6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

Рис.95. Фолликулярная аденома

Типичным признаком ФА является мономорфность клеток и структур в пунктатах, полученных из разных участков узла, а также четкое различие клеток опухоли и клеток окружающей паренхимы ЩЖ.

Число разрозненных клеток фолликулярного эпителия невелико. Микрофолликулы чаще образованы одним рядом мономорфных кубических клеток, которые не нагромождаются друг на друга. Ядра преимущественно округлые, контуры ровные, структура хроматина равномерно зернистая. Цитоплазма скудная, лишь изредка обильная, серо-голубого цвета, контуры ее нечеткие. Нередко ядра содержат по одному увеличенному центрально расположенному ядрышку с более или менее четкими контурами. Ядерно-цитоплазматическое соотношение равномерно повышено.

Дистрофические изменения при ФА проявляются вакуолизацией ядер и цитоплазмы, розоватой окраской цитоплазмы с фестончатыми краями, полным разрушением цитоплазмы (увеличенные однотипные «голые» ядра иногда с центрально расположенным ядрышком), наличием макрофагов, редко фрагментов фиброзной ткани. Изредка в аденомах большого размера можно наблюдать «шаровидные фолликулы».

Важно отметить, что обнаружение перечисленных и других признаков дистрофии клеток в мазке все же более характерно для нетоксического зоба.

~191~

Различают следующие варианты цитограмм фолликулярной аденомы: микрофолликулярный, макрофолликулярный, трабекулярно-солидный, атипический.

Фолликулярный рак

ФР чаще наблюдается у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:7) в возрасте 50–70 лет, хотя в последние годы приводятся сведения, указывающие на «омоложение» опухоли. Для ФР характерен сравнительно быстрый рост опухоли, неблагоприятное течение, связанное с тенденцией прорастания опухоли в кровеносные сосуды и с частым развитием множественных метастазов в костях и легких. Лимфогенное метастазирование наблюдается реже.

Рис. 96. Фолликулярный рак

В мазках при ФР выявляются следующие цитологические признаки:

чрезвычайно высокая клеточность;

преобладание микрофолликулярных структур.

Обнаружение микрофолликуллярных структур является

обязательным условием установления диагноза ФР (рис. 96). Видны атипические микрофолликулы с небольшим

(«точечным») просветом, нередко заполненным клетками опухоли. Микрофолликулы образованы двумя и большим числом рядов нагромождающихся друг на друга клеток опухоли, которые придают фолликулярным структурам трехмерность. Многие микрофолликулы имеют причудливую форму, встречаются

~192~

большие «гроздья» микрофолликулов, иногда синцитиеподобные массивы фолликулярных клеток опухоли.

Обнаруживают значительное число разрозненных (изолированных) довольно мономорфных крупных клеток (в 1.5– 2 раза крупнее, чем клетки ФА).

Форма клеток может быть округлой или неправильной, нарастает число вытянутых клеток (с гиперхромными вытянутыми ядрами), преимущественно округлые ядра имеют правильные ровные контуры ядерной оболочки.

Структура хроматина неравномерная, грубозернистая. Ядра часто содержат множественные полиморфные эксцентрически расположенные (вплоть до маргинальных) макроядрышки. Выраженность этих признаков в большинстве клеток значительно повышает надежность предположения о раке.

Изредка встречаются внутрицитоплазматические включения (ВЦВ) и митозы, в т.ч. атипические.

Коллоид отсутствует или выявляется в виде небольших розовых «шаров» и темных частиц неправильной формы в просвете атипических микрофолликулов или вне фолликулов.

Наличие в мазке многочисленных разрозненных клеток с нечеткими контурами цитоплазмы, многочисленных «голых» ядер и макрофагов свидетельствует о выраженных дистрофических и некробиотических изменениях в опухоли.

В соответствии с классификацией, при такой цитологической картине диагноз формулируется следующим образом: «фолликулярная опухоль, вероятно, высокодифференцированный ФР», требует последующего подтверждения при срочном интраоперационном исследовании материала.

Опухоли из клеток Гюртля

В приведенной выше Международной гистологической классификации ВОЗ опухоли из клеток Гюртля не выделены в самостоятельную группу, а рассматриваются как один из вариантов фолликулярных опухолей. Это связано с тем, что гистогенез, клиническое течение, лечение и прогноз этих опухолей во многом сходны.

~193~

Гюртлеклеточные опухоли чаще носят доброкачественный характер, на долю рака приходится 10–15% новообразований.

ГЮРТЛЕКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА

ГА встречается редко. Макроскопически опухоль представлена солитарным узлом мягкой консистенции, на разрезе

–коричневого цвета, с четкой капсулой.

Вцитограммах характерна выраженная клеточность. Видны однослойные солидные скопления, разрозненные крупные клетки опухоли с обильной, светло-оксифильной, четко очерченной цитоплазмой. Обычно выявляется чистый фон мазка.

Опухолевые клетки чаще полигональной формы, мономорфные. Во многих клетках ядра расположены маргинально, как бы «выпрыгивают» за пределы цитоплазмы. Структура хроматина медкозернистая, равномерная. Часто обнаруживаются 1–2 центрально расположенных ядрышка.

Рис. 97. Гюртлеклеточная аденома

ГЮРТЛЕКЛЕТОЧНЫЙ РАК

ГР чаще встречается у пациентов после 40 лет. Течение относительно благоприятное. Опухоль редко метастазирует в региональные лимфатические узлы. В далеко зашедших случаях могут развиваться метастазы в легких и костях.

При макроскопическом исследовании узел опухоли имеет мягко-эластическую консистенцию, на разрезе ткань коричневого цвета с неровными нечеткими контурами, капсула не выявляется.

Характерными цитологическими признаками являются высокая клеточность, преобладание клеток опухоли с оксифильно окрашенной обильной светлой цитоплазмой и сравнительно низким ядерно-цитоплазматическим

~194~

соотношением.

При ГР выявляется значительно меньше, чем при ГА, крупных полигональных оксифильных клеток. В то же время ядра клеток злокачественной гюртлеклеточной опухоли резко полиморфны по размеру и форме, отмечается полиморфизм и множественность макроядрышек.

Как и при других фолликулярных опухолях, основным дифференциально-диагностическим критерием остается прорастание опухоли в капсулу и сосуды – признак, выявление которого ограничено пределами метода.

Папиллярный рак

ПР – наиболее частая форма злокачественных опухолей ЩЖ. ПР чаще выявляется у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1) в возрасте 30–45 лет, хотя возможно развитие опухоли в любом, в т.ч. в относительно молодом возрасте и у детей. Опухоль характеризуется медленным ростом

исравнительно длительным «благоприятным» течением, что нередко служит причиной несвоевременной диагностики. В момент обращения пациента к врачу более чем в половине наблюдений уже имеются метастазы в лимфатических узлах шеи.

Косновным критериям ПР при цитологическом исследовании относят многоклеточность и наличие однослойных (двумерных)

имногослойных (трехмерных) сосочкоподобных структур (комплексов) разного размера и формы.

Наиболее часто однослойные пласты, напоминающие сосочки лишь по форме, не имеют фиброваскулярного «стержня». Иногда

вмазке можно обнаружить многослойные сосочки с

фиброваскулярным «стержнем». Разновидностью сосочкоподобных комплексов являются причудливо ветвящиеся структуры (рис. 98).

~195~

Рис. 98. Папиллярный рак

В многослойных сосочкоподобных комплексах на определенных участках по периферии виден ряд уплощенных клеток, образующих ровный четкий контур, что создает своеобразную «очерченность» структуры. Клетки в этих структурах расположены компактно, однако распределены неравномерно. В многослойных трехмерных комплексах наблюдается нагромождение клеток и ядер.

Как правило, при ПР выявляются немногочисленные фолликулярные и солидные структуры. Клетки опухоли обычно крупные, форма их значительно варьирует, чаще кубическая. Цитоплазма плотная, гомогенная, четко контурированная, чаще скудная. Нередко в цитоплазме видны характерные мелкие, однотипные, хорошо очерченные вакуоли.

Ядра относительно крупные, с неровным контуром, чаще расположены эксцентрически. Ядерно-цитоплазматическое соотношение высокое. Резкий полиморфизм ядер не характерен для ПР. Митозы обычно не выявляются.

При влажной фиксации ядра чаще гипохромные и в скоплениях напоминают «притертые матовые часовые стекла».

Это связано с дисперсной мелкозернистой структурой хроматина в центре ядра и конденсацией его по периферии. Признак более четко проявляется при окрашивании мазка по Папаниколау.

Важным диагностическим критерием ПР являются своеобразные изменения ядра — борозды и ВЦВ. Ядерная мембрана неровная, с неравномерными утолщениями и

~196~

складчатостью. Борозды имеют вид четко видимой линии, чаще проходящей вдоль длинной оси ядра. Такие ядра напоминают «кофейные зерна». Иногда можно обнаружить несколько коротких, идущих в разных направлениях борозд, а еще реже – борозды кольцевидной формы.

Этот признак, выраженный во многих ядрах в большинстве полей зрения мазка, может расцениваться как информативный диагностический критерий ПР. Примерно в половине наблюдений ПР, в мазках обнаруживают гигантские многоядерные клетки типа клеток инородных тел с однотипными округлыми ядрами или клетки с вытянутыми ядрами, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса.

Нередко в мазках встречают псаммомные тельца – микрокальцификаты, представляющие собой плотные, преломляющие свет концентрические слоистые структуры темносинего цвета (при окрашивании азур-эозином).

Количество коллоида в мазке может варьировать от небольших частиц до крупных «септированных» пузырей.

В мазках изредка обнаруживают лимфоциты, гистиоциты, макрофаги.

Таким образом, хотя ни один из перечисленных цитологических признаков не является патогномоничным для ПР, характерно обнаружение комплекса признаков:

сосочкоподобные структуры;

особенности ядер в виде «притертых матовых часовых стекол», борозд, ВЦВ;

гигантские многоядерные клетки;

псаммомные тельца.

Представленные признаки характеризуют типичную картину опухоли и позволяют в большинстве случаев устанавливать правильный цитологический диагноз ПР. При этом определяющим признаком ПР является сосочковая направленность структурной дифференцировки опухоли. Помощь в диагностике может оказать положительная иммуноцитохимическая реакция на тиреоглобулин.

Кроме типичной картины ПР, существует еще несколько вариантов цитограмм этой морфологической формы рака ЩЖ: фолликулярный, кистозный, вариант цитологической картины с

~197~

плоскоклеточной дифференцировкой, с гюртлеклеточной дифференцировкой, вариант цитологической картины ПР из

«высоких» клеток.

Медуллярный рак

MP составляет 5.5% всех наблюдений рака ЩЖ (по данным клиники эндокринной хирургии ЦКБ МПС РФ). Развитие опухоли связывают с парафолликулярными (С-клетками), относящимися к APUD-системе. Клетки этой нейроэндокринной опухоли продуцируют кальцитонин, могут вырабатывать АКТГ и ряд других гормонов, изредка негормональные вещества (меланин, слизь).

В зависимости от гормональной активности опухоли у пациентов развиваются различные нарушения: повышение кальция в сыворотке крови, тяжелая диарея, карциноидный синдром, синдром Иценко-Кушинга. Прогноз при МР неблагоприятный. Агрессивное течение МР проявляется ранними гематогенными метастазами в печени, костях, легких. Показатели 10-летней выживаемости составляют 50%. Основными цитологическими признаками MP являются:

многоклеточность;

изолированное расположение большинства клеток опухоли (рис. 99);

наличие амилоида;

вариабельность картины.

Рис. 99. Медуллярный рак

~198~

Последний признак проявляется наличием в мазке различных, хотя и немногочисленных структур (в т.ч. папиллярных, микрофолликуллярных, тубулярных), а также разнообразным видом клеток.

Недифференцированный (анапластический) рак

Недифференцированный рак – одна из наиболее злокачественных опухолей ЩЖ. Опухоль составляет 1–3% злокачественных опухолей ЩЖ. Чаще выявляется у женщин старше 60 лет. Характерной особенностью НР является развитие опухоли на фоне предшествующего заболевания ЩЖ (зоба, аденомы или дифференцированного рака). У большинства пациентов с НР в момент обращения к врачу выявляют большую опухоль, нередко с признаками компрессии, прорастание опухоли в кожу с изъязвлением, симптомы интоксикации. НР отличается распространенным лимфогенным и гематогенным метастазированием. В ряде случаев быстрый инфильтративный рост НР ЩЖ опережает метастазирование и может буквально «задушить» больного. Сроки выживания пациентов после установления диагноза не превышают двух лет.

При цитологическом исследовании диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнения. Для HP характерны высокая клеточность, разрозненные или небольшие группы клеток с отчетливо выраженными признаками злокачественности.

Отмечается резкий полиморфизм клеток: веретенообразные, гигантские многоядерные, мелкие лимфоцитоподобные, большое число клеток причудливого вида. Иногда обнаруживают гигантские многоядерные клетки типа остеокластов.

Метастатические опухоли щитовидной железы

Метастазы рака разной локализации обычно обнаруживаются в ЩЖ наряду с метастатическими поражениями в других органах. При этом в большинстве случаев локализация первичной злокачественной опухоли известна. Однако иногда метастатическое поражение ЩЖ может быть выявлено без установленного первичного очага опухоли.

При цитологической диагностике метастазов важно помнить

онесомненном преобладании в ЩЖ узлов доброкачественной

~199~

природы. При метастазах чаще поражены обе доли ЩЖ в виде рассеянных мелких узлов (диссеминация) или немногочисленных узлов большего размера.

Наиболее характерно метастазирование в ЩЖ опухолей почек, молочной железы, легких и меланомы. Важным принципом дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака ЩЖ является следующий подход: если в материале АПТИ цитологическая картина отличается от картины, наблюдаемой при основных формах рака ЩЖ (ПР, ФР, MP, ГР), то в первую очередь следует подумать о метастатическом поражении. Кроме того, нельзя забывать, что в цитограмме под «маской» гигантоклеточного и веретеноклеточного HP могут «скрываться» метастазы опухолей легкого, поджелудочной железы, саркомы. При обнаружении опухоли с признаками плоскоклеточной дифференцировки прежде всего следует предположить ее метастатическое происхождение и в этом плане провести анализ анамнестических и клинических данных.

При наличии в мазках ЩЖ опухоли из цилиндрических клеток проводят дифференциальную диагностику ПР из «высоких» клеток и метастазов рака кишки.

В ЩЖ может метастазировать мелкоклеточный рак легкого, поэтому при наличии в мазке картины мелкоклеточного рака не следует спешить с диагнозом крайне редкой первичной опухоли ЩЖ.

При проведении дифференциальной диагностики может помочь иммуноцитохимическое выявление специфического маркера ЩЖ – тиреоглобулина. Это касается наиболее частых опухолей ЩЖ (ПР, ФР). Однако клетки MP и HP ЩЖ дают отрицательную реакцию на тиреоглобулин.

При обнаружении в материале АПТИ ЩЖ клеток аденокарциномы у пациентки, оперированной по поводу рака молочной железы, при дифференциальной диагностике следует учитывать сходную картину аденокарциномы молочной железы и клеток при кистозном варианте ПР ЩЖ.

~200~