Таблица №5. Классификация Рака Печени Ocuda.
Баллы |
0 |
1 |
|
|
|
Размер опухоли |
<50% печени |
>50% печени |
|
|
|
Асцит |
Нет |
Да |
|
|
|
Альбумин (г/дл) |
≥3 |
<3 |
|
|
|
Билирубин (мг/дл) |
<3 |
3 |
|
|
|
Стадия I — 0 баллов, стадия II — 1-2 балла, стадия III — 3-4 балла.
Литература
1.Tanaka H, Tsukuma H, Kasahara A et al. Effect of interferon therapy on the incidence of hepatocellular carcinoma and mortality of patients with chronic hepatitis C: a retrospective cohort study of 738 patients. Int J Cancer 2000; 87: 741–749.
2.Nishiguchi S, Kuroki T, Nakatani S et al. Randomised trial of effects of interferon alpha on incidence of hepatocellular carcinoma in chronic active hepatitis C with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1051–1055.
3.Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693–699.
4.Llovet JM, Bruix J, Gores GJ. Surgical resection versus transplantation for early hepatocellular carcinoma: clues for the best strategy. Hepatology 2000; 31: 1019–1021.
5.Leung TWT, Patt YZ, Lau W-Y et al. Complete pathological remission is possible with systemic combination chemotherapy for inoperable hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res 1999; 5: 1676–1681.
6.Bergsland EK, Venook AP. Hepatocellular carcinoma. Curr Opin Oncol 2000; 12: 357–361.
7.El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999; 340: 745–750.
8.Simonetti RG, Camma C, Fiorello F et al. Hepatocellular carcinoma: a worldwide problem and the major risk factors. Dig Dis Sci 1991; 36: 962–972.
9.Sitzmann JV, Abrams R. Improved survival for hepatocellular cancer with combination surgery and multimodality treatment. Ann Surg 1993; 217: 149–154.
10.Mathurin P, Rixe O, Carbonell N et al. Review article: overview of medical treatments in unresectable hepatocellular carcinoma—an impossible metaanalysis? Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 111–126.
11.Tanaka K, Nakamura S, Numata K et al. The long term efficacy of combined transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection in the treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 1998; 82: 78–85.
12.Fong Y, Sun RL, Jarnagin W et al. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999; 229: 790–799.
13.Hemming AW, Cattral MS, Reed AI et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2001; 233: 652–659.
14.Zhou XD, Tang ZY. Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 1998; 14: 171–174.
15.Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V et al. for the SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N EnglJ Med 2008; 359: 378–390.
16.Yeo W, Mok TS, Zee B et al. A randomized phase III study of docorubicin vs cisplatin/interferon alpha2b/doxorubicin/fluorouracil (PIAF) combination chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1532–1538.
17.Lo CM, Ngan H, Tso WK et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35: 1164–1171.
18.Vogl T, Zangos S, Balzer J et al. Transarterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results. Rofo 2007; 179: 1113–1126.
19.Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 1992; 69: 925–929.
20.Curley SA, Izzo F, Ellis LM et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis. Ann Surg 2000; 232: 381–391.
21.Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al. for the Metroticket Investigator Study Group. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2009; 10: 35–43.
22.Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Lang H. Milan criteria, up-to-seven criteria, and the illusion of a rescue package for patients with liver cancer. Lancet Oncol 2009; 10: 207–208.
23.Ioannou GN, Perkins JD, Carithers RL Jr. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: impact of the MELD allocation system and predictors of survival. Gastroenterology 2008; 134: 1342–1351.
24.Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Lang H. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in the
-101-
MELD era: leading roles of MELD score, AFP level, and recipient age as predictors of survival. Dig Dis Sci 2009; 54: 917.
25.Sotiropoulos GC, Drühe N, Sgourakis G et al. Liver transplantation, liver resection, and transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: which is the best oncological approach? Dig Dis Sci 2009; 54: 2264–2273.
26.Timm S, Sotiropoulos GC, Draier M et al. Selective transarterial chemoembolization of advanced hepatocellular carcinomas: a reasonable palliative option. Transplant Proc 2008; 40: 3179–3181.
27.Sotiropoulos GC, Radtke A, Schmitz KJ et al. Liver transplantation in the setting of hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis: a challenging dilemma? Dig Dis Sci 2008; 53: 1994–1999.
28.Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Lösch C et al. Meta-analysis of tumor recurrence after liver transplantation for hepatocellular carcinoma based on 1,198 cases. Eur J Med Res 2007; 12: 527–534.
29.Sotiropoulos GC, Treckmann JW, Molmenti EP et al. Salvage live donor liver transplantation for a second recurrence of hepatocellular carcinoma. Transpl Int 2008; 21: 182–185.
30.Lang H, Sotiropoulos GC, Brokalaki EI et al. Survival and recurrence rates after resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic livers. J Am Coll Surg 2007; 205: 27–36.
31.Sotiropoulos GC, Molmenti EP, Omar OS et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in patients beyond the Milan but within the UCSF criteria. Eur J Med Res 2006; 11: 467–470.
32.Sotiropoulos GC, Lang H, Frühauf NR et al. Split liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2006; 53: 764–767.
33.Sotiropoulos GC, Lang H, Frilling A et al. Resectability of hepatocellular carcinoma: evaluation of 333 consecutive cases at a single hepatobiliary specialty center and systematic review of the literature. Hepatogastroenterology 2006; 53: 322–329.
34.Sotiropoulos GC, Malago M, Molmenti EP et al. Disease course after liver transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with complete tumor necrosis in liver explants after performance of bridging treatments. Eur J Med Res 2005; 10: 539–542.
35.Sotiropoulos GC, Paul A, Molmenti E et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis within the Eurotransplant area: an additional option with livers that nobody wants. Transplantation 2005; 80: 897–902.
36.Sotiropoulos GC, Malagö M, Molmenti E et al. Efficacy of transarterial chemoembolization prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma as found in pathology. Hepatogastroenterology 2005; 52: 329–332.
37.Sotiropoulos GC, Malagö M, Molmenti E et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: is clinical tumor classification before transplantation realistic? Transplantation 2005; 79: 483–487.
38.Ravaioli M, Grazi GL, Ercolani G et al. Partial necrosis on hepatocellular carcinoma nodules facilitates tumor recurrence after liver transplantation. Transplantation 2004; 78: 1780–1786.
39.Mazzaferro V, Battiston C, Perrone S et al. Radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients awaiting liver transplantation: a prospective study. Ann Surg 2004; 240: 900–909.
40.Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: comparison of the proposed UCSF criteria with the Milan criteria and the Pittsburgh modified TNM criteria. Liver Transpl 2002; 8: 765–774.
41.Kulik LM, Atassi B, van Holsbeeck L et al. Yttrium-90 microspheres (TheraSphere) treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: downstaging to resection, RFA and bridge to transplantation. Surg Oncol 2006; 94: 572–586.
42.Lewandowski RJ, Kulik LM, Riaz A et al. Comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma: chemoembolization versus radioembolization. Am J Transplant 2009; 9: 1920– 1928.
Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: ноябрь 2007 Обновленная версия: ноябрь 2009 г.
Перевод с английского: И. А. Покатаев
-102-
Клинические рекомендации ESMO
по диагностике, лечению и наблюдению при раке желчного пузыря и желчных протоков
F. Eckel1, T. Brunner2 & S. Jelic3
1Department of Internal Medicine, Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany;
2Gray Institute of Radiation Oncology and Biology, University of Oxford, Churchill Hospital, Oxford, UK; 3Internal Medicine Service, Institute of Oncology and Radiology, Belgrade, Serbia
Заболеваемость
•В странах Европейского союза заболеваемость раком желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (МКБ-10:С23-С24) приблизительно составляет 3,2 и 5,4 случая на 100 тыс. чел. в год, среди мужчин и женщин соответственно.
•Заболеваемость внутрипеченочной холангиокарциномой (МКБ-10:С22.1) постоянно возрастает и составляет 0,9 — 1,3 и 0,4 — 0,7 случая на 100 тыс. чел.
вгод, среди мужчин и женщин соответственно. На долю внутрипеченочной холангиокарциномы приходится 10–15% случаев первичного рака печени (МКБ-10:С22).
•В зонах высокого риска в странах Европейского союза (например, юг Италии) показатель заболеваемости возрастает до 4,9–7,4 и 2,9–4,3 случая на 100 тыс. чел. в год, для мужчин и женщин соответственно, а в Тайланде достигает 96 случаев на 100 тыс. чел. в год.
Диагностика
•Диагноз должен быть основан на данных радиологического исследования (маг- нитно-резонансная томография или компьютерная томография, или оба метода) и патоморфологическом подтверждении диагноза в соответствии с классификацией ВОЗ, по результатам биопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии или «brush»-биопсии.
•Окончательный гистологический диагноз должен быть установлен до назначения химиотерапии, хотя это может не оказывать критического влияния на планирование хирургического вмешательства у пациентов с клинической картиной резектабельного рака желчного пузыря.
Стадирование
•Стадирование включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование, общий анализ крови, анализ крови на печеночные функциональные тесты, рентген грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную или чрескожную чреспеченочную холангиографию, и, по возможности, эндоскопическую ультрасонографию, холангиоскопию и лапароскопию.
•Стадирование проводится в соответствии с классификацией TNM 2002 года, систематизированной соответственно для рака желчного пузыря, опухолей внепеченочных желчных протоков и рака печени, включая рак внутрипеченочных желчных протоков.
•TNM классификация для рака желчного пузыря и рака желчных протоков представлена в таблицах №1 и №2a,b,c. TNM классификация для печеночной холангиокарциномы такая же, как и для гепатоцеллюлярного рака печени. Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина) клинически стадируется в зависимости от вовлечения в патологический процесс печеночных желч-
-103-
ных протоков в соответствии с классификацией Bismuth–Corlette, которая представлена в таблице №3.
Лечение
Лечение случайно выявленного при гистологическом исследовании рака желчного пузыря
•После лапароскопического подтверждения полной резектабельности, выполнение повторной радикальной резекции особенно рекомендовано у пациентов с T1b стадией карциномы (опухоль поражает мышечный слой), а также пациентам с более поздними стадиями.
•У пациентов с T1a стадией заболевания (опухоль распространяется на собственную пластинку), которым была выполнена резекция желчного пузыря без нарушения его целостности, выполнение повторной резекции не показало лучших отдаленных результатов. Таким пациентам показано только динамическое наблюдение [III, B].
Таблица №1. TNM классификация рака желчного пузыря
|
Первичная опухоль (T) |
|
|
|
|
TX |
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
|
|
|
T0 |
Нет признаков первичной опухоли |
|
|
|
|
Tis |
Карцинома in situ |
|
|
|
|
T1 |
Опухоль прорастает собственную пластинку или мышечный слой |
|
|
|
|
T1a |
Опухоль прорастает собственную пластинку |
|
|
|
|
T1b |
Опухоль прорастает мышечный слой |
|
|
|
|
T2 |
Опухоль распространяется на окружающую мышечный слой соединительную |
|
ткань, нет распространения за пределы серозной оболочки или в печень |
||
|
||
|
|
|
|
Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) или непо- |
|
T3 |
средственно распространяется на один прилежащий орган, или и то и другое |
|
|
(распространение на 2 см или менее в паренхиме печени) |
|
|
|
|
|
Опухоль распространяется более чем на 2 см в паренхиме печени и/или в два |
|
T4 |
или более прилежащих органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая |
|
кишка, поджелудочная железа, большой сальник, внепеченочные желчные про- |
||
|
||
|
токи, печень) |
|
|
|
|
|
Регионарные лимфатические узлы (N) |
|
|
|
|
NX |
Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
|
|
|
N0 |
Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах |
|
|
|
|
N1 |
Метастазы в лимфатических узлах пузырного протока, общего желчного про- |
|
тока и/или лимфатических узлах ворот печени (гепатодуоденальная связка) |
||
|
||
|
|
|
|
Метастазы в перипанкреатические лимфатические узлы (только в области го- |
|
N2 |
ловки поджелудочной железы), перидуоденальные, перипортальные, чревные |
|
|
и/или верхние мезентериальные лимфатические узлы |
|
|
|
|
|
Отдаленные метастазы (M) |
|
|
||
MX |
Невозможно оценить наличие отдаленных метастазов |
|
|
|
|
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
|
M1 |
Есть отдаленные метастазы |
|
|
|
|
-104-
Таблица №2a. TNM классификация рака внутрипеченочных желчных протоков
|
Первичная опухоль (T) |
|
|
|
|
TX |
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
|
|
|
T0 |
Нет признаков первичной опухоли |
|
|
|
|
Tis |
Карцинома in situ |
|
|
|
|
T1 |
Солитарная опухоль без сосудистой инвазии |
|
|
|
|
T2a |
Солитарная опухоль с признаками сосудистой инвазии |
|
T2b |
Множественные опухоли с/без признаками сосудистой инвазии |
|
|
|
|
T3 |
Опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на локаль- |
|
ные околопеченочные структуры путем прямой инвазии |
||
|
||
|
|
|
T4 |
Опухоль с признаками перидуктальной инвазии |
|
|
|
|
|
Регионарные лимфатические узлы (N) |
|
|
|
|
NX |
Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены |
|
|
|
|
N0 |
Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах |
|
|
|
|
N1 |
Метастазы в регионарный лимфатических узлах |
|
|
|
|
|
Отдаленные метастазы (M) |
|
|
|
|
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
|
M1 |
Есть отдаленные метастазы |
|
|
|
Лечение при случайной интраоперационной находке рака желчного пузыря
•В случае обнаружения рака желчного пузыря в момент операции, должно быть интраоперационно проведено стадирование заболевания и выполнена расширенная холецистэктомия, включающая резекцию печени и лимфаденэктомию единым блоком, с или без удаления желчного протока. Решение должно быть принято в зависимости от резектабельности и экспертной оценки хирурга.
Лечение операбельных опухолей
•Стандартом лечения является выполнение резекции опухоли в оптимальном объеме. Резекция опухоли желчного пузыря подразумевает выполнение расширенной холецистэктомии, включая одномоментную резекцию печени и лимфаденэктомию (лимфатические узлы ворот печени, желудочно-печеночной связки, задние дуоденальные лимфоузлы) с или без резекции желчного протока.
•Расширенная гепатэктомия включает добавочную лобэктомию, т.к. расширенная резекция правой доли печени с резекцией портальной вены повышает операбельность и радикальность операции для 3 и 4 стадий холангиокарциномы ворот печени и обеспечивает лучшие показатели 5-летней выживаемости [III, B].
•Выполнение предоперационной химиоэмболизации позволяет повысить остаточный объем печени у пациентов с предполагаемым пострезекционным объемом печеночной паренхимы <25% и позволяет снизить послеоперационную дисфункцию печени.
•Показания к дренированию желчных протоков должны быть систематически рассмотрены специалистами хирургами до операции.
•Даже если пациенты подверглись агрессивному хирургическому вмешательству, показатели 5-летней выживаемости составляют 5–10% при раке желчного пузыря и 10–40% при холангиокарциноме.
•Назначение химиотерапии с включением 5-фторурацила способствует незначительному улучшению выживаемости среди пациентов, которым была выполнена резекция желчного пузыря в субоптимальном объеме [II, B].
-105-
•Послеоперационное лечение при субоптимальной резекции холангиокарциномы остается противоречивым. Одинаково эффективными лечебными тактиками являются и симптоматическая терапия, и паллиативная химиотерапия и/или лучевая терапия.
•В связи с тем, что и при опухолях желчного пузыря и при опухолях желчных протоков частота локорегионального рецидива после выполнения хирургического вмешательства достигает 52 %, должно быть рассмотрено назначение локорегиональной адъювантной терапии.
•Некоторые ретроспективные исследования по применению адъювантной лучевой терапии показали улучшение выживаемости как среди больных раком желчного пузыря, так и среди пациентов с опухолями желчных протоков. Поэтому послеоперационная химиолучевая терапия может быть рассмотрена в качестве лечебного метода.
Таблица №2b. TNM классификация холангиокарциномы ворот печени.
|
Первичная опухоль (T) |
|
||||
|
|
|
|
|
||
TX |
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
T0 |
Нет признаков первичной опухоли |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Tis |
Карцинома in situ |
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
T1 |
Опухоль ограничена желчным протоком с вовлечением в патологический про- |
|||||
цесс мышечного или фиброзного слоев |
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|||
T2a |
Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружаю- |
|||||
|
щую жировую ткань |
|
|
|
||
T2b |
Опухоль распространяется на прилежащую паренхиму печени |
|
||||
|
|
|
|
|||
T3 |
Опухоль распространяется на унилатеральные ветви портальной вены или |
|||||
печеночной артерии |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Опухоль распространяется на: портальную вену или ее ветви билатерально; |
|||||
|
или общую печеночную артерию; или билатерально на ветви желчного про- |
|||||
T4 |
тока второго порядка; или унилатерально на ветви желчного протока второго |
|||||
|
порядка с вовлечением контралатеральных портальной вены или печеночной |
|||||
|
артерии. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Регионарные лимфатические узлы (N) |
|
||||
NX |
Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. |
|
||||
N0 |
Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. |
|
||||
N1 |
Метастазы в регионарный лимфатических узлах (включая лимфатические узлы, |
|||||
расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеноч- |
||||||
|
||||||
|
ной артерии и портальной вены). |
|
|
|
||
N2 |
Метастазы в периаортальные, перикавальные, лимфоузлы верхней мезентери- |
|||||
альной артерии и/или лимфоузлы чревной артерии. |
|
|||||
|
|
|||||
|
Отдаленные метастазы (M) |
|
||||
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
M1 |
Есть отдаленные метастазы |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
Стадирование |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Стадия 0 |
Tis |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия I |
T1 |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия II |
T2a-b |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IIIA |
T3 |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IIIB |
T1-3 |
|
N1 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IVA |
T4 |
|
N0-1 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IVB |
Любая T |
|
N2 |
|
M0 |
|
Любая T |
|
Любая N |
|
M1 |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
-106-
Таблица №2с. TNM классификация дистальной холангиокарциномы.
Первичная опухоль (T)
TX Первичная опухоль не может быть оценена
T0 Нет признаков первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
T1 Опухоль ограничена стенками желчного протока (по данным гистологии)
T2 Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока
Опухоль распространяется на желчный пузырь, поджелудочную железу, T3 двенадцатиперстную кишку или другие прилежащие органы без вовлече-
ния чревного ствола или верхней мезентериальной артерии.
T4 |
Инвазия опухоли в чревный ствол или верхнюю мезентериальную |
|
артерию. |
||
|
||
|
|
|
|
Регионарные лимфатические узлы (N) |
NX |
Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
N0 |
Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
N1 |
Метастазы в регионарный лимфатических узлах. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Отдаленные метастазы (M) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
M0 |
Нет отдаленных метастазов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
M1 |
Есть отдаленные метастазы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадирование |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Стадия 0 |
Tis |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия IA |
T1 |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия IB |
T2 |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия IIA |
T3 |
|
N0 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия IIB |
T1-3 |
|
N1 |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия III |
T4 |
|
Любая N |
|
M0 |
|
|
|
|
|
|
Стадия IV |
Любая T |
|
Любая N |
|
M1 |
|
|
|
|
|
|
Таблица №3. Классификация Bismuth–Corlette по уровням вовлечения в опухолевый процесс печеночных желчных протоков
Тип I |
Опухоль прорастает общий печеночный желчный проток |
|
|
Тип II |
Опухоль прорастает бифуркацию общего печеночного протока |
|
|
Тип IIIa |
Опухоль прорастает правый общий печеночный желчный проток |
|
|
Тип IIIb |
Опухоль прорастает левый общий печеночный желчный проток |
|
|
Тип IV |
Опухоль прорастает правый и левый общие печеночные желчные протоки |
|
|
Лечение нерезектабельных опухолей
•Трансплантация печени показана строго в рамках клинических исследований
вспециализированных центрах для пациентов с ранней стадией холангиокарциномы и анатомически нерезектабельными краями. Данная методика явля-
-107-
ется экспериментальной и не должна применяться вне рамок клинических исследований.
•В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение общей выживаемости у больных с холангиокарциномой, которым, после декомпрессии желчного тракта, была выполнена фотодинамическая терапия [II, B].
•У пациентов с большой опухолевой массой, определяемой при рентгенологическом исследовании, эффект от фотодинамической терапии может быть лимитирован, в связи с этим может быть рассмотрена комбинация с химиотерапией. Необходимо проведение клинических исследований по этому вопросу.
•В одном исследовании III фазы было показано, что паллиативная химиотерапия улучшает качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака желчного пузыря [II, B], но в целом улучшение выживаемости среди пациентов, получавших химиотерапию, не доказано.
•При отсутствии рандомизированных клинических исследований и общепринятых стандартов для проведения химиотерапии рутинно могут быть назначены 5-фторурацил или гемцитабин.
•Основываясь на результатах объединенного анализа исследований II фазы, гемцитабин в комбинации с платиносодержащими препаратами может быть рассмотрен в качестве химиотерапевтического режима. На сегодняшний день, эта комбинация показала наибольшую частоту объективных ответов и контроля опухолевого роста у пациентов с диссеминированными формами рака желчного пузыря [III, B].
•Одновременная химиолучевая терапия является дополнительным терапевтическим методом. Высокие дозы облучения, реализованные посредством брахитерапии с использвоанием иридия-192, могут улучшить локальный контроль над болезнью.
•Неоадъювантная терапия не является рутинным методом лечения больных с локально распространенными формами болезни.
•Пациентам с ранней стадией холангиокарциномы и нерезектабельной опухолью строго в рамках клинических исследований может быть рекомендована трансплантация печени.
•В двух небольших рандомизированных исследованиях было показано улучшение выживаемости при назначении фотодинамической терапии больным с холангиокарциномой, после декомпрессии желчевыводящих путей [II, B]. У пациентов с большими опухолевыми массами, визуализированными по данным радиографического исследования, эффект от фотодинамической терапии может быть ограничен, в таком случае может быть рассмотрена комбинация лучевой и химиотерапии, хотя клинические исследования относительно эффективности данной лечебной тактики не проводились.
•Паллиативное уменьшение симптомов желтухи может быть достигнуто путем эндоскопического или чрескожного стентирования желчного тракта или путем формирования желчно-двенадцатиперстного анастомоза.
У пациентов с холангитом, развившимся вследствие обструктивной желтухи,
лечебная тактика должна включать экстренное дренирование желчных протоков и назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Оценка эффективности лечения
•Оценку эффективности лечения рекомендовано проводить спустя 3 месяца после окончания фотодинамической терапии.
•Оценка эффективности лечения должна включать холангиографию, выполняемую при рутинной замене стента и при клиническом обследовании после 2–3 курсов (8–12 недель) химиотерапии, анализ субъективных симптомов, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию, УЗИ.
-108-
Наблюдение
•Нет убедительных данных о том, что регулярное наблюдение после первичного лечения может улучшить отдаленные результаты.
•Профилактические осмотры пациентов, которым выполнена оптимальная резекция, должны быть ограничены сбором анамнеза, физикальным исследованием предполагаемых симптомов, диетой и психологическими аспектами.
Литература
1.Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366: 1303–1314.
2.Goetze TO, Paolucci V. Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental gallbladder carcinoma: analysis of the German registry. Ann Surg 2008; 247: 104–108.
3.Goetze TO, Paolucci V. Immediate re-resection of T1 incidental gallbladder carcinomas: a survival analysis of the German Registry. Surg Endosc 2008; 22: 2462–2465.
4.Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U et al. Surgical management of proximal bile duct cancer: extended right lobe resection increases resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 194–200.
5.Killeen RP, Harte S, Maguire D, Malone DE. Achievable outcomes in the management of proximal cholangiocarcinoma: an update prepared using evidence-based practice techniques. Abdom Imaging 2008; 33: 54–57.
6.de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999; 341: 1368–1378.
7.Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 2002; 95: 1685–1695.
8.Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG et al. Liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 201–207.
9.McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD et al. Neoadjuvant chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg 1997; 174: 605–609.
10.Laurent S, Monsaert E, Boterberg T et al. Feasibility of radiotherapy with concomitant gemcitabine and oxaliplatin in locally advanced pancreatic cancer and distal cholangiocarcinoma: a prospective dose finding phase I-II study. Ann Oncol 2009; 20: 1369–1374.
11.Schoppmeyer K, Miethe S, Wiedmann M et al. Radiochemotherapy followed by gemcitabine and capecitabine in extrahepatic bile duct cancer: a phase I/II trial. Am J Clin Oncol 2006; 29: 576–582.
12.Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO et al. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer. Ann Oncol 1996; 7: 593–600.
13.Eckel F, Schmid RM. Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: a pooled analysis of clinical trials. Br J Cancer 2007; 96: 896–902.
14.Valle JW, Wasan HS, Palmer DD et al. Gemcitabine with or without cisplatin in patients (pts) with advanced or metastatic biliary tract cancer (ABC): results of a multicenter, randomized phase III trial (the UK ABC-02 trial). Proc Am Soc Clin Oncol 2009; 27: Abstr 4503.
15.Fuller CD, Dang ND, Wang SJ et al. Image-guided intensity-modulated radiotherapy (IG-IMRT) for biliary adenocarcinomas: initial clinical results. Radiother Oncol 2009; 92: 249–254.
16.Castaldo ET, Wright Pinson C. Liver transplantation for non-hepatocellular carcinoma malignancy. HPB (Oxford) 2007; 9: 98–103.
17.Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003; 125: 1355–1363.
18.Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC et al. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2426–2430.
Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2008 г. Обновленная версия: декабрь 2009 г.
Перевод с английского: Д. А. Решетник
-109-
Клинические рекомендации ESMO по необходимому уровню диагностики,
адъювантной терапии и наблюдения при раке ободочной кишки
R. Labianca1, B. Nordlinger2, G. D. Beretta3, A. Brouquet4 & A. Cervantes5
1Department of Medical Oncology, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy; 2Department of Digestive Surgery, Ambroise Pare Hospital, Boulogne, France;
3Department of Medical Oncology, SantOrsola–Fatebenefratelli Hospital, Brescia, Italy; 4Department of Surgery, Ambroise Pare Hospital, Boulogne, France;
5Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spain
Заболеваемость
•Рак ободочной и прямой кишки вместе занимают третье место в мире по частоте среди всех злокачественных опухолей. Рак ободочной кишки встречается чаще, чем рак прямой кишки: в популяции высокого риска соотношение составляет 2:1, тогда как при низком риске это соотношение приближается к 1:1.
•В Европе ежегодно регистрируется около 250 тыс. новых случаев заболевания, что составляет 9% от всех пациентов. Заболеваемость возрастает с ростом урбанизации и индустриализации и несколько выше в странах западной
исеверной Европы, чем в южных и восточных ее частях. В настоящее время отмечается рост заболеваемости в странах с низкой ее частотой, тогда как в государствах с исторически высокими показателями наметилась тенденция к ее снижению, в частности у молодых пациентов. У почти 70% больных заболевание диагностируется в возрасте свыше 65 лет, в то время как до 45 лет оно встречается крайне редко (2 х 100 тыс.).
•В Европе продолжительность жизни больны, с впервые выявленным заболеванием в 1995-1999гг. составила 72% (1-летняя) и 54% (5-летняя). 5-летняя выживаемость снижается с 63% до 49% среди молодых (15-45 лет) и стариков (старше 75 лет) соответственно. Улучшение продолжительности жизни больных фиксируется с конца 1970-х годов во всех странах.
Этиология и факторы риска
•Колоректальный рак в большинстве случаев является спорадической опухолью, наследственные формы составляют около 5-10%. Исследования среди детей иммигрантов из стран с низкой (например, Япония) в страны с высокой заболеваемостью (например, США) показали значительный рост заболеваемости колоректальным раком. На сегодняшний день наиболее важным экзогенным фактором, влияющим на возникновение колоректального рака, является диета. Недавно было установлено, что возникновение многих опухолей можно было бы предотвратить подходящей диетой.
Не связанные с диетой факторы
•Среди не связанных с диетой факторов, влияющих на развитие рака толстой кишки, наиболее важными являются курение, прием нестероидных противовоспалительных средств, некоторые сопутствующие заболевания и наследственная предрасположенность. Курение ассоциировано с развитием больших аденом кишки. Предполагается, что период от начала воздействия генотоксических веществ и развитием колоректального рака составляет около
-110-