6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

(надпочечники, печень, селезенку, а оно обнаруживается на вскрытии у 1-1,5% умерших новорожденных), то клиническая картина может быть как бы двухэтапной: умеренно выраженные признаки анемии сменяются на 3-5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов развитием клинической картины постгеморрагического шока и кишечной непроходимости или надпочечнико-вой недостаточности.

Клиническая картина анемии при врожденном отеке плода представлена в главе 17. Важно отметить, что, несмотря на иногда очень тяжелую анемию при рождении (эритроциты - менее 2,0×1012/л, гемоглобин менее 90-100 г/л), клиническая картина шока или тяжелой сердечной недостаточности при рождении не развивается.

У больных с хронической постгеморрагической анемией выявляют снижение концентрации гемоглобина в эритроците (из-за внутриклеточного отека), гипохромную микроцитарную анемию. Постгеморрагические анемии - практически единственная возможная причина для развития железодефицитной анемии в период новорожденности. Наиболее частой причиной хронической постгеморрагической анемии у новорожденных 1-й недели жизни являются фетоматеринские трансфузии.

Диагностируют фетоматеринские трансфузии на основании обнаружения эритроцитов плода в кровотоке матери и выявления у нее повышенного уровня фетального гемоглобина. Чаще используют тест Клейнхауэра-Бетке, в основе которого лежит феномен вымывания HbA из эритроцитов в цитратно-фосфат-ном буфере. После соответствующей обработки мазка периферической крови

матери эритроциты с HbF (эритроциты плода) видны как ярко-красные, тогда как эритроциты с HbA (т. е. материнские) - как бледные «клеточные» тени. Если <1? всех эритроцитов у матери - фетальные, то кровопотеря плода при этом - 5-10 мл; 1% эритроцитов плода в крови матери, по данным этого теста, соответствует примерно 50 мл крови плода.

Помимо фетоматеринских трансфузий причиной развития хронической постгеморрагической анемии могут быть и послеродовые геморрагии, повторные взятия крови для лабораторных исследований. В крупных зарубежных неонатальных центрах ятрогенные кровопотери - основное показание для переливания эритроцитной взвеси новорожденным, ибо у ребенка в крайне тяжелом состоянии при лабораторном мониторинге КОС, основных биохимических параметров даже при использовании микрометодов за сутки объем изъятой крови может составлять 2-8% ОЦК. Острая кровопотеря 8-10% ОЦК у новорожденного требует компенсирующей трансфузии эритроцитной взвеси.

Послеродовые кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг могут развиваться как следствие нарушений в системе гемостаза (наследственных и приобретенных коагулопатий, тромбоцитопений, тромбоцитопатий) на фоне перинатальной патологии (асфиксия, внутриутробные и приобретенные инфекции и пр.). Внутренние и внутричерепные кровоизлияния могут резко усиливаться или появиться в середине 1-й недели жизни в связи с физиологическим снижением уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови на 3-5-й день жизни и одновременного снижения адгезивноагрегационной активности тромбоцитов (в том числе ятрогенной, являющейся следствием избыточной лекарственной терапии с использованием более трех тромбоцитар-ных ингибиторов).

Лечение. Общие мероприятия не зависят от этиологии и тяжести анемии: температурная поддержка (анемичные новорожденные быстро охлаждаются и нуждаются в дополнительном согревании); кислородная поддержка (вид кисло-родотерапии зависит от состояния ребенка - подача кислорода ребенку при помощи «воронки», «усов»,

кислородной палатки, ВВЛ или ИВЛ); ге-модинамическая поддержка (противошоковая терапия при острой постгеморрагической анемии: восполнение дефицита объема крови, инотропные препараты и др.); энергетическая поддержка (вид и способ питания зависят от состояния ребенка, например, при шоке - парентеральное питание, но необходимо помнить, что оптимальным является энтеральное питание и ребенок никогда не должен голодать, ибо это резко ухудшает его адаптационные возможности).

Если при внутриутробном УЗИ двоен обнаружена существенная фето-фетальная трансфузия (донор меньший с олигогидроамнионом, реципиент - полицитемичный с полигидроамнионом), то предпринимается амниоцентез и операция фотокоагуляции по прерыванию анастомозов в плаценте.

Трансфузии эритроцитной взвеси давностью консервации не более 3 дней - идеальное заместительное средство возмещения острых кровопотерь. Европейское общество трансфузиологов так формулирует основные показания к трансфузиям эритроцитной взвеси у новорожденных (Todd А., 1992):

•анемия с сократительной сердечной недостаточностью: переливать эри-троцитную взвесь в количестве 5-10 мл/кг массы тела, медленно в течение 2-4 ч; при необходимости - повторные переливания;

•уровень гемоглобина менее 100 г/л с симптомами анемии (тахикардия, тахипноэ, вялость сосания);

•уровень гемоглобина менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;

•уровень гемоглобина менее 130 г/л при рождении;

•5-10% потеря общего объема циркулирующей крови. Показанием к переливанию эритроцитной взвеси у новорожденных старше

10 дней является уровень гемоглобина 70 г/л и менее.

Обычная доза переливаемой отмытой эритроцитной взвеси - 15-20 мл/кг. Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют свежезамороженной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера♠. Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, нет технической возможности срочно начать переливание эритроцитной взвеси, то инфузионную терапию начинают вышеупомянутыми растворами, ибо несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла должно быть ликвидировано немедленно, так как это основная причина, вызвавшая шок, и поддерживающий его фактор. Пределом гемодилюции в первые часы жизни считается гематокритный показатель 0,35 л/л и число эритроцитов 3,5×1012/л. Когда эти показатели наблюдаются у ребенка, переливать надо лишь отмытую эритро-цитную взвесь.

При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной взвеси для переливания может быть высчитано по формуле, предложенной П. Найбургом и Дж. Стокманом (1977): необходимое количество эритроцитной взвеси (в мл) = = масса тела ребенка (в кг) × дефицит гемоглобина (в г/л) × ОЦК в норме (в мл/кг) и полученную величину разделить на 200. 200 - обычный уровень гемоглобина в эритроцитной взвеси в г/л. Например, у ребенка с массой тела 3 кг выявлена анемия с уровнем гемоглобина 100 г/л. Мы хотим достичь уровня гемоглобина 150 г/л, значит, дефицит гемоглобина равен 150×100 = 50 г/л. Требуемое количество эритроцитной взвеси 3,0 × 85 × 50 : 200, т. е. равно 64 мл. При очень низких уровнях гемоглобина у ребенка как желательный уровень гемоглобина, по которому определяют дефицит гемоглобина, используют величину 130 г/л.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Переливание отмытой эритроцитной взвеси, а не цельной крови предпочтительнее из-за уменьшения риска передачи вирусных инфекций (гепатиты B, C, Е, цитомегалия, ВИЧ, парвовирусная В19 и др.), сенсибилизации, реакции «трансплантат против хозяина». Желательно всегда переливать эритроцитную взвесь медленно (3-4 капли в минуту), и тогда объем ее может доходить до 20 мл/кг массы тела ребенка. Считается, что трансфузия 3 мл/кг эритроцитной взвеси (или 6 мл/кг цельной крови) приводит к подъему уровня гемоглобина на 10 г/л.

Эритроцитная взвесь практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов, а следовательно, гемостатический потенциал ее ниже, чем цельной крови. По этой причине у детей с геморрагическим синдромом при восполнении кровопотери иногда используют цельную кровь (обычно неона-тологов).

Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышению систолического артериального давления до 60 мм рт.ст., восстановлению диуреза. При сохраняющихся артериальной гипотензии и/или олигурии (диурез менее 1 мл/кг в час)

назначают допамин внутривенно капельно или микро-струйно по 5 мкг/кг в минуту (стартовая доза): 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора Глюкозы♠, введение начинают с 2 капель/кг в минуту, под контролем АД и диуреза. Если желаемая динамика отсутствует, интенсивность вливания допамина увеличивают до 3-4 капель/кг в минуту, и тогда вводимая доза будет соответственно равна 7,5-10 мкг/кг в минуту (подробнее см. главу 19).

Если острая кровопотеря, вызванная внутренними кровотечениями, требует хирургического вмешательства, то выведение ребенка из шока является обязательным компонентом предоперационной подготовки. Хирург должен работать в тесном контакте с педиатром-реаниматологом, ибо иногда подъем артериального давления при выведении ребенка из шока приводит к резкому усилению внутреннего кровотечения. При наружных кровотечениях следует принять меры к местной гемостатической терапии. При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2-5 мг.

Учитывая неизбежное развитие железодефицитной анемии у детей, перенесших даже средней тяжести постгеморрагическую анемию, им с 2-недельно-го возраста необходимо давать препараты железа (гидроксид полимальтозата фолиевой кислоты) в дозе по утилизируемому железу 6 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 мес. Парентеральное введение препаратов железа нежелательно, ибо это увеличивает риск септического течения бактериальных инфекций.

Рекомбинантный эритропоэтин (отечественный препарат Эпокрин♠), назначаемый 3 раза в неделю в дозе 200 ЕД/кг подкожно (всего 6-10 инъекций), существенно повышает эффективность терапии препаратами железа. Одновременно назначают внутрь витамины C, B2, B6, P, E, A в дозах, вдвое превышающих физиологические потребности.

18.1.2. Гипопластические и апластические анемии

Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденности, и обычно их первые проявления развиваются позже.

Сравнительная характеристика врожденных, гипопластических и апласти-ческих анемий представлена в табл. 18.6.

Более подробные сведения о гипопластических и апластических анемиях представлены в учебнике «Детские болезни» (2012).

Таблица 18.6. Генетические заболевания, ассоциированные с анемией (Румянцев А.Г., Румянцев С.А., 2019)

Синдром	Тип наследования	Гематологический фенотип
Синдром Даймонда-	Аутосомно-рецессивное;	Чувствительная к стероидам
Блекфана	описаны спорадические	гипопластическая анемия после
	мутации и аутосомно-	возраста 5 мес
	доми нантное
	наследование
Панцитопения	Аутосомно-рецессивное;	Чувствительная к андрогенам
Фанкони	аномалии множества	гипопластическая анемия с
	генов (идентифицировано	некоторым макроцитозом
	по крайней мере 8	эритроцитов; клетки гиперчувст-
	генетических подтипов)	вительны к кластерным агентам
Синдром Аазе	Аутосомно-рецессивное;	Чувствительная к стероидам
	возможно аутосомно-	гипопластическая анемия, которая
	доминантное	уменьшается с возрастом
	наследование
Синдром Пирсона	Аномалии	Гипопластическая сидеробластная
	митохондриаль-ной ДНК,	анемия, нечувствительная к
	Х-сцепленное или	пиридоксину
	аутосомно-рецессивное
Летальный	Аутосомно-рецессивное;	Гипопластическая анемия из-за
остеопетроз	вызвано дефектной	недостаточности костного мозга
	резорбцией незрелой
	кости
Врожденные дизэри-	Аутосомно-рецессивное	Тип I: мегалобластоидность
тропоэтические		эритрона и ядерные хроматиновые
		мостики между клетками. Тип II:
анемии		многоядерные эритробла-сты и
		положительный тест с
		подкисленной сывороткой. Тип III:
		многоядерные эритробла-сты и
		макроцитоз
Синдром Пейтца-	Аутосомно-рецессивное	Железодефицитная анемия из-за
Егерса		хронической потери крови
Врожденный	Х-сцепленное	Гипопластическая анемия, обычно
дискератоз	рецессивное, локус на	отмечают между 5 и 15 годами
	Xq28; некоторые случаи с	жизни
	аутосомно-доми-нантным
	наследованием
Х-сцепленная α-	ATR-X: Х-сцепленное	ATR-X: гипохромная микроцитар-
талассемия/ задержка	рецессивное, Xq13.3.	ная анемия, умеренная форма
умственного развития	ATR-16: 16р13.3, делеция	гемоглобинопатии Н. ATR-16: более
(ATR-X и ATR-16	α-глобинового локуса	значительная гемоглобинопатия Н и
синдромы)		анемия
Тромбоцитопения с	Аутосомно-рецессивное	Постгеморрагическая анемия;
отсутствием лучевой		возможна также гипопластическая
кости (TAR-синдром)		анемия
Геморрагическая	Аутосомно-доминантное,	Постгеморрагическая анемия
телеангиоэктазия	9q33-34
Ослера

18.1.3. Дефицитные анемии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Физиологическая анемия младенцев. А.Ф. Тур (1957) называл ее «доброкачественная конституциональная анемия». Эритропоэз у плода высокоактивен, свидетельством чего является высокий уровень эритропоэтинов в крови (табл. 18.7), а также гораздо большие, чем у детей старшего периода новорож-денности и взрослых, уровни ретикулоцитоза, гемоглобина и эритроцитов при рождении. Эритропоэтин не проходит через плаценту и стимуляция продукции эритропоэтина у матери не приводит к стимуляции продукции эритроцитов у плода.

Сразу после рождения уровень окисленного гемоглобина крови повышается с 50 до 95%, что, вероятно, и приводит к угнетению эритропоэза, свидетельством чего является исчезновение из периферической крови в первые же дни жизни ядерных форм эритроцитов, неопределяемый уровень эритропоэтина крови в середине 1-й недели жизни и резкое уменьшение количества ретикуло-цитов (см. табл. 18.1, 18.2).

Через несколько дней после рождения начинается снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Максимум этого физиологичного снижения активности эритропоэза приходится на возраст 6-8 нед, после чего активируется синтез эритропоэтинов и гемоглобина. У здоровых доношенных детей минимальные уровни гемоглобина крови отмечают в 2-3 мес - 120 г/л. Это средняя величина, а нижняя граница нормы (5% центиля) приходится на уровень гемоглобина 95-100 г/л.

Чем обусловлена столь низкая гемоглобинемия? Считают, что основную роль играют высокие темпы прироста массы тела и роста ребенка, с одной стороны, и низкая активность эритропоэза, гемоглобинопоэза - с другой. Чем выше темпы прироста массы тела (т. е. увеличение массы тела за единицу времени - неделю, месяц и т. д.), тем больше концентрация гемоглобина крови не соответствует приросту общего количества гемоглобина, гемосодержащих белков в организме. A. Zipursky и соавт. (1987) обращают внимание на то, что и у новорожденных, и у детей в 6-8 нед жизни выявлена очень слабая корреляция между объемом циркулирующих эритроцитов и венозным показателем гематокрита; концентрацией гемоглобина, показателем гематокрита и продукцией эритроцитов.

Таблица 18.7. Уровень эритропоэтина в сыворотке крови у детей раннего возраста

(Yamashita H. et al., 1994)

Возраст после рождения, дни	Уровень сывороточного эритропоэтина, мИЕ/мл
0-6	33±31,4
7-50	11,7±3,6
51-100	21,1±5,5
101-150	15,1±3,9
151-200	17,8±6,3
Более 200	23,1±9,7

А.Ф. Тур писал о детях с доброкачественной конституциональной анемией: «Даже самый подробный анализ и объективное обследование не обнаруживают в таких случаях никаких погрешностей в общих гигиенических условиях жизни и диететике, а также дефектов общего физического и психического развития ребенка... Несмотря на самое энергичное лечение, анемия еще долгое время остается без всяких изменений, но затем самопроизвольно исчезает». К этим словам нечего добавить. Единственно отметим, что у таких детей концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах повышена; кроме того, надо помнить о необходимости исключения у каждого конкретного ребенка наиболее распространенных дефицитных состояний, приводящих к анемии, - дефицит железа, витаминов, скрытые очаги инфекции, наследственная патология.

При исключении всех этих причин за рубежом полагают, что можно считать ребенка здоровым, несмотря на уровень гемоглобина в крови менее 110 г/л (но не менее 95-100

г/л). При более низких величинах гемоглобинемии показано назначение рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с препаратами железа.

Анемия недоношенных. Выделяют раннюю анемию недоношенных (развивается в первые 2 мес жизни) и позднюю (в 3 мес жизни и позже). Относительно патогенеза поздней анемии недоношенных все исследователи пришли к единодушному мнению - ведущую роль в ее генезе играет дефицит железа (конечно, при исключении других ее причин у конкретного ребенка - очагов инфекций, оккультных кровотечений и др.).

Ранняя анемия недоношенных имеет полиэтиологический характер.

Основные причины развития ранней анемии недоношенных:

•неадекватно низкая продукция эритропоэтина;

•быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными;

•укороченное время жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней у недоношенных новорожденных по сравнению с 60-70 днями у доношенных);

•замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А и повышенный уровень 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах;

•потери крови при лабораторных исследованиях (у больных недоношенных младенцев доля лабораторных потерь крови от 1,1 до 2,5 мл/кг в день);

•неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопотери.

Частота ранней анемии недоношенных, по данным разных авторов, колеблется от 16,5 до 91,3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ранней анемии недоношенных детей, 2014).

В табл. 18.8 представлены возрастные изменения уровня гемоглобина у недоношенных.

Считается, что основной причиной ранней анемии недоношенных детей является не только низкий синтез эритропоэтинов, но и малая (или даже полностью отсутствующая) чувствительность костного мозга к эритропоэти-нам. В то же время у отдельных детей в связи с особенностями течения беременности и питанием матери, ее соматическими заболеваниями могут развиться

дефициты железа (гипохромный, микроцитарный характер анемии, клинические признаки), фолиевой кислоты (макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, умеренные лейкопения и тромбоцитопения, гиперпластический костный мозг с мегалобластоидными изменениями, задержка прибавок массы тела и роста, психомоторного развития), витамина Е (анизоцитоз и пой-килоцитоз эритроцитов, «щитовидные» эритроциты, ретикулоцитоз, укороченная продолжительность жизни эритроцитов, иногда гемолитические кризы, отеки, тромбоцитоз), витамина В12 (макроцитарная мегалобластическая анемия, глоссит, «лакированный язык», снижение аппетита и прибавок массы тела, умеренное увеличение печени и селезенки,

неврологические расстройства по типу периферической миелопатии и др.). Стоит упомянуть, что витамино-дефицитные анемии в последние десятилетия стали встречаться реже из-за добавления витаминов в смеси для питания недоношенных детей.

Таблица 18.8. Изменения концентрации гемоглобина в крови недоношенных новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и возраста, г/л (Румянцев А.Г., Румянцев С.А., 2019)

Возраст, нед

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Масса тела	2	4	6	8		10
при рождении, г
800-1000	160 (141-187)	100 (68-132)	87 (70-102)	80	(71-98)	80 (69-102)
1001-1200	164 (141-187)	128 (78-153)	105 (72-123)	91	(78-104)	85 (70-100)
1201-1400	162 (136-188)	134 (88-162)	109 (85-133)	99	(80-118)	98 (84-113)
1401-1500	156 (134-178)	117 (97-137)	105 (91-119)	98	(84-120)	99 (84-114)
1501-2000	156 (135-177)	110 (96-140)	96 (88-115)	98	(84-121)	101 (86-118)

Поздняя анемия недоношенных. При рождении недоношенные дети имеют количество железа в пересчете на 1 кг массы тела аналогичное тому, которое имеется и у доношенных детей. Нет у них и дефицита других гемопоэтических факторов (витаминов и др.). Однако темп прироста массы тела в первые месяцы постнатальной жизни у них гораздо больший, чем у доношенных детей, и тканевых запасов железа у них недостаточно, к 3 мес жизни - развивается ЖДА.

Клиническая картина. Клинически анемия недоношенных проявляется бледностью кожного покрова и слизистых оболочек, а при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 80 г/л - снижением двигательной активности и мышечного тонуса, тахикардией с нежным систолическим шумом на верхушке, тахипноэ, приступами апноэ, ухудшением аппетита и прибавок массы тела.

Лечение ранней анемии недоношенных сводится, прежде всего, к выявлению и устранению причин, которые могли вызвать другие виды анемий. Очень важно рациональное питание с повышенной нагрузкой белка, при искусственном вскармливании - использование только смесей, адаптированных для недоношенных детей. Многочисленные попытки лечить всех детей с ранней анемией недоношенных препаратами железа, большими дозами витаминов ВС,

В12, В6, Е и др. успеха не принесли. При клинико-лабораторном выявлении упомянутых выше дефицитов соответственно отдельным детям может быть и показано лечение препаратами железа или фолиевой кислотой, витамином Е и др. Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) в сочетании с препаратами железа.

В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ранней анемии недоношенных детей (2014) сообщается, что в обзоре Кокра-новской базы данных приведены результаты метаисследования, включающего испытания эритропоэтина с целью стимуляции эритропоэза у недоношенных детей после 8-го дня жизни. Используют позднюю (позже 8-го дня жизни) стратегию введения рчЭПО. Раннее введение рчЭПО не показано в связи с имеющимися данными об увеличении частоты ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рчЭПО по сравнению с поздней. Отмечено существенное повышение уровня гематокрита и ретикулоцитов в лечебных группах и достигнуто значительное снижение количества трансфузий (менее 1 переливания на ребенка) и сокращение объема перелитых эритроцитов (менее <7 мл/кг). На фоне лечения препаратами рчЭПО не выявлено осложнений (таких как, например, ретинопатия, нейтропения, гипертония) либо отягощения течения перинатального периода. Никакие исследования не сообщают об ЭПО-ассо-циированных опухолях новорожденных. Нет никаких категорических данных, что ретинопатия недоношенных может быть усилена применением рчЭПО.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжелых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, снижает частоту развития НЭК, улучшает неврологическое развитие и

неврологический катамнез. Более физиологично введение рчЭПО 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю. Применение рчЭПО не сопровождается местными и системными побочными эффектами. Лечение рчЭПО проводится в условиях специализированного стационара или дневного стационара, если позволяет общее состояние ребенка.

Согласно R.К. Ohls (2013) 80% детей с ЭНМТ получают неоднократные трансфузии эритроцитной взвеси, в основном для возмещения флеботоми-ческих потерь. Рекомендации по уменьшению количества трансфузий детям с ЭНМТ приведены ниже.

Рекомендации по уменьшению количества трансфузий детям с ЭНМТ

(Ohls R.К., 2013)

•Обсудите вместе с акушерской бригадой вопрос об отсроченной перевязке пуповины и документально отразите этот план в клинической карте беременной. До перевязки пуповины ребенка нужно удерживать ниже уровня плаценты в течение 30-45 с.

•Назначьте лечение эритропоэтином в первый день жизни. Вводите подкожно 400 ЕД/кг. Эпокрин♠ можно добавлять 200 ЕД/кг в содержащий белок раствор для внутривенного введения (например, в 5% раствор декстрозы с аминокислотой 2%); раствор вводите в

течение 2-24 ч.

•Парентерально вводите препараты железа в дозе 3 мг/кг 1 раз в неделю или 0,5 мг/кг в сутки - добавляйте к трифосфопиридиннуклеотиду и вводите внутривенно в течение 4-6 ч, пока ребенок не станет принимать адекватный объем пищи; затем назначьте железо перорально по 6 мг/кг в сутки.

•Для получения крови используйте специальное устройство, например систему VIA, или приспособление для взятия микрообразцов, например I-Stаt, чтобы снизить объем крови, необходимой для каждого лабораторного исследования.

•Устройство, введенное в магистральный сосуд, удаляйте как можно скорее.

•С большой осторожностью относитесь к проведению лабораторных исследований

(например, не назначайте определение газов крови каждые 6 ч) и пересмотрите применение рутинных тестов (еженедельный полный подсчет форменных элементов крови, ежедневное определение газов крови или биохимических показателей).

•Ежедневно проводите мониторинг кровопотери вследствие флеботомии.

•Установите минимально переносимый уровень гемоглобина или уровень гематокрита для различных клинических ситуаций и дней жизни ребенка, в частности: (1) ребенок получает 100% кислород, поддерживаются ИВЛ и кровяное давление, имеется метаболический ацидоз; (2) проводится минимальная вентиляционная поддержка легких или постоянное положительное давление в дыхательных путях; (3) ребенок получает энтеральное питание и нуждается в кислороде; (4) ребенок питается нормально, хорошо растет, кислородная поддержка не требуется. Следует рассмотреть эти ситуации для детей в возрасте менее 2 нед, 2-4 нед и более 4 нед.

Рекомендации по проведению трансфузии эритроцитной взвеси (Ohls R.К., 2013)

•При поступлении определяйте уровень гематокрита, используя кровь, взятую из магистрального сосуда. В дальнейшем уровень гематокрита следует определять только по показаниям.

•Вопрос о трансфузии рассматривайте только в случае острой кровопотери (>10% ОЦК; норма ОЦК = 85 мл/кг) с симптомами сниженной доставки кислорода или значительной кровопотери (>20% ОЦК).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Трансфузию доношенным и недоношенным новорожденным предпринимайте, если клиническая ситуация свидетельствует о необходимости немедленного увеличения доставки кислорода тканям.

•Детям следует трансфузировать 20 мл/кг эритроцитной взвеси, если уровень гематокрита не более 29%. Можно использовать этот объем (20 мл/кг) у маленьких детей с уровнем гематокрита и более 29%, если предполагается большая потеря крови при флеботомии.

•Для детей, получающих Эпокрин♠, приведенные рекомендации в случае необходимости следует корригировать в зависимости от уровней снижения гемоглобина или гематокрита, числа ретикулоцитов, возраста (дней) после рождения, необходимости кислородной поддержки и общего состояния ребенка.

•Следует предпочесть измерение уровней гемоглобина и гематокрита в крови магистрального сосуда; альтернативный путь - использовать кровь,

полученную из пятки после ее соответствующего согревания. Наличие изложенных выше критериев не означает, что нужно обязательно прибегнуть к трансфузии. О трансфузии следует думать в следующих ситуациях:

-дети нуждаются в МАР >8 см вод.ст. и FiO2 >0,40 при обычном аппарате для вентиляции легких или МАР >14 см вод.ст. и FiO2 >0,40 при высокочастнотном аппарате для вентиляции легких. О трансфузии можно думать, если уровень гематокрита <30% (гемоглобин <100 г/л);

-дети, нуждающиеся в минимальной механической вентиляции легких: МАР <8 см вод.ст. и/или FiO2 <0,40 при обычном аппарате для вентиляции легких или МАР <14 см вод.ст. и FiO2 <0,40 при высокочастотном аппарате для вентиляции легких. О трансфузии можно думать, если уровень гематокрита <20% (гемоглобин <80 г/л);

-дети, получающие дополнительный кислород, не нуждающиеся в ИВЛ. О трансфузии можно думать, если уровень гематокрита <20% (гемоглобин <70 г/л) и присутствует один или несколько следующих факторов:

◊тахикардия >24 ч (ЧСС >180 уд./мин) или тахипноэ (ЧД >60 вдохов в минуту);

◊удвоенная потребность в кислороде по сравнению с предыдущими 48 ч;

◊лактат крови >2,5 мэкв/л или острый метаболический ацидоз (рН <7,2);

◊прибавка в весе <10 г/кг в сутки за предыдущие 4 дня при энергетической ценности рациона 120 ккал/кг в сутки и более;

◊ребенку предстоит серьезная хирургическая операция в ближайшие 72 ч;

- дети без каких-либо симптомов. О трансфузии можно думать, если уровень гематокрита <18% (гемоглобин <60 г/л) и ассоциирован с абсолютным числом ретикулоцитов <100 000

кл./мкл (<2%).

Несколько более упрощенные показания к переливанию эритроцитной взвеси даны в Европейском консенсусе по лечению детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС). Предлагается придерживаться следующих величин уровня гемоглобина у детей на респираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второй неделе жизни и 90 г/ л у детей старше 2 нед (2013). В Avery's diseases of the newborn (2018) R.D. Christensen даны следующие показания для переливания эритроцитной взвеси 15-20 мл/кг в течение 2-4 ч: дети, находящиеся на ЭКМО, с цианотичными пороками сердца или легочной гипертензи-ей - Hb <120 г/л или НСТ <36%; дети на ИВЛ или СРАР - Hb <100 г/л или НСТ <30%; дети, получающие кислородную поддержку, - Hb <80 г/л или НСТ <24%; стабильные дети на комнатном воздухе - Hb <70 г/л или НСТ <21%.

Профилактика и лечение поздней анемии недоношенных. Все недоношенные дети, начиная с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста, нуждаются в назначении препаратов железа с целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо:

•при массе менее 1000 г - 4 мг/кг в сутки;

•при массе 1000-1500 г - 3 мг/кг в сутки;

•при массе 1500-3000 г - 2 мг/кг в сутки.

При развитии поздней анемии недоношенных препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-8 мг/кг массы тела в сутки) с соблюдением всех принципов лечения железодефицитных состояний.

С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 мес жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней.

18.1.4. Метгемоглобинемия

Метгемоглобин, в отличие от обычного гемоглобина, содержит не восстановленное железо (Fe2+), а окисленное (Fe3+).

В процессе обратимой оксигенации оксигемоглобин (HbO2) частично окисляется в метгемоглобин (MtHb). За сутки in vivo происходит окисление 0,5-3,0% HbO2 от общего количества гемоглобина, но под влиянием ферментных систем, основными из которых являются цитохром b и НАДН-зависимая редуктаза (диафораза I, метгемоглобинредуктаза), железо MtHb быстро восстанавливается, и уровень MtHb в крови не превышает 0,5-2,0%. Активность этого энзима существенно снижена у здоровых доношенных новорожденных и очень низка у недоношенных детей. Повышение активности до уровня взрослых происходит к 4 мес жизни.

У новорожденных повышение уровня в крови MtHb связывают с окислительным стрессом в родах, но исследования, проведенные в разных центрах, в том числе и на нашей кафедре, показали, что повышение MtHb незначительно, даже в крови тяжелобольных новорожденных с выраженным повышением активности продуктов перекисного окисления липидов при гипоксиях, желтухах и др.

Когда уровень MtHb составляет более 15 г/л, кожа становится цианотично-смуглой, не меняющей окраску при кислородотерапии, и кровь приобретает коричневую, шоколадную окраску. При остром повышении уровня MtHb до 20% возникают признаки гипоксии, а при повышении до 70% - кома и смерть. Метгемоглобинемия может быть наследственной и приобретенной.

Наследственные метгемоглобинемии могут быть следствием:

•ферментопатии - очень низкой активности (или даже отсутствия) метгемоглобинредуктазы (MtHb-R);

•M-гемоглобинопатии, т. е. синтеза в организме аномальных глобинов, содержащих α- или β-цепи в окисленной форме (обусловлены замещением либо проксимального, либо дистального гистидинов в аномальной цепи на тирозин).

Наследственная ферментопеническая метгемоглобинемия (НФМ) наследуется по аутосомно-рецессивному типу с частотой гетерозиготного носительства около 1% населения Земли. Среди некоторых народов частота гетерозиготного носительства

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/