5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Функциональные_методы_диагностики_показателей_внешнего_дыхания_Мельник
.pdfтельного маневра. Ответственность за качество проведенного исследования несет врач функциональной диагностики.
ГЛАВА 5 КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ МАНЕВРОВ
1. ПСВt —в норме < 0,1 с. ПСВv —в норме ≤ 20 % ФЖЕЛ.
В норме ПСВ достигается менее, чем за 0,1 с при выдохе первых 20 % ФЖЕЛ. Увеличение этих показателей наблюдается при позднем развитии максимального усилия, пик треугольника смещается по оси объема. Исключение при стенозе внегрудных дыхательных путей.
2. Твыд (FET) — время выдоха в норме 2,5–4 с:
увеличение до 5–7 с при выраженной бронхиальной обструкции;
уменьшение до 2 с при выраженной рестрикции.
Частая ошибка маневра — «выжимание» пациентом выдоха, тогда регистрируется кривая с длинным хвостом.
3. Сопоставление ЖЕЛвд и ФЖЕЛ.
У здоровых людей ЖЕЛ ≥ ФЖЕЛ на 100–150 мл, при нарушениях бронхиальной проводимости различие может достигать 300–500 мл.
Ошибки маневра (таблица 5.1):
ЖЕЛ < ФЖЕЛ (неправильно выполнение измерения ЖЕЛ);
ЖЕЛ > ФЖЕЛ больше 500 мл
4. Каскад скоростей: ПСВ ≥ МОС 25 > МОС 50 > МОС 75.
Таблица 5.1 — Наиболее частые ошибки выполнения маневров
41
Норма
Позднее развитие максимального усилия пациентом и недостаточная его
величина: малая крутизна, закругленная вершина, смещение пика
|
|
Обрыв выдоха, резкое падение до нуля |
Искажение формы кривой вследствие |
при непроизвольном закрытии голосо- |
колебаний голосовых связок (фона- |
вой щели |
ции) или кашля |
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
«Выжимание» испытуемым в конце выдоха воздуха из легких в пределах остаточного объема: у кривой длинный уплощенный «хвост»
ГЛАВА 6 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПИРОМЕТРИИ
И ФОРМИРОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Этапы оценки данных спирометрии:
1.Выражение показателей в процентах от должных величин.
2.Определение факта наличия патологического отклонения показателей от нормы.
3.Оценка степени изменения показателей в градациях.
4.Итоговый анализ, формирование заключения.
Для решения вопроса о характере и степени имеющихся у пациента вентиляционных нарушений сначала необходимо оценить изменения каждого отдельного показателя путем сопоставления его значения с должными величинами, границами нормы и градациями отклонения от нее.
Интерпретация всех спирографических показателей строится на расчете отклонения фактических величин от должных.
Должная величина — величина соответствующего показателя у здорового человека того веса, роста, возраста, пола и расы, что и у обследуемого. Существует много различных формул должных величин параметров системы дыхания.
На первом этапе обработки данных спирометрии производится выражение значений показателей в процентах от их должных величин. Далее они сравниваются с существующей определенной границей нормы (таблица 6.1).
43
Таблица 6.1 — Значения показателей спирометрии в % от их должных величин
Показатель |
Норма |
|
|
ЖЕЛ |
> 80 % от должного |
|
|
ФЖЕЛ |
> 80 % от должного |
|
|
ОФВ1 |
> 80 % от должного |
|
|
Тиффно |
> 70 % |
|
|
МОС25 |
> 65 % от должного |
|
|
МОС50 |
> 60 % от должного |
|
|
МОС75 |
> 55 % от должного |
|
|
Патологические изменения спирометрических показателей имеют одностороннюю направленность: при заболеваниях легких все показатели только уменьшаются. Таким образом, определяет-
ся факт наличия патологических изменений показателей. Следующий этап — это оценка степени изменения показателей.
Отклонения от нормы принято укладывать в систему трех градаций: «умеренные», «значительные» и «резкие» изменения
(таблицы 6.2, 6.3).
Таблица 6.2 — Границы нормы и градации отклонений от нормы показателей внешнего дыхания
|
|
Условная |
|
Изменения |
|
|
Показатель |
Норма |
умеренные |
значительные |
резкие |
||
норма |
||||||
|
|
I степ. |
II степ. |
III степ. |
||
|
|
|
||||
ЖЕЛ, % долж. |
> 90 |
90–85 |
84–70 |
ЖЕЛ, % долж. |
> 90 |
|
ОФВ1, % долж. |
> 85 |
85–75 |
74–55 |
ОФВ1, % долж. |
> 85 |
|
Тиффно |
> 70 |
70–65 |
64–55 |
Тиффно |
> 70 |
Таблица 6.3 — Границы нормы и градации отклонений от нормы показателей внешнего дыхания (по Р. Ф. Клементу)
|
|
|
Условная |
|
Изменения |
|
|
Показатель |
Норма |
умеренные |
значительные |
резкие |
|||
норма |
|||||||
|
|
|
I степ. |
II степ. |
III степ. |
||
|
|
|
|
||||
ЖЕЛ, % долж. |
> 90 |
90–85 |
84–70 |
69–50 |
< 50 |
||
ОФВ 1, % долж. |
> 85 |
85–75 |
74–55 |
54–35 |
< 35 |
||
Тиффно |
|
> 65 |
65–60 |
59–50 |
49–40 |
< 40 |
|
ПСВ |
м |
> 84 |
84–74 |
74–48 |
49–40 |
< 40 |
|
|
ж |
> 83 |
82–71 |
72–46 |
46–38 |
< 38 |
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
МОС25 |
м |
> 82 |
82–70 |
70–53 |
53–36 |
< 36 |
|
ж |
> 80 |
80–67 |
67–42 |
42–33 |
< 33 |
МОС50 |
м |
> 77 |
77–63 |
63–33 |
33–23 |
< 23 |
|
ж |
> 76 |
76–61 |
61–31 |
31–21 |
< 21 |
МОС75 |
м |
> 72 |
72–55 |
55–41 |
41–27 |
< 27 |
|
ж |
> 73 |
73–55 |
55–42 |
42–28 |
< 28 |
СОС25–75 м |
> 79 |
79–66 |
66–34 |
34–23 |
< 23 |
|
|
ж |
> 74 |
74–58 |
58–26 |
26–16 |
< 16 |
В современных программах спирометрии существует 10 гра-
даций выраженности изменения показателей в виде следующих словесных характеристик (таблица 6.4).
Таблица 6.4 — Градации выраженности изменения показателей
Номер градации |
Название градации |
Степень изменения |
|
|
|
|
|
1 |
Больше нормы |
|
|
2 |
Норма |
|
|
3 |
Условная норма |
|
|
4 |
Очень легкое снижение |
|
|
5 |
Легкое снижение |
I степ. |
|
6 |
Умеренное снижение |
|
|
7 |
Значительное снижение |
II степ. |
|
8 |
Весьма значительное снижение |
||
|
|||
9 |
Резкое снижение |
III степ. |
|
10 |
Крайне резкое снижение |
||
|
Использование 10 градаций для оценки выраженности изменений показателей спирометрии не препятствует оценке по трем категориям: 4, 5 и 6 градации — это умеренная степень, 7 и 8 — значительная, 9 и 10 — резкая.
Таким образом, фактические величины показателей сопоставляются с их должными значениями и определяется степень их отклонения от нормы. Дальнейший анализ результатов и составление заключения проводится на основе сопоставления изменений всего комплекса показателей.
При формулировании заключения по данным спирометрии определяется тип вентиляционных нарушений:
рестриктивный (ограничительный) — связан:
1) с уменьшением функционирующей паренхимы легких (пневмосклероз, пневмофиброз, ателектаз, пневмония, абсцесс, опухоли, хирургическое удаление легочной ткани, отек легких), утратой легкими эластических свойств (эмфизема);
45
2) с недостаточным расправлением легких (деформация грудной клетки, плевральные сращения, выпотной плеврит, ограничения движения диафрагмы, мышечная слабость).
Характеризуется снижением ЖЕЛ при относительно меньших изменениях скоростных показателей, Тиффно–нормальный или превышает норму.
обструктивный — связан с нарушением прохождения воздуха по бронхами, характеризуется снижением скоростных показателей (ОФВ 1, ПСВ, МОС, СОС 25–75), нормальной ЖЕЛ
иснижением Тиффно;
смешанный — наблюдается при сочетанном снижении скоростных показателей и ЖЕЛ (таблица 6.5).
Таблица 6.5 — Изменения спирометрических показателей при рестрикции и обструкции
Показатель |
Обструкция |
Рестрикция |
|
|
|
ЖЕЛ |
В норме или снижена |
Снижена |
ОФВ1 |
Снижен |
Снижен |
Тиффно |
Снижен |
В норме или увеличен |
ООЛ |
Увеличен |
В норме или снижен |
ОЕЛ |
В норме или увеличена |
Снижена |
ООЛ/ОЕЛ |
Увеличено |
В норме |
ПСВ, МОС, СОС |
Снижены |
В норме |
Оценка вида кривой «поток-объем»
Как уже говорилось, в норме кривая «поток-объем» напоминает форму треугольника, основанием которого является ФЖЕЛ, гипотенуза имеет несколько выгнутую форму.
При патологии легких изменяется форма и размеры петли «поток-объем» (рисунок 6.1):
при умеренно выраженной обструкции — гипотенуза треугольника прогибается, основание практически не изменяется;
при выраженной обструкции — гипотенуза прогибается значительно, уменьшается основание треугольника (уменьшение ЖЕЛ);
при рестриктивных изменениях — уменьшаются высота и основание треугольника.
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Норма Умеренная Выраженная Рестрикция бронхиальная бронхиальная
обструкция обструкция
Рисунок 6.1 — Виды кривых «поток-объем» в норме и при различной выраженности бронхообструкции и рестрикции
Формулирование заключения
В стандартном спирографическом заключении врач-иссле- дователь должен четко ответить на три основных вопроса:
1.Есть ли у обследуемого нарушения вентиляционной функции легких (нарушения легочной вентиляции)?
2.Какому типу в наибольшей степени соответствуют имеющиеся вентиляционные нарушения?
3.Какова степень выраженности нарушений легочной вентиляции? Пример: Значительные нарушения легочной вентиляции лег-
ких обструктивного типа (II степ.).
Как известно, ЖЕЛ снижается как при рестрикции, так и при обструкции. Главными же признаками различия этих синдромов являются ООЛ и ОЕЛ.
При рестрикции снижается ООЛ и ОЕЛ, а при обструкции, наоборот, повышается ООЛ и ОЕЛ. Определение ОЕЛ и ООЛ сопряжено с техническими трудностями — необходимо дорогостоящее оборудование. И, поскольку данные теста ФЖЕЛ не дают представления о величине ОЕЛ и ООЛ, то делать заключение о типе вентиляционных нарушений по одному тесту ФЖЕЛ неправомерно, особенно при определении рестриктивного типа и смешанного.
Поэтому, с учетом вышесказанного, возможно проводить оцен-
ку величины ЖЕЛ и показателей, характеризующих проходимость дыхательных путей, то есть степень бронхиальной обструкции.
47
Главным объективным общепринятым критерием бронхиальной обструкции является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин.
На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ (таблица 6.6).
Таблица 6.6 — Степень тяжести ХОБЛ в зависимости от показателя величины ОФВ1
Степень тяжести ХОБЛ |
ОФВ1, % от должного |
|
|
Легкая |
80–70 % |
Средняя |
69–50 % |
Тяжелая |
< 50 % |
Перспективным является мониторирование текущего состояния бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ — это много-
летнее измерение ОФВ1 в динамике. В норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год, у больных ХОБЛ
— более 50 мл в год.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ
1. Автоматией обладают структуры дыхательного центра, расположенные в...
Варианты ответа:
а) коре головного мозга; б) спинном мозге; в) продолговатом мозге; г) мосту.
2.Каким станет дыхание после перерезки блуждающих нервов?
Варианты ответа:
а) частым и поверхностным; б) частым и глубоким; в) редким и поверхностным; г) редким и глубоким.
3.После разрыва спинного мозга между шейным и грудным отделами...
Варианты ответа:
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а) произойдет остановка дыхания; б) сохранится диафрагмальное дыхание; в) сохранится реберное дыхание.
4. Переход тканей из покоя в активное состояние создает условия для...
Варианты ответа:
а) увеличения диссоциации оксигемоглобина; б) уменьшения диссоциации оксигемоглобина.
5. Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при повышении в эритроцитах концентрации 2,3-дифосфоглицерата?
Варианты ответа:
а) повысится; б) снизится; в) не изменится;
г) могут быть разнонаправленные изменения.
6.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при
увеличении в крови концентрации водородных ионов и СО2?
Варианты ответа:
а) повысится; б) снизится; в) не изменится;
г) могут быть разнонаправленные изменения.
7.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду, если
упациента температура тела повысилась до 39 °С?
Варианты ответа:
а) повысится; б) не изменится; в) снизится;
г) существенно повысится.
8. Дайте сравнительную оценку сродства гемоглобина и миоглобина к кислороду.
Варианты ответа:
а) сродство у гемоглобина выше, чем у миоглобина;
49
б) обладает одинаковым сродством к кислороду; в) сродство у миоглобина выше, чем у гемоглобина;
г) миоглобин не способен связывать кислород в отличие от гемоглобина.
9.Как изменится диссоциация оксигемоглобина при сдвиге кривой диссоциации влево?
Варианты ответа:
а) увеличится; б) не изменится; в) уменьшится;
г) могут быть разнонаправленные изменения.
10.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при сдвиге кривой диссоциации вправо?
Варианты ответа:
а) уменьшится; б) увеличится; в) не изменится;
г) могут быть разнонаправленные изменения.
11.Сравнить сродство гемоглобина к кислороду у плода (HbF) и у взрослого человека (НbА).
Варианты ответа:
а) сродство у НbА выше, чем у HbF;
б) оба вида Нb обладают одинаковым сродством; в) сродство у HbF выше, чем у HbA.
12.Максимальное количество кислорода, которое может быть связано кровью при полном насыщении гемоглобина кислородом, называется...
Варианты ответа:
а) кислородной емкостью крови; б) цветовым показателем; в) показателем насыщения;
г) гематокритным показателем.
13.В каком виде кислород переносится кровью?
Варианты ответа:
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/