4 курс / Оториноларингология / КОХЛЕОПАТИИ

101

Квоспринимающей части слуховой системы:

-сенсорный эпителий;

-нейроны слуховой системы различных уровней

(специфические ядра головного мозга).

Для комплексной оценки состояния слуховой системы предусматривалось проведение оценки не только ее афферентной части,

но и эфферентной.

Кпоследней были отнесены:

-мотонейроны мышц барабанной полости;

-мотонейроны глаз, головы и туловища;

-	мотонейроны	дыхательного,	голосового		и
артикуляционного аппаратов;
-	непосредственно	органы исполнители –		мышцы
барабанной полости, глаз, головы и туловища.

Эффективность работы последних оценивалась по результатам

достижения конечного приспособительного результата действия – изменения тонуса барабанной перепонки и перемещение глаз, головы и туловища (взора) на актуальный источник звука.

Оценка основных слуховых функций.

Функция громкости оценивалась с помощью следующих методов:

-пороговой тональной аудиометрии;

-уровня дискомфортной громкости.

Функция тональности оценивалась с помощью:

-определения нижней границы воспринимаемых частот;

-аудиометрии в расширенном диапазоне частот;

-определении чувствительности к ультразвуку.

Функция дифференцировки (динамические показатели слуховой

функции) оценивалась с помощью следующих методов:

102

-определения дифференциального порога силы звука;

-речевой аудиометрии.

Функция ототопики оценивалась на основе точности определения источника звука в свободном слуховом поле.

Состояние звукопроводящей системы оценивалось с помощью следующих методов:

-камертонального исследования;

-импедансометрии;

-пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по воздушной проводимости, величина костно-воздушного интервала);

Степень нарушения звуковоспринимающей системы оценивалась

спомощью следующих методов:

-пороговой тональной аудиометрии (пороги восприятия звуков по костной проводимости);

-электрокохлеографии;

-отоакустической эмиссии.

Состояние эфферентной части слуховой системы оценивалось с помощью:

-импедансометрии (акустический рефлекс);

-электроокулографии.

Естественно, что мы были поставлены в определенные рамки, так как в настоящее время не существует методик, которые бы позволили оценить, например, состояние базилярной или покровной мембраны, а

также биохимический состав жидкостей внутреннего уха. Но в данном случае мы излагаем тот принцип, из которого исходили при построении методической концепции проведения исследования.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

103

Субъектом обследования были больные, предъявлявшие жалобы на снижение слуха перцептивного характера. К контрольной группе

были отнесены отологически здоровые лица, а группы сравнения были

сформированы из больных с кондуктивной формой тугоухости, больных со смешанной формой тугоухости и больных с различными патологическими состояниями головного мозга, сопровождающимися теми или иными слуховыми нарушениями.

На первом этапе исследования все больные проходили

тщательное клиническое, аудиологическое, отоневрологическое

обследование с применением дополнительных методов обследования

(рентгенологического, допплерографического и других), на основе

которого им был поставлен окончательный диагноз.

На втором этапе исследования на основе наличия или отсутствия

костно-воздушного разрыва, вне зависимости от диагноза, были проанализированы данные аудиологического обследования больных с поражением системы звуковосприятия, больных с патологией системы звукопроведения, больных с нарушением слуха по смешанному типу и больных с различной патологией головного мозга.

Группа больных со смешанной формой тугоухости (отосклероз,

хронический средний отит) была выделена из тех соображений, что

согласно всем логическим построениям, слуховоспринимающий

компонент тугоухости у них был связан практически со 100 % долей вероятности с поражением улитки.

Степень поражения рецепторов внутреннего уха оценивали также с помощью ряда вестибулометрических методик, что в целом позволяло

комплексно оценить функцию и состояние структур внутреннего уха.

Таким образом, сопоставление аудиологических	показателей
основной группы больных с показателями больных	в группе с

кондуктивной и смешанной формой тугоухости в частности, позволяло

104

выявить специфические особенности нарушения слуховой функции при поражении улитки, а сопоставление аудиологических показателей с показателями слуховой функции у больных с различными патологическими изменениями головного мозга – специфические особенности ретрокохлеарных поражений, то есть, решить задачи исследования и достичь его цели.

Методы исследования

Общеклинические методы обследования больных

Основной объем запланированных исследований был проведен на

базе клиники оториноларингологии, клиники нейрохирургии и клиники нервных болезней Военно-медицинской академии. Часть аудиологических исследований была выполнена на базе акустической лаборатории Гута-

клиники.

Для	оценки общего состояния		и для уточнения	диагноза
обследованным больным проводились:
-	комплексное клиническое		обследование с осмотром		и
исследованием ЛОР-органов;
	-	общеклиническое лабораторное исследование		крови	и

мочи;

-биохимическое исследование крови.

При необходимости больные осматривались терапевтом,

невропатологом, нейрохирургом, офтальмологом.

Для расширения объема исследования и уточнения диагноза обследованным больным проводилось рентгенологическое обследование, в

том числе компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

105

Для оценки общего и мозгового кровообращения выполнялись реоэнцефалография и допплерография. Сосуды шеи и головного мозга исследовались по общепринятым методикам. Детальному анализу подвергались показатели кровотока в основной, позвоночных и средних мозговых артериях, позвоночных венах и базальных венах Розенталя. С

помощью ультразвуковой допплерографии и прибора «Сономед С-300» («Спектромед», Россия), датчиков, генерирующих частоты 2, 4, 8 МГц,

определялись средняя линейная скорость кровотока, индекс периферического сопротивления, изменение кровотока в пробах с поворотами и наклонами головы.

Методы исследования функций ушного лабиринта

Аудиологические методы исследования

Для комплексного аудиологического обследования больных были использованы следующие методы.

I. Психофизиологические (ранее апробированные в акустико-

вестибулярной лаборатории кафедры отоларингологии)

1. Тональная пороговая аудиометрия по костной и воздушной проводимости;

Тональная пороговая аудиометрия по воздушной и костной проводимости у всех исследуемых производилась на клиническом аудиометре МА 31, по общепринятой методике. Задаваемая частота составляла 125 – 10000 Гц для воздушной и 125 – 8000 Гц для костной проводимости. При асимметричном слухе для исключения переслушивания проводили

маскировку неисследуемого уха узкополосным шумом.

106

При анализе тональных аудиограмм учитывались возрастные сдвиги порогов слышимости по воздушной и костной проводимости, тональная аудиометрия в расширенном диапазоне частот.

2. Надпороговая тональная аудиометрия, включающая в себя определение чувствительности к малым приращениям интенсивности звука

(Si – Si тест) и определение дифференциального порога восприятия силы звука (теста Люшера); определение уровня дискомфортной громкости и динамического диапазона слухового поля;

Надпороговые тесты Люшера и Si – Si выполнялись в частотном диапазоне разговорной речи на уровне 20 дБ к надпороговому тону,

преимущественно при более высоких порогах костной звукопроводимости. 3. Определение нижней границы воспринимаемых звуковых частот.

Определение нижней границы воспринимаемых звуковых частот выполнялось при помощи генератора ГЗ – 33, шкала частот которого устанавливалась на отметке 20 , множитель на отметке 1 и постоянная интенсивность звука по вольтметру – на отметке 15 . Восприятие больным низких частот от 16 до 100 Гц проверяли при помощи специального наушного низкочастотного телефона. Наушник прикладывали к исследуемому уху и плавно меняли частоту в сторону её увеличения, а затем уменьшения. Когда исследуемый отвечал, что звук появился при возрастании частот или исчезал при их снижении, то среднее значение этих мгновенных порогов фиксировали как нижнюю границу восприятия частоты.

4. Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку – 98 кГц

Определение слуховой чувствительности к ультразвуку также производилось на генераторе ГЗ - 33 на частоте 98 кГц. На ультразвуковой излучатель наносилось вазелиновое масло, и он плотно прикладывался к коже в области сосцевидного отростка или лба. Определялся порог чувствительности в первом случае и латерализация слухового образа - во втором. По показаниям вольтметра определяли чувствительность слухового

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

107

анализатора к ультразвуку в вольтах. При отсутствии сигнала перемещали излучатель на другие участки сосцевидного отростка или лба для достижения плотного прикосновения датчика с кожной поверхностью. На данном генераторе порог слуховой чувствительности к ультразвуку 96 кГц соответствовал 10 В. Шкала регистрации была рассчитана на 30 В.

5. Речевая аудиометрия Речевая аудиометрия осуществлялась на аудиометре с

подключенным к нему магнитофоном «Маяк-205» таблицей слов Г.И.

Гринберга и Л.Р. Зиндера. При этом регистрировались пороги чувствительности, пороги 50% и 100% разборчивости речи.

Исследование ототопики.

Исследование ототопики проводили на специально разработанном стенде, предусматривающем размещение динамиков в горизонтальной плоскости в свободном звуковом поле. Помимо центрального динамика,

справа и слева от него размещались дополнительные. Состояние оценивали по количеству правильных ответов с указанием источника звука.

II. Электрофизиологические.

1. Исследование отоакустической эмиссии Исследование отоакустической эмиссии в настоящее время широко

применяется в научных исследованиях (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 1993,

1995; Круглов А.В., 1998; Храбриков А.Н., 2001; Мухамедова Г.Р. и соавт.,

2001; Kemp et al., 1986, 1990; Dolhen et al., 1991; Harris et al.,1981, 1991),

однако существует и немало спорных вопросов по поводу данной методики

(Храбриков А.Н., 2001; Заболотный Д.И., Попов Ю.В., 2002).

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения и задержанная вызванная отоакустическая эмиссия регистрировались на

108

приборе ILO 92 (Otodynamics Ltd) (Великобритания) на базе IBM

совместимого компьютера.

Для регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии и эмиссии на частоте продукта искажения использовали вводимый в

наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные микрофон и два телефона. К звуководам присоединялся ушной вкладыш для обеспечения герметичности слухового прохода.

В качестве стимулирующих сигналов при регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии использовали широкополосные акустическтие щелчки в нелинейном режиме, предъявляемые с частотой повторения 20 - 50 в с, у отдельных пациентов интенсивность стимула варьировала в диапазоне 72 - 82 дБ УЗД. Регистрацию проводили в полосе частот 1-5 кГц. Усредняли 260 реализаций в альтернирующем режиме одновременно по двум каналам. Результаты оценивали по критериям:

-воспроизводимость волн должна быть не менее 60%;

-соотношение сигнал / шум должно быть не менее 3 дБ.

При регистрации отоакустической эмиссии на частоте распада (2f1f2) в ухо подавались 2 тональные посылки частотой f1 и f2 (f2/f1=1,22).

Стимуляция проводилась в диапазоне частот от 708 Гц до 6299 ГЦ,

интенсивность составляла 80 дБ УЗД. Результаты оценивали по следующим критериям, рекомендуемым Г.Р. Мухамедовой и соавт. (2001):

-внутри каждой октавы должна присутствовать 1 точка, которая превышает шум на 3 дБ;

-амплитуда этой точки должна быть не ниже, чем –10 дБ УЗД.

2.Экстратимпанальная электрокохлеография

Вкачестве стимулов при электрокохлеографическом исследовании использовали широкополосные акустические щелчки продолжительностью до 100 мкс или тональные посылки длительностью

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

109

около 10 мкс, подаваемые на исследуемое ухо монаурально. Использовали щелчки с начальной фазой сгущения или разрежения, а также щелчки переменной полярности с частотой подачи стимула- 8-12 Гц. Стимулы на исследуемое ухо подавали через наушники с интенсивностью 80 дБ.

Вкачестве активного электрода использовали электроды,

помещаемые на поверхность барабанной перепонки или наружного слухового прохода. Второй электрод располагался в области контралатерального сосцевидного отростка. Заземляющий электрод фиксировали на лбу.

3. Импедансометрия Податливость барабанных перепонок (статический импеданс),

акустический рефлекс стремени, функцию слуховой трубы и подвижность стремени в овальном окне исследовали на портативном импедансном аудиометре ZA-27 (Дания). Результаты оценивали по отклонению стрелки балансового прибора при изменении давления в слуховом проходе или сокращении стременной мышцы. Давление изменяли в диапазоне от

+400 до –600 мм H20. Стимуляцию акустического рефлекса проводили тональными воздушными сигналами от 250 до 8000 Гц интенсивностью 10

– 120 дБ и шагом 5 дБ.

Для проверки вентиляционной функции слуховой трубы со стороны носоглотки устанавливали пониженное давление (-200мм H2O) и

проводили опыты с глотком, Тоинби, Вальсальве. Опыт Желле осуществляли путем изменения давления в слуховом проходе в различных диапазонах (+200 –200 мм H2O) и выявления динамики восприятия громкости зондового сигнала.

110

Вестибулометрические методы исследования

С целью исследования вестибулярной функции применяли как классические методы исследования, так и методы, относительно недавно разработанные на кафедре.

Для проведения изолированной оценки функции каждого лабиринта проводили калорическое исследование по методике В.Р. Гофмана и соавт. (1994), при котором марлевым тампоном, смоченным в ледяной воде,

обтурировали наружный слуховой проход исследуемого уха.

Для регистрации калорического нистагма размещали электроды в битемпоральном положении. Запись электроокулограммы осуществляли с помощью электрокардиографа ЗЧ-01 (модель 032) со скоростью движения ленты 5 и 25 мм в секунду..

Оценка калорического нистагма проводилась по продолжительности латентного периода, продолжительности самой нистагменной реакции,

частоте и амплитуде быстрой фазы нистагма.

Коэффициент асимметрии (КА) функции лабиринтов высчитывали по формуле:

А – В

КА = --------------- х 100 %,

А + В

Где А – показатели функции ипсилатерального лабиринта, В –

показатели функции контрлатерального лабиринта (наименее пораженного лабиринта).

Кроме того, вестибулярную функцию оценивали					в комплексном
виде с помощью компьютерного стабилографа,				позволяющего объективно
оценивать функцию равновесия.
Функция	равновесия	оценивалась		методом	комплексной
функциональной	компьютерной		стабилографии,		разработанной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/