4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf210 |
Глава IХ |
Таблица 9.1.
Симптомы, помогающие отличить алкогольную интоксикации от травматических внутричерепных гематом
(по А.П. Ромоданову и соавт., 1982)
Признак |
Алкогольная |
Гематомы |
Гематомы |
|||||
|
интоксикация |
при алкогольной |
у трезвых |
|||||
|
|
|
|
интоксикации |
|
|
|
|
Запахалкоголяизо |
Имеется |
|
|
Имеется |
Отсутствует |
|
||
рта |
|
|
|
|
|
|
|
|
Концентрацияал- |
Чаще |
высокая |
2,5‰ ибольше |
|
» |
|
|
|
коголявкрови, |
(более2,5‰) |
|
|
|
|
|
|
|
СМЖ,моче |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожа |
Бледная, |
холод- |
Холодная,покрытапо- |
Обычная |
|
на |
||
|
ная, покрыта по- |
том,иногдатемпе- |
ощупь, |
|
иногда |
|||
|
том |
|
|
ратурнаяасимметрия |
температурная |
|||
|
|
|
|
|
асимметрия |
|
||
Признакитравмы |
Обычно |
отсутст- |
Имеются |
Имеются |
|
|
||
|
вуют |
|
|
|
|
|
|
|
Сознание |
Возбуждение |
Возбуждениесме- |
Оглушение, |
со- |
||||
|
сменяется нарко- |
няетсязаторможен- |
пор. Возбуждение |
|||||
|
тическим |
|
сном |
ностью.Ремиссиисо- |
наступает |
позже. |
||
|
или |
комой; |
знанияредки.Имеется |
Иногда ремиссии. |
||||
|
склонность |
к |
склонностькусу- |
Часто |
|
имеется |
||
|
прояснению |
соз- |
гублениюрасстройств. |
«светлый |
проме- |
|||
|
нания |
|
|
«Светлыйпромежуток» |
жуток». |
Склон- |
||
|
|
|
|
выявляетсякакисклю- |
ность |
к |
углубле- |
|
|
|
|
|
чение |
нию |
нарушения |
||
|
|
|
|
|
сознания |
|
|
|
Пульс |
Тахикардия; |
в |
Тахикардияилинор- |
Брадикардия |
или |
|||
|
тяжелых |
случаях |
мальнаячастота;иногда |
нормальная часто- |
||||
|
пульс |
редкий, |
брадикардия |
та |
|
|
|
|
|
слабый |
|
|
|
|
|
|
|
Артериальноедав- |
Нормальное |
или |
Нормальное.Прибра- |
Нормальное. |
При |
|||
ление |
пониженное |
|
дикардииобычнопо- |
брадикардии |
|
|||
|
|
|
|
вышается,затемснижа- |
обычно повыша- |
|||
|
|
|
|
ется |
ется, затем снижа- |
|||
|
|
|
|
|
ется |
|
|
|
Тонысердца |
Ослаблены |
|
Звучныеилиослаблены |
Звучные |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации |
211 |
Продолжение таблицы 9.1
Признак |
Алкогольная |
Гематомы при |
Гематомы |
|
интоксикация |
алкогольной |
у трезвых |
|
|
интоксикации |
|
Рвота |
Обычносразу |
Сразуилипозже(запах |
Обычнопозже, |
|
(запахалкоголя) |
алкоголя) |
беззапахаалкого- |
|
|
|
ля |
Дыхание |
Учащено,редко |
Учащено,частопа- |
Учащено,иногда |
|
патологическое. |
тологическое.Склон- |
патологическое; |
|
Склонностьк |
ностькухудшению |
склонностьк |
|
нормализации |
|
ухудшению |
Менингеальные |
Отсутствуют |
Бываютредко |
Обычнобывают |
симптомы |
|
|
|
Зрачки |
Равномерносу- |
Обычностойкаяанизо- |
Обычностойкая |
|
жены;втяжелых |
кория.Редко«игразрач- |
анизокория |
|
случаяхравно- |
ков» |
|
|
мернорасшире- |
|
|
|
ны.Редко«игра |
|
|
|
зрачков».Реак- |
|
|
|
цииснижены |
|
|
Роговичныереф- |
Ослабленыили |
Ослабленыилиотсутст- |
Ослаблены |
лексы |
отсутствуют |
вуют |
|
Глазныеяблоки |
«Плавающие» |
Часто«плавающие» |
Фиксированные; |
|
движениявзора; |
движениявзора;реж- |
редко—«пла- |
|
часторасходя- |
фиксированные |
вающие»движе- |
|
щеесякосоглазие |
|
ниявзора |
Тонусмышц |
Гипотония,ато- |
Гипотония;гипертония |
Гипертонияот- |
|
ния |
отдельныхгруппмышц |
дельныхгрупп |
|
|
|
мышц |
Парезы |
Отсутствуют. |
Стойкие |
Стойкие |
|
Крайнередко– |
|
|
|
преходящие |
|
|
Патологическиепи- |
Бываютредко |
Часто,стойкие |
Часто,стойкие |
рамидныесимпто- |
|
|
|
мы |
|
|
|
Рефлексы–сухо- |
Снижены или от- |
Снижены,частоасим- |
Частоасимметрии |
жильныеипери- |
сутствуют |
метрия |
|
остальные |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
212 Глава IХ
Продолжение таблицы 9.1
Признак |
Алкогольная |
Гематомы при |
Гематомы |
|
интоксикация |
алкогольной |
у трезвых |
|
|
интоксикации |
|
Брюшныерефлексы |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Частоасимметрии |
Болеваячувстви- |
Снижена |
Снижена,иногдаасим- |
Частоасимметрии |
тельность |
|
метрия |
|
Судороги |
Редко(общие) |
Часто,какобщие,таки |
Склонностькза- |
|
|
очаговые |
держкемочеис- |
|
|
|
пускания |
Рентгенологические |
Отсутствуют |
Частоимеются |
Частоимеются |
признакиповреж- |
|
|
|
дениячерепа |
|
|
|
Электроэнцефало- |
Диффузноесни- |
Нафонеобщемоз-говых |
Нафонеобщемоз- |
графическиеизме- |
же-ниебиоэлек- |
измененийчас-тоопре- |
говыхизменений |
нения |
трическойактив- |
деляютсяоча-говые |
частоопределя- |
|
ностимозгас |
|
ютсяочаговые |
|
признакамиир- |
|
|
|
ритации |
|
|
Эхоэнцефалогра- |
М-эхонесмеще- |
М-эхосмещено |
М-эхосмещено |
фическиеизмене- |
но |
|
|
ния |
|
|
|
Ангиографические |
Замедлениемоз- |
Замедлениемозгового |
Замедлениемоз- |
изменения |
говогокровотока |
кровотока.Дислокация |
говогокровотока. |
|
бездислокации |
сосудов |
Дислокациясосу- |
|
сосудов |
|
дов |
Детоксикационная |
Улучшаетсясо- |
Улучшениесостояния |
Состояниенеиз- |
терапия |
стояние,клини- |
временное |
меняет |
|
ческиесимптомы |
|
|
|
исчезают |
|
|
Таким образом, только комплексный подход к оценке анализа вегетативных, неврологических нарушений в сочетании с лабораторными нейроданными, нейровизуализационными методиками позволяют правильно отдифференцировать все формы ЧМТ от алкогольного опьянения и тяжелых последствий алкоголизма.
Особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации |
213 |
ЛИТЕРАТУРА
1.Антонов, И.П. Поражение центральной нервной системы при алкоголизме: Метод. рекомендации / И.П. Антонов, Е.Н. Пономарева, А.В. Степаненко, Р.М. Михалюк. – Минск, 1996. – С. 17.
2.Болдырев, А.А. Окислительный стресс и мозг. / А.А. Болдырев // Соросовский образовательный журнал. – 2001. – №7. – С. 21-28.
3.Дамулин, И.В. Неврологические расстройства при алкоголизме / И.В. Дамулин, Т.Е.Шмидт // Неврол. журн. – 2004. – №9. – С. 4-9.
4.Дмитриева, А.С. Клинико-социальные продиктора формирования противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью / А.С Дмитриева., Т.В. Клименко, А.П. Попова // Российский психиатр. журн. – 2008. – №4. – С. 4-9.
5.Жулев, Н.М. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия / Н.М. Жулев, Н.А. Яковлев. – 2004. – 127с.
6.Иванец, Н.Н. Преступность и правонарушения / Н.Н. Иванец // Статистический сборник. – М. – 2005. – С. 64.
7.Иванец, Н.Н. Эпидемиологические исследования / Н.Н. Иванец // Вопросы наркологии. – 2008. – №3. – С. 5-22.
8.Кадыков, А.С. Реабилитация неврологических больных / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахнаронова – М., 2008. – 121с.
9.Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике череп- но-мозговой травмы / В.Н., Корниенко, Н.Я Васин, В.А. Кузьменко – М.: Медицина, 1987. – 288с.
10.Кондаков, Е.М. Черепно-мозговая травма / Е.М. Кондаков, В.В. Кривецкий – СПб.: Спец. лит. 2002. – 271 с.
11.Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. III. Последствия осложнения черепно-мозговой травмы, стандарты и рекомендации, нейрореабилитация, экспертиза. / Под. ред. А.Н. Коновалова, Я.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Антидор., 2002. – 632с.
12.Крылов, В.В. Лекции по нейрохирургии / В.В. Крылов – М., 2007.
13.Лихтерман, Л.Б. Где лечить сотрясение головного мозга? / Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, M.M. Филатова // Consilium medicum. – 2008. – T.10, №7. – C.32-39.
14.Лебедев, В.В. Клиническое руководство / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов, Н.В. Лебедев – М.: Медицина, 2001. – Т. 12. – С. 523-559.
15.Мачинский, П.А. К вопросу о легкой черепно-мозговой травме / П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов, В.В. Цыкалов // Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. – Кишинев, 1988. – С.123-125.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
214 |
Глава IХ |
16.Мамытова, Э.М. Клинико-физиологические особенности острого периода легкой черепно-мозговой травмы у жителей горных районов: автореф. дис. …канд.мед.наук./Э.М. Мамытова.– Бишкек, 2005.–15с.
17.Немцов, А.В. Алкогольная смертность в России. 1980-90гг./ А.В. Нем- цов.–М.,2000.–135с.
18.Прокопьева, В.Д. Молекулярные механизмы влияния этанола: автореф. дис. … д-ра биол. наук / В.Д. Прокофьева. – Томск, 2003. – 46с.
19.Развадовский, Ю.Е. Оценка стоимости связанных с алкоголем потерь / Ю.Е. Развадовский // Мед. новости. – 2006. – №4. – С. 72-74.
20.Разводовский, Ю.Е. Продажа алкоголя и эпидемиологические параметры алкоголизма в Беларуси и России (1980-2005гг.) / Ю.Е. Развадовский // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2008. – №2. – С. 47-53.
21.Семакова, Е.В. Психовегетативные симптомы при легкой черепномозговой травме и его коррекция: автореф. дис… .. канд. мед. наук / Е.В. Семакова. – Смоленск, 2002. – 26с.
22.Сотников, С.С. Роль алкогольного фактора в формировании потерь здоровья населения в результате дорожно-транспортных происшествий: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.С. Сотников. – М., 2008.
– 27с.
23.Харитоненков, В.Ф. Алкогольная ситуация в типичной территории средней полосы России (на примере Брянской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Ф. Харитоненко. – М., 2006. – 21с.
24.Шанько, Ю.Г. Черепно-мозговая травма: уч.-метод. пособие / Ю.Г. Шанько, А.Л. Танин, А.Н. Меледко. – Минск: ООО «Белпринт», 2008.
– 95с.
25.Шорманов, С.В. Гистоморфологическая характеристика головного мозга человека при острой алкогольной интоксикации / С.В. Шорманов, М.С. Шорманова // Судебно-медицинская экспертиза. – 2005. – №2. – 13-16.
26.Яковлева, Т.Л. // Аргументы и факты. – 2008г. – №45. – С. 45.
27.Edwards, A. Alcohol Policy and Public Good / A. Edwards., B. Anderson., T.J. Bobak [et al.] – Oxford. – 1994. – C.400.
28.Kraus, J.F. Epidemiology of brain in fury / J.F. Kraus, Neurotrauma Chapter 2. // Ed R Narayan ed ol McGraw Hill, USA. 1996. – Y. 13:30
29.Corbus, F. Epidemiology Proceedings of Head Infuries in Germany / F. Corbus, W.L. Steubel // Neurotrauma: Proceedings – g 5 of the 6tb Emn Congress Moscоw: Russia 14-17 Max, 2001. Jbe N.N. Burdenko Neurosurgerj Institute Moscow – 2002. – C. 69-82.
Особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации |
215 |
30.Norstrom, T. Alcohol in Postwar Europe / T. Norstrom. – Stockholm. – 2002. – С.115.
31.Oswald, L.M. Hormone resporses to social stress in abstinent alcoholdependent subjects and social drinkers with no hystory of alcohol dependences / L.M. Oswald, E.M. Weeris, M.E. McCoul, G. S. Wand // Alcohol Clin. Exp. Res. – 2005. Jul. –n 29(7). – P. 1133-1139.
32.Olney, J.W. Glutamate signoling and the fetal alcohol syndrome / J.W. Olney, D.F. Wazniak, V. Jevtavik-Tadorovic, C. Jkonomidon // Ment Retacd. Dev. Disabil Res. Rev. – 2001. – №7. – C. 267-275.
33.Stickley, A. Alcohol poisoning in Russia and countries in the European part of the former Soviet Union 1970-2002. / A. Stickley, M. Leinsalu, E. Andreev, V. Razvodovsky, D. Vagero, M. Mckee \\ European Jurnal of Public Health. 2007. – Vol. 17. – №5. – P. 444-490.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
216 |
Глава X |
Глава X
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
10.1. Экстренная помощь при черепно-мозговой травме (первая)
Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с ЧМТ – не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии. Для выполнения данных задач необходимо:
1.Danger remove – убрать пострадавшего с места происшествия;
2.Airway – обеспечить проходимость дыхательных путей;
3.Breathing – обеспечить адекватное дыхание;
4.Circulation – поддержать системную гемодинамику.
Данные задачи выполняются в два этапа.
На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия;
На втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.
При осмотре пострадавшего прежде всего диагностика направлена на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания. Однако кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а так же реакцию пострадавшего на болевые раздражения. Оценка этих показателей нередко может быть единственным и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения. Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ, МРТ головного мозга и т.д.
С другой стороны конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных мероприятий – это улучшение функционального состояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка нев-
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
217 |
рологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.
Для исключения возможной спинальной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить не осложненный перелом позвоночника. Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются:
-автомобильная травма,
-падение с высоты,
-травма при нырянии и утоплении.
Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, состоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.
При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.
При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.
Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциальнодиагностическим признаком тяжести ЧМТ.
У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°. При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости переводят на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
218 |
Глава X |
ИВЛ. Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гематораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипокапнии. Показаниями к ИВЛ являются:
1.Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).
2.Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в мин.).
3.Дыхание типа Чейн-Стокса или Кусмаула, Биота.
4.Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки).
5.Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.
6.Гипокимия (PO2>45мм.рт.ст) или гиперкапния (PO2<75мм.рт.ст). Одновременно с данными мероприятиями производят иммоби-
лизацию переломов особенно крупных трубчатых костей с целью устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника. При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анастезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову. Если в течение 30 сек. интубация трахеи не удалась, следует воспользоваться микротрахеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.
Назотрахеостомная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа, из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро за 5-10 сек. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларингоили бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5мг атропина.
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
219 |
Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости). Это делается для профилактики возникновения артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови. Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложение повязки на кровоточащий сосуд с гемостатической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2.0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор – 10.0 мл в/вено). Устраняют возникающие гемодинамические нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами. Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6мл/кг или 250мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.
При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого свыше 30 лет используется стандарт Сафара (ABC):
A – airway – обеспечить проходимость дыхательных путей; B – breath – любым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»; C – circulation – обеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.
При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 80-90 уд/мин, но не более 100. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 3-4 на 1 или 5-6 на 1 в зависимости от того 1 или 2 человека проводят реанимацию. В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина. Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, тем самым улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.
Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин – общая доза 15-17 мг. Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.
Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/венно со скоростью 2 мг в минуту.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/