6 курс / Кардиология / ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 1
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра кардиологии и ревматологии
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Пристром А.М., Рачок С.М., Казаков С.А., Тябут Т.Д., Руцкая Т.А., Михно М.М., Сукало Е.А.
Учебно-методическое пособие
Минск БелМАПО
2011
Авторы:
Зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доцент, к.м.н. А.М. Пристром,
Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.М, Рачок, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.А. Казаков, Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т.Д. Тябут, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Т.А. Руцкая, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. М.М. Михно, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.А. Сукало.
Рецензенты:
Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав. каф. д.м.н., профессор В.М. Пырочкин;
Зам. директора РНПЦ«Кардиология» по терапии, д.м.н., профессор А.Г.Булгак
А.М. Пристром, С.М. Рачок, С.А. Казаков, Т.Д. Тябут, Т.А. Руцкая, М.М. Михно, Е.А. Сукало
Фибрилляция предсердий (учебно-методическое пособие). – Минск, БелМАПО, 2011 – 59 с.
В данном учебном пособии, написанном по материалам руководств по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского кардиологического общества 2010 года; Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества 2006 года; Всероссийского общества аритмологов 2009 года и Национальных рекомендаций 2010 года, а также рекомендаций по антитромботической терапии при фибрилляции предсердий Американского колледжа торакальных врачей 2008 года, освещены вопросы диагностики и лечения фибрилляции предсердий, антикоагулянтной терапии и профилактики кардиоэмболических осложнений фибрилляции предсердий, особенности лечения фибрилляции предсердий при различных сопутствующих заболеваниях и клинических состояниях.
Данное учебно-методическое пособие предназначено для кардиологов, терапевтов, реаниматологов, врачей общей практики, студентов медицинских университетов.
© Пристром А.М., Рачок С.М., Казаков С.А. и др., 2011
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Список сокращений |
5 |
Классы рекомендаций |
7 |
Уровни доказательности |
7 |
Введение |
8 |
Диагностика и первоначальная тактика ведения |
9 |
пациентов с фибрилляцией предсердий |
|
Антитромботическая терапия |
13 |
Контроль частоты сердечных сокращений и контроль |
27 |
ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий в острой |
|
ситуации |
|
Долгосрочное ведение пациентов с фибрилляцией |
31 |
предсердий |
|
Контроль частоты сердечных сокращений |
32 |
Поддерживающая терапия антиаритмическими |
37 |
препаратами |
|
Контроль ритма – катетерная аблация левого предсердия |
43 |
Контроль ритма – хирургическая аблация |
44 |
Терапия, модифицирующая течение заболевания |
45 |
Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность |
47 |
Фибрилляция предсердий у спортсменов |
48 |
Фибрилляция предсердий и клапанные пороки |
49 |
Фибрилляция предсердий и острый коронарный синдром |
50 |
Фибрилляция предсердий и сахарный диабет |
51 |
Фибрилляция предсердий у пожилых пациентов |
51 |
Фибрилляция предсердий и беременность |
52 |
Послеоперационная фибрилляция предсердий |
53 |
Фибрилляция предсердий и гиперфункция щитовидной |
55 |
железы |
|
Фибрилляция предсердий и синдромы предвозбуждения |
55 |
Фибрилляция предсердий и гипертрофическая |
56 |
кардиомиопатия |
|
Фибрилляция предсердий и заболевания легких |
57 |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
CHADS2 |
– первоначальная шкала оценки риска инфаркта мозга и |
|
тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной |
|
ФП |
CHA |
– детальная шкала оценки риска инфаркта мозга и |
2DS2–VASc |
тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной |
|
ФП |
EHRA |
– European Heart Rhythm Association, Европейская ассоциация |
|
сердечного ритма |
HAS-BLED |
– шкала оценки риска кровотечения |
RАЧТВ |
– коэффициент АЧТВ |
ААП |
– антиаритмические препараты |
АВ |
– атриовентрикулярный |
АВК |
– антагонисты витамина К |
АГ |
– артериальная гипертензия |
АК |
– антикоагулянтный |
АСТ |
– аспартатаминотрансфераза |
АЛТ |
– аланинаминотрансфераза |
АЧТВ |
– активированное частичное тромбопластиновое время |
β-АБ |
– блокаторы бета-адренорецепторов |
БРА |
– блокаторы рецепторов ангиотензина |
ГКМП |
– гипертрофическая кардиомиопатия |
ГТ |
– гипертрофия |
ДПП |
– дополнительный проводящий путь |
ЗВ |
– формула с замедленным высвобождением |
иАПФ |
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
ИБС |
– ишемическая болезнь сердца |
ИМ |
– инфаркт миокарда |
КВ |
– кардиоверсия |
ЛЖ |
– левый желудочек |
МНО |
– международное нормализованное отношение |
НДАК |
– недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов |
НМГ |
– низкомолекулярный гепарин |
НФГ |
– нефракционированный гепарин |
ОАК |
– оральные антикоагулянты |
ОКС |
– острый коронарный синдром |
ПНЖК |
– полиненасыщенные жирные кислоты |
СН |
– сердечная недостаточность |
СРТ |
– сердечная ресинхронизирующая терапия |
ТИА |
– транзиторная ишемическая атака |
ТП |
– трепетанием предсердий |
ТЭ |
– тромбоэмболия, тромбоэмболический |
ФВ |
– фракция выброса |
ФК |
– функциональный класс |
ФП |
– фибрилляция предсердий |
ФР |
– факторы риска |
ХМ-ЭКГ |
– холтеровское мониторирование электрокардиограммы |
ХОБЛ |
– хроническая обструктивная болезнь легких |
ХСН |
– хроническая сердечная недостаточность |
ЧЖО |
– частота желудочкового ответа |
ЧКВ |
– чрескожное вмешательство |
ЧП-ЭХО-К |
– чреспищеводная эхокардиография |
Г |
|
ЧСС |
– частота сердечных сокращений |
ЩФ |
– щелочная фосфатаза |
ЭКВ |
– электроимпульсная кардиоверсия |
ЭКГ |
– электрокардиограмма |
ЭИТ |
– электроимпульсная терапия |
Эхо-КГ |
– эхокардиография |
В основу настоящего пособия легли рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского кардиологического общества 2010 года; Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества 2006 года; Всероссийского общества аритмологов 2009 года и Национальные рекомендации 2010 года, а также рекомендации по антитромботической терапии при фибрилляции предсердий Американского колледжа торакальных врачей 2008 года.
КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ
|
Классы рекомендаций |
Определение |
|
|
|
|
|
|
|
Класс I |
Имеются доказательства/соглашения, что вид |
|
|
лечения (или процедура) благотворен, полезен |
|
|
и эффективен |
|
|
|
Класс II |
Имеются противоречивые данные/мнения |
|
|
|
относительно полезности/эффективности вида |
|
|
лечения или процедуры |
|
|
|
Класс IIa |
Имеются весомые данные/мнения в пользу |
|
|
|
полезности/эффективности данного вида |
|
|
лечения/процедуры |
|
|
|
Класс IIb |
Полезность/эффективность в меньшей степени |
|
|
|
подтверждена доказательствами/мнениями |
|
|
|
Класс III |
Имеются доказательства/ соглашения, что вид |
|
|
|
лечения/процедура не полезен, не эффективен и |
|
|
в некоторых случаях может быть вреден |
|
|
|
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ |
||
|
|
|
|
|
|
Уровень |
|
Данные подтверждены множественными |
доказательности A |
|
рандомизированными клиническими |
|
|
исследованиями или путем метаанализа |
|
|
|
Уровень |
|
Данные подтверждены одним |
доказательности B |
|
рандомизированным или крупными |
|
|
нерандомизированными исследованиями |
|
|
|
Уровень |
|
Консенсус мнений экспертов и/или небольшие |
доказательности C |
|
нерандомизированные исследования, |
|
|
ретроспективные исследования, регистры |
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частое устойчивое нарушение ритма сердца, встречающееся у 1-2% населения в общей популяции. Более 6 миллионов европейцев страдают от этой аритмии в настоящее время. В ближайшие 50 лет ожидается увеличение числа пациентов с ФП в 2,5 раза в связи со старением населения.
ФП приводит к частым и тяжелым последствиям и осложнениям. Их предотвращение является главной целью лечения пациентов страдающий этой аритмией. В таблице 1 приведены основные последствия (исходы), обусловленные ФП.
Таблица 1: Клинические последствия (исходы), обусловленные ФП
|
Последствия (исходы) |
Изменения у пациентов с ФП |
|
|
|
|
1. Смерть |
Частота смертельных исходов удваивается. |
2. |
Инфаркты мозга (включая |
Риск инфаркта мозга увеличивается. ФП |
||
|
геморрагические) |
|
ассоциируется с более тяжелыми инфарктами |
|
|
|
|
|
мозга. |
3. |
Госпитализации |
|
Частые у пациентов с ФП, вследствие чего |
|
|
|
|
|
вносят вклад в снижение качества жизни |
4. |
Качество |
жизни |
и |
Широко варьируют: от отсутствия изменений |
|
переносимость физических |
до значительного снижения. ФП может |
||
|
нагрузок |
|
|
вызывать выраженные нарушения вследствие |
|
|
|
|
тахикардии и других ассоциированных с |
|
|
|
|
фибрилляцией симптомов. |
5. |
Сократительная функция |
Широко варьирует: от отсутствия снижения |
||
|
левого желудочка |
|
до тахикардиомиопатии с острой сердечной |
|
|
|
|
|
недостаточностью. |
Следующие сопутствующие состояния могут вызывать и/или поддерживать прогрессирование ФП и нуждаются в диагностике и адекватном лечении при ФП:
Артериальная гипертензия
Симптоматическая сердечная недостаточность (ХСН ФК II-IV), включая тахикардиомиопатию
Патология клапанов сердца
Кардиомиопатии, включая первичную электрическую болезнь сердца
Дефект межпредсердной перегородки и другие врожденные пороки сердца
Ишемическая болезнь сердца
Явная дисфункция щитовидной железы и, возможно, субклиническая дисфункция щитовидной железы
Ожирение
Сахарный диабет
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и болезнь ночного апное
Хроническая болезнь почек
ДИАГНОСТИКА И ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФП
Документальное подтверждение ФП (ЭКГ или другое инструментальное подтверждение: ХМ-ЭКГ и др.) является необходимым для постановки диагноза. ФП определяется как нарушение ритма сердца, имеющее следующие характеристики:
1.На поверхностной ЭКГ регистрируются абсолютно нерегулярные R-R интервалы
(ФП иногда определяется как «arrhythmia absoluta»).
2.Зубцы Р на ЭКГ не определяются. Волны электрической активности предсердий могут визуализироваться в некоторых отведениях, наиболее часто в отведении V1.
3.Продолжительность предсердного цикла (если предсердная активность визуализируется), т.е. интервал между двумя предсердными активациями, варьирует и составляет < 200 мс (>300 сокращений в минуту). У пациентов с предполагаемой,
но не документированной ФП, необходимо проведение длительного мониторирования ритма. Также необходимо диагностировать тип ФП. Бессимптомные («немые») эпизоды ФП часто встречаются часто, даже у пациентов с симптоматическими эпизодами.
ФП – хроническое прогрессирующее заболевание. Пять типов ФП, описанных ниже, отражают прогрессирование болезни от недиагностированных эпизодов до впервые диагностированного, от редких пароксизмов до длительно существующих персистирующих эпизодов, и, в конечном итоге, до хронической ФП (рис. 1).
Каждый пациент, у которого ФП выявлена первый раз в жизни, рассматривается как пациент с ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ФП, независимо от течения аритмии, а также от наличия и степени тяжести симптомов, обусловленных ФП.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФП – самопроизвольно купирующаяся ФП, обычно в пределах 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней и более, точка времени в 48 ч. является клинически важной. После этого периода, вероятность спонтанной кардиоверсии низка и существует необходимость в назначении антикоагулянтов.
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФП диагностируется, когда эпизод ФП длится более 7 суток или требует прекращения при помощи фармакологической либо электроимпульсной терапии (ЭИТ).
ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПЕРСИСТИРУЩАЯ ФП – ФП длящаяся год или более на момент принятия решения о восстановлении синусового ритма.
О ХРОНИЧЕСКОЙ (ПОСТОЯННОЙ) ФП говорят в том случае, если принято решение пациентом (и врачом) о сохранении аритмии и отсутствии попыток восстановления синусового ритма. Если позднее все-таки будет принято решение о попытке кардиоверсии, то тип ФП (и, соответственно, формулировку диагноза) в этом случае необходимо будет изменить на «длительно существующий персистирущий».
Ведение пациентов с ФП на первоначальном этапе должно быть направлено на облегчение симптомов и оценку рисков, обусловленных ФП. Клиническая оценка должна включать определение симптомов по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association, Европейская ассоциация сердечного ритма). Первоначальное лечение ФП включает:
Немедленный контроль частоты сердечного ритма
Немедленную оценку необходимости в антикоагулянтной терапии
Принятие решения о восстановление ритма сердца, основываясь на клинической симптоматике (может быть переоценено позднее)
Лечение сопутствующей кардиологической патологии, лежащей в основе ФП
Для облегчения последующего ведения пациентов с ФП, тяжесть симптомов, обусловленных ФП, должна быть оценена количественно. Этого можно достичь при помощи оценки по «EHRA шкале тяжести симптомов, обусловленных ФП» (таблица
2).
Таблица 2: EHRA шкала тяжести симптомов, обусловленных ФП
Классификация симптомов, обусловленных ФП (шкала EHRA)
|
EHRA класс |
Объяснение |
|
|
|
|
EHRA I |
«нет симптомов» |
|
|
|
|
EHRA II |
«незначительно выраженные симптомы»; обычная дневная |
|
|
активность не нарушена |
|
|
|
|
EHRA III |
«выраженная (тяжелая) симптоматика»; страдает обычная |
|
|
дневная активность |
|
|
|
|
EHRA IV |
«инвалидизирующие симптоматика»; обычная ежедневная |
|
|
деятельность прекращается |
Как правило, течение ФП носит прогрессирующий характер, от редких коротких эпизодов до частых длительных эпизодов. Риск, обусловленный ФП, также может изменяться с течением времени и заболевания.
Таким образом, после постановки первоначального диагноза, должен быть составлен структурированный план дальнейшего ведения пациента, включающий эффективную поддерживающую терапию, предотвращение и лечение осложнений, обусловленных как ФП, так и ее лечением.
Ниже перечислены наиболее важные вопросы, которые необходимо решить при разработке плана ведения пациента с ФП:
Необходимо ли в настоящее время продолжение антикоагулянтной терапии (появились ли у пациента новые факторы риска кардиоэмболических осложнений; или наоборот, необходимость в антикокоагулянтной терапии