3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Воспалительные_заболевания_тканей_челюстно_лицевой_области_и_шеи
.pdfТема № 2
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить этиологию и патогенез, клинику воспа лительных заболеваний слюнных желез. Освоить диагностику и методы лечения острых и хронических сиаладенитов.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1.Функции слюнных желез.
2.Патофизиология и патоморфология сиаладенитов.
3.Принципы лечения хронических воспалительных заболеваний.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Этиология, патогенез сиаладенитов.
2.Патоморфологическая картина при серозном и гнойном сиаладените.
3.Клиника, диагностика и лечение эпидемического паротита.
4.Осложнения при эпидемическом паротите.
5.Клининика, диагностика, дифференциальная диагностика и ле чение острых сиаладенитов,
6.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хрони ческих сиаладенитов.
7.Рентгенологическая картина при хроническом паренхиматоз ном и хроническом интерстициальном сиаладените и сиалдохите.
8.Лечение хронических сиаладенитов.
Эпидемический паротит
Эпидемический паротит является острым инфекционным заболеванием, вызванным фильтрующим вирусом. Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирус за 1—2 дня до появления клинических симптомов и до 6—9 дней болезни. Вирус передается от человека к человеку воздушно-ка пельным путем. Возможно заражение через инфицированные вирусом предметы.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. Наиболее чувствительны к вирусу слюнные, половые и поджелудочная железы. К 7—9 дню заболевания в ор ганизме начинают накапливаться антитела, что приводит к об ратному развитию заболевания и выздоровлению.
221
Чаще всего поражаются дети до 15 лет. Болеют и взрослые. Инкубационный период одинаков для детей и взрослых и состав ляет в среднем 11—26 суток.
Для заболевания характерно острое начало, резкое повыше ние температуры тела до 39—40 °С, припухание вначале одной, затем другой железы. Увеличение слюнных желез сопровожда ется болью, которая усиливается при жевании. В полости рта по является сухость, отечность сосочка и гиперемия слизистой обо лочки в области отверстия выводного протока околоушной слюн ной железы. Увеличение околоушных желез особенно хорошо заметно. Железа выступает из-за нижней челюсти и заполняет ямку между сосцевидным отростком височной кости и ветвью нижней челюсти. Ушная раковина оттопыривается, а мочка уха поднимается кверху. Отек распространяется в трех направлени ях: кпереди — на щеку, вниз и кзади — на шею и вверх — на об ласть сосцевидного отростка. В связи с чем и возникло в наро де название заболевания «свинка». Могут поражаться поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. Поражения этих желез чаще происходят у взрослых.
Тяжесть течения заболевания при эпидемическом паротите определяется выраженностью и продолжительностью интоксика ции, лихорадки. Различают легкое, среднетяжелое, тяжелое и стертое течение болезни.
При эпидемическом паротите нередко возникают такие ос ложнения, как орхит, панкреатит, серозный менингит, менингоэнцефалит и др.
Паротитный орхит встречается в основном у взрослых, на 5— 6 день болезни на фоне исчезающего припухания околоушной слюнной железы. Состояние больных резко ухудшается. Частым осложнением эпидемического паротита является панкреатит, ко торый нередко протекает латентно и может быть выявлен лишь с помощью лабораторных методов исследования.
Серозный менингит и менингоэнцефалит при эпидемическом паротите характеризуются теми же проявлениями, что и при другой этиологии этих заболеваний.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Несмотря на ка жущуюся яркую клиническую картину эпидемического пароти та, в литературе описано значительное количество ошибок. По этому эпидемический паротит следует дифференцировать от: ложного паротита Герценберга (околоушной лимфаденит), аб сцесса и флегмоны околоушно-жевательной области.
Ложный паротит Герцернберга представляет собой воспале ние лимфатических узлов, расположенных под околоушно-жева тельной фасцией на поверхности и в толще околоушной слюн ной железы. Заболевание возникает в результате поступления инфекции из носоглотки или миндалин. Для околоушного лим фаденита характерна картина острого воспаления (стр. 108), что типично и для эпидемического паротита. Отличает их то, что при
222
околоушном лимфадените из выводного протока во время мас сажа железы выделятся прозрачная слюна, а также односторон нее поражение. Эти же признаки отличают эпидемический па ротит от абсцесса и флегмоны, а также отсутствие при эпидеми ческом паротите инфильтрации тканей.
Л е ч е н и е . Больные с эпидемическим паротитом госпитали зируются в инфекционные больницы. Специфическое лечение заболевания не проводят. Назначается лишь сиптоматическая терапия, а также мероприятия, предупреждающие развитие ос ложнений и присоединение вторичной инфекции. В последнее время с успехом стали применять препараты интерферонового ряда, в частности лейкинферен. Введение этого препарата в ран ние сроки значительно сокращает острый период заболевания, уменьшает число осложнений. Продолжительность постельного режима зависит от тяжести заболевания (в среднем 5—10 дней). Прогноз при эпидемическом паротите, как правило, благоприят ный, летальные исходы редки.
С целью профилактики заболевания в настоящее время вве дена активная иммунизация живой паротитной вакциной. При вивки проводят детям в возрасте 18 месяцев. После вакцинации антитела определяются у 96% детей (Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 1999).
Сиаладенит бактериальный
Бактериальный сиаладенит обычно возникает в случаях зано са инфекции в слюнную железу при тяжелых инфекционных бо лезнях (тиф, скарлатина), после операции в брюшной полости, инфицирования железы через выводной проток при неудовле творительной гигиене полости рта.
Лимфогенные паротиты появляются в результате распростра нения инфекции при воспалительных заболеваниях лица и поло сти рта (фурункул, гнойная рана лица, острые и обострившиеся периодонтиты нижних моляров), глоточного лимфоидного коль ца — ОРЗ, тонзиллита.
В зависимости от клинического течения сиаладениты бывают острыми и хроическими. Острые неспецифические паротиты мо гут быть серозными, гнойными и гангренозными. Острое неспе цифическое воспаление чаще локализуется в околоушной слюн ной железе. По своему клиническому течению неспецифический паротит является более тяжелым заболеванием, чем эпидемиче ский.
Неспецифический сиаладенит, как правило, бывает односто ронним. В воспалительный процесс последовательно вовлекают ся главный выводной проток, междольковые протоки и паренхи ма железы. Основные симптомы заболевания следующие: желе-
223
за припухшая и резко болезненная, кожа напряжена, может быть гиперемирована, подлежащие ткани инфильтрированы. Флюктуация, как правило, не отмечается. В ряде случаев проис ходит прорыв гноя в наружный слуховой проход. Открывание рта ограничено. Во рту появляется сухость. Повышается темпе ратура тела до 37,5—38 °С. По мере развития процесса из вывод ного протока околоушной железы сначала выделяется мутная слюна, при трансформировании серозного процесса в гнойный выделяется гной, особенно при массировании железы. При бла гоприятном течении заболевания, адекватной терапии, инфильт рация в области железы постепенно уменьшается, затем полно стью исчезает. Нормализуется саливация.
Г а н г р е н о з н ы е п а р о т и т ы характеризуются обширным некрозом тканей, нередко возникает сепсис. Среди больных гнойно-некротическими формами сиаладенитов 70% составляют люди старше 60 лет. Гангренозный процесс у них часто разви вается и протекает на фоне тяжелых соматических заболеваний: сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма. Не кроз железистой ткани может происходить на фоне гнойного по ражения железы или некротический компонент является первич ным и возникает на фоне нарушения равновесия между системой протеаз и их ингибиторов. Некроз просходит в резуль тате аутолиза железистой ткани. Гангренозному процессу желе зы содействует неудовлетворительное состояние гигиены по лости рта у соматических больных, что приводит к обильному размножению микрофлоры. Тотальный некроз околоушной же лезы сопровождается парезом мимических мышц. А. И. Неробеев и соавт. (1980) отмечают у больных с некротическими па ротитами высокие показатели лейкоцитоза (от 30Х109/л до 40Х109/л) и значительное снижение лимфоцитов в перифериче ской крови, что расценивается как неблагоприятный прогности ческий признак.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый паротит сле дует дифференцировать от абсцессов и флегмон лица, локализо ванных в области и на границе с околоушной слюнной железой и околоушного лимфаденита. Основной признак, позволяющий их отличить от острого паротита, — выделение из протока желе зы прозрачной слюны.
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е . При общих инфекцион ных заболеваниях, стоматитах для предупреждения сиаладенитов назначают средства, способствующие увеличению слюноотделе ния (1% раствор солянокислого пилокарпина, 0,5% настойки ипе какуаны), частые полоскания рта растворами калия перманганата, риванола, фурацилина. В начальных стадиях заболевания про водят противоспалительное лечение (назначают антибиотики, сульфаниламиды, э. п. УВЧ, инфракрасный лазер, сухое тепло, полоскание рта растворами антисептиков), бужирование прото ка, промывание его ферментами, антисептиками, антибиотика-
224
ми. На область железы ежедневно накладывают компрессы с 30% раствором димексида. Проводятся блокады 0,5% раствором ново каина по А. В. Вишневскому.
При нагноении показано хирургическое вмешательство. Рассечение тканей при острых сиаладенитах (паротитах) может оказаться эффективным, даже если не удается получить гной. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, затем крово останавливающим защимом вскрывают очаг воспаления. Гной ник в поднижнечелюстной слюнной железе вскрывают наруж ным разрезом.
Гангренозные паротиты, как правило, лечат хирургическим путем. Операции производят под общим обезболиванием. Некро тические ткани иссекаются. Проведению оперативного вмеша тельства предшествует предоперационная подготовка. Вследст вие значительной интоксикации проводится гемоделюция, симп томатическая терапия по показаниям.
Х р о н и ч е с к о е н е с п е ц и ф и ч е с к о е воспаление чаще наблюдается в околоушной слюнной железе (рис. 114). Выделя ют две группы хронических сиаладенитов: паренхиматозные и интерстициальные. Для п а р е н х и м а т о з н о г о сиаладенита ха рактерна припухлость железы с четкими контурами, выделение из выводного протока мутной слюны с примесью гноя. На сиалограммах видны типичные гроздьевидные очаги скопления кон трастного вещества. Такая клиническая картина является следст вием длительного воспалительно-деструктивного процесса в па ренхиме железы и образования абсцессов. Постепенно желези стая ткань замещается фиброзной. Хронические паренхиматоз ные сиаладениты протекают с периодическими обострениями (рис. 115).
И н т е р с т и ц и а л ь н о е воспаление околоушной слюнной железы характеризуется разрастанием междольковой соедини тельной ткани без поражения железистой паренхимы. При этом заболевании слюнная железа увеличивается. Она обычно безбо лезненна, мягкой консистенции; ее слюновыделительная функ ция может быть несколько нарушена. Для интерстициального си аладенита, как и для паренхиматозного характерны обострения при охлаждении организма. В период обострения железа увели чивается в размере, появляется ее болезненность и сухость во рту.
15 А. Г. Шаргородский |
225 |
Рис. 114. Хронический двусторонний сиаладенит.
Рис. 115. Хронический паренхиматозный сиаладенит. На сиалограмме видны ха рактерные гроздевидные очаги скопления контрастного вещества.
226
Ди ф ф е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Паренхиматозный
иинтерстициальный сиаладениты определяются одним общим признаком — увеличением железы, особенно в период обостре ния заболевания. Однако поверхность железы при паренхима тозном сиаладените бугристая, интерстициальном — гладкая. При массировании железы в случаях паренхиматозного сиаладенита из протока выделяется слюна с примесью гноя или фиброз ных сгустков, при интерстициальном — прозрачная слюна. На сиалограмме для хронического интерстициального сиаладенита выявляется сужение всех протоков железы, для паранхиматозного определяются тени полостей в паренхиме в виде округлых очагов скопления контрастного вещества.
Хр о н и ч е с к и й с и а л о д о х и т . Возникновение этого забо левания связывают с врожденной эктазией протоков слюнной железы (рис. 116). Чаще болеют лица пожилого возраста. Боль ные жалуются на избыточное слюновыделение при разговоре, разжевывании пищи. В случаях обострения хронического сиалодохита происходит припухание железы, из протоков выделяется гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Симптоматика при обо стрении такая же, как при обострении паренхиматозного сиала денита.
Рис. 116. Хронический сиалодохит (сиалограмма).
15* |
227 |
Хронический сиалодохит следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от паренхиматозного и интерстициального сиаладенита. Основ ным признаком, отличающим хронический сиалодохит, является самопроизвольное выделение большого количества слюны из протоков. При хроническом сиалодохите на сиалограмме резко расширены протоки железы 1 и 2 порядка.
Л е ч е н и е . При обострении неспецифического хроническо го сиаладенита проводят те же мероприятия, что и при остром. Вне обострения выводной проток промывают растворами анти септиков, химотрипсином, которые разрушают фибринозные сгустки, разжижают сгустившуюся слюну и облегчает ее истече ние. Для стимуляции слюноотделения инфильтрируют клетчатку, окружающую слюнную железу, слегка подогретым раствором новокаина (50—60 мл 0,5% раствора 10—12 раз), применяют галантамин (по 1 мл 0,5% водного раствора подкожно, 30 инъекций на курс), гальниванизацию железы (30 процедур).
Хороший эффект дает рентгенотерапия, 10—15 Гр на курс ле чения. При безуспешности консервативной терапии применяют полное или частичное удаление околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. При возникновении флегмонозного процесса производят разрезы в соответствующей об ласти по ходу ветвей лицевого нерва.
Литература Основная: 1: 300—314; 2: 245—246; 3: 225—242; 4: 328—347; 5: 93— 95.
Дополнительная: 5: 145—159
Тема № 3
СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛАДЕНИТ)
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить клинику, диагностику, дифференциаль ную диагностику слюннокаменной болезни. Освоить методы хи рургического лечения калькулезного сиаладенита.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1.Методы исследования слюнных желез.
2.Физиология слюновыделения.
3.Принципы лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи.
4.Причины возникновения свищей слюнных желез.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Причины образования камней в слюнных железах.
2.Клиника калькулезного сиаладенита.
3.Диагностика и дифференциальная диагностика калькулезных сиаладенитов.
4.Методика удаления камня из протоков слюнных желез.
5.Методика экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы.
6.Клиника и лечение свищей слюнных желез.
Заболевание встречается весьма часто. Возникновение кам ней в слюнных железах, по мнению одних авторов, связано с воспалительными процессами, других — с наличием инородных тел, внедряющихся в железы и их протоки. У больных слюннокаменной болезнью выявлено повышенное содержание кальция в плазме крови, что свидетельствует о нарушении минерального обмена в организме.
Слюннокаменной болезнью чаще поражаются поднижнечелюстная железа, значительно реже — околоушная. Воспалитель ный процесс в железе, возникающий вследствие образования слюнного камня, относят к к а л ь к у л е з н о м у с и а л а д е н и - ту. Форма и величина слюнных камней разнообразны и зависят от их локализации. Камни, образующиеся в протоках, обычно продолговатой формы, в железах — круглые или овальные. Наи более крупные слюнные камни возникают в области начального отдела протока поднижнечелюстной железы.
Симптоматика слюннокаменной болезни определяется лока лизацией камня и стадией заболевания. Небольшой камень в об ласти устья выводного протока может быть незамеченным. Од нако при расположении такого же камня в области переднего
229
или среднего отделов выводного протока нарушается слюноотде ление и возникает воспалительный процесс. Появляются резкие колющие боли, усиливающиеся во время еды. Одновременно с болевым приступом припухает железа. Нарушение слюноотделе ния приводит к застою слюны и развитию воспалительных про цессов в железе. При калькулезном сиаладените ее поверхность обычно плотная, бугристая. Пальпируются наслаивающиеся на поднижнечелюстную железу, увеличенные лимфатические узлы. Резко инфильтрирован подъязычный валик и гиперемирована слизистая оболочка в области выводного протока. При массиро вании и надавливании на железу из выводного протока выделя ется гной. В случаях расположения камня в железе заболевание может протекать с менее выраженной симптоматикой. Камень иногда обнаруживают случайно, при рентгенографии.
Для д и а г н о с т и к и слюннокаменной болезни имеют значе ние указания больного на увеличение поднижнечелюстной же лезы во время еды. При расположении камня в переднем и сред нем отделах выводного протока поднижнечелюстной железы он легко обнаруживается во время бимануальной пальпации (рис. 117).
Наконец, большое значение для диагностики имеет рентгено графия в области поднижнечелюстной железы, дна полости рта, особенно внутриротовая. На этих снимках удается избежать на ложения тени камней на кости нижней и верхней челюстей (рис. 118).
Рис. 117. Техника бимануального исследования протока поднижнечелюстной слюнной железы.
230