3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

204 Раздел IX. Сосуды внутренних органов

А

В

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

В данной серии за период с 1964 по 1981 г. представлен 51 пациент, которым примерно с равной частотой выполнено одно из названных выше вмешательств [33]. Летальных исходов не наблюдалось. У 44 пациентов (86%) удалось проследить отдаленные результаты (срок 9 лет). Из этих пациентов у 30 наступило излечение, а у 14 сохранялись симптомы. Процент исцеления оказался выше в том случае, когда декомпрессию дополняли дилатацией или артериальной реконструкцией (по сравнению с изолированной декомпрессией) (79% и 73% против 53% с купированием симптоматики). Учитывая тот факт, что при изолиро-

Б

Рис. 72.9. (А) Выделение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и расположение аортотомии при комбинированной аорто-висцеральной реконструкции. (Б) Раздельное пережатие бифуркационного протеза при восстановлении кровотока по аорте. Наложение анастомоза по типу конец в конец между браншей протеза и рассеченным чревным стволом. (В) Восстановление кровотока по чревному стволу и наложение анастомоза между протезом и верхней брыжеечной артерией. (С разрешения из Wylie EJ, Stoney RJ, et al. Manual of vascular surgery, vol. 1 and 2. New York: Springer Verlag, 1980.)

ванной декомпрессии отмечался высокий градиент давления, можно предположить, что снижение кровотока по чревному стволу является значимым фактором в развитии данного синдрома.

Эндоваскулярные вмешательства

Заслуживают внимания преимущества минимально-инвазивно- го эндоваскулярного лечения данной патологии, хотя отдаленные результаты, а также сравнение эффективности с хирургическими вмешательствами еще не отслежены. Первое сообщение об удачной ангиопластике верхней брыжеечной артерии сделано

https://t.me/medicina_free

Глава 72. Хирургические вмешательства на чревном стволе и мезентериальных артериях	205

А		Б

В		Г

Рис. 72.10. Техника выделения при хирургической коррекции компресси чревного ствола. Правостороннее отжатие используется для разделения срединной дугообразной связки и подлежащей артерии (А) до рассечения связки (Б). (В) Срединное разделение мышычных волокон ножки диафрагмы открывает доступ к устью чревного ствола и грудной арорте (Г). (С разрешения из Wylie EJ, Stoney RJ, et al. Manual of vascular surgery, vol. 1 and 2. New York: Springer Verlag, 1980.)

в 1980 г. Furrer и соавторами [64]. С тех пор неоднократно сообща-	шее количество сосудов было реваскуляризировано хирургическим
лось о подобных вмешательствах [65–67]. Недавно клиникой Кли-	путем и имелся только один полностью окклюзированный сосуд в
вленда проведено сравнение ближайших результатов эндоваскуляр-	«эндоваскулярной» группе по сравнению с 62 (из 122) окклюзиро-
ного и хирургического лечения при изучаемой патологии [14].	ванными сосудами при открытых операциях. Интересно, что меж-
Сравнивалась группа из 28 пациентов (за период 3,5 года), которым	ду группами не отмечено значительной разницы по длительности
выполнено эндоваскулярное вмешательство (у 82% — стентирова-	пребывания больного в стационаре, частоте осложнений и уровню
ние) и контрольная группа из 85 пациентов (с 1977 по 1997 г.), кото-	летальности. К тому же 3-летняя выживаемость также не имела
рым выполнялось оперативное вмешательство. Значительно боль-	существенного различия. Особенно интересен тот факт, что у 11 из

https://t.me/medicina_free

206 Раздел IX. Сосуды внутренних органов

28 пациентов с эндоваскулярным вмешательством отмечено возобновление симптомов, при этом только в одном из 7 обследованных при помощи дуплексного исследования «леченных» сосудов имелся рестеноз, что вызывало вопросы в отношении причины возобновления симптоматики. И наконец, в 34% случаев эндоваскулярных вмешательств отмечено возобновление симптоматики за период 3 года, по сравнению с 13% при хирургическом лечении. Подобные результаты получены в Сиэтле при исследовании с меньшим числом наблюдаемых [68]. Понятно, что ретроспективность данных исследований ограничивает возможность прогнозирования для каждого конкретного пациента. Пациентам с более выраженной сопутствующей патологией, вероятнее всего, будет выполнено эндоваскулярное вмешательство, а относительно более здоровым пациентам помогает выполнение множественного шунтирования пораженных сосудов. Низкий уровень встречаемости рассматриваемой патологии не позволяет проводить сравнение методов. Важно при планировании и выполнении эндоваскулярных методик всегда иметь в виду возможность проведения открытой операции.

Благодарности

Эта работа осуществлена при поддержке Pasific Vascular Research Foundation, Сан-Франциско, Калифорния. Особая благодарность доктору Darren Schneider за его вклад в обсуждение результатов.

Литература

1.Chiene J. Complete obliteration ofthe celiac and mesenteric arteries. J Anat Physiol 1869; 3: 65.

2.Councilman WT. Three cases of occlusion of the superior mesenteric artery. Boston Med Surg J 1894; 130: 4.

3.Goodman EH. Angina abdominis. Am J Med Sci 1918; 155: 524.

4.Davis BB. Thrombosis and embolism of the mesenteric vessels. Nebraska Med J 1921; 6: 101.

5.Dunphy JE. Abdominal pain of vascular origin. Am J Med Sci 1936; 192: 102.

6.Mikkelsen WP. Intestinal angina: its surgical significance. Am J Surg 1957; 99: 262.

7.Shaw RS, Maynard EP III. Acute and chronic thrombosis of mesenteric arteries associated with malabsorption: report of two cases successfully treated with thromboendarterectomy. N Engl J Med 1958; 258: 874.

8.Elliott JW. Operative relief of gangrene of the intestine due to occlusion of the mesenteric vessels. Ann Surg 1985; 21: 9.

9.Mikkelsen WP, Zaro IA. Intestinal angina: report of a case with preoperative diagnosis and surgical relief. N Engl J Med 1959;

260:912.

10.Derrick J, Pollard H, et al. Thepattern of arteriosclerotic narrowing of the celiac and superior mesenteric arteries. Ann Surg 1959; 149: 684.

11.Morris GC, Crawford ES, et al. Revascularization of the celiac and superior mesenteric arteries. Arch Surg 1962; 84: 95.

12.Fry WD, Kraft RO. Visceral angina. Surg Gynecol Obstet 1963;

117:417.

13.Stoney RJ, Wylie EJ. Recognition and surgical management of visceral ischemic syndromes. Ann Surg 1966; 164: 714.

14.Kasirajin K, O’Hara P, et al. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001; 33(1): 63–71.

15.Allen RC, Martin GH, et al. Mesenteric angioplasty in the treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc Surg 1996; 24(3): 415–423.

16.Schneider DB, Schneider PA, et al. Reoperation for recurrent chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1998; 27(2): 276–286.

17.Maspes F, Mazzetti di Pietralata G, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and 3 years follow-up in 23 patients. Abdom Imag 1998; 23: 358–363.

18.Nyman U, Ivanciv K, et al. Endovasculartreatment of chronic mesenteric ischemia: report of five cases. Cardiovasc Interv Radiol 1998; 21: 305–313.

19.Rose SC, Quigley TM, Raker EJ. Revascularization for chronic mesenteric ischemia: comparison of operative arterial bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty. J Vasc Interv Radiol 1995; 6(3): 339–349.

20.Bergan JJ. Recognition and treatment of superior meseneric artery embolization. Geriatrics 1969; 24: 118

21.Bergan JJ. Recognition and treatment of superior mesenteric artery embolization. Surg Clin North Am 1967; 47: 109.

22.Bergan JJ, Dean RH, et al. Revascularization in the treatment of mesenteric infarction. Ann Surg 1975; 182: 430.

23.Bergan JJ, Dry L, et al. Intestinal ischemia syndromes. Ann Surg 1969; 169: 120.

24.Wilson GSM, Block J. Mesenteric vascular occlusion. Arch Surg 1956; 73: 330.

25.Serjeant JCE. Mesenteric embolus treated with low molecular weight dextran. Lancet 1965; 1: 139.

26.Marfuggi RA, Greenspan M. Reliable intraoperative prediction of intestinal viability using fluorescent indicator. Surg Gynecol Obstet 1980; 152: 33.

27.Wright CB, Hobson RW. Prediction of intestinal viability using Doppler ultrasound technique. Am J Surg 1975; 129: 642.

28.Wittenberg J, Asthanasoulis CA, et al. A radiological approach to the patient with acute, extensive bowel ischemia. Radiology 1973; 106: 13.

29.Rapp JH, Reilly LM, et al. Durability of endarterectomy and antegrade grafts in the treatment of chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1986; 3: 799.

30.Stoney RJ, Ehrenfeld WK, Wylie EJ. Revascularization methods in chronic visceral ischemia caused by atherosclerosis. Ann Surg 1977; 186: 468.

31.Stoney RJ, Olcott C IV. Visceral artery syndrome and reconstructions. Surg Clin North Am 1979; 59: 637.

32.Qvatfordt PG, Reilly LM, et al. «Coral reef» atherosclerosis of the suprarenal aorta: a unique clinical entity. J Vasc Surg 1984; 1: 903.

33.Poole JW, Sam Martano BS, Boley SJ. Hemodynamic basis of the pain of chronic mesenteric ischemia. Am J Surg 1987; 153: 171.

34.Dunbar JD, Molner RL, et al. Compression of the celiac trunk and abdominal angina: preliminary report of 15 cases. Am J Roentgenol 1965; 95: 731.

35.Evans WE. Long-term evaluation of the celiac band syndrome. Surgery 1974; 76: 867.

36.Brandt IJ, Boley SJ. Celiac axis compression: a critical review. Am J Dig Dis 1978; 23: 633.

37.Rogers DM, Thompson JE, et al. Mesenteric vascular problems: a 26-year experience. Ann Surg 1982; 195: 554.

38.Szilagyi DE, Rian RL, et al. The celiac axis compression syndrome. Does it exist? Surgery 1972; 72: 849.

https://t.me/medicina_free

Глава 72. Хирургические вмешательства на чревном стволе и мезентериальных артериях	207

39.Reilly LM, Ammar AD, et al. Late results following operative repair for celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985; 2: 79.

40.Snyder MA, Mahoney EB, et al. Symptomatic celiac artery stenosis due to constriction by the neurofibrous tissue ofthe celiac ganglion. Surgery 1967; 61: 372.

41.Harlola PT, Lahtiharjn A. Celiac axis syndrome: abdominal angina caused by external compression of the celiac artery. Am J Surg 1968; 115: 864.

42.Krupski WC, Effeney DJ, Ehrenfeld WK. Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 1985; 2: 731.

43.Pallubinskas AJ, Ripley HR. Fibromuscular hyperplasia in extrarenal arteries. Radiology 1964; 82: 451.

44.Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines. Gastroenterology 1971; 61: 757.

45.Connolly JE, K waan JHM. Management of chronic visceral ischemia. Surg Clin North Am 1982; 62: 345.

46.Baur GM, Millay DJ, et al. Treatment of chronic visceral ischemia. Am J Surg 1984; 148: 138.

47.Hollier LH, Bernatz PE, et al. Surgical management of chronic intestinal ischemia: a reappraisal. Surgery 1981; 90: 940.

48.Connelly TJ, Peru de GD, et al. Elective mesenteric revascularization. Am J Surg 1980; 115: 497.

49.Zelenock GB, Graham LM, et al. Splanchnic arteriosclerotic disease and intestinal angina. Arch Surg 1980; 115: 497.

50.Schneider DB, Nelken NA, Messina LM, et al. Isolated inferior mesenteric artery revascularization for chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1999; 30(1): 51–58.

51.Murray SP, Keustner L, Stoney RJ. Transperitoneal medial visceral rotation. Ann Vasc Surg 1995; 9(2): 209–216.

52.Keustner L, Murray SP, Stoney RJ. Transaortic renal and visceral endarterectomy. Ann Vasc Surg 1995; 9(3): 302–310.

53.Dean RH, Wilson JP, Burko H. Saphenous vein aortorenal bypass grafts: serial arteriographic study. Ann Surg 1974; 180: 469.

54.Stanley JC, Ernst CB, Fry WJ. Fate of 100 aortorenal vein grafts: characteristics of late graft expansion, aneurysmal dilation, and stenosis. Surgery 1973; 74: 931.

55.Stoney RJ, DeLuccia N, et al. Aortorenal arterial autografts: long term assessment. Arch Surg 1981; 116: 1416.

56.Sohn YJ, Cronnelly R, et al. Monitoring with twodimensional transesophageal echocardiography: comparison of myocardial function in patients undergoing supraceliac, suprarenal, infraceliac or infrarenal aortic occlusion. J Vasc Surg 1984; 1: 300.

57.Ramos TK, Stoney RJ. Exposure of the abdominal aorta and its branches using the Omni-Tract. In: Tawes RL, ed. International surgical technology II. London: Century Press of London Corp., 1993.

58.Okuhn SP, Reilly LM. Intraoperative assessment of renal and visceral artery reconstruction: the role of duplex scanning and special analysis. J Vasc Surg 1987; 5: 137.

59.Reilly LM, Ramos TK, et al. Optimal exposure of the proximal abdominal aorta: a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1993.

60.Cunningham CG, Rapp J, et al. Chronic intestinal ischemia: three decades of surgical progress. Ann Surg 1991; 14: 76–88.

61.Wylie EJ, Stoney RI, Ehrenfeld WK. Manual of vascular surgery Vol. 1. New York: Springer-Verlag 1980; 207.

62.Darren Schneider, personal communication. March 2002.

63.Wylie EJ, Stoney RJ, et al. Manual of vascular surgery, vol. 2. New York: Springer-Verlag 1980; 210.

64.Furrer J, Gruntzig A, Kugelmeier J, Goebel N. Treatment of abdominal angina with percutaneous dilation of an arteria mesenteric a superior stenosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1980; 3: 43–44.

65.Nyman U, Ivancev K, et al. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia: report of five cases. Cardiovasc Intervent Radiol 1998; 21: 305–331.

66.Allen R, Martin G, et al. Mesenteric angioplasty in the treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc Surg 1996; 24(3): 415–421.

67.Maspes F, Mazzetti G, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and 3 years of follow-up in 23 patients. Abdominal Imaging 1998;

23:358–363.

68.Rose S, Quigley T, Raker E. Revascularization for chronic mesenteric ischemia: comparison of operative arterial bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty. J Interv Radiol 1995;

3:339–349.

https://t.me/medicina_free

Глава 73

Мезентериальная ишемия

Джули А. Фрайшлаг, Майкл М. Фару, Джонатан Б. Таун

Понятие «мезентериальная ишемия» охватывает широкий спектр клинических синдромов, включающих симптомы различной тяжести — от неопределенных жалоб у пациентов с хронической ишемией до септического шока у пациентов с острой мезентериальной ишемией, в результате которой развивается гангрена кишечника [1–6]. Мезентериальная ишемия диагностируется трудно. При вмешательствах, как хирургических, так и нехирургических, регистрируются высокие показатели заболеваемости и смертности. В данной главе рассматривается история развития учения о мезентериальной ишемии, обсуждаются патофизиология, клиническая картина и методы терапии острой и хронической мезентериальной ишемии, а также тромбоза брыжеечных вен (табл. 73.1). Рассматриваются возможности диагностики с помощью дуплексной ультрасонографии, компьютерной томографии (КТ) и ангиографии. Кроме того, обсуждаются показания к проведению чрескожной баллонной ангиопластики, а также установка стентов у пациентов из группы высокого риска и при рецидивирующем заболевании.

История развития учения о мезентериальной ишемии

Считалось, что окклюзия брыжеечных артерий может протекать бессимптомно; лишь в 1936 г. Dunphy впервые сообщил о небольшой группе пациентов, умерших от хронической мезентериальной ишемии [7]. Он первым выявил связь между наличием жалоб на боли в области живота и снижением массы тела с недостаточным снабжением тонкой кишки артериальной кровью. Термин «брюшная жаба» впервые применил Mikkelsen в 1957 г. [8], наи-

более часто он используется при жалобах на боли после приема пищи у пациентов с симптоматической хронической мезентериальной ишемией. Shaw и Maynard описали двух пациентов с мезентериальной ишемией, приведшей к инфаркту кишечника, которым была произведена резекция кишки и эндартерэктомия висцеральных сосудов [9]. Другие авторы также сообщают о применении метода эндартерэктомии [10–13]. Одним из методов оперативного лечения являлся метод шунтирования с использованием аутотрансплантатов, взятых из надчревного и инфраренального отделов аорты. Данный метод применялся для коррекции состояния сниженного кровотока, являющегося причиной хронической мезентериальной ишемии [14–18].

Острая ишемия, обусловленная патологией брыжеечных артерий

Диагноз

В течение последних десятилетий все чаще диагностируется острая мезентериальная ишемия [19–23]. Это можно объяснить тем, что врачи стали уделять больше внимания данной проблеме, а также старением населения в целом. Пациенты пожилого возраста с серьезными заболеваниями выживают после пребывания в отделениях интенсивной терапии, а позднее, в процессе выздоровления после другого заболевания, у них развивается острая мезентериальная ишемия. Острая мезентериальная ишемия проявляется внезапным сокращением поступления крови в систему верхней брыжеечной артерии и может

https://t.me/medicina_free

Глава 73. Мезентериальная ишемия 209

Таблица 73.1. Мезентериальная ишемия

		Острая
Артериальная			Венозная	Хроническая
				артериальная
Эмболия верхней	Тромбоз верхней	Неокклюзивная	Тромбоз брыжеечных	Хроническая
брыжеечной артерии	брыжеечной артерии	мезентериальная	вен	мезентериальная
		ишемия		ишемия

развиться вследствие эмболии или тромбоза в месте, где ранее уже образовался стеноз. Вследствие окклюзии проявляются такие метаболические нарушения, как дегидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия. Третьей причиной острой мезентериальной ишемии, которую следует отличать от эмболии и тромбоза, является неокклюзивная мезентериальная ишемия. Она развивается вследствие низкого сердечного выброса у пациентов, которые обычно госпитализируются в связи с другими серьезными состояниями [24].

При острой мезентериальной ишемии уровень заболеваемости достигает 60–70%, а уровень смертности остается неизменным в течение многих десятилетий, даже при проведении хирургического лечения уже на раннем этапе [25]. Boley и соавторы отмечали у пациентов с острой мезентериальной ишемией снижение уровня смертности до 54% в тех случаях, когда хирургическая операция проводилась на ранней стадии и сочеталась с ангиографией и внутриартериальным введением папаверина [26]. Высокие уровни заболеваемости и смертности преимущественно у пациентов с неокклюзивной мезентериальной ишемией являются доказательством того, что у таких пациентов были другие заболевания и состояния, потребовавшие проведения интенсивного периоперативного лечения [27]. При обследовании таких пациентов, если есть подозрение на мезентериальную ишемию, врач не имеет права проявлять небрежность. Запоздалый диагноз еще больше повышает уже высокие уровни заболеваемости и смертности, в то время как раннее хирургическое вмешательство в сочетании с возможностью использования метода диагностической лапаратомии повышает раннюю выживаемость [27]. Несмотря на то что достигнут прогресс в диагностике, оперативной технике и в технике проведения анестезии, пациенты с мезентериальной ишемией продолжают оставаться для лечащих врачей серьезным испытанием. Вместе с тем, если лечение по поводу острой мезентериальной ишемии завершилось успешно и пациенты пережили периоперационный период, то у них регистрируется такой же показатель длительного выживания, как и у пациентов, которым была проведена реваскуляризация по поводу хронического заболевания [28].

Эмболическая окклюзия

Острая мезентериальная окклюзия, развившаяся вследствие эмболии, является наиболее частой причиной мезентериального инфаркта [18]. У пациентов с острой эмболической окклюзией верхней брыжеечной артерии отмечается сильная боль в области пупка, которая чаще всего сопровождается опорожнением кишечника, и при этом могут отмечаться тошнота и рвота [23]. При физикальном обследовании на ранних стадиях данного ишемического процесса при пальпации определяется незначительное напряжение брюшной стенки. В это же время, перед

развитием перитонита вследствие инфаркта кишечника, при аускультации выявляются нормальные или гиперактивные кишечные шумы [19].

Наиболее часто эмболы образуются в сердце; установлено, что почти у всех пациентов с эмболической окклюзией имелось заболевание сердца в анамнезе [20]. Boley [29] описал классическую триаду, включающую острую боль в области живота, опорожнение кишечника и заболевание сердца, которое может являться источником эмболизации. Для выявления возможных остаточных тромбов после операции следует проводить эхокардиографию. Почти у одной трети пациентов с эмболией верхней брыжеечной артерии выявлялись дополнительные эмболы в других артериальных системах, в частности в артериях почек, головного мозга и конечностей [30].

При лабораторных исследованиях аномалии могут обнаруживаться не сразу. По мере прогрессирования заболевания выявляется лейкоцитоз и коагулопатия, поскольку ишемия приводит к инфаркту, следствием которого является отмирание кишки и сепсис [31]. Как указывалось выше, возможны и другие метаболические изменения, приводящие к летальному исходу вследствие септического шока. В таких случаях обязательно следует проводить обзорную рентгенографию брюшной полости, чтобы исключить другие причины боли в области живота, такие как перфорация язвы (диагностируется по наличию свободного газа). Если при рентгенографическом исследовании брюшной полости патологии не выявлено, то в таком случае весьма вероятно наличие мезентериальной ишемии.

Обзорная рентгенография, однако, редко помогает поставить диагноз острой мезентериальной ишемии. При такой патологии нередко выявляются дилатация кишки или недостаточное содержание газа, но данных признаков недостаточно для постановки диагноза. С помощью КТ наличие инфаркта кишечника можно документировать по утолщению стенки кишки в сочетании с асцитом, однако нельзя точно документировать окклюзию брыжеечной артерии [32, 33]. Если у пациента отсутствуют документированные симптомы перитонита, то диагностическую оценку состояния сосудов органов брюшной полости лучше всего проводить с помощью метода ангиографии, который позволяет получить отдельное изображение верхней брыжеечной артерии. В классическом случае данной патологии при ангиографии обнаруживается отсутствие кровотока в верхней брыжеечной артерии на небольшом расстоянии от места ее отхождения от аорты, как раз в месте отхождения от нее средней ободочной артерии (так называемый признак «ртутного мениска») [34]. Проведение ангиографии верхней брыжеечной артерии в боковых проекциях помогает выявить наличие эмбола. Иногда, при неокклюзирующем тромбозе, удается обнаружить небольшое количество контрастного вещества в более дистальном отделе верхней брыжеечной артерии. Примерно у одной тре-

https://t.me/medicina_free

210 Раздел IX. Сосуды внутренних органов

ти таких пациентов распространение тромбоза выявляется на участок артерии, лежащий дистальнее эмбола.

Тромботическая окклюзия

Острый мезентериальный тромбоз развивается вместе с тромбозом на том участке, где ранее сформировался стеноз артерии, часто являющийся следствием атеросклероза [35]. Поскольку после формирования стеноза со временем происходит разрастание коллатеральных сосудов, у пациента с острым мезентериальным тромбозом симптоматика данного заболевания обычно менее выражена и прогрессирование замедлено [17]. Развернутая клиническая картина, включающая боли в области живота, опорожнение кишечника и вздутие живота, может развиться в течение 12–24 ч или внезапно, как это наблюдается в случае острой мезентериальной окклюзии, вследствие эмболии [19, 21].

Ишемия, не обусловленная окклюзией брыжеечной артерии

Неокклюзивная мезентериальная ишемия не является следствием структурных повреждений, приводящих к окклюзии брыжеечных артерий. Наиболее частой причиной такого состояния является слабый сердечный выброс, в результате чего развивается мезентериальная ишемия как следствие относительно слабого кровоснабжения тонкой кишки [24]. Физиологический механизм, обеспечивающий поддержание достаточного уровня кровоснабжения жизненно важных органов, таких как почки и головной мозг, допускает в то же время состояние низкого уровня кровоснабжения тонкой кишки. Среди сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к неокклюзивной мезентериальной ишемии, следует отметить застойную сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, септический шок, травму вследствие артериальной гипотензии, обширные ожоги тела, гиповолемию в результате различных причин, а также применение лекарственных средств, оказывающих инотропное действие на сердце (особенно препаратов наперстянки) и наличие аортальной недостаточности [26]. Кроме того, развитию мезентериальной ишемии, а также ухудшению состоянию при уже имеющейся патологии способствует применение вазоконстрикторов. Препараты дигиталиса (наперстянки) и его производных действуют на внутренние органы как вазоконстрикторы, что может приводить к развитию мезентериальной недостаточности вследствие снижения кровоснабжения [37–39].

Выявляющиеся симптомы сходны с таковыми при развитии острой мезентериальной ишемии вследствие эмболии или тромбоза верхней брыжеечной артерии. Примерно у четверти таких пациентов отсутствует боль в области живота; вместе с тем, начальными симптомами могут быть необъяснимое вздутие живота или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [40]. В ряде случаев постановка диагноза затруднена из-за того, что у пациента отмечается много других заболеваний.

При данной патологии постановке диагноза помогает ангиография. Однако ангиографию не следует проводить до того, как пациенту будет проведена адекватная реанимация. У пациентов с артериальной гипотензией и у пациентов с гиповолемией на ангиограмме выявится картина, сходная с таковой при данной патологии, поэтому перед проведением ангиографии следует провести гидратацию, а также по мере возможности попытать-

ся устранить сопутствующие нарушения функционирования сердца. В отличие от ангиографической картины, которую получают при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии, в данном случае выявляют верхнюю брыжеечную артерию, находящуюся в состоянии спазма, а в большинстве ее ветвей отмечается очаговое или диффузное сужение [41]. Собственно повреждения имеют гладкие контуры без полной окклюзии. Другими классическими ангиографическими признаками являются: нарушение заполнения интрамуральной брыжеечной артерии, кишечных аркад, а также перемежающиеся дилатация и сужение брыжеечных сосудов, что создает картину, названную «симптом связки сосисок».

Лечение

Хирургическая операция является методом выбора как при эмболической, так и при тромботической мезентериальной окклюзии. Системное введение гепарина следует начинать еще до операции, чтобы предотвратить дальнейшее распространение тромбоза вне зависимости от того, идет речь об эмболической или тромботической окклюзии. Производят разрез по средней линии, затем оценивают жизнеспособность тонкой кишки и ее брыжейки. Верхнюю брыжеечную артерию становится легко обнаружить после мобилизации четвертой части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки. После этого в месте отхождения верхней брыжеечной артерии становится видна аорта. Затем верхнюю брыжеечную артерию выделяют на такую длину, которая необходима для осторожного отсечения от брыжейки. Путем пальпации собственно артерии можно точно установить область нахождения эмбола. На этом этапе операции можно составить план проведения артериотомии. Наиболее часто производится поперечная артериотомия, тогда для экстракции эмбола можно использовать баллонный катетер № 3 Фогарти. Артерию орошают физиологическим раствором, содержащим гепарин, а потом сшивают узловым швом с использованием 6–0 полипропиленового шовного материала. Если эмбол вызвал дистальный тромбоз мелких сосудов и до зоны тромбоза нельзя добраться с помощью катетера Фогарти, то в процессе операции следует проводить тромболитическую терапию [42, 43].

Поскольку при тромботической окклюзии прогрессирование симптомов происходит медленно, пациенты с такой патологией обращаются за медицинской помощью только тогда, когда процесс зашел настолько далеко, что привел к развитию инфаркта кишечника. У таких пациентов часто выявляются и другие симптомы атеросклероза, нередко это люди пожилого возраста [21]. При целенаправленном расспросе у таких пациентов в анамнезе обычно отмечается брюшная жаба, для которой характерны боль после приема пищи, снижение массы тела и нередко страх принимать пищу из-за возникновения болей.

Наилучшим диагностическим методом в таких случаях также является ангиография, однако при условии, что у пациента еще не выявляются симптомы инфаркта кишечника, по поводу которых требуется немедленная лапаротомия и резекция кишки. При этом на ангиограмме выявляется стеноз брыжеечной артерии и окклюзия вблизи места отхождения брыжеечных сосудов от аорты [36]. Нередко отмечается поражение всех трех брыжеечных сосудов: чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии; методом выбора тогда является реконструктивная хирургическая операция.

https://t.me/medicina_free

Глава 73. Мезентериальная ишемия 211

Затем вновь производят инспекцию кишки [44]. Все участки кишки, которые очевидно подверглись некрозу и являются нежизнеспособными, следует резецировать во время данной первой операции. Спорные по внешнему виду сегменты кишки следует оставить, чтобы проверить их через 24 ч [45, 46]. Полезно также применение флюоресцеина [47, 48]. С помощью УФ-об- лучения по Вуду в жизнеспособных участках кишки выявляется нормальная сосудистая сеть, тогда как в областях, пораженных гангреной, в стенках кишки не обнаруживается флюоресцеин. При проведении допплеровского зондирования можно зафиксировать возврат сигнала в различных областях кишки, но нельзя отличить жизнеспособную кишку от нежизнеспособной [49–51]. Для инспекции вышеупомянутых областей проводится операция, называемая «второй взгляд». Через 24 ч в кишке либо обнаружится очевидный некроз, по поводу которого потребуется проведение резекции, либо кишка окажется жизнеспособной и, следовательно, ее можно будет оставить. Решение о проведении операции «второй взгляд» необходимо принять в ходе первичной операции, и эта вторая операция должна проводиться в обязательном порядке, вне зависимости от состояния пациента. Клиническое состояние в течение 24 ч не всегда отражает степень жизнеспособности кишки.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии, в послеоперационном периоде должны продолжать получать терапию антикоагулянтами. После системного введения гепарина переходят на пожизненное введение варфарина, поскольку у таких пациентов частота рецидивирования эмболии в других сосудистых системах достигает, по данным ряда исследований, 50% [29].

В распоряжении авторов имеется лишь несколько отдельных сообщений о применении литической терапии у пациентов с острой мезентериальной ишемией вследствие эмболии [52–55]. Было решено, что таким пациентам хирургическое лечение не показано, и потому предпринята попытка лизиса эмболической окклюзии. Такой вид терапии следует проводить с осторожностью, поскольку большинство подобных пациентов обычно нуждается

вболее быстрой помощи в связи с прогрессированием ишемии кишечника, и нет времени ждать, когда начнет действовать литическая терапия.

Если причиной мезентериальной ишемии является тромбоз

вместе образовавшегося ранее стеноза артерии, то ангиограмма поможет хирургу спланировать необходимую реконструктивную операцию. Верхнюю брыжеечную артерию обнажают и рассекают дистально до тех пор, пока не будет найден сегмент, лежащий ниже зоны окклюзии, подходящий для установки в него обходного сосудистого шунта [56, 57]. Если в чревной артерии не выявляется стеноза или окклюзии, то трансплантат, взятый из супраренальной или из инфраренальной части аорты, может быть перенесен только в верхнюю брыжеечную артерию. В качестве сосуда выбора можно также рассматривать подкожную вену (saphenous); в том случае, когда использовать подкожную вену невозможно, используют сосудистый протез из политетрафторэтилена. Если аорта в значительной степени поражена атеросклерозом, то установка проксимального анастомоза в этом месте невозможна. Протезирование аорты может быть осуществлено только у пациентов из группы невысокого риска, а у пациентов из группы высокого риска можно применить установку исходного трансплантата в подвздошную артерию [58]. Если отмечается множественное поражение брыжеечных артерий, то возможно проведение тромбоэндартерэктомии для восстановления просветов чревной, верхней брыжеечной

и нижней брыжеечной артерий; при этом может использоваться как торакоабдоминальный, так и интраабдоминальный доступ с применением медиальной ротации внутренних органов для обеспечения доступа к аорте [59]. Возможно также применение других методик, например протезирование инфраренальной части аорты с использованием синтетического трансплантата, с сшиванием концов на месте. Трансплантат может быть как фрагментом подкожной вены, так и синтетическим трансплантатом, изготовленным из политетрафторэтилена. Такие трансплантаты могут быть введены как в одну, так и во все ветви брыжеечной артерии. После проведения реваскуляризации необходимо провести инспекцию состояния кишки, при этом может возникнуть необходимость проведения операции «второй взгляд» [60]. Пациентам с тромботической окклюзией терапия антикоагулянтами не показана.

При неокклюзивной мезентериальной ишемии хирургическое вмешательство не требуется, за исключением случаев, когда у пациента выявляются симптомы инфаркта кишечника, при котором необходимо проведение срочной резекции кишки. При неокклюзивной мезентериальной ишемии методом выбора является перфузия в верхнюю брыжеечную артерию папаверина через катетер, который точно устанавливается во время проведения ангиографии [20]. Сначала болюсно инстиллируют 30 мг, а затем проводят инфузию со скоростью 30–60 мг/ч в течение 24 ч. После этого производят повторную ангиографию, чтобы установить, удалось ли добиться устранения спазма и восстановления нормального кровотока в сосуде. В течение этих суток следует применять все возможные медицинские методы для увеличения сердечного выброса. Некоторые авторы использовали для этого папаверин в течение 5 дней и не регистрировали осложнений [17].

Тромбоз брыжеечных вен

Тромбоз брыжеечных вен — достаточно редкая патология, однако он может привести к острой мезентериальной ишемии. При тромбозе брыжеечных вен отмечаются такие же симптомы, как и при острой ишемии, обусловленной патологией брыжеечных артерий; однако клинические проявления на начальном этапе обычно менее острые и тяжелые [61–64]. Нередко заболевание характеризуется медленным прогрессированием — от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, тогда как у других пациентов могут выявляться симптомы острого живота [54, 65]. Тромбоз брыжеечных вен наиболее часто развивается в верхней брыжеечной вене, но может также достигать мелких вен из системы брыжеечной вены или воротной вены [66, 67].

Примерно в одной трети случаев мезентериальной венозной ишемии причину этой патологии установить не удается. При тромбозе брыжеечных вен выявляются многочисленные гематологические аномалии, такие как дефицит антитромбина III [68], дефицит протеинов С и S [69–72], серповидноклеточная анемия и истинная полицитемия. К развитию тромбоза брыжеечных вен могут также приводить инфекции органов брюшной полости [73]. Кроме того, возникновению тромбоза брыжеечных вен способствуют состояния со сниженным кровотоком, а также региональный венозный застой и травма органов брюшной полости [74]. Некоторые пациентки, у которых развился тромбоз брыжеечных вен, применяли пероральные контрацептивы (табл. 73.2) [75–77].

Упациентов с данной патологией нередко выявляется боль

вобласти живота, которая может значительно варьировать по ло-

https://t.me/medicina_free

212 Раздел IX. Сосуды внутренних органов

Таблица 73.2. Этиология тромбоза брыжеечных вен

Первичный (этиология неизвестна) Вторичный

Травма органов брюшной полости Пероральные контрацептивы Состояния, при которых снижен кровоток Беременность Цирроз печени

Инфекция/воспаление органов брюшной полости Холецистит/холангит Аппендицит Дивертикулит Язвенный колит Болезнь Крона

Аномалии со стороны системы крови Дефицит антитромбина III Дефицит протеинов С и S Истинная полицитемия Серповидноклеточная анемия Тромбоцитоз

Онкологическое заболевание/сдавление брыжеечных вен опухолью

кализации и по тяжести. При тромбозе брыжеечных вен чаще, чем при тромбозе брыжеечных артерий, отмечается вздутие живота [64]. В зависимости от распространенности инфаркта кишечника клиническую картину могут дополнять такие симптомы, как лихорадка, тошнота, рвота, диарея и кровавая рвота [65]. В тяжелых случаях выявляется секвестрация жидкости в сочетании с кишечным кровотечением. Поскольку тромбоз брыжеечных вен может иметь различную локализацию, его симптомы могут напоминать другие различные заболевания, что очень затрудняет постановку диагноза. Специальных лабораторных тестов для диагностики тромбоза брыжеечных вен не существует. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обычно выявляют картину неспецифической непроходимости кишечника или же вообще не обнаруживают никакой патологии. Примерно у 50% пациентов с тромбозом брыжеечных вен тест на скрытую кровь в кале дает положительный результат [62].

Поставить диагноз с помощью ангиографии возможно только в том случае, когда тромбоз локализуется в верхней брыжеечной вене [78, 79]. Наиболее информативным методом диагностики тромбоза брыжеечных вен является компьютерная томография. С помощью КТ-сканирования можно обнаружить тромбоз верхней брыжеечной вены, если он сопровождается асцитом, утолщением стенки кишки, аномальной венозной коллатерализацией, что является характерными признаками тромбоза брыжеечных вен [80–83]. Кроме того, КТ позволяет обнаружить тромбоз брыжеечных вен на ранней стадии, что дает возможность поставить диагноз до развития инфаркта кишечника и перитонита. В таких случаях пациентам назначают системное введение антикоагулянтов, и им может даже не понадобиться лапаротомия или резекция кишки. Обнаружить тромбоз верхней брыжеечной вены и воротной вены можно методом дуплексного сканирования [63, 84].

Качество проведения дуплексного сканирования в значимой степени зависит от квалификации оператора, поэтому диагноз при этой патологии поставить труднее. Для выявления тромбоза бры-

жеечных вен на ранней стадии ряд авторов считает целесообразным проведение лапароскопии, что позволит обойтись без лапаротомии, если пациенту будет вовремя проведено лечение антикоагулянтами [85].

Несмотря на попытки поставить диагноз перед лапаротомией у пациентов с перитонитом, тромбоз брыжеечных вен в большинстве случаев удавалось диагностировать только во время лапаротомии [86, 87]. В таких случаях проводят инспекцию кишки для оценки ее жизнеспособности, и участки кишки с макроскопическими признаками некроза подлежат резекции. Если участки тонкой кишки выглядят сомнительными, то следует запланировать проведение через 24 часа операции «второй взгляд». После операции пациенту осуществляют системное введение гепарина, а затем ему пожизненно назначают варфарин для профилактики последующих эпизодов венозного тромбоза. Уровень смертности при тромбозе брыжеечных вен ниже, чем при ишемии, обусловленной патологией брыжеечных артерий; он составляет 10–30% [64, 66]. Возможно, это связано с тем, что пациенты с тромбозом брыжеечных вен обычно моложе и у них реже отмечаются заболевания, характерные для пациентов с ишемией, обусловленной патологией брыжеечных артерий. Имеются сообщения о применении литической терапии для восстановления проходимости тромбированных участков брыжеечных вен, однако очевидных успехов в плане исхода заболевания достигнуто не было [88].

Хроническая ишемия, обусловленная патологией брыжеечных артерий

Диагноз

Классическая клиническая картина хронической мезентериальной ишемии включает указания в анамнезе на боли в области живота после приема пищи, которые ряд авторов называют «брюшной жабой» [89]. Обычно данное заболевание развивается у пациентов в возрасте 50–70 лет, причем женщины страдают в три раза чаще, чем мужчины. Заболевание нередко встречается у курящих табак [90]. Сначала боли могут появляться только после обильного приема пищи, но затем они начинают возникать даже после приема небольших объемов пищи. Боль локализуется в эпигастрии, но может иррадиировать в спину. Кроме того, возможно появление диареи вследствие малабсорбции. Появление других симптомов обусловлено вызванным ишемией нарушением моторной функции (запор, тошнота, рвота) [1]. По мере прогрессирования синдрома боль становится более выраженной как по силе, так и по длительности. У таких пациентов появляется страх приема пищи, что ведет к сокращению поступления пищи и снижению массы тела. Кроме того, у пациентов выявляются другие признаки поражения периферических сосудов, такие как указание в анамнезе на заболевание сердца, инсульт, наличие перемежающейся хромоты, а также перенесенные ранее операции на сосудах [5]. При проведении физикального обследования при аускультации выявляются кишечные шумы. Других симптомов, которые бы отличались от симптомов при хронической мезентериальной ишемии, при физикальном обследовании не выявляется [16].

Поставить диагноз хронической мезентериальной ишемии обычно трудно, поскольку такие симптомы, как боль в области жи-

https://t.me/medicina_free

Глава 73. Мезентериальная ишемия 213

Рис. 73.1. Селективная ангиограмма верхней брыжеечной артерии, на которой видно отчетливое контрастирование чревного ствола и его ветвей с гипертрофией аркад желудка и двенадцатиперстной кишки. У данной пациентки в возрасте 17 лет выявляется окклюзия чревной артерии со сдавлением чревной артерии.

вота, снижение массы тела и диарея могут наблюдаться при многих других заболеваниях [91]. Нередко перед направлением пациента к сосудистому хирургу ему проводят эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ и КТ. Сходная картина отмечается при язвенной болезни, холецистите, дивертикулите, раке поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, поэтому нередко необходимо тщательное предварительное обследование, включающее ангиографию. Для постановки точного диагноза необходимо достаточно много времени — в среднем около года [90, 92, 93].

Для неинвазивного выявления наличия стеноза или окклюзии висцеральных сосудов может применяться дуплексное сканирование [94–99]. В идеале, пациент не должен принимать пищу в течение 8 ч перед исследованием (для снижения количества присутствующего газа), тогда будут лучше видны брыжеечные артерии. Также применяются низкочастотные (2–3 МГц) зонды В-типа. Брыжеечные артерии определяются в месте их отхождения от аорты [100]. Наиболее трудно идентифицировать нижнюю брыжеечную артерию. Проводят оценку размера и проходимости сосудов, а также определяют проходящий через них поток крови. Чревная артерия в норме имеет низкое сопротивление, и поток крови в течение диастолы направлен вперед [101, 102]. Для верхней брыжеечной артерии характерно высокое сопротивление и трехфазный сигнал [103, 104]. При прогрессирующем стенозе этих артерий наряду со спектральным расширением и увеличением (достаточно значительным) скорости кровотока в систолу, выявляется монофазный сигнал. При наличии окклюзии в идентифицированной артерии кровоток не регистрируется. Некоторые авторы предлагают сравнивать кровоток в брыжеечных сосудах в состоянии покоя и после приема пищи [105]. В случаях мезентериальной ишемии увеличения скорости кровотока в систолу не отмечается, что и подтверждает диагноз.

Ангиография является наилучшим диагностическим тестом для идентификации брыжеечных артерий, пораженных атероскле-

розом. Поскольку атеросклеротическая болезнь наиболее часто начинается на уровне сосудов вне аорты, наиболее информативным методом является латеральная ангиография, позволяющая определить природу стеноза или окклюзии. При этом выявляется необычная извилистость коллатеральных сосудов, которые в дальнейшем расширяются, в то время как главные брыжеечные артерии становятся уже.

Синдром «компрессии чревной оси» (или изгиб связки) также может проявляться симптомами хронической мезентериальной ишемии у пациентов, которые, однако, бывают моложе, чем пациенты с атеросклеротической мезентериальной ишемией. Большинство пациентов с данной патологией — женщины [106]. Жалобы при этом заболевании нередко еще менее специфичны: боли в области живота, как связанные, так и не связанные с приемом пищи [107]. Другие симптомы, такие как снижение массы тела, а также диарея, тошнота и рвота отмечаются реже [108]. Эпигастральные шумы выявляются в эпигастрии примерно у половины пациентов [109].

При дуплексном сканировании обнаруживается стеноз и окклюзия чревной артерии, что может быть вызвано наличием классических фиброзных связок, которые вызывают облитерацию просвета сосуда, приводя к мезентериальной ишемии [110]. Со временем в чревной артерии может развиться стеноз или окклюзия в результате образования фиброзных связок (рис. 73.1, 73.2). Латеральная ангиография является наилучшим диагностическим тестом для выявления синдрома сдавления чревной артерии. Во время выдоха можно увидеть, как в месте отхождения артерии от аорты фиброзные связки скрывают ее, а затем, во время вдоха, чревная артерия освобождается и она вновь становится видна.

Лечение

Тем пациентам, у которых выявлены симптомы мезентериальной ишемии, следует проводить реваскуляризацию для снятия боли, что позволит им безбоязненно принимать пищу и вос-

https://t.me/medicina_free