5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С
.pdfнамного тяжелее, чей по бранхитлчеокому. У этих детей значи тельно ухудшается общее состояние, появляются симптомы инток сикации, повышается температура тела, усиливаются кашель и отделение мокроты, она становится гнойной. Физикальные измене ния в легких увеличиваются, гематологические сдвиги бывают зна чительно выражены.
Рентгенологическая диагностика пневмоний в участках легко го, свободных ог хронического воспаления, не представляет слож ностей, но труднее при их локализации в измененных сегментах, так как нарастание инфильтрат ив ных изменений в зоне пораже ния не всегда определяется достаточно четко.
Острый пневмонический процесс при хронической пневмонии не может возникнуть в сегментах, полностью лишенных воздуш ной альвеолярной ткани, т. е. при ателектатическом пневмоскле розе.
Обострения с симптомами острой пневмонии ликвидируются медленнее, хотя при правильном лечении собственно пневмониче ские' изменения исчезают в сроки, близкие к таковым при эволю ции обычных острых пневмоний.
Медленнее проходят явления бронхита. У ряда больных они отмечаются при бронхоскопии в течение 2—3 мес от начала обост рения. Однако и в этих случаях правильно подобранная антибиотикотерапия может существенно сократить длительность обост рения.
Вне обострения хроническая пневмония определяется актив ностью хронического воспаления в бронхах пораженного участка1 легких.
Активность воспаления понимается как совокупность клиниче ских, бронхоскопических, функциональных и лабораторных пока зателей, которые способны существенно улучшаться под влиянием антибактериальной терапии. Эта так называемая динамическая* активность [Румянцев В. Г., 1981] дополняется «статической» ак тивностью {состояние после лечения, неактивная фаза), т. е. про явлением минимального для данного больного необратимого воспа лительного процесса, обусловленного морфологическими измене ниями в легких.
Об активности воспаления в легких судят по интенсивности кашля, количеству выделяемой мокроты, хрипам в легких. Весьма информативна выраженность эндобронхита по данным бронхоско нии. Из гематологических показателей ведущее место принадлежи і проценту сегментоядерпых нейтрофилов. Информативны уровеш. С-реактнвного белка, количество альбуминов в протеинограмме, а также процентное соотношение J3- и у-глобулияов. Обычные клини ческие и параклинические методы исследования у детей с установ ленной хронической пневмонией позволяют правильно диагности ровать активность бронхолегочного процесса в амбулаторных ус ловиях.
Прогноз. С. Ю. Каганов с соавт. (1978), обследовавшие чере;» 3—5 лет после выписки из клиники группу больных хронической
пневмонией, |
лечившихся консервативными методами, |
отметили |
||
более |
чем у |
1/І детей клиническое улучшение, а у остальных — |
||
отсутствие прогрессирования |
болезни. Н. А. Лившиц |
с соавт. |
||
(1981) |
наблюдали в S-летнсм |
катамнезе клиническое |
улучшен по |
у 2/з детей, больных хронической пневмонией с бронхоэктазиями, и
исчезновение клинических проявлений болезни у 74 детей с дефор мирующим бронхитом. Проведенные нами (1982) катамнестические наблюдения (8—10 лет и более) над 103 больными с первич ной и вторичной хронической пневмонией, получавшими консерва тивное лечение, также показали благоприятную динамику заболе вания.
Через 3—5 лет, особенно при регулярном лечении, более чем у половины детей с односторонними бронхолегочными пораже ниями снижались частота обострений и выраженность основных
СИМПТОМОВ &0ЛЄЗЕИ.
Через 6—10 лет более отчетливо снизилась выраженность кли нических проявлений, в том числе у больных с двусторонними из менениями.
У всех детей преобладали незначительные (кашель возникал только при обострениях, которые паблюдались 1 раз в 2—3 года, хрипы выслушивались лишь в зоне пораяїеніия, бронхоскопиче ские изменения в бронхах минимальные) или умеренные (непо стоянный кашель, обострения по чаще 1 раза в год, хрипы ограни чены зоной поражения, бронхоскопически — ограниченный ката ральный или катар ал ьно-гнойпый эндобронхит) клинические проявления. Выраженные клинические симптомы наблюдались лишь у 13% детей с .двусторонними бронхолегочными поражения ми врожденного генеза. Рентгено-броихографические исследова ния показали отсутствие увеличения объема пораяїения и прогрес сирования деформаций бронхов. Улучшилась функция внешнего дыхапия: через 6—12 лет у 85% детей с поражением одной доли были нормальная вентиляционная функция легких и минималь ная вентиляционная недостаточность. У 15% больных с таким объемом поражения отмечались умеренные вентиляционные на рушения (вентиляционная недостаточность II степени).
У больных с двух долевыми и двусторонними поражениями су щественного изменения функции внешнего дыхания не было. Физическое развитие у большинства детей, больных хронической пневмонией, не нарушается, цричем длительность болезни, как показали катамнестические наблюдения, не влияет на этот важ ный показатель здоровья.
Таким образом, изложенные данные свидетельствуют об отсут ствии прогрессирования бронхолегочного процесса у больных хро нической пневмонией в детском и подростковом возрасте. Бронхи альные деформации не меняются. С возрастом обострения возника ют реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни, что свидетельствует о снижении активности воспалительного про цесса у детей старшего возраста и подростков но сравнению с та ковой у детей младшего возраста.
271
ДИАГНОСТИКА
Диагностика хронической пневмонии основана на совокупности амнестических данных и характерных клинических и рентгеноло гических симптомов. Диагноз становится бесспорным лишь после бронхографии. Таким образом, верифицированный и полный диаг ноз хронической пневмонии возможен лишь в специализированном отделении. Однако это не означает, что такой диагноз не может и не должен быть предположительно поставлен на поликлиническое этапе.
Основной задачей врача поликлиники является отбор больных с подозрением на хроническую пневмонию из числа имеющих ре цидивирующие, затяжные или хронические заболевания органов дыхания для направления в специализированный стационар. При прави льном анализе анампеїстических, клинических и рентгеноло гических данных вероятность гиподиагностики хронической пнев монии весьма невелика.
Таким образом, при хронической пневмонии нужна двух этап ная система диагностики: в поликлинике производится отбор детей и ставится клинико-рентгепологический диагноз, а в стационаре он подтверждается (или отвергается и заменяется другим) и уточ няется, т. е. дается детальная характеристика бронхолегочного поражения, активности воспалительного процесса и функции ды хании.
Опорными пунктами для диагностики хронической пневмонии у детей остаются типичные анамнестические сведения (указания па перенесенные на 1—2-м году жизни тяжелые пневмонии, частыереспираторные заболевания, включая ппевмопии, аспирацию ино родных тел), жалобы (кашель, частые респираторные заболева ния), клинические данные (физикальные изменения в легких, особенно стойкие на одном участке изменения дыхания и влажные хрипы, отделение мокроты), рентгенологические изменения (сегментарпые и долевые затемнения легочной ткани, локальные cryщепия и деформации легочного рисунка, смешения срединной тени и др.).
Сочетание |
всех перечисленных |
данных встречается не всегда, |
а отдельные |
симптомы возможны |
и при других рецидивирующих |
и хронических заболеваниях органов дыхания у детей.
При диагностике сначала устанавливают то, что данная форма является хронической, для чего следует провести дифференциаль ную диагностику с рецидивирующими (рецидивирующий и астма тический бронхит, бронхиальная астма) и затяжными (затяжная сегментарная пневмония) процессами. В ряде случаев уже на этом этапе требуются бронхологические методы. Если хронический характер заболевания установлен, то дальнейший дифференциаль но-диагностический круг охватывает значительное число как соб ственно легочных, так и системных болезней с преимущественным поражением легких. В дальнейшем чрезвычайно важно установить ограниченность или распространенность (диффузность) процесса. В первом случае это обычно собственно легочное заболевание при-
обретенного или врожденного геиеза, т. е. хроническая пневмония1, или порок развития легких. Во втором случае чаще приходится думать о системных заболеваниях, таких, как муковисдидоз, ретикулогистиоцитоз и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хронической пневмонии у детей может быть консерватив ным и хирургическим.
Благоприятный в .целом прогноз, особенно приобретенных. форм хронической пневмонии, делает консервативный метод лече ния ведущим.
Антибиотикотерапия является одним из наиболее важных ком понентов комплексного лечения хронической пневмонии. Абсолют ным показанием к назначению антибиотиков служит обострение' бронхолегочного процесса или появление симптомов, свидетельст вующих о повышении его активности. Целесообразно также назна чение антибиотиков на фоне ОРВИ для профилактики обостре ния хронической пневмонии. Показана антибиотикотерапия и в периоде предоперационной подготовки больного.
Методом выбора для лечения большинства больных хрониче ской пневмонией является системный путь введения антибиотиков (перорадьный, внутримышечный, внутривенный). Местное введе ние антибиотиков (иитратрахеалыюе, интрабронхиальное и инталяциопное) имеет второстепенное значение. Интратрахеальное и интрабронхиальное введение антибиотиков через назотрахеальный катетер или с помощью гортанного шприца, инсталляции анти биотиков через трахеальную микростому используются все реже.
Одномоментное внутрибронхиальиое введение антибиотиков через бронхоскоп оправдано как заключительный этап бронхоско пии после механического удаления патологического содержимого из бронхов к их промывания лекарственными растворами (лаваж).
Так как необходимость в повторных, а тем более многократных лечебных бронхоскопиях у больных хронической пневмонией, как правило, не возникает, а сама манипуляция технически сложна и требует наркоза, подобное введение антибиотиков не может быть систематическим.
Более распространено местное введение антибиотиков в аэро зольных ингаляциях. Однако и этот метод имеет существенные недостатки, что тормозит его широкое применение: аэрозоли анти биотиков сильно сенсибилизируют и могут вызвать тяжелые реак ции у больных детей и персонала.
Кроме того, местное действие аэрозолей антибиотиков на очаг зійспаления ограничено в связи с нарушенной его вентиляцией.
Высокая клиническая эффективность парентерального введе ния антибиотиков обусловлена их фармакокпнетикой. Как показа ла Л. А. Шабалова (1982), концентрация оксациллииа в бронхи альном секрете после однократного внутримышечного его введе ния в разовой дозе 50 мг/кг (при суточной дозе 100 мг/кг) превы-
ло мокроты, допустимы прерывистые курсы дренажа, а при значи тельном ее отделении его нужно проводить постоянно.
Эффективность дренажа увеличивается при сочетании с меро приятиями, способствующими л у чиї ему отделению мокроты О Т ' стенок бронхов и тем самым более полной ее эвакуации.
Дыхательные упражнения заключаются в глубоком медленном дыхании с усиленным вдохом. Глубокая инспирация способствует отделению бронхиального секрета и стимуляции кашля.
Сжатия грудной клетки делает методист ЛФК, сочетая их с дыхательными упражнениями, вслед за глубоким вдохом или син хронно с кашлевыми движениями больного. Сжимать следует нижнюю апертуру грудной клетки. При сжатии уменьшается объ ем трахеобронхиального дерева, что способствует лучшему удале нию бронхиального секрета.
Вибрационный массаж детям старшего возраста производится энергичным похлопыванием по грудной клетке над областью по ражения ладонью, сложенной «лодочкой». При этом создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, что способствует лучшему отхождению мокроты и сти муляции кашля.
У детей младшего возраста вибрационный массаж выполняет ся ритмичными ударами кончиками пальцев одной руки ио груд ной клетке или по пальцу другой руки, расположенному вдоль можреберья (как при перкуссии). Эти движения следует чередо вать с массажем грудной клетки по межреберьям. Вибрацион ный массаж достигает цели в сочетании с постуральным дрена жем.
Дренаж положением и вибрационный массаж не проводят при обострении процесса с повышением температуры тела, дыхатель ной и сердечно-сосудистой недостаточности, изменении состава, крови и других общих нарушениях. Эти виды ЛФК назначают после ликвидации основных симптомов обострения.
Необходимым компонентом ЛФК в периоде ремиссии хрониче ской пневмонии являются общеукрепляющие упражнения, кото рые применяют в возрастающем объеме в сочетании с дыхательны ми и корригирующими упражнениями. Последние преследуют цель обучить больного правильному полному дыханию и умень шить деформацию грудной клетки.
Детям без признаков активного процесса полезны игры, эста феты, дозированные ходьба и бег в чередовании с дыхательными упражнениями; процедуры закаливания, а также спортивные за нятия: плавание, ходьба на лыжах под тщательным контролем и индивидуализации нагрузок.
Занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые за нятия спортом значительно улучшают физическую и умственную работоспособность. Положительное влияние ЛФК на физическую и умственную работоспособность больных хронической пневмонией связано в первую очередь с улучшением отделения мокроты, уси лением вентиляции и газообмена и нормализацией их соотноше-
280
•ния, что приводит к уменьшению или ликвидации гипоксии ¾ улучшению метаболических процессов в организме.
Показания к хирургическому лечению следует определять с уче том высокой эффективности консервативной терапии и благопри ятного течения хронической пневмонии в детском и подростково^ возрасте. В настоящее время пет оснований говорить об абсолют, пых показаниях к хирургическому лечению, они могут быть л яиц, относительными.
Принципиальным обоснованием хирургического вмешательства при хронической пневмонии является ограниченность процесса. Удаление пораженных сегментов легкого избавляет больного от хронического очага воспаления. Однако слишком большой объеъ] резекции может угрожать нерасправлением оставленных сегмен тов или неполноценностью их функции со вое ми вытекающими отсюда последствиями. Пульмонзктомпя штадидизирует больного, и показания к ней могут возникнуть лишь в исключительных слу чаях.
У большинства детей с небольшими по объему поражениями (2—3 сегмента) хроническая пневмония протекает благоприятно и хорошо поддается консервативной терапии. Естественно, таким больным оперативное лечение не показано.
Хирургическое вмешательство наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндо бронхи том, не поддающимся консервативному лечению. При двусторонних про цессах производится резекция наиболее пораженного участка лег кого.
Определяя показания к хирургическому лечению при двусто ронней хронической пневмонии, следует с особой тщательпостыо исключить распространенные бронхолегочные поражения, в осно ве которых нередко лежат системные заболевания и врожденные пороки развития трахеобронхиалышго дерева. При этих заболева ниях операции на легких, как правило, противопоказаны.
Большинство авторов считает, что операции на легких должны проводиться детям старше 7 лет, когда легочные структуры в ос новном заканчивают днфференцировку.
Показания к оперативному лечению не следует определять при первом обследовании, больного в специализированном стацио наре. Решение об оперативном вмешательстве может быть принято лишь после повторного рептгенобронхологического исследования, годного курса консервативной терапии и наблюдения за болыхьш не менее года.
К указаниям на неэффективность предыдущих курсов консер вативной терапии следует относиться осторожно, тар; как лечение могло быть неадекватным.
В любом случае не следует торопиться с операцией из-за бояз ни «упустить срок», поскольку хроническая пневмония не прогрес сирует.
В некоторых случаях спорных показаний к хирургическому лечению следует учитывать и социальные моменты. В пользу ради-
Глава
12
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Пороки развития занимают существенное место среди хронических заболеваний органов дыхания у детей. Несмотря на большое вни мание, которое уделяется в последние десятилетия этой важной проблеме, ряд ее аспектов остается еще не решенным. Это отража ется, в частности, в разнообразии терминов.
В литературе чаще упоминаются два термина — «аномалии развития» и «пороки развития», причем ряд авторов рассматрива ют их как синонимы.
Наряду с этим встречается термин «вариант нормы», а анома лии развития разделяются на не сопровождающиеся и сопровож дающиеся .нарушением функции органа.
Вторая группа соответствует пороку развития легкого [Сазо нов А. М., Цумап В. Г., Романов Г. А., 1981]. Такое терминологи ческое разграничение не совсем удачно в связи с отсутствием чет кой границы імежду вариантом нормы и аномалией без нарушения функции органа. Этот я*е недостаток имеет и выделение «вариан тов строения» наряду с аномалиями и пороками развития брон хов и л о т а х [Шаров Б. К., 1970J.
Более оправдана точка зрения В. А. Климанского (1975), кото рый считает аномалиями развития врожденные дефекты, обычно, не проявляющиеся клинически и не влияющие на функцию орга на (например, аномалия ветвления бронхов), а при пороке разви тия функциональные нарушения и/или проявления болезни уже существуют или могут возникнуть. Однако такое разграничени условно.
Некоторые пороки развития легких могут более или менее до го оставаться маломли бессимптомными и выявляются случайн В большинстве случаев уже в детстве эти пороки служат источи ком рецидивирующего или хронического воспаления или сущее' венно нарушают функцию дыхания. ;'
Пороки развития — следствие нарушения эмбрионального фо лшрования б)ронхолегочных структур. Наряду с этим о п р в х е л е л п признание получила концепция постнатальных нарушений дифференцировки и развития легких. Согласно этой концепции разлпч ные 'Заболевания бронхолегочной системы в постяатальном періїї1 мі могут нарушать дальнейшую дифференпировку легкого, создзи;щ
почву для снижения их функции с последующим развитием хрони ческого воспаления.
А. И. Струков, И. М. Кодолова (1970), С. Ю. Каганов. Н- Н. Розинова (1979), признавая возможность нарушения посі- натальной дифференцировки и развития легочных структур под. влиянием острых бронхолегочных заболеваний в детском возрасте, не считают правомерным называть их пороками развития. Постнатальные пороки, по мнению этих авторов, следует относить к приобретенным заболеваниям, которые можно предупредить.
В поддержку такой позиции говорит и то обстоятельство, что большинство известных в настоящее время врожденных пороков развития легких доступны прижизненной диагностике. Диагности ку «постнатальных пороков» практически невозможно обосновать ввиду отсутствия достоверных клинических и морфологических признаков.
Таким образом, концепция постнатальных нарушений разви тия легочных структур практически представляет их как одну из возможных причин хронической пневмонии приобретенного генеза. Частота пороков развития у больных с хроническими заболевания ми легких, приводимая в руководствах и монографиях, колеблет ся от 1,4—10 до 20—50%, что объясняется нечеткостью не только клиппко-рентгеиологических, но и патоморфологических крите риев диагностики некоторых пороков развития, особенно ослож ненных хроническим воспалением и фиброзными изменениями. Так, в пользу врожденного генеза бронхолегочпого поражения свидетельствуют аномалии п пороки других органов, а также яв ные аномалии в том же или другом легком.
Отсутствие тяжелой пневмонии в анамнезе, выявление патоло гических изменений на первом году жизни ребенка и позднее кли ническое проявление болезни при выраженной хронической пато логии также косвенно указывают на некоторые пороки развития легких.
По материалам пульмонологического отделения НИИ педиат рии АМН СССР за 1979—1983 гг. соотношение пороков развития, диагностированных клинико-рентгенологическимп и специальны ми методами исследования, и хронической пневмонии около 1 : 2,4—1 : 2,7. В дальнейшем можно ожидать, что уменьшение чис ла приобретенных форм хронической пневмонии в связи с успеш ным лечением острых и затяжных пневмоний будет увеличивать удельный вес пороков развития легких.
Существует множество классификаций врожденных аномалий н пороков развития легких.
Несомненно, что по мере описания новых вариантов аномалий и пороков развития и уточнения ряда спорных вопросов классифи кации (схемы, группировки) будут пополняться и совершенство ваться.
В основе любой классификации, пригодной для клиницистов,. должен лежать клинико-морфологический принцип, который отра жал бы топографические и анатомические особенности аномалий"
2 8 5
Классификация аномалий трахеи, бронхов, легких
їїлегочных сосудов
1.Аномалии ветвления бронхов и добавочные доли
А. Аномалии
.а) Расщепление верхне долевого бронха
•б) Удвоение верхнедо левого бронха
в) Добавочный трахеальпый бронх
г) Добавочная трахеальнал верхняя доля
,д) Трахеальпая трифуркация
• е) Двустороннее |
нару |
шение деления |
верх |
недолевых бронхов
ветвления верхнедолевых бронхов
Разделение верхнедолевого бронха сразу же пое
ло его отхождения от главного на две ветви. От верхней ветви отходит верхушечный сегментарпый бронх, от нижней ветви — передний и зад ний сегментарные бронхи Отхожденис верхнє долевого бронха от главного
бронха двумя раздельными ветвями. Верхняя ветвь в дальнейшем формирует верхушечный бронх, а пшкня — передний и задшш сегментар
ные бронхи Добавочный сегментарный бронх, отходящий от
трахеи, чаще справа. Бронхи правой верхней до
ли имеют обычное деление Добавочный бронх, отходящий от трахеи, раз
деляется па три сегментарных бропха, образуя добавочную долю. Бронхи верхней, средней и нижней долей обычного числа и строения. Лег
кое состоит из 13 сегментов Отхожденпе нормально разделяющегося на 3
сегментарные ветви верхнедолевого бропха от нижней часш трахеи, близ кариіш . Таким обра зом, трахея делится на 3 относительно одинако вые ветви. Строение средпе- и нижнедолевых бропхов обычное
Различные сочетания аномалий деления бронхов верхних долей обоих легких
|
|
Б. |
Аномалии |
ветвления |
среднедолсвого |
бронха |
|
|
|||||||
|
|
|
|||||||||||||
.а) |
Среднедолевой бронк, |
|
Разделение среднедолсвого бронха на 3 сегмеп- |
||||||||||||
|
разделенный на 3 сег |
|
тариые ветви. Средняя доля состоит из трех сег |
||||||||||||
|
ментарных бронха |
|
ментов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
-б) |
Транспозиция |
сег |
|
Отхождсние |
переднего |
|
сегментарного |
бронха |
|||||||
|
ментарного |
бронха |
|
верхней доли от средиедолевого бропха, В отли |
|||||||||||
|
верхней доли |
в |
сред |
|
чие от предыдущей аномалии общее число сег |
||||||||||
|
недолевой бронх |
|
ментов |
легкого |
не |
увеличивается |
|
|
|||||||
с) |
Удвоение |
промежу |
|
Месго |
отхождения |
ереднедшієвоґо |
бронха |
сме |
|||||||
|
точного |
бронха |
(или |
|
щено вверх; верхне-, средне- |
и |
нижнедолевой |
||||||||
|
трифуркация |
правого |
|
бронхи |
начинаются |
на |
одном |
уровне |
|
||||||
|
главного |
бронха) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
. г) |
Общее |
отхождепие |
|
Среднедолевой бронх отходит от нижней стенки |
|||||||||||
|
верхне- и среднедолс- |
|
верхнедолсвого |
бронха, |
имеющего |
нормальное |
|||||||||
|
вого бронха |
|
|
|
ветвление. Строение и |
деление среднедолсвого |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
бронха обычны. Число сегментов правого легко |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
го соответствует |
норме |
|
|
|
|
|
|||
|
|
В. |
Аномалии |
ветвления |
нижнедолевого |
бронха |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
•а) |
Добавочный |
|
бронх |
|
Добавочный верхний кардиальный бронх отхО' |
||||||||||
|
главного |
бронха |
(до |
|
дит от медиальной стенки промежуточного брон |
||||||||||
|
бавочный |
верхний |
|
ха несколько ниже отхождения правого верхи© |
|||||||||||
|
кардиальный |
бронх); |
|
долевого бропха, идет |
в |
медиалъно-каудалыюа |
|||||||||
|
добавочная |
верхняя |
|
направлении и заканчивается слепо. Менее чоъ |
|||||||||||
|
кардиальная |
долька |
|
в '/з случаев одновременно обнаруживается до |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
бавочиая кардиальная |
долька |
|
|
|
б) |
Транспозиция верху |
|
Верхушечный бропх нижней доли отходит зна |
|||||||
|
шечного бронха ниж |
|
чительно ниже уровня |
средпедолевого бронха |
||||||
|
ней доли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
Аномалии |
легочных борозд |
|
|
|
||
а) |
Недоразвитие борозд |
|
Недоразвитие главных борозд встречается часто* |
|||||||
|
||||||||||
|
|
|
|
что приводит к пеполному |
разделению |
верхней |
||||
|
|
|
|
и нижней долей. Горизонтальная борозда нередко |
||||||
|
|
|
|
полностью отсутствует или недоразвита. Отсут |
||||||
|
|
|
|
ствие главных борозд встречается очень редко- |
||||||
б) |
Добавочные |
борозды |
|
Добавочные борозды отделяют нормальные ле |
||||||
|
правого и левого лег |
|
гочные сегменты. Чаще других встречаются го |
|||||||
|
кого |
|
|
ризонтальные борозды, отделяющие 6-й сегмент |
||||||
|
|
|
|
от базальных сегментов и |
язычковые |
сегменты |
||||
|
|
|
|
от остальных сегментов верхней доли |
левого |
|||||
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
|
|
в) |
Добавочная |
борозда, |
|
Борозда, отделяющая верхнемедиальный участок |
||||||
|
образующая |
долю не |
|
верхней долн правого легкого от остальпой доли. |
||||||
|
парной вены |
|
|
Борозда |
образуется |
в |
результате |
аномального |
||
|
|
|
|
развития |
непарной |
вены, |
когда не |
происходит |
||
|
|
|
|
се нормального смещения к средостению и опа |
||||||
|
|
|
|
внедряется в растущую кверху верхнюю долю. |
||||||
|
|
|
|
Непарная вена располагается в свободном крае |
||||||
|
|
|
|
брыжейки, состоящей |
из |
дупликатуры |
парие |
|||
|
|
|
|
тальной |
плевры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и пороков развития и их дифференциально-диагностические при знаки.
Желателен наиболее полный перечень форм, могущцх встре титься в практической работе пульмонолога. Этому требованию в значительной степени отвечает классификация Е. Szekily, Е. Far - kas (1978). Классификация, применяемая в пульмонологическом отделении НИИ педиатрии АМН СССР, охватывает большую часть описанных'В литературе аномалий и пороков развития легких, ко торые могут диагностироваться у детей. Для удобства изложения в ту часть 'Классификации, которая посвящена аномалиям разви тия, имеющим лишь потенциальное клиническое значение и не требующим отдельного описания, введена рубрика «характеристи ка аномалии». Остальные формы, перечисленные в классификации, будут рассматриваться отдельно.
Схематическое изображение различных видов аномалий ветвле ния бронхов представлено на рис. 46, 47.
Аномалли ветвления бронхов, как правило, не имеют самостоя тельного значения, хотя обусловленное ими изменепие аэродина
мических |
характеристик воздушного |
потока (главным |
образом |
усиление |
его турбулентности) может |
трансформировать |
течение |
бронхолегочных заболеваний. В частности, встречаются больныеобструктивным бронхитом со стойкой обструкцией, той или иной аномалией ветвления бронхов.
Нередко аномалии выявляются у детей с пороками развития; в этих случаях клиническая картина обусловлена собственно по роками развития легких.