5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_Бачериков_Н_Е_1989
.pdfПомимо антидепрессантов, широко используют нейролептические средства: левомепромазин (тизерцин), хлорпротиксен, тиоридазин (мелле - рил)—и транквилизаторы: сибазон (седуксен), феназепам, нозепам (тазепам).
При тревожном компоненте назначают азафен или амитриптнлин в сочетании с небольшими дозами снотворных препаратов (нитразе - пама, или радедорма, эуноктина) в ночные часы и транквилизаторов — в дневные (сибазона, или седуксена; нозепама, или тазепама), а также нейролептические средства с седативным эффектом: левомепромазин (тизериин) по 25—100 мг.
Необходимо учитывать, что тревога в структуре депрессии ч а щ е всего появляется у больных после 40—50 лет. У больных маниакальнодепрессивным психозом нередко отмечаются и явления сосудистой патологии. Таким больным противопоказано быстрое наращивание д о з антидепрессантов и нейролептиков, а также применение больших начальных доз.
При депрессивных состояниях с бредовыми идеями и отдельными нарушениями восприятий (вербальными иллюзиями, соответствующими тематике бреда слуховыми галлюцинациями) противопоказаны антидепрессанты со стимулирующим эффектом и ингибиторы моноаминоксидазы, которые приводят к резкому обострению бредовой симптоматики и усилению суицидальных тенденций. Назначают или антидепрессанты, оказывающие сильное анксиолитическое действие (амитриптилин, синекван, инсидон), или препараты с преимущественным балансирующим эффектом (пиразидол, анафранил), усиливая при необходимости их действие седативными препаратами, а также галоперидол (15—30 мг), трифтазин (до 60 мг), клозапин (лепонекс).
Больным с непсихотическими депрессивно-ипохондрическими расстройствами показаны препараты, обладающие слабым антидепрессивным действием (азафен, пиразидол), или амитриптилин, анафранил в малых дозах в сочетании с транквилизаторами: хлозепидом (элени - умом), сибазоном (седуксеном), нозепамом (тазепамом), феназепа - мом — или с нейролептическими средствами: тиоридазином (меллерилом), алимемазином (тераленом). Хороший эффект дают инсулин в малых дозах, общеукрепляющая терапия, витамины группы В, особен - но пиридоксин и психотерапия.
При ипохондрической депрессии психотического регистра (депрессия с бредом неизлечимого заболевания) принципы терапии такие же, как и при бредовой депрессии.
Положительный эффект у некоторых больных деперсонализационной депрессией дают феназепам (от 3—6 до 20— 30 мг в сутки) и клозапин, или лепонекс (от 150 до 600 мг в сутки или внутримышечно), реже — сочетание имизина (мелипрамина) и хлорацизина. Назначать антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин. анафранил) нецелесообразно, так как они усиливают наблюдаемую у больных тревогу.
378
Положительные результаты получены при лечении больных де - прессией триптофаном в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы мадопаром (Г, В. Столяров и соавт., 1984). При лечении меланхолической депрессии положительный эффект дают циклодол (16—24 мг В сутки), метилметионин (150—600 мг в сутки). При лечении больных депривацией сна, заключающейся в 36 -часовом (день, ночь, день) его лишении, наилучшие результаты после 6—8 сеансов терапии были достигнуты у пациентов с типичным меланхолическим синдромом (Л. С. Свердлов, II. О. Аксенова, 1980).
Снижения резистентиости при затяжных депрессивных фазах, а также при депрессии, не поддающейся лечению известными метода - ми, достигают с помощью ЭСТ (если нет противопоказаний). В нашей клинике для этих целей с успехом применяют инсулин в гипогликеми - ческих дозах (или 2—3 инсулиновых шока) и сульфозин (2—4 инъекции по 0,5—3 мл). Распространение получил также метод одномоментной отмены терапии. Положительные результаты отмечаются при переходе от внутримышечных и пероральных введений антидепрессантов к внутривенным капельным и замене препарата антидепрессантом другой химической структуры.
Психотерапия показана не только при затяжном, но и при обычном течении депрессивной фазы, когда улучшение у ряда больных сопровождается «личностным потрясением заболеванием» — переживанием по поводу принадлежности к психически больным, страхом из-за лечения в психиатрической больнице. Больным скрытой
депрессией на первом этапе лечения назначают |
антидепрессанты в |
||||||||
минимальных дозах: |
по 12,5 мг пиразидола или по 6,25 мг |
(1/4 |
|||||||
таблетки) |
имизина |
(мелипра мина) утром в течение первых 3 |
|||||||
дней. Применение |
больших |
доз антидепрессантов и ускоренное их |
|||||||
увеличение приводят к ухудшению состояния больного вследствие |
|||||||||
присоединения |
к |
соматовегетативным расстройствам побочных |
|||||||
проявлений |
действия |
антидепрессантов |
(сухости слизистых оболочек, |
||||||
тахикардии, |
потливости, артериальной гипотензии). Целесообразно |
||||||||
принимать в вечерние часы транквилизаторы, оказывающие |
|||||||||
вегетотропное |
действие: 0,5 |
мг феназепама, 5—10 мг сибазона |
|||||||
(седуксена). В последующие 10—12 дней повышают дозы |
|||||||||
антидепрессантов |
(до 50—60 мг) и транквилизаторов: до |
10 мг сиба- |
|||||||
зона (седуксена) или |
1,5 мг феназепама. При недостаточной эффек- |
||||||||
тивности |
лечения |
назначают |
небольшие |
дозы |
инсулина, |
пиридоксин |
|||
(до 150—200 |
мг |
в |
день), |
препараты |
железа |
и калия, |
пиридитол |
||
(энцефабол). |
|
|
|
|
|
|
|
|
После уменьшения соматовегетативных расстройств, приводящего к демаскировке скрытой депрессии, переходят ко 2-му этапу лечения (терапии собственно депрессивных расстройств) — выбору антидепрессантов: при вялой, адинамической, астенической формах депрессии
рекомендуют |
антидепрессанты |
со стимулирующим эффектом—имизин |
(мелипрамин) |
до 75—100 мг |
в сутки; при депрессии с явлениями |
|
|
379 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тревожности, беспокойства назначают антидепрессанты с седативным действием — амитриптилин до 50—75 мг в сутки.
После нормализации аффективной сферы переходят к 3-му этапу лечения, целью которого является ликвидация соматовегетативных «следов» скрытой депрессии. Для этого продолжают лечение на протяжении 9—10 нед, постепенно (через каждые 5—7 дней) снижая дозу антидепрессанта на 6,25—12,5 мг и малых транквилизаторов. Резко уменьшать дозу нельзя, так как это может привести к обострению состояния. Больным, фиксирующим свое внимание на телесных ощущениях, и пациентам с повышенной тревожностью назначают 12,5—25 мг пиразидола или амитриптилина на ночь в течение 6 мес. При биполярном течении скрытой депрессии и четко очерченных фазах с профилактической целью применяют соли лития (до 0,6—0,9 г в сутки) с ежемесячным контролем его уровня в крови.
Выраженность «личностного потрясения заболеванием» больше у первично заболевших, особенно в тех случаях, когда первая депрес - сивная фаза возникает вслед за маниакальной. В связи с этим большое значение для профилактики суицидальных тенденций и повышения качества социально-реабилитационных мероприятий имеет рациональная психотерапия.
При проведении психотерапевтической работы с лицами, перенесшими депрессивные фазы, следует учитывать, что состояние «личностного потрясения заболеванием» может повторяться перед выпиской из стационара и в первые дни пребывания в домашних условиях. Поэто - му необходимо проводить соответствующую работу среди членов семьи и представителей трудового коллектива.
П. В. Бирюкович и соавторы (1979) предложили систему патогенетической профилактики маниакально-депрессивного психоза, построенную на учете результатов исследования обмена веществ и показателей соматовегетативного состояния. Она сводится к устранению соматиче - ских расстройств, развивающихся в период ремиссии или в предпри - ступный период, и заключается в медикаментозной коррекции наруше - ний обмена. Больным назначают 20—30 ЕД инсулина, 25—30 мг тиамина, 0,3 г липокаина в сутки, натриевые соли лимонной, янтарной и уксусной кислот, тиреоидин. Для профилактики применяют соли лития с контролем его концентрации в крови и побочных явлений.
Трудоспособность больных определяют индивидуально, при длительно наблюдающихся и выраженных психопатологических проявле - ниях их переводят на инвалидность, а при субдепрессивных и гипоманиакальных признают временно нетрудоспособными. Невменяемыми и недееспособными считают лиц с выраженными психотическими проявлениями.
В системе мероприятий по социально-трудовой реабилитации необходимо, наряду с проведением периодического курсового против рецидивного лечения и использованием с этой целью препаратов лития, обращать особое внимание на обеспечение больным рационального ре-
жима труда и отдыха, психотерапевтических условий в быту и на производстве, сохранение их работоспособности и нормальных отношений с окружающими. Психотерапевтическая поддержка имеет важное значение для предупреждения рецидивов заболевания и суицидальных тенденции, сохранения рационального отношения к своей болезни и жизни.
ГЛАВА 13
ПСИХОГЕННЫЕ (РЕАКТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СИСТЕМАТИКА
К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содер - жание или болезненное отношение к ней личности в целом, обуслов - ленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.
Проблема переживаний в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами, различных психогенных психи-
ческих и психосоматических реакций в рамках нормы и патологии — это проблема собственно человека, проявлений человеческой сущности в трудной ситуации. Влияние психических переживаний на соматическое и психическое здоровье было в центре внимания Гиппократа,
Авиценны и других представителей медицины прошлого. Они стали особенно актуальными в настоящее время, поскольку темп жизни, нервно-психические нагрузки и психоэмоциональная напряженность значительно возросли.
В XVIII, XIX и особенно в начале XX в. было известно, что остро возникшие и длительно существующие психоэмоциональные переживания могут вызывать неблагоприятные последствия:
нарушения соматоцеребральных функций, вплоть до летального исхода, преходящие и длительно продолжающиеся непсихотические и психотические психические расстройства, нарастающие изменения структуры личности, психосоматические заболевания (И. М. Балинский, 1858; В. А. Манасеин, 1877; С. С. Корсаков, 1893; В. Сербский, 1906; Е. Kraepelin,1923). В дальнейшем основной смысл дискуссий сводился к оценке роли психотравмирующего фактора и особенностей личности в генезе болезненных состояний, к выработке их классификации и выявлению морфофункционального субстрата.
Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность,
381
380
индивидуально-психологические особенности, предшествующая астенизация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации (В. П. Осипов, 1931; В. А. Гиляровский, 1946; Г. Е. Сухарева, 1959; Л. Б. Гаккель, I960; В. Н. Мясищев, 1960; Н. В. Канторович, 1967; Н. И. Фелинская, 1968; Г. К. Ушаков, 1978, 1981; Н. Е. Бачер иков , 1980 ; Б . Д . К арвас арск ий , 1980 ; А . М . Св ядощ , 1982;
В Ф. Матвеев, 1987; N. Schipkowensky, 1961; Z. Falicki, 1975; А. Кеpinski, 1975). При высокой значимости одного из этих факторов может быть меньше сила воздействия другого, более тяжелые психические нарушения возникают там, где больше выражена предрасположенность или личная значимость психической травмы.
Важным вкладом в изучение данной проблемы являются исследо - вания И. П. Павловым (1951) типов высшей нервной деятельности и экспериментальных неврозов, работы И. П. Павлова и К. И. Плато - нова (1962) о механизмах воздействия слова как физиологического фактора на организм человека, П. К. Анохина (1975) —о функциональных системах, П. В. Симонова (1975)—о роли эмоциональных
переживаний, М.М.Хананашвили (1978)—об |
информационных неврозах |
и др. Изучение механизмов психического |
и эмоционального стресса |
(В. В. Суворова, 1975; Ю. М. Губачев и соавт., 1976; Ф. П. |
Космолинский, 1976) позволило установить, что не всякий эмоциональный стресс-фактор следует считать патогенным, в то же время любой из них может им быть, если окажется в определенной совокупности с предрасполагающими к этому факторами. Превышение порога физиологической и психической выносливости имеет индивидуальный характер, поэтому и патогенность отрицательных переживаний индивидуальна.
Клиническая форма и тип течения психогенных расстройств зависят от силы, длительности и содержания психической травмы. Вне - запная и тяжелая психотравмирующая ситуация действует на человека как физиогенный фактор, подавляющий способность ее личностной переработки, способный вызвать помрачение сознания и нарушения соматоцеребральных функций. При психогенных расстройствах наблюдаются многие общие с другими экзогенными заболеваниями признаки: астенический фон на протяжении заболевания, нарушения сознания,
особенно при внезапной тяжелой |
психической травме, иногда острое |
|
и затяжное течение, последствия |
в виде астенического и «псевдоорга - |
|
нического» состояния. Это отмечали в свое время |
Е. К. Краснушкин |
|
(1928), В. А. Гиляровский (1946), Н. И. Фелинская |
(1968) и др. При- |
водим предлагаемую нами классификацию психогенных расстройств с использованием шифров МКБ 9-го пересмотра.
Классификация эмоционально-стрессовых и адаптационных реакций, психогенных заболеваний
1. Острые реакции на стресс (308):
1. С преобладанием эмоциональных нарушений (308.0)- состояния паники, возбуждения, страха, тревоги и депрессии.
382
2.С преобладанием нарушения сознания (308.1)—амбулаторный автоматизм.
3.С преобладанием психомоторных нарушений (308.2)—состояние двигательного возбуждения, заторможенности.
4.Острое ситуационное расстройство (308.3) и др
|
II. Адаптационные (приспособительные) реакции (309): |
1. |
Кратковременная (309.0) и затяжная (309.1) депрессивные реакции |
(реакция горя) с преобладанием депрессивной симптоматики. |
|
2. |
С преобладающим расстройством других эмоций (309.2) — бес |
покойства, страха, тревоги и т. п.
3.С преобладанием нарушений поведения (309.3), включая агрессивные и антисоциальные поступки.
4.Со смешанным нарушением эмоций и поведения (309.4), другие нарушения адаптации (309.8) с элективным мутизмом, госпитализм у детей.
III. Невротические расстройства (300), или неврозы:
1.Неврастения (невроз истощения) —300.5.
2.Невроз навязчивости ( невроз навязчивых состояний)—300.3.
3.Истерия (истерический невроз)—300.1.
4.Невроз тревоги (страха) —300.0.
5.Депрессивный невроз (невротическая депрессия)—300.4.
6.Ипохондрический невроз (300.7).
7. Невроз с синдромами деперсонализации и дереализации (300.6).
IV. Психогенные нарушения физиологических (соматических) функций (306 и 307) — системные, «моносимптомные» неврозы (с акцентом на соматоневрологических функциях):
1.Костно-мышечной системы — психогенная кривошея (306.0), тики (307.2) и стереотипно повторяющиеся движения (307.3).
2.Органов дыхания — ощущение недостатка воздуха, икота, гипервентиляция, кашель, зевота (306.1).
3.Сердечно-сосудистой системы — нейроциркуляторная и вегетативно-сосудистая дистония, другие психогенные расстройства
(306.2).
4.Кожи — психогенный зуд (306.3).
5.Пищеварительного тракта — аэрофагия, периодическая рвота (306.4); нервная (психическая) анорексия (307.1), другие нарушения приема пиши — извращенный аппетит, переедание и т. д. (307.5), энко-
през (307.7).
6.Мочеполовой системы — психогенная дисменорея (306.5), импотенция, энурез (307.6).
7.Эндокринной системы (306.6), органов чувств (306.7) и др. (306.8
и306.9).
8.Заикание и запинки (307.0).
9.Нарушения сна (307.4)—гипо- и гиперсомния, бессонница, инверсия ритма сна, ночные кошмары и страхи, сомнамбулизм.
10. Психалгия (307.8)—психогенная головная боль, боль в спине.
V. Реактивные психозы (298):
1. Острые реактивные психозы: а) острое реактивное возбуждение (298.1)—аффективно-шоковая, фугиформная и другие психотические ; реакции, в том числе патологический аффект; б) реактивная спутанность (298.2); в) острый реактивный ступор (298.83); г) острые истерические психозы: псевдодеменция, пуэрилизм. синдром Ганзера, бредоподобные фантазии, истерическое сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением или заторможенностью (298.81—82); д) острая параноидная реакция (острый реактивный параноидный психоз)—298.3.
383
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/