

то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной				к лечению другими	ААП
( Шамов И.А. ,89 ).		Аритмогенный эффект меньше ,		чем у других ААП -	примерно
у 1-5 % больных.		На ЭКГ	возможно удлинение инт. QT , редко - появление
желудочковых тахиаритмий			, в том числе типа « пируэт » .
Взаимодействие амиодарона с другими лекарствами:
а/ БАБ , АКК-	гипотензия,		брадикардия,
б/ лидокаин-	брадикардия,
в/ дизопирамид - риск новых аритмий,
г/ фентанил -	гипотензия, брадикардия, уменьшение сердечного выброса,
д/ рифампицин -		снижение концентрации амиодарона.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дронедарон.

Группа бензофуранов. Не содержит иода, не нарушает функцию щитовидной железы. Имеет метан-сульфонильную группу, которая снижает липофильность препарата в тканях печени и легких. Период полувыведения 30 часов. Не показан при нарушении функции печени, почек, снижении клиренса креатинина менее 30 мл\мин.

Повышение уровня креатинина объясняется ингибирующим эффектом дронедарона на канальцевую экскрецию. Оказывет минимальное влияние на интервал QT , что минимизирует шанс проаритмий. На 25% снижает рецидивы ФП [ 19 ] , урежает ЧСС при постоянной ФП.

Показания [121] .

1.Исключительные случаи, как альтернатива другим испробованным ААП. 2.Исключительно у больных с синусовым ритмом для профилактики ФП. 3.Контроль ЭКГ каждые 3 месяца.

4.Обязательно антитромботические препараты.Иначе риск инсульта увеличивается в первые 2 недели.

5.Запрещено совместное назначение ингибиторов CYP3A, препаратов удлиняющих интервал QT.

Рекомендуется у больных с минимальными изменениями в сердце или в их отсутствие, при АГ с гипертрофией ЛЖ , при ИБС, при ХСН ФК I-II NYHA [ 85 ] . В этих случаях премущества превалируют над рисками.

Противопоказания для применения дронедарона.

1.Гиперенсибилизация к дронедарону.
2.АВ-блокады II-III ст., дистальные блокады,				СССУ без ИВР.
3.ЧСС менее 50 в 1 мин.
4.Перманентная ФП более 6 месяцев либо неустановленной давности.
5.Нестабильная гемодинамика.
6.Систолическая дисфункция ЛЖ,			ФВ менее 40%.
7.Совместное применение с:
- потенциальными ингибиторами			P450 3A4	( кларитромицин ),
-	потенциальными индукторами		torsades de pointes ( макролиды ),
-	ААП I	и III класса.
8.Интервал		QT более 500 мсек.
9.Дилатация ЛП свыше 50мм.

10.Почечно-печеночная недостаточность, клиренс креатинина менее 30 мл\мин. 11.ХСН ФК III-IV. Увеличивает летальность в 2 раза.

12.Беременные женщины,кормящие матери.

Побочные действия при назначении дронедарона больным с постоянной ФП.

1.Повышение летальности.

2.Печеночная недостаточность.

3.Удлинение интервала QT.

4.Появление или утяжеление ХСН.

5.Повышение креатинина через 7 дней. Далее вид плато.Обратимо после отмены.

Всравнении с амиодороном менее эффективен, но лучше переносится больными. Относится ко 2-й линии ААП при ФП после БАБ, если первые не эффективны, противопоказаны, плохо переносятся [114] .

Висследовании ATHENA ( 4626 больных ) назначение дронедарона больным

пароксизмальной и персистирующей ФП в дозе 400 мг два раз в сутки в течение 24 месяцев по сравнению с плацебо достоверно снизило число кардиоваскулярных госпитализаций и сроки лечения ( до 4 суток ) [102] .

Табл. Исследование PALLAS . Дронедарон против плацебо.

Табл.Место дронедаронапрофилактика ФП.

Табл. Рекомендации по назначению дронедарона [ 136 ] при синусовом ритме.

Табл.Дронедарон показан для профилактики пароксизмальной и персистирующей ФП, больным ХСН ФК I-II NYHA.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Табл. EURIDIS и ADONIS сочетанный анализ. А - время до первого приступа ФП или ТП. Singh B.N., Connolly S.J., Crijns H.J. et al.; EURIDIS and ADONIS Investigators. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 987-999.

Нибентан . В клинических исследованиях [20,21] было показано, что этот препарат увеличивает продолжительность потенциала действия, эффективных рефрактерных периодов предсердий, атриовентрикулярного узла, системы Гиса-Пуркинье и желудочков, существенно не влияя на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость, проявляя тем самым свойства, характерные для «чистых» антиаритмических препаратов III класса - блокаторов калиевых каналов. Нибентан не влияет на сократимость миокарда и уровень АД. В этих же исследованиях было показано, что нибентан, как и другие антиаритмические препараты этого класса, способен увеличивать продолжительность интервала Q-T, умеренно угнетать функцию синусового узла.Клинической эффективности нибентана пока посвящено небольшое количество публикаций. Первые из них относятся к 1995-1996 гг. Так, в работе М.Я. Руды и соавт. [ 22 ] продемонстрирована высокая эффективность препарата в дозе 0,125- 0,375 мг/кг при суправентрикулярных нарушениях СР, в частности СР был восстановлен при пароксизмальной ФП у 8 из 11 больных, при хронической ФП - у 10 из 12(!). Весьма интересен опыт использования нибентана, представленный в работах [ 23, 24 ].

Проаритмический эффект нибентана составил 9%	[25 ]. Выводы:
1.При лечении нарушений ритма у больных с заболеванием сердца применение
комбинации бета-блокаторов и амиодарона эффективно далеко не у всех.
2.Бета-блокаторы вообще обладают довольно умеренной		антиаритмической
эффективностью, а у амиодарона, несмотря на высокую		эффективность, имеются много
противопоказаний и экстракардиальных побочных	эффектов. 3. Амиодарон, соталол и

бисопролол эффективны в удержании синусового ритма после КВ у больных с ХСН и ПФФП ( G. E. Kochiadakis, N. E. Igoumenidis, M.E. Marketou et al. 2000; Plewan. G.Lebmann, G.Ndrepepa et al 2001). В исследовании PAFAC способность соталола

удерживать синусовый ритм составила 33% случаев.

Новые ААП. Вернакалант [ 170 ].

Избирательное действие на предсердия вернакаланта связано с ингибированием быстро активирующегося компонента ионного тока задержанного выпрямления I Kur, который отсутствует в желудочках и волокнах .Поэтому ААП , блокирующие этот ток, могут являться специфичными к предсердиям и не влияют на ПД желудочков, следовательно, могут быть более безопасными с точки зрения желудочковых проаритмий . Несколько рандомизированных исследований ( CRFT, ACT I,II,IV ) показали, что вернакалант при в\венном введении быстро купирует ФП ( но не трепетание предсердий ) , длительностью менее 8 суток, по сравнению с плацебо или амиодароном (Cappucci A.) Максимальная эффективность проявлялась у больных с длительностью аритмии менее 48 ч . При длительности ФП более 8 сут эффективность препарата не отличалась от плацебо. У больных без структурных заболеваний сердца проаритмогенного действия препарат не оказывал. Существует также форма препарата для перорального применения, для поддерживающей терапии после восстановления синусового ритма. ESC рекомендует вернакалант эффективным и безопасным препаратом ФКВ первого выбора у больных недавно возникшей ФП , без структурных заболеваний сердца

( Класс I. Уровень А). Вернакалант можно назначать для ФКВ больным ФП и ХСН ФК I-II NYHA, больным после операции менее 3-х суток ( Класс IIB.Уровень В). Применение препарата сокращает сроки пребывания в стационаре.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Время в\в введения	10 мин	25 мин	35 мин	90 мин
Вернакалант ,эффект	24,1%	42,2%	45,7%	51,7%
Амиодарон	0,9%	2,6%	3,5%	5,2%

Ранолазин.

Это дериват пиперазина, является новым антиангинальным препаратом, снижающим частоту приступов стенокардии и увеличивающим толерантность к физической нагрузке. Ранолазин ингибирует позднюю фазу натриевого потока внутрь клетки во время реполяризации (поздний INa), что вызывает снижение и концентрации внутриклеточного натрия и перегрузку кардиомиоцитов кальцием (Cocco G. ). Назначается внутрь по 750 мг дважды в сутки. В исследовании MERLIN-TIMI 36 применение ранолазина уменьшило частоту появления пароксизмов ЖТ, СВТ, ФП. Murdock D.K. назначал ранолазин больным ПФП давностью до 48 часов по 2 гр. внутрь однократно. Через 6 часов наблюдения синусовый ритм восстановился у 72%

больных ФП.
ААП IV класса.	Эти ААП	чаще всего используют при наджелудочковой тахикардии
и экстрасистолии.	Верапамил	– эффективное средство купирования пароксизмальной

реципрокной наджелудочковой тахикардии. Однако его практически не используют для лечения ФП. АКК группы верапамила могут также использоваться для лечения стенокардии и АГ, особенно у больных с противопоказаниями к назначению β-блокаторов [ 68 ]. Верапамил у больных с ФП , в отсутствие дополнительных путей проведения, применяется в основном только для урежения частоты сердечных сокращений, так как

его купирующий эффект не превышает 10%			(класс рекомендаций 1). Противопоказан
при синдроме WPW , т.к. в этой ситуации			увеличивает частоту сокращений
желудочков	до 300 в 1	мин. , вплоть до ФЖ . Вводится в дозе 0,075-0,15 мг\ кг
массы в течение 2 мин. ,		начало действия	через 3-5 мин. В\в верапамил может
вызвать асистолию.
Другие ААП	( IV класс B , Marcus ) . Помимо описанных выше ААП, относящихся

к I–IV классам , в клинической практике для лечения и профилактики аритмий используют еще три препарата, не вошедших в известную классификацию E.M.Vaughan Williams - B.N. Singh - D.C. Harrison .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/