- •Бортфельд с.А. Массаж при дцп
- •15. Стимуляция развития реакции опоры на мяче
- •16. Исходное положение для упражнений в разгибании головы
- •20. Укороченная шинка для руки: а — общий вид, б — положение на кисти
- •26. Больной в утяжеленной куртке: а — спереди, 6 — сзади
- •29. Расположение точек на голове, лице и шее
Бортфельд с.А. Массаж при дцп
ВВЕДЕНИЕ
Детский церебральный паралич является заболеванием головного мозга, которое возникает под влиянием различных вредностей внутриутробно, при родах и в период новорожденности. В центре клинической картины находятся двигательные расстройства, сопровождающиеся нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, вестибулярного аппарата, глубокой чувствительности и пр.), а также речи и психики.- В настоящее время проблема профилактики, лечения и социальной помощи этим больным является одной из ведущих в невропатологии детского возраста. В системе советского здравоохранения создана сеть специализированных учреждений: отделений патологии новорожденных, детских садов, санаториев, клинических отделений, школ-интернатов. В комплексное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, лечебная физкультура, ортопедическое лечение, различные виды массажа, в том числе и точечный, и другие средства рефлексотерапии, физиотерапевтические процедуры, логопедические занятия и занятия с психологом, обучение навыкам самообслуживания, трудотерапия. Непосредственное проведение многих видов комплексного лечения возлагается на средних медицинских работников, от подготовки которых во многом зависит успех восстановительного лечения больных. Точечный массаж, в сочетании с приемами общего массажа, прогреванием по точкам и зонам, коррекция движений, занятия физическими упражнениями и ортопедический режим осуществляются в подавляющем большинстве инструкторами лечебной физкультуры со средним образованием и массажистами. Применение точечного массажа и других видов рефлексотерапии обеспечивает более тонкое избирательное воздействие на группы мышц, содействуя нормализации движений и поз. Правильное назначение и использование этих методик повышает эффективность лечения во всех возрастных группах. Эти обстоятельства послужили тому, что в первую очередь точечный массаж получает все большее распространение в различных лечебных учреждениях. Для оказания помощи в использовании средств рефлексотерапии авторы предлагают (в первую очередь для инструкторов лечебной физкультуры и массажистов) итоги своего многолетнего опыта использования этих методик в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г. И. Турнера, в психоневрологическом санатории Ленинграда «Комарове», а также в 68-й больнице Москвы под руководством К. А. Семеновой. Как показывает опыт, в ряде случаев оказываются более эффективными такие методики рефлексотерапии, как иглотерапия и блокады. И хотя они применяются врачами (по иглотерапии — после специальной подготовки), тем не менее, в данном пособии дается краткое изложение этих методик на основе опыта работы санатория «Комарово» под руководством Э. Д. Тыкочинской. Краткое ознакомление с ними среднего медицинского персонала вызвано рядом соображений. Ни иглотерапия, ни блокады не проводятся вне комплексного лечения. Чем больше знает средний медработник, тем более творческим окажется его труд. Следовательно, он будет более надежным и верным помощником лечащего врача в осуществлении сложных задач восстановительного лечения при детском церебральном параличе.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
При детском церебральном параличе нарушение правильного развития центральной нервной системы наступает в ранние сроки (внутриутробно, при родах), что обуславливает недоразвитие и патологию формирования высших структур двигательного анализатора. Это приводит к недостаточному контролю за патологической активностью нижних отделов ствола мозга, что является основой двигательных расстройств и выражается в нарушении управления движениями. В первую очередь это проявляется в патологии тонуса мышц с появлением спастичности, ригидности, гипотонии и переменного тонуса. Спастичность — это повышение тонуса мышц, связанное с пирамидными нарушениями, отличающееся тем, что при пассивном растяжении мышцы сопротивление ее является непостоянным и в какой-то момент может исчезнуть. Различного рода воздействия (медикаментозные средства, точечный массаж, физические упражнения и др.) вызывают расслабление спастичных мышц, которое со временем становится все более длительным, активным и контролируемым больным. Ригидность характеризует повышение пластического тонуса мышц. В этих случаях при пассивном растяжении мышцы напряжение ее возрастает. По окончании движения конечность продолжает сохранять положение. Различные попытки расслабить ригидные мышцы, как правило, остаются безуспешными. Гипотония выявляется при понижении тонуса мышц с нарушениями статики, несоразмерностью движений, а также другими признаками расстройства функций мозжечка, в частности в наличии походки с покачиваниями и потерей равновесия, промахивания при пальценосовой пробе и пр. Переменный тонус мышц характерен для гиперкинезов — непроизвольных движений разных частей тела. Они представляют особую группу двигательных расстройств, обусловленных как органическими, так и функциональными нарушениями центральной нервной системы. Их отличает наличие неестественных поз и незаконченных движений разного характера. Очень часто это сочетается с проявлениями выраженных ранних тонических рефлексов. Все это выступает как результат ослабления контролирующего влияния коры на подкорковые образования. В связи с расстройством регуляции тонуса мышц и с сохранением порочных положений частей тела при движениях нарушается возможность нормального чередования состояний определенных мышечных групп (расслабление, сокращение, напряжение, растяжение). Это определяет нарушение основ управления движениями — координации движений. Правильное развитие взаимоотношений мышц-антагонистов (реципрокность) становится невозможным. Реципрокность, или реципрокные отношения мышц-антагонистов, заключается в том. что при сокращении определенных мышц их антагонисты расслабляются. Так, чтобы беспрепятственно разогнуть руку в локтевом суставе, действию трехглавой мышцы плеча не должно противодействовать сокращение или напряжение двуглавой мышцы и других сгибателей предплечья. Сложная координация реципрокпых отношений мышц в значительной степени обеспечивается состоянием центральной нервной системы и взаимоотношениями двигательных центров. Реципрокные отношения между антагонистическими и симметричными мышцами составляют основу управления движениями (координации движений). Если выполнение движений обуславливается нормальными реципрокными отношениями мышц-антагонистов, то любая поза какой-либо части тела или всего тела в целом зависит от способности осуществлять одновременное тоническое напряжение мышц, осуществляющих движения в данном суставе для фиксации принятого положения. Это удержание позы при одновременном дифференцированном тоническом напряжении групп мышц-антагонистов носит название сосокращения, или коконтракции. Управление движениями будет эффективным, если оно обеспечит своевременную смену коконтракции мышц, осуществляющих движения в определенном суставе, на выполнение активных движений по принципу реципрокности и наоборот. У детей первых месяцев жизни явления коконтракции отсутствуют. Постепенно, по мере развития постуральных («позных») механизмов, ребенок овладевает многочисленными позами (сидение, стояние и пр.). Вместе с этим совершенствуются механизмы коконтракции, без которых невозможно как удержание позы, так и движение как результат быстро происходящей смены определенных поз. Без фиксации суставов и частей тела в определенных положениях невозможно было бы сохранение вертикального положения тела. Следовательно, явление кокоптракции является одним из главных механизмов противодействия силе тяжести, лежащим в основе опороспособности. Способность преодоления сил земного притяжения осуществляется путем действия сложнейших механизмов. Овладение вертикальным положением тела контролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, которые развиваются постепенно на протяжении первых двух лет жизни ребенка. На первых этапах основную роль играют структуры вестибулярного анализатора, который в период внутриутробного развития контролирует формирование моторики. Раннее созревание (к 24 нед) вестибулярного аппарата имеет большое значение для созревания моторики плода и новорожденного. При детском церебральном параличе невозможно правильное развитие реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, коконтракции мышц. При наличии ригидности мышц с фиксированными порочными позами становится невозможным выполнение этими мышцами движений, а при гипотонии отмечается разболтанность в суставах, что подтверждает невозможность осуществления нормальной коконтракции и т. п. Глубокое нарушение основ координации движений ведет к тому, что и другие физиологические рефлекторные механизмы, такие как синергии и синкинезии несут в себе признаки патологии. Синергия — это сочетанное системное включение мышц различных суставов в выполнение движения или позы тела. Оно обуславливается биомеханическими условиями работы мышц, в том числе многосуставных. Например, сгибательная синергия в норме выражается в сочетанной работе мышц-сгибателей бедра и голени и разгибателей стопы. Это обеспечивает возможное укорочение конечности, что используется в различных движениях, таких как ходьба, перешагивание или вставание на высокий предмет и т. д. При разгибательной синергии действуют разгибатели бедра и голени и подошвенные сгибатели стопы, что определяет возможное удлинение конечности, как, например, при вставании на носки и т. д. Такого рода физиологические синергии не являются фиксированными автоматизмами, и поэтому здоровый может выполнять, например, вставание на высокий предмет с опорой на пальцы, т. е. с подошвенным сгибанием стопы, и может ходить с опорой на пятки при прямых ногах. Таким образом, в случае необходимости любое звено физиологической синергии может быть заменено. В отличие от здоровых, при детском церебральном параличе с наличием патологии тонуса мышц происходят существенные изменения, характеризующие в первую очередь формирование устойчивых порочных поз и движений. Изменяется и сама схема синергии. В связи с гипертонусом мышц, участвующих в сгибательной синергии, включаются не только сгибатели, но и их синергисты — приводящие мышцы и внутренние ротаторы. Это вызывает порочное положение конечности со сгибанием, приведением и внутренней ротацией в тазобедренном суставе, со сгибанием в коленном и, чаще, в голеностопном суставе. Типичная разгибательная синергия нижних конечностей выражается в разгибании в тазобедренном и коленном суставах, внутренней ротации ноги и положении стопы в виде «конской» — pes equinus (фиксированное в разной степени подошвенное сгибание стопы. Стопа опирается на передний отдел и разогнутые пальцы, пятка приподнята). По тому же принципу формируются патологические синергии верхних конечностей. Сгибание, приведение и пронация — ведущая сгибательная синергия и порочное положение всех звеньев руки. При разгибательной синергии рука выпрямлена в плечевом и локтевом суставах, отведена назад и внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и приведена, большой палец приведен. Основная особенность патологических синергии заключается в том, что наличие повышенного тонуса определенной группы мышц, производящих движения в одном суставе (ведущее звено), вызывает содружественное тоническое напряжение мышц, производящих движения в других суставах, включенных в этот автоматизм. При этом образуются порочные положения всех звеньев конечности. Но придание ведущему звену среднего положения может содействовать разрушению всей синергии. Несмотря на внешнее сходство порочных положений отдельных частей тела, имеются индивидуальные различия в их формировании. Например, типичные положения согнутой во всех суставах руки с пронацией предплечья, приведением большого пальца и кисти могут иметь разные ведущие звенья: 1) при повышенной спастичности мышц, осуществляющих движения плечевого пояса и в плечевом суставе, фиксируется сгибание и приведение плеча с повышением тонуса мышц надплечья. Как содружественные звенья общей патологической синергии при этом возникают сгибание и пронация предплечья, сгибание и приведение кисти, приведение и сгибание большого пальца; 2) в образовании того же порочного положения руки ведущим звеном может быть повышенная спастичность пронаторов предплечья и т. д. Здоровый ребенок при овладевании каким-либо движением не сразу выполняет его точно и экономично. Как правило, например, для того, чтобы поймать мяч двумя руками, он включает не только мышцы рук и плечевого пояса, но и напрягает мышцы лица, ног, туловища. Поэтому первые попытки более сложных движений бывают неуклюжи, задачи не выполняются. Это же явление, выраженное в разной степени, отмечается и у взрослых, в зависимости от развития координации движений. Последующая тренировка способствует повышению точности движений без напряжения не участвующих в нем мышц. Помимо напряжения не участвующих в движении мышц у здоровых отмечаются и содружественные движения (синкинезии), часто облегчающие выполнение основного движения, например, движения рук при ходьбе. У детей ясельного и дошкольного возраста синкинезии выражены значительно больше, что является возрастным признаком недостаточного развития координации движений. У взрослых содружественные движения чаще всего выявляются как показатели недостаточного овладения каким-то навыком или при непривычных, затруднительных действиях. При детском церебральном параличе, как показывают литературные данные, синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля центральной нервной системы. Имитационные синкинезии чаще проявляются при гемипарезах, при этом ребенок выполняет движения здоровой рукой вместо попытки действовать пораженной. Координационные синкинезии возникают тогда, когда больной не может выполнить отдельное движение, а выполняет его как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может активно разогнуть пальцы руки, но при выпрямлении всей руки пальцы тоже выпрямляются. Спастические синкинезии выражаются в увеличении спастичности и усугублении порочного положения конечности при попытке выполнить какое-либо движение, особенно наиболее трудное. Не менее существенным в патологии движений является формирование различного рода замещений функции пораженных мышц. Эти приспособления не могут быть названы компенсаторными, как это имеет место при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при последствиях полиомиелита больной с поражением четырехглавой мышцы бедра сохраняет опорную функцию ноги при ходьбе. Это достигается за счет переноса центра тяжести (наклон туловища вперед) и фиксацией коленного сустава задними группами мышц-сгибателей голени в коленном суставе и икроножной мышцей. Таким образом, компенсация недостаточности одних мышц другими в данном суставе сохраняет опорную функцию. При детском церебральном параличе нарушенная функция мышц не компенсируется другими мышцами, осуществляющими движения в данном суставе или конечности, а замещается сокращением или напряжением мышц других частей тела. Так, ограничение подвижности в газобедренном суставе из-за спастичности мышц приводит к тому, что больной действует мышцами туловища. При этом он производит перемещение таза, вместе с которым нога переносится с сохранением порочного положения. Таким образом, при наличии выраженной спастичности или ригидности определенных групп мышц формируются «верхний» и «нижний» блоки. При «верхнем» блоке значительно ограничены активные движения в плечевом суставе, а при «нижнем» блоке — в тазобедренном. Все это способствует сохранению порочных положений и задерживает развитие активных движений в дистальных суставах руки и ноги. По мере развития заболевания при пирамидной форме на основе этих нарушений происходят вторичные изменения в мышцах, суставах, костях, вызывающие стойкие контрактуры, деформации, слабость мышц-антагонистов. Все это способствует образованию сложного патологического стереотипа (порочные позы и движения становятся привычными). Комплексное лечение этих больных с избирательным применением всех средств рефлексотерапии является эффективным. Понижение тонуса мышц (гипотония) связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного анализатора. Поэтому клиническая картина выглядит иначе, чем при пирамидных нарушениях. Известно, что мозжечковые синергии предупреждают потерю равновесия, а вестибулярная система помогает его восстановить. Вестибулярный аппарат влияет на статический компонент двигательного акта, который дает начало установочным статокинетическим рефлексам, способствуя тем самым приспособлению тела к сохранению равновесия в разных условиях. При понижении тонуса (атонически-астатический синдром) чаще бывают менее выражены типичные признаки мозжечковых расстройств — несоразмерность движений, нарушение пальценосовой пробы и пр., а больше — нарушение равновесия. Это подтверждает, что характерная для больных детским церебральным параличом недостаточная функция вестибулярного анализатора особенно выражена у больных этой группы. Комплексное лечение этих больных с применением коррекции движений (корректора и отягощения), вестибулярной тренировки и иглотерапии дает положительный результат. При наличии гиперкинезов (непроизвольных движений) нарушаются правильные соотношения двигательного акта. Так, мышцы-антагонисты могут включаться на любой фазе движения, поза не фиксируется совместным сокращением мышц, осуществляющих движения в суставе, и т. д. Для детского возраста характерно непостоянство степени и формы гиперкинезов, которые при наличии функциональных нарушений могут возникать, изменяться и при соответствующем лечении исчезать. Снижение гиперкинеза может происходить под влиянием положительных эмоций, спокойной обстановки, при определенной позе больного, под воздействием медикаментозных средств, различных методик рефлексотерапии, в сочетании с занятиями физическими упражнениями и др. Неоднократное повторение какого-либо движения или позы (т. е. тогда, когда мышцы начинают проявлять координированную деятельность) является показателем преодоления непроизвольных движений. Непроизвольные движения в ряде случаев сочетаются со спастичностью и ригидностью определенных мышц или выступают как содружественные движения при смешанных формах заболевания. Наиболее типичными при детском церебральном параличе являются следующие виды непроизвольных движений: хореиформные, атетоидные и торсионные. Каждый из этих видов отличается особым характером движений, состоянием тонуса мышц и распространенностью поражений. Хореиформные движения наблюдаются при поражении стриарной системы и бывают выражены в разной степени. Они быстры, размашисты, неритмичны, разбросаны по разным частям тела, чаще в проксимальных отделах конечностей. Для них характерно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-то незаконченном уровне. Эти движения обычно протекают на фоне гипотонии мышц. Произвольное выполнение какого-то определенного движения затрудняется «вставочными» непроизвольными движениями. Например, для того, чтобы поднять руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких как отведение плеча, сгибание предплечья и др., но все же в конце концов ему удается выполнить задание. Как правило, особенно неудачной бывает первая попытка, больной как бы ищет путь, преодолевая мешающие ему гиперкинезы. У большинства последующие попытки приводят к значительно лучшим результатам по времени исполнения за счет сокращения «вставочных» движений. Можно предположить, что при этом виде гиперкинеза несоответствие между статическим и двигательным компонентами происходит за счет преобладания последних, о чем говорит и наличие гипотонии и отсутствие фиксированных поз. Локализация и распространенность гиперкинезов различны — от одной лишь мускулатуры лица до гиперкинезов мышц всех конечностей, туловища и шеи. Детская церебральная гемиплегия различного происхождения нередко осложняется гемихореей, т. е. гиперкинезом конечностей на одной стороне. Сильное развитие этого вида гиперкинеза затрудняет или вовсе лишает больного возможности различных манипуляций с предметами; становятся невозможными даже стояние и ходьба. Непроизвольные движения усиливаются при волнении, затихают в благоприятной обстановке и исчезают во сне. В большинстве случаев этот вид гиперкинезов быстрее других поддается воздействию методик комплексного лечения, в том числе и применению сегментарного массажа, прогревания по точкам, применению корректора движений, отягощению в сочетании с аутогенной тренировкой и физическими упражнениями. Атетоидные движения — медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев, отмечаются преимущественно на дистальных частях конечностей, чаще рук. Тоническое сокращение переходит с одной группы мышц на другую, но может и задерживаться на некоторое время в одной из них, в результате чего на этот срок кисть и пальцы могут принять определенное положение, которое затем меняется в связи с переходом спазма на другие мышечные группы. При длительной задержке спазма могут образовываться более или менее стойкие контрактуры, придающие дистальной части конечности порочное положение. Наблюдения за такими больными показали, что при выполнении двигательных заданий основным затруднением является преодоление спазма мышц, усиливающегося в начале попытки, что в дальнейшем дает возможность более свободно выполнить задание, хотя и при этом могут быть помехи из-за спазма различных групп мышц. При попытке к активному движению нарастают и синкинезии в виде усиления гипер-кинезов другой конечности, изменения позы головы, туловища и пр. Таким образом, можно предположить, что многообразие этих движений идет больше за счет многих хаотических комбинаций при сохранении относительно постоянных форм движений. В отличие от хореиформных движений здесь на первый план выступают преувеличенные тонические и постуральные компоненты, а двигательный является недостаточным. Атетоидные движения часто встречаются при геми-парезах и других пирамидных заболеваниях и могут выступать как переход от пареза к активному движению. Сочетание атетоидных движений с хореиформиы-ми называется хореоатетозом. Применение занятий физическими упражнениями в сочетании с различными способами расслабляющего массажа, прогревания, иглотерапии, физиотерапевтических процедур дают положительные результаты. Наиболее тяжелой формой является двойной атетоз, проявляющийся как симптомокомплекс поражений подкорковых узлов с выраженным атетозным гиперкинезом мышц лица и конечностей с двух сторон. В ряде случаев атетоидные и хореиформные движения бывают выражены на двух руках, а на ногах выявляется стойкая гипертония мышц-разгибателей экстрапирамидного характера. Подвижность этих детей значительно ограничена, особенно если одновременно отмечаются задержка шейно-тонических рефлексов и недоразвитие важнейших стато-кинетических рефлексов, с присоединяющимися нарушениями черепной иннервации (дефекты зрения, слуха, речи и пр.). Обучение таких детей двигательным навыкам сильно затрудняется сложным комплексом патологических расстройств, а также и тем, что любая попытка к активному движению может вызвать генерализованные синкинезии, усиление экстрапирамидного тонуса. В покое и при благоприятной обстановке гиперкиыезы могут уменьшаться, а при волнении, испуге, попытке к активным действиям усиливаться. Комплексное лечение этих больных, как правило, малоэффективно. Движения торсионные (торсионная дисто-ния) могут быть признаком многих заболеваний или же проявляться как самостоятельная форма болезни, возникающая главным образом после энцефалитов и др. Торсионная дистония как самостоятельная форма болезни является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое начинается в большинстве случаев в детском возрасте и постепенно нарастает. Типичные для этой патологии медленные вращательные движения тела обуславливаются судорогами мышц, осуществляющих ротационные движения головы, туловища, а также проксимальных отделов рук. Спазмы могут быть приступообразными и длительными, генерализованными и локальными, сочетаться с другими видами гиперкинезов или быть ими заменены. Состояние тонуса изменчиво, дистония выражается то ригидностью, то гипотонией, вслед за изменением движения. В клинике это определяется как расстройство движений, а не тонуса мышц; в двигательном анализаторе у этих больных нет глубоких и необратимых нарушении, а следовательно, порочное направление импульсов может быть заторможено. При длительном действии медленных судорог, охватывающих мышцы спины, шеи, туловища и проксимальных частей конечностей возможно образование сколиотической установки, а со временем и фиксированного сколиоза. У больных формируется порочная поза с закручиванием вокруг вертикальной оси позвоночника, компенсаторными наклонами и запрокидыванием головы и туловища, с вращением рук кнутри, за спину. Эти неестественные положения тела уменьшаются либо исчезают в положении лежа или при определенной позе, движении, как например, при ходьбе назад. Они возникают и усиливаются при каких-то определенных позах и движениях, например, при ходьбе вперед и т. д. Однако, несмотря на все эти тяжелые условия нарушения равновесия, больные сохраняют возможность передвигаться и в большинстве случаев при комплексном лечении с использованием различных средств рефлексотерапии наблюдаются положительные результаты лечения. Наряду с проявлениями патологии тонуса мышц необходимо также отметить и наличие локальных изменений кожной чувствительности, отражающих особенности двигательных нарушений. В частности, на стопах отмечаются местные гиперестезии, в разной степени сочетающиеся с нарушениями кожных рефлексов стопы. Это является серьезным препятствием для развития опорной функции и может способствовать формированию порочных поз и деформаций стопы. В норме отмечаются следующие рефлексы стопы: 1) сгибание и разведение пальцев при нанесении раздражения на подошве у основания II и III пальцев; 2) приведение и супинация стопы, вызываемые раздражением в области головки I плюсневой кости; 3) пронация стопы при раздражении в области основания V пальца; 4) подошвенное сгибание стопы, получаемое при раздражении в центральной части подошвенной поверхности пятки; 5) тыльное сгибание стопы при раздражении в области сухожилия разгибателей над голеностопным суставом или штриховании подошвы по линиям между II и III пальцами. У больных, в зависимости от характера порочного положения, как правило при значительном поражении, со всех зон вызывается только один доминирующий рефлекс, например только усиливается приведение и супинация при варусной установке стопы и т. п. При значительных поражениях, а также в ряде случаев после оперативного вмешательства развиваются генерализованные гиперестезии, охватывающие кожную поверхность всей конечности и частично туловище. Это обстоятельство заставляет бороться с этими нарушениями в первую очередь, так как нормализация схемы тела и движений при этом невозможна. В таких случаях применяют медикаментозные средства, снижающие повышенную возбудимость, и в том числе сегментарный и зональный массаж с втиранием анестезирующих средств. Проявление их положительного действия создает условия для обучения расслаблению мышц и движениям для закрепления полученного результата. Решающее влияние на развитие патологии движений оказывает задержка действия ряда ранних тонических рефлексов. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) угасает в норме на 2-м месяце жизни. Он проявляется у новорожденных в повышении тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и сгибателей в положении лежа на животе. При продленном действии этого рефлекса больной лежит на животе с приподнятым тазом из-за сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, руки согнуты. В положении сидя голова и туловище согнуты. При попытках к стоянию ноги не способны к опоре, согнуты во всех суставах, ротированы внутрь, стопы в более или менее выраженном эквинусном положении, в сочетании с варусной или вальгусной установкой. Если больной лежит на спине и у него преобладает тонус разгибателей, то ноги выпрямлены, часто перекрещены, выражено стойкое эквинусное положение стоп. Попытка приподнять ребенка, лежащего на спине, приводит к резкому выпрямлению тела с забрасыванием головы назад. При резком выпрямлении туловища и конечностей ребенок не может сидеть. При продлении лабиринтного тонического рефлекса на несколько месяцев и даже лет у больных не осуществляется контроль за положением головы при разных позах и движениях. Это происходит в связи с отсутствием или недоразвитием реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями шеи и сочетанно-го их напряжения для фиксации положения головы. Так, при переходе из положения лежа в положение сидя голова больного последовательно падает назад, а затем вперед. Продление влияния этого раннего тонического рефлекса задерживает нормальное становление сидения, стояния и ходьбы, а кроме того, создаются благоприятные условия для образования порочных синергии, поз и деформаций. В более легких случаях задержка влияния лабиринтного тонического рефлекса может быть выражена рядом признаков: в спокойной позе лежа на животе, больной лежит ровно, но при сгибании ноги в коленном суставе возникает сгибательная синергия с одновременным сгибанием в тазобедренном суставе и с тыльным сгибанием стопы. Это связано с некоторым патологическим усилением сгибательного тонуса в положении лежа на животе, что приводит к проявлению патологической сгибательной синергии во всех звеньях. На спине больной лежит с прямыми ногами, выражено эквинусное положение стоп (положение, характерное для разгибательной синергии). Однако у того же больного в положении лежа на животе стопы пассивно или даже активно выводятся в среднее положение, но при вставании и ходьбе вновь устанавливается выраженное эквинусное положение, что говорит о разгибательной синергии. Тонический рефлекс с головы на туловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка в положении лежа на спине вслед за головой одномоментно производится поворот туловища в ту же сторону. Этот рефлекс врожденный и сохраняется у здоровых детей в первые 3 мес. У больных, чаще всего при выраженной патологии, поворот вслед за головой не осуществляется или же надолго сохраняется первичная его форма — поворот «блоком», т. е. всем туловищем. Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется в том, что вслед за поворотом таза туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Так же как и предыдущий рефлекс, он исчезает у здоровых детей в течение 2 — 3 мес жизни. После трех месяцев ребенок уже может производить повороты раздельно, появляются механизмы торсии. Они играют большую роль в удержании равновесия при небольших поворотах сидя, а затем стоя. Вместе с этим повышается устойчивость тела при изменениях его положения. Возможность изолированного и раздельного выполнения поворотов плечевого пояса создает благоприятные условия для развития движений рук, головы и др. У больных, так же как и в предыдущем случае, этот тонический рефлекс может либо отсутствовать, либо задерживаться на долгое время, определяя формирование верхнего и нижнего блоков. Симметричный шей но-тонический рефлекс (СИГТР) угасает в норме к 5 —6 мес жизни, проявляясь в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей, в связи с изменениями положения головы. При опускании головы усиливается сгибательный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при поднимании головы, наоборот,— усиливается тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Это приводит к тому, что больные не могут встать на четвереньки, сидеть, стоять на коленях. При продленном действии рефлекса и отсутствии или недостаточном развитии ряда установочных и сложных цепных рефлексов задерживается развитие опорной функции ко-, нечностей, отсутствуют координированные движения головы и конечностей. В более легких случаях влияние этого рефлекса может проявляться при сидении с недостаточно согнутыми во всех суставах ногами (если руки согнуты) или в значительном изменении тонуса мышц-сгибателей и разгибателей при изменении положения головы. Это ведет к замедленности движений, но чаще — к недостаточной опорной -функции конечностей в положении стоя на четвереньках, коленях и в вертикальном положении. Асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) угасает у здоровых детей в 4 — 5 мес и выражается в том, что при повороте головы усиливается тонус мышц-разгибателей руки на той же стороне и сгибателей на противоположной, что приводит к «позе фехтовальщика». При задержке этого рефлекса у больных теряется необходимая для ручных действий координация «глаз — рука», нарушается ориентация в пространстве. Обычно при этом снижается подвижность взора и слабо развита или отсутствует его фиксация на неподвижном и особенно на подвижном предмете, ограничиваются в разной степени поля зрения. В более легких случаях действие этого рефлекса проявляется в наклоне и повороте головы в определенную сторону без видимого изменения положения рук, но с соответствующей позе асимметрией тонуса мышц плечевого пояса и рук. Это может также выражаться в задержке развития координированных действий руками, скорости производимых движений и пр. Хватательный рефлекс угасает у здоровых детей к 5 —6 мес. Он проявляется в трех видах: 1) всякое раздражение кожи ладони вызывает сгибание пальцев и захват раздражающего предмета; 2) если кисть руки сжата в кулак, то захваченный предмет очень трудно отнять даже взрослому человеку; 3) тоническое рефлекторное «схватывание» наблюдается и на пальцах стоп. При детском церебральном параличе могут сохраниться все эти разновидности. Одновременно формируется порочная поза руки с приведением согнутой кисти и большого пальца, а также с ограничением супинации и движений согнутой руки в плечевом и локтевом суставах. Это затрудняет развитие координированных движений рук, что лишает в ряде случаев возможности самообслуживания, обучения письму и необходимым трудовым навыкам. Стертые проявления хватательного рефлекса могут выявляться в затруднении бросков предметов и в других движениях. Они особенно выражены в замедленном переключении действия мышц-антагонистов. Это же может обусловить затруднения в овладении новой координацией движений. Рефлекс Моро угасает в норме к 4 мес, характеризуется быстрым разведением и разгибанием рук, реже ног. Вслед за этим руки сгибаются и приводятся к грудной клетке (охватывание). Этот рефлекс вызывается ударом по подушке, на которой лежит голова ребенка, громким внезапным звуком, надавливанием на область живота. При задержке этого рефлекса больные не могут осуществлять точные и целесообразные двигательные реакции. При продленном влиянии перечисленных выше ранних тонических рефлексов создаются неблагоприятные условия и для развития координированной деятельности других анализаторных систем (вестибулярного аппарата, зрения, глубокой чувствительности). Это в свою очередь влияет на становление нормальных поз и движений, формирование пространственных представлений и ориентировки в пространстве. В раннем детстве у здоровых детей по мере развития и совершенствования функций центральной нервной системы на смену тоническим рефлексам приходят многочисленные статокинетические рефлексы, являющиеся основой формирования произвольной двигательной деятельности (лабиринтный установочный рефлекс — ЛУР, установочные выпрямительные рефлексы, цепные рефлексы, зависящие от ЛУР, реакции опоры и равновесия). Эти рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела с преодолением действия силы тяжести, развитие произвольной двигательной деятельности, опорной функции, равновесия. Именно задержка их своевременного развития характерна при детском церебральном параличе. Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка начинает развиваться лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею и ребенок начинает держать голову. Это выражается в поднимании головы младенца лежа на спине и животе и в удержании головы при перемене положения. Он характеризует становление реципрокных отношений мышц-антагонистов шеи с преодолением действия силы тяжести. Из положения лежа на спине с подниманием головы развивается способность рук к опоре и переход в положение сидя, а из положения лежа на животе — переход к стоянию на четвереньках, на коленях и переход в вертикальное положение. Таким образом, ЛУР является основным этапом в преодолении действия силы тяжести и развития механизмов, формирующих опорную функцию и равновесие. У больных, особенно при задержке ранних тонических рефлексов, этот важнейший рефлекс либо вовсе отсутствует, либо недоразвит, либо действует односторонне в положении больного лежа на спине или на животе. У здоровых на основе этого рефлекса развиваются сложные цепные рефлексы, содействующие дальнейшему развитию механизмов, противодействующих силе тяжести. Это способствует приспособлению всего тела к вертикальному положению, обеспечивающему самостоятельное передвижение и ручные действия. Одновременно с развитием ЛУР начинает развиваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Он вызывает напряжение мышц-разгибателей шеи, спины, а после 5 мес нижних конечностей, сначала в положении лежа на животе, а затем и при вертикальном положении тела. Действие этого рефлекса обеспечивает возможность удержания тела в положении сидя, стоя, при передвижении. Недоразвитие этого рефлекса или его отсутствие у больных лишает их возможности удерживать голову, туловище в вертикальном положении, они не удерживают голову и туловище при сидении и стоянии, овладение этими жизненно необходимыми навыками при этом сильно задерживается. Установочный цепной шейный асимметричный рефлекс у здорового ребенка формируется с 3 — 4 мес жизни. Он дает возможность удерживать равновесие при разных положениях тела. Так, в положении сидя при толчке вправо ребенок вытягивает правую руку в сторону наклона к опоре, а голову поворачивает влево, подняв левую руку в сторону — вверх. При детском церебральном параличе с наличием значительных поражений этот рефлекс не развит, а в более легких случаях ослаблен. Одновременно развиваются и другие установочные рефлексы, имеющие важное значение для формирования тонуса позы и физического тонуса мышц, что обеспечивает развитие произвольных движений Сюда относятся рефлексы с тела на тело, с головы на туловище, рефлекс Ландау и др. Рефлекс с тела на тело имеет большое значение, так как он способствует удержанию тела в нормальном положении. Рефлекс Ландау можно вызвать при поднимании ребенка в горизонтальном положении двумя руками (ладони проводятся под грудь и живот). Ребенок при этом выпрямляет голову и ноги, что подтверждает развитие цепного симметричного рефлекса. Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или быть выраженным частично, например ребенок выпрямляет голову, а ноги висят, реже — наоборот. При отсутствии выраженности этого рефлекса голова, руки, ноги висят. Это еще раз подчеркивает недостаточную зрелость механизмов, обеспечивающих преодоление силы тяжести, в том числе и вестибулярного аппарата. Асимметричный цепной рефлекс Пейпера выявляется так же, но ребенка поддерживают в положении лежа на боку, при этом голова поворачивается к свободному от поддержки плечу, ноги выпрямляются. Оба рефлекса (Ландау и Пейпера) вестибулярные. У больных рефлекс Пейпера может проявляться односторонне, т. е. на одном боку быть положительным (выпрямление ног и головы), а на другом — отрицательным (голова, руки и ноги висят). Может наблюдаться также (как и при проверке рефлекса Ландау) поднимание головы и свисание ног (и наоборот). При одностороннем положительном рефлексе Пейпера можно предположить несимметричную функцию лабиринтов, что нужно учитывать при назначении специальной тренировки. Не менее существенным для нормального развития двигательной сферы ребенка является своевременное становление и совершенствование реакций опоры и равновесия. Опорная функция рук и ног определяется тоническим напряжением мышц, осуществляющих движения в суставах, и соответствующей «игрой» тонуса, обеспечивающей сочетанное тоническое напряжение мышц других частей тела для удержания равновесия. 23Реакция опоры рук у здорового ребенка выявляется к 6 мес, когда, удерживая горизонтально, его приближают к опоре. Ребенок выпрямляет руки навстречу ей и при касании опирается на раскрытую ладонь с отведенным большим пальцем. У больного руки сгибаются, и, если его опустить, то он коснется опоры согнутыми руками и лицом. Аналогичная проба проводится и для выявления опорной функции ног. Здоровый ребенок встает при поддержке сначала на пальцы, а затем на всю стопу. Больной же при отсутствии этой реакции поджимает ноги и опускается на носки согнутых ног, что является признаком отсутствия опорной функции. Сочетанное тоническое напряжение групп мышц, главным образом «игра тонуса» мышц туловища, составляет суть проявлений реакций равновесия, когда, например, при толчке удерживается положение тела от падения или обеспечивается скольжение на лыжах, коньках и пр. В связи с патологией тонуса мышц отсутствие или недоразвитие реакций равновесия у больных значительно влияет на овладение ими жизненно необходимыми двигательными навыками (стояние, ходьба и др.), а также на положение отдельных частей тела и осанку больного в целом. Осанка ребенка, т. е. привычное взаиморасположение частей тела, тесно связана со «схемой тела». При неоднократном повторении любого движения или позы остается их следовой образ в памяти. Таким образом происходит постепенное складывание схемы движения, позы тела. Содержание памяти движений и поз с опытом становится разнообразнее и богаче. С другой стороны, усвоенная схема движений и положений тела обеспечивает автоматизацию заученных движений. Схема положений тела и движений — это основа, закладываемая в течение первых лет жизни, на которой затем легче строятся любые сложные двигательные навыки, необходимые в труде, искусстве и спорте. Таким образом, «схема тела» возникает на основе различного рода ощущений собственного тела и его частей, определяющих его позу. «Схема тела» должна быть понята как сложная и развивающаяся в процессе жизни под влиянием опыта единая система безусловных и условных связей. Она определяется ощущениями и представлениями не только о позах тела, но и о движениях. При этом большое значение имеет состояние чувствительности, особенно мышечного чувства. Это выражается в соразмерности движений при выполнении целенаправленных действий (например, протянуть руку настолько, чтобы дотронуться до определенного предмета), а также точности ощущения движений во всех случаях. Другими словами, «схема тела и движений» обязательно включает пространственные представления, определяющие соотношения в расположении отдельных частей тела в покое и при перемещениях в пространстве. У больных с наличием порочной «схемы тела и движений» порочным оказывается и содержание обратной связи, подкрепляющей патологию статики и движений. Это еще осложняется в тех случаях, когда имеются расстройства глубокой и тактильной чувствительности. При нарушениях глубокой чувствительности больные не могут с закрытыми глазами определить направление перемещения, например пальца руки. Повышенная тактильная чувствительность в определенной зоне приводит к тому, что малейшее раздражение этой зоны может вызвать несоответствующую двигательную реакцию не только данной части тела, но и других его частей. Любая порочная поза является привычной, как и сопутствующее ей расположение других частей тела. Это и определяет свойственную больному его патологическую «схему тела и движений», закрепленную опытом и имеющую достаточную прочность, как и любой установившийся и зафиксированный двигательный стереотип. Всякая попытка нормализовать порочное положение тела вызывает у больного ощущение нового, непривычного, и он невольно стремится к старой, привычной патологической «схеме тела и движений». Вот почему так трудно и не всегда успешно протекает перестройка порочных поз и движений. Для положительного эффекта необходимы стимуляция и коррекция при построении новых нормализующихся движений, поз и их ощущение. При наличии этих условий будет формироваться правильное содержание обратной связи, с закреплением новых про- 25странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА (Методические рекомендации по применению рабочей классификации детского церебрального паралича. МЗ СССР, М., 1973)
Спастическая диплегия по распространению двигательных расстройств является тетрапарезом, при котором руки поражаются в значительной степени меньше, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтля. У этих больных чаще всего отмечается вторичная задержка психического развития, у 70% наблюдаются речевые расстройства. Становление двигательных навыков затруднено. Тонические рефлексы могут исчезнуть к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5-2 лет, с теми или иными ограничениями. Наблюдаются патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных положений конечностей, туловища, возникновению контрактур, деформаций. Двойная гемиплегия — тетрапарез, при котором руки поражены так же тяжело, как и ноги, или еще больше. Преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на много лет тонических рефлексов (шейных и лабиринтного). Установочные, выпрямительные рефлексы у таких больных почти не развиты, как и произвольная моторика. Дети в тяжелых случаях не сидят, не стоят, не ходят. Как правило, наблюдаются тяжелые нарушения психического развития, доходящие до идиотии. Гиперкинезы различного характера (хореоатетоз, атетоидный гиперкинез, баллизм, торсионная дисто-ния) наблюдаются наряду с параличами и парезами. У этих больных отмечается задержка угасания тонических рефлексов до 2 — 3 лет и более, задержка развития установочных рефлексов на те же сроки. Речевые нарушения имеются у 90% больных. Интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно. Атонически-астатическая форма в отличие от предыдущих характеризуется низким тонусом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, с отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными перио-стальными рефлексами. Однако к 3 — 5 годам при систематическом направленном лечении дети, как правило, овладевают произвольными движениями, хотя характерные для этой формы заболевания (атаксия, гиперметрия, интенционный тремор) остаются. Речевые расстройства наблюдаются у 60 — 70% детей. В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нарушений, имеет место снижение интеллектуального развития. Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально. В зависимости от интенсивности двигательных расстройств квалифицируется гемиплегия или гемипарез. Чаще при одностороннем поражении больше всего поражается рука. У 25 — 30% больных отмечаются нарушения интеллекта. Речевые расстройства наблюдаются у 25 — 30% больных. Суммируя приведенные данные, характеризующие основные двигательные нарушения при детском церебральном параличе, необходимо отметить их рефлекторный характер. Движение возможно, но неуправляемо больным в связи с нарушением основ координации движений. Восстановление их в первую очередь связано с управляемым чередованием состояния мышц: расслабление, сокращение, растяжение, напряжение. Это является необходимым условием для нормального соотношения в работе отдельных мышечных групп при выполнении активных движений, а также функций опоры, равновесия, формирования нормальной схемы тела и движений. Применение методик рефлексотерапии при детском церебральном параличе имеет патогенетическую основу. При их помощи возможно эффективное воздействие для нормализации управления движениями за счет необходимой регуляции тонуса мышц (добиваться их расслабления), стимуляции функции мышц, восстановления физиологических синергии и улучшения работоспособности двигательного аппарата.
МЕТОДЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
В последние годы все больше внимания уделяется комплексному лечению больных, начиная с периода новорожденности. Эта совершенно справедливая установка имеет своей целью предупредить продление действия ранних тонических рефлексов. Одновременно стимулируется своевременное образование и развитие установочных выпрямительных и сложных цепных рефлексов как необходимой основы для нормального физического развития ребенка и его двигательной сферы. Чем старше больной, чем меньше он лечился в раннем возрасте, тем сложнее становится картина двигательных нарушений, тем прочнее становятся порочные позы и различные замещения. Это выдвигает необходимость поиска и применения соответствующих средств, способных наиболее эффективно воздействовать на рефлекторный характер двигательных нарушений. Необходимость тонкого избирательного воздействия заставила обратиться к одному из старейших методов лечения, использующего разнообразные приемы раздражения определенных участков кожи, так называемые микрозоны, или точки воздействия, в виде растирания, давления, укалывания, прогревания и т. п., т. е. к методикам рефлексотерапии. В китайской медицине выявлено до 700 таких точек. Они представляют собой наиболее активные участки кожи, воздействием на которые можно избирательно влиять на функцию различных систем. Для облегчения нахождения точек пользуются условными линиями тела и пропорциональными отрезками. На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной ее поверхностях. Соответственно различаются: ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно и тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях (рис. 1). На ноге по передней поверхности расположены три линии: наружная, срединная и внутренняя, на задней — только срединная и на внутренней поверхности — внутренняя (рис. 2, 3, 4). 1. Расположение точек по линиям и пропорциональным отрезкам па руке
На туловище по передней поверхности проходит средняя линия от яремной вырезки до симфиза. Параллельно ей с обеих сторон идут первая, вторая и третья линии груди и живота. На спине средняя линия проходит по остистым отросткам позвонков от VII шейного до конца копчика, параллельно ей справа и слева идут первая и вторая линии спины (рис. 5). Все части тела условно разделены на определенное число отрезков, которые служат для нахождения точек. Например, точка расположена на ладонно-лучевой линии, на 4 пропорциональных отрезка выше складки лучезапястного сустава и т. д.
Рис. 2. Рис. 3. 2. Расположение точек на передней поверхности ноги 3. Расположение точек на задней поверхности ноги Измерив длину соответствующей области тела и разделив полученное число на количество пропорциональных отрезков, получим величину индивидуального отрезка. Этим можно пользоваться при нахождении точек, руководствуясь указаниями, приведенными в приложении. Как правило, точка находится на границе отрезка и совпадает с определенным углублением, ощущаемым пальцем. Деление областей тела на пропорциональные отрезки [Усова М. К., Морохов С. А., 1974] представлено ниже:
Область тела Число отрезков Передняя и задняя границы волосистой части головы....... 12 Переносье — точка Да-чжуй (59) 18 Переносье — верхний край затылочного бугра.......... 12 Конец мечевидного отростка — линия пупка............ 7 Линия пупка — верхний край лобковой кости.......... 5 Рука: складка лучезапястного сустава — локтевая складка ..... 12 локтевая складка — подмышечная впадина ........... 9
Нога: верхний край внутренней лодыжки — подколенная складка 14 верхний край наружной лодыжки — подколенная складка...... 15 верхний край коленной чашки — уровень промежности..... 12 складка подколенной ямки — ягодичная складка........ 13 В санатории «Комарове» под руководством Э. Д. Тыкочинской была произведена попытка перевести месторасположение этих точек на мышцы. При этом было отобрано свыше 100 точек, расположенных на основных группах мышц тела. В результате этой работы выяснилось, что подавляющее большинство отобранных точек расположено на апоневрозах, в области сухожилий, т. е. на участках, наиболее снабженных рецепторными связями, а также на местах разветвления нервов (рис. 6, 7, 8, 9). Практическая проверка показала, что не все они одинаково часто бывают использованы. Но, с другой стороны, выявилась необходимость, помимо этих точек, искать и другие, воздействие на которые было бы эффективно. Данные литературы и практическая проверка показали, что точки воздействия имеют ряд особенностей, отличающих их от других участков кожной поверхности. Воздействие на эти точки вызывает своеобразное ощущение ломоты, онемения, покалывания, боли, жжения и других ощущений, отсутствующих при раздражении вне их. При практическом проведении точечного массажа наличие такого рода ощущений служит для проверки правильного определения точки. Применение методик рефлексотерапии может оказывать положительное влияние на нарушенное функциональное состояние различных отделов нервной системы, а именно воздействовать на регуляцию вегетативных функций и обменные процессы, способствовать регуляции нарушенного мозгового кровообращения, стимулировать процессы регенерации и компенсации, способствовать восстановлению нарушенных функций различных систем организма. Так, например, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата после иглотерапии улучшается, отмечается нормализация тонуса мышц и движений, исчезают асимметрии. К аналогичным выводам приходят и при использовании точечного массажа, прогревания.
4. Расположение точек на внутренней поверхности ноги В специальной литературе по китайской медицине никаких указаний о применении иглотерапии, точечного массажа, прогревания при детском церебральном параличе не было обнаружено. В связи с этим возникла необходимость начать применение методов рефлексотерапии, руководствуясь общими положениями.
Рис. 5. Рис. б. 5. Расположение точек на передней (а) и задней (б) поверхности туловища 6. Расположение точек относительно мышц рук
7. Расположение точек относительно мышц передней и наружной поверхности ноги 8. Расположение точек относительно мышц задней и внутренней поверхностей ноги
9. Расположение точек относительно мышц туловища спереди и сзади
Основной задачей явилась нормализация произвольной двигательной деятельности больных. Для содействия улучшению управления движениями использовались способы снижения гипертонуса мышц, гиперкинезов, стимуляция ослабленной функции мышц. В этом плане применялись точечный массаж, прогревание по точкам, иглотерапия, новокаиновые блокады.
ТОЧЕЧНЫЙ МАССАЖ
Пальцевое воздействие на точки известно давно. Еще в древности при лечении детей взамен иглоукалывания начали применять надавливание на точку пальцем (метод прессации, пальцевой чжень). В Японии и Корее широкое распространение получил пальцевой вращательный массаж, включавший надавливание и вибрацию на точках. Наиболее часто он применялся в области так называемых жизненных точек шеи, лица и головы, в результате чего удавалось получать корригирующие реакции внутренних органов. В настоящее время ряд авторов из разных стран рекомендуют применение раздражения по определенным точкам для улучшения функций двигательного аппарата. В данной работе применение точечного массажа рекомендуется на основании многолетнего опыта Института имени Г. И. Турнера, санатория «Комарово» [Бортфельд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И., 1971] и специального отделения 68-й больницы Москвы [Семенова К. А., Польской В. В., 1976]. При практическом проведении любого вида массажа важно, чтобы выполняющий эту процедуру знал не только особенности двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Не менее важным является и то, чтобы инструктор-массажист развивал тонкость своего осязания и мог этим путем определять тонус мышц и его изменения. При этом следует помнить указания проф. А. Ф. Вербова: «Руки для массажиста являются его второй парой глаз». Обязательное условие, содействующее эффективности лечения, — это контакт с больным, умение создать ему хорошее настроение, учет возраста и умственного развития. У старших детей важно мобилизовать их внимание на фиксацию ощущений при достижении результата — расслабления мышц или проявления их функции. Это необходимо для того, чтобы постепенно добиться самостоятельного воспроизведения этого ощущения больным, а следовательно, добиться желаемого результата — произвольного расслабления или движения. Выполняющий различные виды массажа (общие приемы, точечный, сегментарный) должен помнить о возможном влиянии задержавшихся ранних тонических рефлексов и наличия порочных поз. Поэтому каждый раз по указанию врача при массаже надо придавать ребенку такую позу, чтобы избежать действия тонических рефлексов. При наличии нестойких порочных положений конечностей рекомендуется фиксировать стопы, кисти и пальцы в среднем положении при помощи туторов и лонгет. Для укладки больного необходимо иметь набор мешочков, валиков и подушек разной величины и плотности. Основным правилом для проведения любого вида массажа является наличие теплых, чистых рук с обрезанными ногтями, без украшений на пальцах, могущих мешать исполнению массажных приемов. Перед проведением точечного массажа надо стремиться создать наиболее благоприятный фон для его воздействия. Это достигается предварительным проведением приемов общего массажа, сегментарного, тепловых процедур, введением медикаментозных средств. При выполнении точечного массажа применяются различные способы давления одним — двумя пальцами и такие приемы общего массажа, как растирание, пунктация, вибрация (поверхностная и глубокая), штрихование. Эффективными оказались приемы, заимствованные из иглотерапии в виде вариантов тормозного и возбуждающего методов. Эти способы различаются между собой по интенсивности, характеру и длительности раздражения. Так, тормозной метод, используемый в точечном массаже, отличается непрерывным воздействием при помощи плавных, медленных вращательных движений концом пальца (подушечкой) с постепенным нарастанием силы давления («ввинчиванием») и задержкой на глубине с давлением. Повторение такого приема проводится 3—4 раза с возвращением каждый раз к исходному положению без отрыва пальца от точки («вывинчивание»). Общая длительность воздействия — до 2 — 4 мин. Если после этого не появится расслабление мышц, надо искать другую точку. Наступившее расслабление мышцы ощущается пальцем и видно по изменению положения или по появлению движения. По этому же принципу можно применять легкую поверхностную вибрацию над спастичной группой мышц. Для возбуждающего метода характерны короткие, сильные надавливания в сочетании с прерывистым глубоким растиранием, пунктацией, штрихованием, с резким быстрым отниманием пальца после каждого приема. Можно включать прерывистую вибрацию. Этот метод рекомендуется применять одновременно или последовательно на 2 — 3 точках аналогичного действия в течение 2 — 4 мин. Успешное применение его вызывает рефлекторное сокращение мышц или движение, что очень важно для стимуляции функционально ослабленных мышц. Назначение врачом точечного массажа должно быть индивидуальным, на основании результатов функциональной диагностики патологии движений. Эффект от его применения отсутствует при нарушениях глубокой чувствительности и незначителен при повышении пластического тонуса мышц, при стойких контрактурах и деформациях. Если при проведении точечного массажа будет отмечаться боль, то после процедуры следует растереть месторасположение точки. Прогревание до и во время массажа значительно повышает эффект воздействия. Прогревание можно проводить и с помощью водяных ванн при температуре 38°С. Одновременно в ванне может быть проведен и точечный массаж.
ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Как указывалось ранее, восстановительная терапия наиболее эффективна при лечении детей с первых месяцев жизни для предупреждения или снижения двигательных нарушений. Это объясняется тем, что уже в период новорожденности и в раннем возрасте у больных закладываются основы патологии двигательного анализатора. Все усилия восстановительного лечения в раннем возрасте должны быть направлены на выработку вертикального положения тела ребенка, его передвижений и ручных действий.
При этом основным правилом является соблюдение последовательности восстановительного лечения в соответствии с этапами развития двигательных возможностей здорового младенца в течение первого года жизни. Для противодействия задержке влияния ранних тонических рефлексов и формирования физиологических синергии в числе основных средств К. А. Семенова рекомендует системный стимулирующий точечный массаж. Наиболее полно этот вопрос изложен в работе К. А. Семеновой «Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах» (М., 1976). Здесь приводятся некоторые основные положения и примеры, рекомендуемые автором в системе восстановительного лечения больных раннего возраста. Особенностью системного стимулирующего массажа, рекомендуемого К. А. Семеновой, является многократная, по возможности одновременная и двусторонняя, стимуляция функций мышц в ряде точек. Это вызывает синергичное сокращение мышц и движения, даже без сознательного участия ребенка, создает мощный поток афферентных импульсов и способствует закреплению правильных движений и поз. Результат рефлекторного воздействия в свою очередь стимулирует процесс созревания соответствующих структур двигательного анализатора и помогает «проторять» новые рефлекторные пути для формирования правильных движений в дальнейшем. При этом соблюдается общее правило: сочетать точечный массаж с предварительным применением приемов общего массажа, создающего более благоприятный фон для воздействия стимуляции, а также последовательное применение физических упражнений. При этом одним из главных условий является выбор исходных положений, чтобы избежать влияния шейно-тонических рефлексов, связанных с патологическим изменением тонуса мышц в зависимости от позы. Системная стимуляция применяется для своевременного развития важнейших установочных рефлексов. Так, если после 3 мес больной не поднимает I олову в положении лежа на спине и животе (отсутствие установочного лабиринтного рефлекса), то, прежде чем
10. Прием для стимуляции лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею
11. Прием для стимуляции лабиринтного установочного рефлекса на мяче обучать сидению и ползанию, надо тренировать эти движения. Рекомендуется: стимулирующий точечный массаж паравертебрально в точках по первой линии спины на уровне II —VII шейных и I —IV грудных позвонков, помогая ребенку поднимать голову. Для облегчения этого движения под грудь подкладывается валик (рис. 10) (Все рисунки в этой главе заимствованы из книги К. А. Семеновой «Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах». М., 1976.). Если этот прием не помогает, то ребенка укладывают грудью и животом на большой мяч, производят несколько качательных движений, а затем применяют стимуляцию по точкам паравертебрально, как это указано выше (рис. 11). При наличии стойкого кифоза в поясничном отделе позвоночника стимуляция точечным массажем производится паравертебрально на уровне от XII грудного до V поясничного позвонка и на уровне от VIII грудного до IV поясничного позвонка. Точечный массаж для стимуляции по точкам 51, 52, 53 в сочетании с общими приемами массажа и штрихованием по ходу косых мышц живота применяется для укрепления функций мышц живота как важных для вертикального положения туловища и акта дыхания. При отсутствии своевременного появления рефлекса Ландау (после 5 — 6 мес) точечный массаж используется как средство стимуляции мышц, обеспечивающих удержание на весу головы, плечевого пояса и выпрямленных ног. Эта работа производится после того, как будет выявлен и закреплен ЛУР. Тренировка удержания тела на весу производится в соответствии с фазами рефлекса Ландау. Первая фаза — разгибание шеи, рук и верхней половины туловища. Для ее осуществления ребенок укладывается на мяч лицом вниз, и применяется стимуляция паравертебрально по точкам шейного, грудного отделов позвоночника, первых трех поясничных позвонков. Мяч рекомендуется слегка покачивать, упражнение выполняется перед зеркалом или с установкой интересных игрушек перед глазами или выше головы ребенка. Рекомендуются 3 — 4 повторения, добиваясь длительности удержания до 30-90 с. Для тренировки второй фазы рефлекса — удержания выпрямленных ног — предварительно проводится большая работа над выполнением больным разгибания в тазобедренном суставе и улучшения функции больших ягодичных мышц. Производится глубокий массаж этих мышц и параллельно расслабление приводящих мышц в точке 47. Тренировка разгибания производится при помощи штрихования ягодичных мышц и системной стимуляции в точках 45, 70, 48, 43. В заключение для закрепления первой фазы рефлекса проводится упражнение в положении лежа на животе с фиксацией таза и ног (голова и верхняя часть туловища вне опоры). Для закрепления второй фазы рефлекса применяется упражнение в положении лежа на животе (ноги вне опоры). И в том и в другом случае тренируется разгибание и удержание части тела, находящейся вне опоры. Наряду с восстановлением действия основных установочных рефлексов, особую важность приобретает развитие физиологических разгибательных синергии, обеспечивающих нормализацию опорности и произвольных движений. В выполнении этой ответственной задачи большую роль играет системная стимуляция точечным массажем в сочетании с другими приемами массажа и упражнениями. Так, для формирования разгибательной синергии и опорной функции верхней конечности рекомендуется предварительное применение приемов общего расслабления — покачивания в разные стороны в позе эмбриона (рис. 12). Затем ребенок укладывается животом на подложенную свернутую пеленку или плоский мешочек с песком. Для стимуляции реакции опоры надо обращать внимание на разгибание кисти и пальцев с отведенным большим пальцем. Обязательно нужно добиваться правильной установки лопаток и позвоночника, прибегая к действию точечного массажа для расслабления большой грудной мышцы в точке 50 и стимуляции функции мышц, удерживающих лопатку, штрихованием между лопатками и позвоночником в точках 61, 62. Добившись положительного результата в положении лежа на животе, работу над разгибанием верхних конечностей и тренировку их опороспособности производят в исходном положении сидя с опорой предплечья на предмет, а коррекцию этого положения — с применением стимуляции точечным массажем в точках 17, 10, 9, 67. Для закрепления разгибания кисти и пальцев с отведением большого пальца используются специальные каталки (рис. 13). Если свободному движению плечевого пояса и руки препятствует спастичность большой грудной мышцы, то предварительно применяется точечный массаж (тормозной метод) в точке 50 на большой грудной мышце, а затем — системная стимуляция в точках 56, 58, 21, 22, 17, 9. После массажа ребенку придается поза с опорой рук и подниманием головы. Из двигательных навыков в раннем детстве необходимо отметить повороты тела, сидение, вставание.
12. Поза эмбриона 13. Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке 14. Прием точечного массажа под большим вертелом бедра
Повороты тела в положении лежа затрудняются наличием порочных положений конечностей. Поэтому вначале работают над закреплением разгибательных синергии и опорной функции рук и разгибательной синергии ног (см. рефлекс Ландау, II фаза), а затем включают обучение поворотам тела. Вначале это производит инструктор с захватом и перемещением бедра, а затем вслед за движением бедра и таза стимулируется поворот верхней части туловища вместе с рукой и головой. Предварительно применяются приемы общего расслабления («эмбрион» и др.), точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце и под большими вертелами бедер (рис. 14). Обучение присаживанию и сидению включается со времени появления физиологического поясничного лордоза. Вначале применяется способ сидения «по-турецки» с фиксацией бедер мешочками с песком. Правильное положение бедер, голеней и стоп корригируется применением точечного массажа, в первую очередь в точках под большими вертелами, для облегчения разведения бедер. Проводится стимуляция разгибателей спины штрихованием или по точкам паравертебрально, начиная с поясничного отдела. При обучении вставанию, помимо приемов, рекомендованных для восстановления II фазы рефлекса Ландау, может быть предварительно применен точечный массаж (тормозной метод) в области больших вертелов и на точках 35, 44, 38, а стимулирующий — при горизонтальном и вертикальном положении тела в точках 29, 26, 27. Для выработки реакции опоры К. А. Семенова рекомендует упражнения на большом мяче. Ребенка укладывают животом на мяч, одной рукой удерживают ножки, другой производят стимуляцию по точкам паравертебрально. Затем, поддерживая туловище, опускают его подошвами на опору (рис. 15). Для большей стимуляции реакции опоры перед укладкой на мяч производят глубокий массаж подошв, опускают стопы на шершавую поверхность. При укладке на мяч производят щеточный массаж ягодичных мышц. Эти упражнения чередуют со стимуляцией мышц живота и спины.