4 курс / Медицина катастроф / Ukusy_zmey

змеиных укусов в год не отражают полной картины смертности, поскольку в их выборке не учитывались данные об обращениях за медицинской помощью из лечебных учреждений Центральной Европы и Северной Азии. Chippaux[48] экстраполировал локальные данные части стран и предположительно установил число инцидентов: до 5400000 укусов, более 2500000 отравлений и около 125000 летальных исходов. Kasturirathe и его коллеги[49] не учитывали значительную неоднородность заболеваемости внутри государств и между ними, обобщили случаи укусов на сопредельных территориях, что в некоторых случаях привело к неожиданным результатам (например, в странах Карибского бассейна и западных Тихоокеанских островов). Установленные ими ежегодные показатели значительно колеблются — 431000 — 1841000 отравлений и 20000-91100 смертей по всему миру[49]. Эти обзоры[47-49] являлись неполными или ошибочными, не сообщалась методика сбора данных или же неоправданно применялся метод экстраполяции результатов. Тем не менее, результаты корректно организованных исследований в Бангладеш (6000 смертей ежегодно[50]) и Индии[51] начинают показывать истинные масштабы проблемы.

В 1924 г. зарегистрировано 19867 летальных исходов укуса змей в тогда еще Британской Индии (включая современные Пакистан, Бангладеш и Мьянму[52]). С того времени Индия превосходит остальные государства по показателям смертности от укусов змей при учете колебаний показателей смертности от 13311 (подтвержденных) случаев в 2007 г. и 13641 (по предварительным данным) случаев в 2008 г. (данные правительства Индии) до приблизительно 5000053 случаев. Так называемое «Исследование Миллиона Смертей», проводимое в Индии с 2001 по 2005 г. основывалось на представительных рекуррентных стандартизированных бытовых опросах о случаях смерти с оценкой полученных данных с медицинской точки зрения[51]. Его результаты наконец-то смогли развеять сомнения в значимости проблемы укусов змей в этой густонаселенной стране.

Единственный надежный способ оценить истинные показатели заболеваемости и смертности от змеиных укусов в конкретной локации — это корректно организованные социал-базисные

эпидемиологические исследования, не зависимые от нюансов больничной отчетности. В западноафриканской саванне на 100000 единиц населения насчитывалось от 500 укусов змей и от 4 до 40 смертей[54-56]. В Malumfashi, Нигерия, у 19% выживших после укуса отмечались стойкие нарушения трудоспособности[55]. В Kilifi, Кения, ежегодно на 100000 населения насчитывались 151 укус змеи и 7 смертей (11% от общей по городу смертности), у 36% выживших отмечались стойкие нарушения трудоспособности[57]. В Burdwan, Западная Бенгалия, на 100000 населения в год насчитывалось 160 укусов и 16 смертей[58], а в восточном Terai , Непал, на 100000 населения ежегодно насчитывались 162 смерти[59]. Для увеличения точности этих исследований клиническим специалистам и патологоанатомам следует кодировать случаи контакта со змеей по МКБ с кодом Т63.0 (токсический эффект, обусловленный воздействием змеиного яда) в заключении о смерти[60]. Окончательная диагностика укусов змей может быть упрощена применением методов иммунодиагностики[61,62].

Обозначение змеиных укусов как самостоятельных заболеваний могли бы значительно улучшить их шансы на включение в статистическую выборку. Основной причиной стойких нарушений трудоспособности у лиц, перенесших укусы змей, является локальный некроз тканей[45]. Большие участки некроза кожи требуют хирургической обработки и пересадки кожи, а поражение глубже расположенных тканей может потребовать ампутации. Артродез, хронические изъязвления, остеомиелит и малигнизация являются долгосрочными последствиями укусов. Церебральная гипоксия, вызванная параличом дыхательной мускулатуры и несвоевременным осуществлением реанимационных мероприятий приводит к стойким неврологическим патологиям. Хроническая диализ-зависимая почечная недостаточность является грозным осложнением, особенно в некоторых развивающихся странах, таких как Шри-Ланка. Острые геморрагические инфаркты гипофиза и надпочечников приводят к развитию пангипопитуитаризма у пострадавших от укуса цепочной гадюки в Бирме и Южной Индии[63].

Рисунок 3: Нисходящий паралич мышц, иннервированных черепно-мозговыми и спинномозговыми нервами у мальчика, укушенного малайским крайтом (Bungarus candidus) в восточном Тайланде.

Автор изображения David A Warrell специально для журнала The Lancet

Профилактика укусов змей

В США[5], Индии и Пакистане[54,64],а также в Бирме[65] принимаются меры по снижению численности ядовитых змей путем выплаты материальных вознаграждений за их уничтожение, что поначалу привело к определенным успехам. Однако, такие меры неразумны с экологической точки зрения, поскольку регулирование змеями численности грызунов достаточно важно для агропромышленного комплекса и здоровья населения. В Tharrawaddy, Бирма, Chainat, Тайланд и Kerala, Индия, уменьшение популяции ядовитых змей считается основной причиной уничтожения крысами сельскохозяйственных культур и увеличения показателя заболеваемости лептоспирозами. Гораздо более разумным решением проблемы является информирование населения. Оно должно основываться на знаниях об обстоятельствах нападения змей,

предпочтительных мест обитания опасных видов и периодах их пиковой активности. Например, крайты Южной Азии чаще всего кусают людей ночью, когда они спят на земле в своих домах[59,66]. Этот отличительный фактор заболеваемости уже сам собой предполагает конкретные меры профилактики. В восточном Terai, Непал, как в зоне высокого риска укуса, применение москитных сеток дома на время сна даст необходимую защиту[67].

Рисунок 4: Обширная припухлость укушенной конечности с повреждением мышцы, выпирающей из раны после фасциотомии голени

Мальчик Waorani, укушенный кайсакой (Bothrops atrox) в восточном Эквадоре.

Родители пациента дали устное разрешение на публикацию фотографий. Автор изображения David A Warrell специально для журнала The Lancet

В тропических странах наиболее частым местом локализации змеиных укусов являются стопа и голень, однако отношение местного населения к ношению защитной обуви весьма амбивалентно. В Бирме, цепочные гадюки настолько часто встречаются в рисовых полях, что некоторые фермеры для защиты носят обувь, сделанную из кожи, плетеных пальмовых листьев или травяной ткани, в то время как другие фермеры избегают даже этих разумных мер, так как слишком боятся столкнуться со змеей[65]. Разработанные в Бирме легкие ботинки, непроницаемые для змеиных укусов, оказалась приемлемыми[68] и вполне доступными для населения.

Первая помощь

Приоритетом в оказании помощи пострадавшим от змеиных укусов является их скорейшая транспортировка в ЛПУ и предупреждение угрожающих жизни состояний (шок, паралич дыхательной мускулатуры) до получения квалифицированной медицинской помощи. В большинстве развивающихся стран народные целители оказывают первую помощь посредством местного или перорального применения трав, иссечения места укуса или прикладывания к нему т.н. «змеиных камней», лигатур, а также прочих опасных методик[6971]. Методы народной медицины задерживают оказание квалифицированной медицинской помощи, искажают клиническую картину, могут провоцировать кровотечения, септические поражения, гангрену и другие осложнения. Необходимо внедрять современные методики лечения среди подвергающегося риску населения. Следует поощрять тактику быстрой транспортировки в ЛПУ и порицать неэффективные и вредные народные методики. До тех пор, пока достоверно не исключена возможность укуса нейротоксичными видами аспидовых, пораженную конечность необходимо перебинтовать с давлением в 50-70 мм.рт.ст. и иммобилизовать бандажом[72]; как вариант, можно применять давящую повязку[73-74]. Ухудшение лимфатической и венозной циркуляции позволяет задержать системное всасывание крупномолекулярных нейротоксинов без наложения кровоостанавливающего жгута — метода, являющегося достаточно опасным. Впрочем, клиническая эффективность этих мер не изучена в достаточной мере[74]. Оба вышеприведенных метода требуют наличия определенного медицинского оборудования (что затрудняет их применение в развивающихся странах), а технике их правильного и эффективного выполнения достаточно сложно обучить[75]. Изучение эффективности других методик — например, раннего применения противоядия, скорейшей транспортировки пострадавших из сельской местности в ЛПУ добровольцами, подготовки парамедиков и бригад скорой помощи для выполнения реанимационных мероприятий во время транспортировки пострадавших — до конца не завершено.

Рисунок 5: Самопроизвольное кровотечение из десневых борозд мальчика, укушенного папуасским тайпаном (Oxyuranus scutellatus canni) рядом с Порт-Морсби, Папуа — Новая Гвинея.

Родители пациента дали устное разрешение на публикацию фотографий. Автор изображения David A Warrell специально для журнала The Lancet

Установление вида укусившей змеи

Огромное межвидовое разнообразие действия змеиных ядов игнорируется в отчетах об укусах неопознанных видов змей. Такие описания столь же бесполезны, как недиагностированные случаи лихорадки. Попытки поймать или убить атаковавшую змею опасны для человека и вредны с экологической точки зрения — такие действия не должны поощряться. При этом, даже при возможности изучить укусившую змею, ее видовая принадлежность может быть установлена ошибочно, что ведет к неправильной тактике лечения[76]. Даже профессиональные герпетологи зачастую совершают фатальные ошибки при определении вида змеи[77]. Определение вида на основе опроса пострадавшего или его сопровождающих зачастую ненадежно. Эффективным является

сравнительный анализ места укуса и клинической картины с ранее документированными случаями укусов[53,76]. В случаях, когда вид змеи не может быть установлен при помощи осмотра ее специалистом, косвенное подтверждение предположения может дать метод иммунодиагностики — обнаружением антигенов токсина в крови или тканевых жидкостях пострадавшего.

Рисунок 6: Обширный некроз кожи у девочки спустя 3 недели, после укуса большой коричневой плюющейся кобры (Naja ashei)

около Килифи в прибрежной Кении.

Родители пациента дали устное разрешение на публикацию фотографий. Автор изображения David A Warrell специально для журнала The Lancet

Иммунодиагностика змеиных укусов прошла путь развития от простой преципитации[61], иммунодиффузии и рекуперативного иммуноэлектрофореза[78] до высокочувствительной РИА[79], ИФА (ныне коммерчески доступны в Австралии)[80,81] и двухцентровой ИФА[82]. МРНК из ядовитой железы был обнаружен в хранимых образцах с помощью ОТ-ПЦР[83]. Повторный анализ содержания антигенов в крови пациентов полезен как метод оценки степени интоксикации, фармакокинетики яда, эффективности лечения и наличия повторной интоксикации[81,84,85]. Ограничением для использования методов иммунодиагностики являются видовые различия антигенов змеиного яда в их иммуногенности.

Маломолекулярные соединения с низкой иммуногенностью — такие, как олигопептиды — могут не быть обнаружены методами иммунодиагностики или нейтрализованы антидотами. Отсутствие распознанных в крови антигенов яда зачастую воспринимается как отсутствие токсинов вообще, что ведет к выбору неправильной тактики лечения[81],[86-88].

Лечение

Единственным специфическим антидотом к токсинам змеиных ядов является гипериммунный глобулин животных, иммунизированных соответствующим ядом[18]. Метод применения сывороточного противоядия, предложенный в 1895 г. Albert Calmette, был быстро принят на вооружение без проведения необходимых клинических испытаний[89]. Более века спустя иммуноглобулиновые противоядия признаны важнейшими в терапии змеиных укусов препаратами, однако необходима переоценка этого метода. Необходимо признание ограничений при лечении противоядиями. При наличии у пациента дыхательной, сосудистой и почечной недостаточности, срочное проведение реанимационных мероприятий столь же необходимо, сколько и введение противоядия.

Восстановление свертываемости крови

Снижение свертываемости крови, обычно являющееся следствием возникшего ДВС-синдрома, вызванного прокоагулянтами яда (реже — антикоагулянтами), является частым следствием укуса многих видов гадюковых, австралоазиатских аспидовых и некоторых ужовых змей. Несвертываемость крови легко подтверждается т. н. 20-минутным тестом на свертываемость[90], а также лабораторно — концентрацией фибриногена в плазме на уровне ниже 0∙5 г/мл[91].

Испытания противоядий на добровольцах большей частью органов здравоохранения считаются неэтичными, но результаты наблюдений и рандомизированных контролируемых исследований предоставили убедительные доказательства того, что эти препараты могут корректировать вызванные ядом нарушения свертываемости.

Например, у 43 не имевших возможности применения противоядия пациентов с патологией свертывания, вызванной укусом малайзийских ямкоголовых змей, продолжительность коагулопатии составляла 2-26 дней92. При этом, у 7 пациентов, получавших внутривенно малые дозы противоядия в течение 9-64 часов после укуса, нормализация свертываемости была достигнута в течение 2-28 часов93. У одного из пациентов, укушенных гладким щитомордником, наблюдались местные и легочные кровотечения, коагулопатия и наличие в крови антигенов яда в течение 88 ч. после укуса94. При этом, через 6 ч. после введения специфического противоядия, свертываемость крови была восстановлена, антигены яда в крови не обнаружены. Эти результаты подтверждены рандомизированным контролируемым исследованием, по результатам которого коагулопатия была ликвидирована в течение 6 ч. после введения первых доз трех различных противоядий у 40 из 46 пациентов, укушенных за 2-72 часа до врачебного вмешательства[95]. У пациентов с диагностированной коагулопатией, возникшей вследствие развития у них ДВС-синдрома в различных промежутках времени от момента укуса, среднее время восстановления свертываемости крови после применения в несколько раз превышающей нормальную дозы противоядия составило 6 или менее часов в случаях укуса нигерийской эфой (Echis ocellatus)[90],[96-98], цепочной гадюкой (D siamensis)[99], гладким щитомордником (C rhodostoma)[95,100], белогубой куфией (Cryptelytrops albolabris) и

зеленой ямкоголовой змеей (macrops)101, обыкновенной жараркой (B jararaca)102, техасской гремучей змеей (B. atrox)[103] и мокасиновой мексиканской змеей (B. bilineatus)[104]. По прошествии этого времени антигены яда в крови обнаружены не были. Эти результаты говорят о том, что после нейтрализации антигемостатических токсинов адекватной дозой противоядия печень может восстановить концентрацию в крови факторов свертывания до приемлемого уровня в среднем за 6 часов, как и было впервые указано в отчете Rosenfeld и его коллег105 об укусе жарарки. В подтверждение этого, в Бирме 18 пациентов с коагулопатией после укуса цепочной гадюкой получали в 2∙5 раз превышающую стандартную дозу противоядия. У семерых из них, анализы крови которых выполнялись ежечасно,

свертываемость восстанавливалась за 3-6 часов. Кровь оставшихся 11 обладала достаточной свертываемостью уже по результатам первого анализа, проведенного через 6 часов после вмешательства99. Таким образом, 20-минутный тест на свертываемость крови должен повторяться через 6 часов после введения каждой дозы противоядия как показатель нейтрализации антигемостатических токсинов, а также как основа для принятия решения о целесообразности введения пациенту очередной дозы противоядия и гарантия того, что пациент более не подвержен риску возникновения у него массивного/летального кровотечения дольше, чем это необходимо после назначения первой дозы противоядия.

Однако, результаты этих двух исследований противоречат выводам об эффективности противоядий, сделанным Commonwealth Serum Laboratories в отношении развившегося после укуса австралийской змеей ДВС-синдрома[86,87]. Данные по коагуляции крови, наличии в ней антигенов яда и концентрации факторов свертываемости, полученные от пациентов, укушенных тайпаном в Папуа-Новая Гвинея[86,106], а также наличие антигенов яда и количество факторов свертываемости в образцах крови пациентов, укушенных различными видами змей в Австралии[87], были систематизированы с последующим составлением математической модели. Авторы пришли к выводу о неэффективности противоядий по отношению к ликвидации транзиторной коагулопатии, а также поставили под сомнение эффективность противоядий в целом. Их выводы не сходятся с данными о клиническом применении противоядий и коагуляторной функции крови пациентов, а некоторые из их предположений о механизме развития коагулопатий остаются под вопросом[107].