5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Неинвазивная_вентиляция_легких_Скрягин_А_Е_и_др_

а также летальности больных на 17 % (95%-ный ДИ — 8–26 %) и 8 % (95%-ный ДИ — 1–15 %) соответственно.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

Возможность использования НИВЛ у больных с ОДН на фоне пневмонии была показана в нескольких неконтролируемых исследованиях. По данным Meduri и кол., НИВЛ улучшила газообмен у 75 % пациентов и позволила избежать ИТ у 62 % больных с тяжелой пневмонией. При назначении НИВЛ 30 больным с гипоксемической ОДН Benhamou и кол. не обнаружили различий по частоте успеха процедуры (60 %) у больных с пневмонией и без нее.

Изучению эффективности НИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии было посвящено РКИ Confalonieri и кол., в которое было включено 56 больных. НИВЛ хорошо переносилась данными больными, не затрудняла удаление бронхиального секрета и приводила к значимому уменьшению тахипноэ, снижению частоты ИТ (21 % vs 50 %, р = 0,03) и длительности пребывания больных в ОИТ (1,8 vs 6,0 дней, р = 0,04). Последующий post-hoc-анализ показал, что максимальный положительный эффект НИВЛ достигался у больных ХОБЛ, более того, среди таких пациентов 2- месячная выживаемость оказалась значительно выше у получавших НИВЛ

(88,9 % vs 37,5 %, р = 0,05).

В настоящее время применение НИВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, больных с легким удалением бронхиального секрета, а также на ранних этапах развития ОДН. Больший интерес представляют 2 ретроспективных исследования, посвященных роли НИВЛ у больных с тяжелым острым респираторным синдромом (severe acute respiratory syndrome — SARS), выполненных в Китае и Гонконге. На фоне НИВЛ потребность в ИТ возникла только у 33 % и 30 % больных соответственно (общее число больных, включенных в исследования, — 48). В данных исследованиях мероприятия особого инфекционного контроля (использование вирусных/бактериальных фильтров и т. д.) позволили исключить передачу коронавируса от больного к персоналу.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ

Основными режимами НИВЛ у больных с ОРДС являются СРАР и PSV, чаще всего используются лицевые маски. PSV имеет большее пред-

21

почтение, чем CPAP, т. к. обеспечивает бóльшую разгрузку дыхательной мускулатуры, эффективнее снижает работу дыхания и уменьшает диспноэ. В течение первых суток НИВЛ обычно проводится постоянно с короткими перерывами длительностью 10–20 мин. Важно подчеркнуть, что для НИВЛ необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и согласие больного, а также стабильная гемодинамика. На основе большого опыта использования НИВЛ у 147 больных с ОРДС, Antonelli и кол. рекомендуют избегать проведения НИВЛ у больных со SAPS более 34 баллов. Кроме того, если после пробного сеанса НИВЛ в течение 1 часа показатель PaO2/FiO2 не превышает 175 мм рт. ст., то больные считаются неподходящими кандидатами для НИВЛ. По данным Rana и кол., предикторами плохого ответа на НИВЛ больных с ОРДС являются метаболический ацидоз и выраженная гипоксемия. Возможность использования НИВЛ у хорошо отобранных больных с ОРДС была показана в нескольких исследованиях. Успех НИВЛ, по сводным данным нескольких исследований, составляет около 50 %.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ДЛЯ ОТЛУЧЕНИЯ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ И ТЕРАПИИ ПОСТЭКСТУБАЦИОННОЙ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

НИВЛ может быть использована для раннего отлучения больных от респиратора для того, чтобы сократить время отлучения и избежать осложнений, связанных с длительной ИТ и ИВЛ. В ранних неконтролируемых исследованиях было показано, что НИВЛ помогает значительно облегчить процесс перехода больных на самостоятельное дыхание после длительной ИТ и ИВЛ.

В РКИ Nava и кол. было включено 50 больных ХОБЛ с ОДН, получавших ИВЛ не менее 48 часов, у которых попытка отлучения от респиратора во время сеанса дыхания через Т-трубку не имела успеха. Больные были распределены на 2 группы, в одной из которых применялась НИВЛ, а в другой — традиционная программа отлучения при помощи режима PSV и сеансов спонтанного дыхания. У больных, у которых процесс отлучения проводился при помощи НИВЛ, к 60-му дню терапии было отмечено: большее число случаев успешного перехода на самостоятельное дыхание (68 % vs 88 %), меньшее число нозокомиальных пневмоний (0 % vs 28 %, р < 0,005), более короткие сроки респираторной поддержки (10,2 + 6,8 vs 16,6 + 11,8 дней, р = 0,02) и пребывания в ОИТ (15,1 + 5,4 vs 24,0 + 13,7

дней, р = 0,005), а также лучшая выживаемость (92 % vs 72 %, р = 0,009). Другое РКИ включало 33 интубированных больных с обострением

хронической дыхательной недостаточности, у которых, как минимум, од-

22

на попытка перехода на спонтанное дыхание закончилась неудачей. Проводилось сравнение двух методов отлучения от респиратора: при помощи НИВЛ и при помощи режима PSV через интубационную трубку. Число пациентов, успешно перешедших на самостоятельное дыхание, оказалось сходным в обеих группах (76,5 % vs 75 %). Кроме того, длительность пребывания больных в ОИТ и в стационаре, а также летальность через 3 месяца не отличались между группами.

В исследование Ferrer и кол. было включено 43 больных, находящихся на ИВЛ по поводу ОДН (из них 25 с ХОБЛ), у которых попытки отлучения от респиратора в течение трех дней оказались безуспешными. Пациенты были рандомизированы на 2 группы, в одной из которых отлучение от респиратора проводилось с помощью НИВЛ, а в другой — посредством сеансов спонтанного дыхания через Т-трубку. Больные группы НИВЛ имели более короткие сроки процедуры (9,5 + 8,3 vs 20,1 + 13,1

дней, р = 0,003), нахождения в ОИТ	(14,1 + 9,2	vs	25,0 + 12,5 дней,
р = 0,002), пребывания в стационаре	(27,8 + 14,6	vs	40,8 + 21,4 дней,

р = 0,026), меньшее число случаев трахеотомии (5 % vs 59 %, р = 0,001), нозокомиальной пневмонии (24 % vs 59 %, р = 0,042), септического шока (10 % vs 41 %, р = 0,045), а также более высокую выживаемость в ОИТ (90 % vs 59 %, р = 0,045) и выживаемость в течение 90 дней (р = 0,044).

В мета-анализе Burns и кол. на основании 5 РКИ было сделано заключение, что использование НИВЛ в качестве метода отлучения больных от респиратора, по сравнению со стандартной стратегией, позволяет уменьшить летальность больных (относительный риск — 0,41, 95%-ный ДИ — 0,22–0,76), риск развития вентиляционных пневмоний (относительный риск — 0,28, 95%-ный ДИ — 0,09–0,85), длительность нахождения больных в ОИТ на 6,9 дней (95%-ный ДИ — 12,6–1,15), общее время респираторной поддержки на 7,3 дней (95%-ный ДИ — 11,45–3,22) и время НИВЛ на 6,8 дней (95%-ный ДИ — 11,7–1,87).

НИВЛ также находит применение у больных с постэкстубационной ОДН (вновь возникшей после проведения экстубации). В исследовании «случай-контроль» Hilbert и кол. показали, что НИВЛ у больных ХОБЛ с постэкстубационной ОДН позволяет значительно снизить время респираторной поддержки и уменьшить потребность в повторной ИТ. Однако два последующих РКИ не подтвердили эффективность НИВЛ при постэкстубационной ОДН. В исследовании Keenan и кол. проводилось сравнение эффективности НИВЛ и стандартной медикаментозной терапии у 81 больного с постэкстубационной ОДН. Не было обнаружено различий между сравниваемыми группами по числу повторных ИТ (72 % vs 69 %, относительный риск — 1,04, 95%-ный ДИ — 0,78–1,38) и по госпитальной летальности больных (31 % vs 31 %, относительный риск — 0,99, 95%-ный

23

ДИ — 0,52–1,91), а также по длительности респираторной поддержки и времени нахождения больных в ОИТ и в стационаре.

Вмультицентровом РКИ сравнивались НИВЛ и стандартная терапия

у228 больных с постэкстубационной ОДН. Число эпизодов повторной ИТ оказалось сходным в обеих группах больных (49 % vs 50 %, р = 0,89), но в группе НИВЛ летальность была выше (25 % vs 14 %, р = 0,038), а время до повторной ИТ длиннее (10,6 vs 21,2 часа, р = 0,041). Авторы исследования пришли к выводам, что НИВЛ не снижает риск повторных ИТ, но удлиняет время до повторной ИТ, что может оказывать неблагоприятный эффект на исход больных. Однако необходимо заметить, что у группы больных ХОБЛ, включенных в данное исследование, была отмечена тенденция к снижению эпизодов повторных ИТ.

ПРЕИМУЩЕСТВА НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Авторы всех проведенных исследований, посвященных НИВЛ, единодушны в том, что осложнений значительно меньше при использовании НИВЛ, чем при традиционной ИВЛ. Масочная вентиляция позволяет снизить до минимума число инфекционных и «механических» осложнений.

Нозокомиальная пневмония относится к частым осложнениям вентиляции легких и является важнейшим фактором, определяющим исход больного. При НИВЛ не происходит прямого контакта с трахеей (интубационная трубка, аспирационный катетер), пациент может сам экспекторировать мокроту после снятия маски. Кроме того, в отличие от ИВЛ, при НИВЛ голосовые связки сохраняют свою естественную подвижность, что снижает риск развития аспирации — ведущего фактора риска развития вентиляционной пневмонии. В наиболее крупном исследовании Meduri и соавт., включавшем 158 больных, которые получали НИВЛ, нозокомиальная пневмония была выявлена только у одного пациента.

При использовании НИВЛ полностью отсутствуют осложнения, связанные с наличием в дыхательных путях интубационных и трахеостомических трубок, — ранние и поздние повреждения глотки, гортани и трахеи. Также практически не наблюдается развития другого частого осложнения назотрахеальной интубации — синуситов, которые часто являются причинами необъяснимой лихорадки и бактеремии у пациентов, получающих респираторную поддержку. По данным ретроспективного анализа, проведенного Abou-Shala & Meduri, ни в одном из 633 случаев НИВЛ не было зарегистрировано развития нозокомиального синусита. Основная роль в снижении риска нозокомиальных инфекций принадлежит, безусловно, замене интубационной трубки на маску, хотя возможно, что и меньшая потребность в других инвазивных процедурах (катетеризация вен, мочевого пузыря, зондирование желудка) у неинтубированного боль-

24

ного и меньшая длительность нахождения пациента в ОИТ также вносят свой вклад в уменьшение числа инфекционных осложнений респираторной поддержки.

НЕДОСТАТКИ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Осложнения при НИВЛ, как правило, не требуют прекращения респираторной поддержки. Наиболее частыми из них являются некрозы кожи лица, конъюнктивиты, раздражение носа, транзиторная гипоксемия, общий дискомфорт, аэрофагия, утечка. Эрозии и некрозы кожи образуются чаще всего в месте наибольшего давления маски на кожу лица (обычно мостик носа). По данным различных исследований, они встречаются в 6–18 % случаев. Эрозии и некрозы кожи не являются серьезным осложнением, т. к. обычно очень быстро заживают (через 2–7 дней). Транзиторная гипоксемия обычно появляется лишь во время перерыва между сеансами НИВЛ, когда пациент снимает маску. Данная проблема особенно актуальна для больных с гипоксемической ОДН. Постоянный мониторинг при помощи пульс-оксиметрии позволяет вовремя возобновить НИВЛ и быстро устранить гипоксемию.

Недостатком НИВЛ является необходимость в мотивации пациента. По данным мета-анализа, проведенного Muir, процедура НИВЛ была прекращена из-за непереносимости больным наличия маски в 37 из 747 случаев (5 %) использования НИВЛ при ОДН. Настоящий метод практически не применяется у больных с выраженными нарушениями сознания (число баллов по шкале Глазго менее 9), т. к. эти пациенты нуждаются в защите дыхательных путей и требуют частых санационных мероприятий, что трудно выполнимо при использовании НИВЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1.Анестезиология и реаниматология : учеб. / под ред. О. А. Долиной. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2006. 576 с.

2.Детская анестезиология и реаниматология / под ред. В. А. Михельсона. М. :

Медицина, 2001. 450 с.

25

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений............................................................................................	3
Введение ..............................................................................................................	3
Физиологические эффекты неинвазивной вентиляции легких .....................	5
Особенности неинвазивной вентиляции легких .............................................	7
Режимы вентиляции ...........................................................................................	7
Респираторы для неинвазивной вентиляции легких.......................................	9
Дыхательный интерфейс..................................................................................	11
Клинические исследования неинвазивной вентиляции легких при острой
дыхательной недостаточности ........................................................................	13
Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточ-
ности у больных хронической обструктивной болезнью легких ................	14
Неинвазивная вентиляция легких при астматическом статусе ...................	16
Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточ-
ности у больных с синдромом ожирения-гиповентиляции..........................	17
Неинвазивная вентиляция легких при гипоксемической острой дыха-
тельной недостаточности.................................................................................	17
Неинвазивная вентиляция легких при кардиогенном отеке легких............	19
Неинвазивная вентиляция легких при тяжелой пневмонии ........................	21
Неинвазивная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-
синдроме ............................................................................................................	21
Неинвазивная вентиляция легких для отлучения от искусственной
вентиляции легких и терапии постэкстубационной острой дыхательной
недостаточности................................................................................................	22
Преимущества неинвазивной вентиляции легких ........................................	24
Недостатки неинвазивной вентиляции легких ..............................................	25
Литература.........................................................................................................	25

26

Учебное издание

Скрягин Александр Егорович Ровдо Игорь Михайлович

Прасмыцкий Олег Терентьевич и др.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск О. Т. Прасмыцкий Редактор О. В. Лавникович

Компьютерная верстка А. В. Янушкевич

Подписано в печать 26.05.11. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Zoom». Печать ризографическая. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,37. Тираж 50 экз. Заказ 818.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.

27

28