5 курс / Онкология / ПРОФИЛАКТИКА_ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ_ОСЛОЖНЕНИЙ_У_БОЛЬНЫХ_РАКОМ_ЛЕГКОГО

21

более объемное оперативное вмешательство или имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно дольше проходили стационарное лечение. Авторы утверждают, что классификация Clavien-Dindo может быть легко использована для документирования частоты осложнений в общей хирургии [75, 88, 92].

В исследовании 2018 года [115] с применением классификации ClavienDindo включены сведения о 411 больных немелкоклеточным раком легкого. Авторы ретроспективно проанализировали зависимость между тяжелыми послеоперационными осложнениями (по классификации Clavien-Dindo III степень или выше) и шансами на выживание с учетом состояния иммунной системы и нутритивного статуса в предоперационном периоде. Осложнения возникли у 52 больных, что составило 12,7%. Наиболее частым осложнением стала несостоятельность бронха - у 39 больных, ателектаз/нарушение дренажной функции бронхов - у 4, пневмония - у 2, пиоторакс - у 2 и кровотечение – у 2 больных. Пятилетняя общая выживаемость у больных с осложнениями составила 63,8%, в группе без осложнений – 80,1% соответственно (р=0,007). Авторы резюмируют, что тяжелые осложнения после хирургического лечения рака легкого негативно влияют на прогноз заболевания [145].

H. Kayawake, N. Okumura, K. Yamanashi и др. (2018) [173] выполнили в период с апреля 2004 г. по март 2015 г. 15 пневмонэктомий у больных раком легкого, из них тринадцать пациентов были мужчинами, шесть пневмонэктомий были правосторонними. У всех 15 пациентов бронхиальные культи были укрыты аутологичными тканями, в 4 случаях применялись медиастинальные жировые накладки и в 11 случаях межреберные мышцы. Послеоперационные осложнения возникли у 12 (80,0%) больных, из них осложнения по классификации ClavienDindo ≥ IIIa у 5 (33,3%) пациентов, летальных случаев не было. Трехлетняя выживаемость составила 80,0%, пятилетняя - 57,1%. В заключении авторы утверждают, что тщательная хирургическая техника и адекватное послеоперационное ведение способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений после пневмонэктомии [79].

22

В2009 году S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins трансформировали классификацию Clavien-Dindo в классификацию Accordion [177], которая имеет достаточно широкое распространение, благодаря возможности достоверной оценке хирургических исследований в разных клиниках в сравнительном аспекте

ивозможности проведения мета-анализа.

ВРФ группа хирургов во главе с А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок и др. (2014) предложили свою классификацию на платформе двух классификаций R.M. Satava (2005) и Accordion [161]. Авторы утверждают, что данная классификация является целесообразной при комплексном сравнении хирургических методов [35, 157].

Для использования в торакальной хирургии A.J. Seely, J. Ivanovic, J. Threader

идр. в 2010 г. на платформе классификации D. Dindo сформировали свою классификацию Thoracic Morbidity and Mortality System (TMM) [174], с помощью которой наиболее точно фиксируются послеоперационные осложнения и распределяются по категориям тяжести, что указывает на степень операционного риска (таблица 1.3).

Таблица 1.3. - Классификация послеоперационных осложнений по TMM Уровень Определение осложнения/лечебные мероприятия

осложнений

		Малые осложнения
Grade I	Любое отклонение от обычного течения послеоперационного
	периода, не требующее коррекции
Grade II	Требуется	фармакологическая	коррекция	или	малое
	вмешательство/манипуляция
		Серьезные осложнения
Grade IIIA	Хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная
	терапия без общей анестезии
Grade IIIB	Хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная
	терапия в условиях общей анестезии
Grade IVA	Дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях
	реанимации
Grade IVB	Полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях
	реанимации	Летальность
Grade V	Осложнение, приведшее к смерти

23

В 2016 г. О.В. Пикин, А.Б. Рябов, А.Х. Трахтенберг и др. [4] опубликовали результаты исследования, направленные на оптимизацию регистрации осложнений после анатомических резекций легких, у пациентов раком легкого путем применения системы TMM. Работа основана на изучении хирургических вмешательств (лоб/пневмонэктомия) у 966 больных раком легкого за пятилетний период с 2009 г по 2013 гг.

Авторы резюмируют, что при комбинированной пневмонэктомии чаще возникают тяжелые осложнения и летальность, поэтому необходимо предельно четко обосновывать показания к данным хирургическим вмешательствам. Распределение послеоперационных осложнений по системе TMM способствует четкой регистрации всех отклонений от нормального послеоперационного течения.

1.3.1. Структура ранних послеоперационных осложнений Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания

(ССЗ) являются наиболее частой сопутствующей патологией (до 23,0% пациентов с диагнозом рак легкого) [184]. Данная патология может значительно ухудшать результаты хирургического лечения пациентов с диагнозом рак легкого, так как сниженные резервы сердечно-сосудистой системы ограничивают объемы хирургического вмешательства [90, 138].

В структуре послеоперационных осложнений сердечно-сосудистые нарушения встречаются до 32,0%, представлены прежде всего предсердными аритмиями [104]. Частота встречаемости аритмий варьирует по данным разных авторов от 9,0 до 24,0% после лобэктомии [162, 164], и до 40,0% при выполненной ранее пневмонэктомии [83]. Некорректируемая аритмия с развитием стойкой гипотензии способна привести к летальному исходу [93, 96].

Точная патофизиология возникновения сердечно-сосудистых осложнений до конца еще не выяснена [156]. Предполагается важным предиктором возникновения данных осложнений является системная лимфодиссекция средостения, а также повышение уровня катехоламинов [78, 154]. Данные

24

факторы способны вызывать триггерную активность и автоматизм водителей ритма сердца [176].

Лечение неосложненных форм фибрилляций предсердий ограничивается применением средств обладающих антиаритмогенным действием [95]. При возникновении гемодинамически нестабильных аритмий, требуется лечение в условиях ОРИТ, с привлечением кардиологов и кардиохирургов [138].

Возникновение острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде встречается около 2,4% [179]. Риск послеоперационного инфаркта миокарда оценивается примерно в 0,15% у пациентов без заболеваний сердца, у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе частота повторного инфаркта при операциях по поводу рака легкого оценивается от 2,8% до 17,7% [145, 148]. Лечение острого коронарного синдрома проводится по общим принципам, неадекватная стратегия лечения данной патологии способна приводить к неудовлетворительным результатам [185]. Профилактическая реваскуляризация миокарда перед торакотомией имеет ограниченные показания и не полностью защищает от послеоперационных осложнений [14, 107]. У скомпрометированных пациентов выполнение симультанных операций позволяет получить удовлетворительные результаты. Следует отметить важное исследование DECREASE, которое показало почти на 85% снижение общей частоты ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин после плановых торакальных операций вследствие эффективного применения в периоперационном периоде бетаблокаторов [77].

Тем самым можно сделать вывод, что с учетом нынешнего демографического состояния населения, к торакальным хирургам все чаще и чаще обращаются больные старших возрастных групп, имеющие в анамнезе заболевания сердца. В связи с этим, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде и прогнозировании осложнений необходимо тщательное обследование на догоспитальном этапе [5, 96].

Тромбоэмболические осложнения. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей у пациентов со злокачественным

25

заболеванием легкого, которым было выполнено хирургическое вмешательство считается высоким [144]. Впервые эта взаимосвязь была изучена Труссо в 1865 году [191]. Частота встречаемости данного осложнения варьирует от 0,19 до 47,0% [188]. Столь значимая разница в показателях связана с гетерогенностью групп исследований, а также различным сроком наблюдения [181]. В ретроспективном анализе когорты пациентов с диагнозом рак легкого: 6732 пациентов (контрольная группа имела 17284 пациента), ТЭЛА встречалось у 13,9% случаев, в контрольной группе частота данного осложнения составила 1,4% [192].

Патогенетический механизм для возникновения данного осложнения после хирургического вмешательства исследователи связывают с повышением легочной гипертензии, изменение возврата крови в правые отделы сердца, в связи с тем снижается ОЦК, повышается вязкость крови [146, 197]. Также у пациентов со злокачественным заболеванием легкого отмечается гиперэкспрессия тканевого фактора свертываемости [123]. Нельзя не учитывать наличие варикозной болезни вен нижних конечностей как сопутствующего заболевания у пациентов старшей возрастной группы [116]. Профилактикой данного осложнения является применение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде [151]. Данный комплекс мер позволяет значительно снизить риск возникновения ТЭЛА [85]. Несмотря на невысокую частоту данного осложнения к ней следует относиться с особым вниманием, так как летальность при возникновении ТЭЛА составляет до 90,0-100,0% [190].

Внутриплевральное кровотечение. Возникновение данного вида осложнений возникает по двум ведущим причинам: не соблюдение техники интраоперационного гемостаза, и повышение фибринолитической активности крови в ответ на операционную травму. По данным различных авторов частота данного осложнения составляет до 2,7-2,9% [76].

В настоящее время частота встречаемости внутриплеврального кровотечения снижается по данным отечественных и зарубежных авторов [76]. Связано это с повышением техники оперативных вмешательств,

26

совершенствование фармакологических лекарственных препаратов для гемостатического лечения, а также появление новых электрохирургических инструментов [128].

Показанием для повторного хирургического вмешательства является наличие свернувшегося гемоторакса объемом более 500 мл, а также продолжающееся внутриплевральное кровотечение объемом более 200 мл в час в течение 4 часов на фоне интенсивной консервативной терапии или сброс 1000 мл крови по дренажам в течении 1 часа [151]. Своевременно выполненное повторное хирургическое вмешательство позволяет добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов [154]. По данным зарубежных авторов возможные источники кровотечения могут стать следующие: кровотечение из области лимфодиссекции средостения или бронхиального сосуда в 23,0% случаев, межреберного сосуда 17,0%, легочного сосуда 17% и неидентифицируемый источник кровотечения отмечен в 41,0% [81, 85]. Тщательная ревизия грудной клетки перед ушиванием позволяет добиться снижения возникновения данного вида осложнения.

Длительная утечка воздуха. Длительное поступление воздуха по дренажам вследствие недостаточности аэростаза встречается в 15,0-18,0% случаев [36, 106]. При продолжительности недостаточности аэростаза более 5-7 дней говорят о длительной утечке воздуха [121]. Существует множество рисков возникновения длительной утечки воздуха по дренажам [59]. Факторами риска со стороны пациента является наличие эмфиземы легкого, буллезная болезнь легкого, различные интерстициальные заболевания легочной паренхимы [31, 91]. Хирургические аспекты включают в себя несовершенство техники оперативного вмешательства на легком, удаление значительного объема паренхимы легкого, вследствие чего возникает несоответствие остаточной легочной ткани и объема плевральной полости [31, 36]. Также причиной недостаточности аэростаза может стать неправильно поставленный плевральный дренаж. Среди мер профилактики можно отметить следующие важные моменты:

27

-при инфицированной плевральной полости укрепление культи бронха мышечным лоскутом;

-ручное ушивание дефектов легкого при контроле аэростаза под уровнем жидкости;

-укрепление линии степлерного шва различными прокладками при выраженной эмфиземе легкого и при его буллезном поражении;

-различные герметики и биологические клеи;

-как можно более быстрая экстубация пациента в послеоперационном периоде [9, 200, 202].

Среди мер лечения данного осложнения можно выделить два пути – консервативное ведение пациентов, с использованием пассивного дренажа по Бюлау [62]. R.J. Cerfolio, A. Talati, A.S. Bryant (2009) опубликовали рандомизированное исследование, при наличии сброса воздуха и отсутствии других клинических проявлений в виде нарастающей дыхательной недостаточности и подкожной эмфиземе пациенты были разделены на две группы

[72].В первой группе пациенты велись на пассивной аспирации при помощи дренажа по Бюлау, во второй группе использовалась активная аспирация с разрежением 20-40 мм рт. ст. К 3-им суткам послеоперационного периода сброс воздуха прекратился в 67,0% больных, кто находился на пассивной аспирации, и только у 7,0% - на активной аспирации [89].

Консервативному методу лечения, как правило, поддаются различные паренхиматозные свищи. При возникновении бронхоплевральной фистулы рекомендуется выполнение хирургического вмешательства, исключением являются те случаи, когда закрытие фистулы возможно эндоскопической постановкой бронхоблокатора [121]. В целом можно сделать вывод, что недостаточность аэростаза сохраняет свою актуальность, и только тщательное соблюдение правил выполнения оперативного вмешательства позволяется минимизировать риски возникновения данного осложнения.

28

Пневмония. Пневмония в послеоперационном периоде является серьёзной проблемой, частота возникновения данного осложнения в некоторых исследованиях достигает 6,0% [30, 140, 155].

Возникновение данного осложнения связывают с недостаточным лаважом бронхиального секрета ввиду нарушения функции дыхательных мышц, слабым кашлем, недостаточным обезболиванием и нарушением функции легочной паренхимы исходного перед операцией [155]. А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов (2012) связывал возникновение в послеоперационном периоде пневмонии с нарушением лимфооттока из легких, вследствие лимфодиссекции корня легкого и средостения [20]. Наличие большого количества секрета в бронхах способствует закупорке мелких бронхов и тем самым возникает ателектаз с последующим нарушением функции внешнего дыхания [69, 149].

С целью профилактики возникновения пневмонии проводятся комплекс мероприятий, направленных на адекватную эвакуацию мокроты из бронхиального дерева включающих в себя физиотерапевтические процедуры (кашель, ранняя активизация пациента, стимулирующая спирометрия, дыхательная гимнастика, ингаляции бронхолитиков). Фибробронхоскопия используется с целью санации и ревизии бронхиального дерева при неэффективности консервативных методов [36]. Оптимальная стратегия обезболивания пациента занимает важное место в профилактике пневмонии, так как ранняя активизация пациента способствует более эффективному использованию физиотерапевтических процедур [111, 164]. Изолированное использование опиоидных анальгетиков малоэффективно, так как способствуют угнетению психического состояния пациента и угнетению дыхательного центра [63]. В настоящее время только мультимодальный подход в обезболивании способен обеспечить адекватное и эффективное обезболивание [62].

Лечение возникшей пневмонии должно быть комплексным, перед началом лечения необходимо взять бактериологическое исследование мокроты и крови для определения степени чувствительности микробов к антибактериальным препаратам [109]. Лечение необходимо начинать антибиотиками широкого

29

спектра действия с учетом бактериологического состава ранее выявленных пневмоний в данной клинике [30, 76]. Усилить физиотерапевтическое лечение, санационная бронхоскопия может оказать значительный положительный эффект в лечении пневмонии, возникшей на фоне ателектаза [72]. При нарастании дыхательной недостаточности целесообразен перевод пациента на вспомогательную ИВЛ, где целью перевода является коррекция газообмена [73].

Раневые послеоперационные осложнения. Несмотря на внедрение в повседневную клиническую практику минимальноинвазивных технологий, стандартная торакотомия остается одним из ведущих хирургических доступов при лечении рака легкого [46, 141]. После выполнения торакотомии у пациента возникает значительных размеров послеоперационная рана. Также стоит отметить факт длительного нахождения пациента в стационаре после объемных хирургических вмешательств [56].

Инфекция области хирургического вмешательства возникает в 2,0-3,0%, а частота возникновения зависит от тяжести состояния пациента, наличия сахарного диабета, ожирения [58, 90].

Соблюдение правил асептики и антисептики, коррекция метаболических нарушений способно снизить данный процент осложнений [37, 43].

Лечение возникших раневых осложнений требует проведения длительного пребывания пациента в стационаре, использования комплексного подхода в хирургическом уходе за раной. Все это способно значительно отсрочить продолжение специального лечения (химиотерапии, лучевой терапии), а также повысить стоимость лечения [28, 47, 48].

Осложнения после хирургического лечения злокачественных новообразований легкого возникают достаточно часто, тщательная предоперационная подготовка и обследование пациента позволяет минимизировать риски [142, 186]. Однако при их возникновении правильная тактика ведения позволяет достичь удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов [21, 56].

30

1.3.2. Шкалы оценки рисков осложнений

Хотя большей части пациентов с немелкоклеточным раком легкого нельзя предложить хирургическое вмешательство ввиду распространённости процесса и функциональной непереносимости, прогресс в хирургической технике, анестезиологическом обеспечении позволяет планировать хирургическое вмешательство даже у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [194].

В хирургической практике под термином сопутствующая патология понимается совокупность всех патологических состояний организма за исключением основного интересующего заболевания. Исследование сопутствующей патологии для прогнозирования оценки ближайших и отдаленных результатов широко применяется достаточно давно [63, 137].

Для стандартизации оценок риска хирургического вмешательства были разработаны соответствующие шкалы и индексы. Наиболее изученной и распространённой моделью оценки коморбидности являться индекс коморбидности по Чарлсону (CCI), разработанный в 1987 году [177]. Данный индекс основан на 19 основных заболеваниях, каждой патологии присваивается балл от 0 до 6 в зависимости от тяжести. Сумма варьируется от 0 – при отсутствии какой-либо сопутствующей патологии до 37 при тяжелом течении всех сопутствующих заболеваний. Первоначально данный показатель был создан для внутренних болезней, однако постепенно он нашел свое отражение во всех областях клинической медицины. Также он нашел свое применение в торакальной хирургии злокачественных новообразований.

Норвежское исследование, включившее 1844 больных раком легкого, перенесших хирургическое вмешательство в период с 1993 по 2005 годы, показало, что индекс коморбидности Чарлсона являлся независимым фактором риска послеоперационной летальности (р=0,017) [153].

Последующие исследования также подтвердили положение о эффективности в прогнозировании риска осложнений и смертности после хирургического вмешательства по поводу рака легкого.