6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_оценка_повреждений_челюстно_лицевой_области

					Таблица 3.3
Стойкая утрата профессиональной трудоспособности в результате различных травм челюстно-лицевой
		области
п/п		Последствия травм и профессиональных			Процент утраты
		заболеваний н форм их проявлений			IФ оф ессионяль
					ной
1		2			3
		Центральная и периферическая нервная система
Ст.4	Повреждения тройничного, лицевого и гюдьязьгитого норвов. которые привели к				0-5
	нарушению фуиктпш: я) легкой				10-15
	б)	умереяюй			20-30
	в)	выраженной
		Органы ЛОР
Ст.16	Открьпая рана лица вследствие механических, термических и			хговгческих	4МФ
	воздействий
Ст.17	Деформация носа:				10^20
	-	отсутствие носового дыхания			0-5
	-	затруднение носового дыхания либо односторонне	отсутствие
	носового
Ст.19	Нарушение прикуса, открьюания рта, акта				25-40
	жевягагя: значительной степени с гипотрофией П				15-20
	ст: умеренной степени с гипотрофией I ст: легкой				5-10
	степени
		Дыхательная система
Ст20	(Отсутствие носа (костей, хрящей и мягких тканей), которые			приводят К	40
	обезображенто лица

1	2						10 25	3
СтЛ1	Отсутствие крыл и кончика носа				-----------------
	—
Сг22	____ к -------------- *- ---- 1—		••—				10-15
Сти	Нарушение носового дыхания вследствие травмы:						0-5 10
	а)	одностороннее					10 20
	б)	двухстороннее
	в)	одностороннее отсутствие носового дыхания
	г)	двухстороннее отсутствие носового дыхания
СтЛО	Отсутствие язык л на уровне диета			Органы пищеварения		•	15
	ль ной тр ети средней трети полная						30
							70
СтЛ1	Сужение ротовой полости с образование впоследствии слюнной фистулы: легкой степени средней степени						5 15
	выраженном степени				--------------------------------------		до 25
				Мягкие ткани
Ст.49	Обезображение лица, причиненное широкими пигментными пятнами, рубцами (вследствие ожогов,						10
	обморожений либо ранений), расположенных на лице или нереднебоковой поверхности шеи:						20 40
	а)	умеренное
	б)	значительное
	в)	резкое

Для выяснения состояния перицемента и болевой реакции производят перкуссию зуба. Здоровый перицемент при перкуссии безболезненный. Явления периостита также выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую оболочку десны соответственно проекции верхушки корня поврежденного зуба, причем пальпацию следует проводить бимануально для сравнения симметричных участков.

Среди других дополнительных методов исследования для определения состояния возбудимости нервов зуба и перицемента используются физические методы термо- и электродиагностики, что позволяет выявить патологические изменения пульпы либо установить полное ее омертвение.

Повреждения зубов, вплоть до полной их утраты, могут иметь различные течение и исход. Травматические периодонтиты бывают следствием непосредственной травмы десен и вместе с тем, наиболее типичным осложнением вывиха зуба. Последствиями переломов нередко являются травматические пульпиты и периоститы. При благоприятных условиях для возникновения инфекции возможно развитие флегмон и остеомиелита челюсти и других септических осложнений, нередко угрожающих жизни.

Потеря нескольких резцов может вызвать нарушение речи, а утрата коренных зубов - расстройство жевательной функции. Последнее порой отражается на деятельности желудочно-кишечного тракта, а следовательно, на состоянии здоровья потерпевшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков квалифицировали травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количества) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности.

Достаточно сложен вопрос о травматической потере временных зубов. Одно дело, когда их утрата произошла в период смены на постоянные (корень временного зуба находится в состоянии полной резорбции). Однако потеря временного зуба до его смены влечет за собой в последующем заметные нарушения состояния зубных рядов постоянных зубов. Очевидно, что такие повреждения следует приравнивать по тяжести к потере аналогичных постоянных зубов.

Переломы передних зубов или их травматическую экстракцию суд вправе отнести к неизгладимому обезображению лица. Устранение косметического дефекта в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что есть особое указание "Правил судебно-медицинской экспертизы определения степени тяжести телесных повреждений" об оценке изгладимост и и неизгладимости повреждений.

При определении степени тяжести телесных повреждений вследствие травмы зубов судебный медик должен исходить из характера (без утраты

или с утратой зуба) и количества повреждений, учитывая состояние зубочелюстной системы пострадавшего, возраст и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по степени тяжести. В таких случаях может лишь возникать вопрос о материальных затратах, необходимых для их изготовления.

Травматические повреждения зубов подразделяются на: 1) повреждения десен с травматическим периодонтитом; 2) вывих зуба (неполный или вколоченный); 3) перелом зуба (коронки, шейки и корня); 4) экстракция зуба (в том числе полный вывих). Некоторые из перечисленных повреждений могут не сопровождаться потерей зуба, другие, как правило, приводят к его утрате. В силу этого при экспертной оценке повреждений зубов обычно применяются такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности.

Причинами травматических расстройств зубной системы, не сопровождающихся потерей зубов, бывают острый травматический периодонтит (который может развиться даже при визуальном отсутствии повреждений десны) или неполный вывих зуба. Продолжительность острого периодонтита составляет от 2 3 сут до 2 нед, при переходе в хроническую форму - до 4 нед. В этих случаях следует учитывать возможность осложнений в виде периостита, остеомиелита челюстей, околочелюстных флегмон.

Неполный травматический вывих при условии оказания своевременной стоматологической помощи обычно излечивается в срок до 7 дней. Если он сопровождается даже не осложненным периодонтитом, функция жевания восстанавливается к 12-м суткам. Следует помнить, что у лиц. имевших до травмы заболевания зубов, под влиянием травмы возможно обострение ранее существовавшего хронического периодонтита.

Основными причинами травматической потери зубов являются их переломы и экстракция, рассматриваемая некоторыми авторами как полный травматический вывих.

Перелом практически любой части зуба позволяет прогнозировать неблагоприятный исход (утрату зуба). Особенно это касается перелома шейки и корня зуба, а также собственно травматического его удаления. При экстракции происходит нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с его опорным аппаратом и смещение корня за пределы лунки. Не исключается вправление, укрепление в правильном положении и даже приживление поврежденного зуба, однако в большинстве такого рода травм происходит разрыв сосудисто-нервного пучка и омертвение пульпы.

38

22

По мнению ряда авторов, для определения тяжести вреда здоровью в случаях утраты зубов имеют значение количество потерянных зубов и место, которое они занимали в зубном ряду, - резцы, клыки, коренные зубы. Обстоятельством, увеличивающим тяжесть травмы, является утрата опорного для протеза зуба, а также травма коренного зуба, имеющего антагониста, при неполноценности других зубов.

Даже отсутствие I зуба в конечном счете приводит к расстройству жевательной функции, нарушению статики зубной системы и увеличению нагрузки на остальные зубы. Это в первую очередь проявляется локальным ослаблением опорного аппарата соседних зубов и зуба-антагониста. Зубы, смежные с утраченным, наклоняются к освободившемуся промежутку расшатываются, а ею антагонист, уже не встречая противоположной жевательной поверхности, выходит из ячейки. Такие локальные изменения пародонта (пародонтопатии) чаще возникают при отсутствии протезов, иногда - при несвоевременном, запоздалом лечении или даже вследствие повышенной функциональной нагрузки из-за неправильною протезирования. Более того, даже полное и правильное протезирование утраченных зубов не восстанавливает полностью функцию жевания.

Не вызывает сомнения огромное значение зубных протезов для исправления косметических дефектов. Однако и само протезирование не безразлично для зубочелюстной системы, в частности для состояния пародонта опорных зубов-носителей протеза. Пародонт опорных зубов-носителей протезов, даже при правильном протезировании, из-за пере1руз-ки постепенно лишается резервных сил, работает на пределе своих возможностей, что способствует развитию пародонтопатии этих зубов. Постоянная перегрузка опорных зубов под мостовидным протезом неблагоприятно сказывается на их устойчивости. Вследствие чрезмерной работы опорных зубов уменьшается специфическая способноегь перице-мента превращать вредное давление в безвредное и возникает патологическая подвижность этих зубов. Протезы, не отвечающие необходимым требованиям, могут вызывать не только катаральные и язвенные гингивиты и стоматиты, но и периоститы, альвеолярную пиорею и даже некрозы твердого неба и остеомиелиты челюстей.

Нередко травма зубов у пострадавших может сочетаться с предшествующими заболеваниями зубов (пародонтоз, кариес и др.). Очевидно, что предшествующие заболевания лишают зубной аппарат его функциональной ценности (целость болезненно измененного зуба может нарушаться без применения значительной силы даже во время разжевывания т вер-дой пищи), и поэтому он не должен рассматриваться как "полноценно

функционирующий объект для повреждения". Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не может быть приравнена к потере здорового целого зуба.

В силу этого при проведении СМЭ степени тяжести телесных повреждений вследствие потери зубов у лиц с патологией зубочелюстной системы необходимо решить вопрос, являются ли потерянные зубы (зуб) полноценными или неполноценными. При этом нужно иметь в виду, были ли они здоровы или нет, находились ли поврежденные зубы среди других зубов или располагались изолированно, имеются ли их антагонисты.

При пародонтозе I и II стадии полный травматический вывих 2 и даже 4 зубов сопровождается симптомами, характерными для этой формы повреждений. Происходит разрыв тканей, укрепляющих поврежденные зубы в альвеоле, со смещением их корней. При освидетельствовании отмечается значительная подвижность (во все стороны) поврежденного зуба, который фиксируется только мягкими тканями. То же происходит и при травматической экстракции зуба (зубов), когда связь поврежденного зуба с мягкими тканями нарушается полностью и происходит отделение зуба. При рентгенографическом исследовании в этом случае обнаруживаются свободные от зубов лунки - признаки свежей экстракции, а в более поздние сроки отмечается частичная или полная оссификация лунки.

Перелом зуба при пародонтозе I и II стадии, безусловно, следует квалифицировать как потерю полноценного зуба. Сам факт возникновения перелома зуба при этих стадиях заболевания как бы подчеркивает значительную выносливость пародонта, хорошую фиксацию поврежденного зуба его опорным аппаратом.

К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтоза III стадии или дефектах зубных рядов, сопровождающихся значительными локальными поражениями опорного аппарата потерянных зубов, в том числе пародонтопатией значительной степени зубов-носителей протеза.

Потеря зубов при наличии кариеса может быть расценена как потеря полноценных или неполноценных зубов, что главным образом определяется степенью изменения их прочностных качеств. В изменении прочностных свойств зуба при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости главную роль играют глубина и локализация поражения, так как от этого зависит выносливость (прочность) зубов по отношению к нагрузке и, следовательно, к травматическим воздействиям.

23

41

Вместе с тем при кариесе в отличие от пародонтопатии пародонт длительное время бываег интактным. Поэтому потерю измененных кариесом зубов, вследствие травматической экстракции или полного вывиха следует рассматривать как потерю полноценных зубов. Механизм повреждения зубов в данном случае определяет травма, а не патология.

Оценка потери зуба вследствие его перелома при наличии кариеса до травмы зависит от локализации перелома. Обычно перелом в зоне кариеса с последующей утратой зуба трактуется как потеря неполноценного зуба; если перелом локализуется на отдалении от места кариеса, потерянный зуб считается полноценным.

По мнению ГА. Ботезат у, потерю зуба при кариесе следует расценивать как потерю неполноценного зуба при трех условиях:

во-первых, только в случаях перелома зуба; во-вторых, когда перелом по локализации совпадает с местом кариозного

процесса; в-третьих, когда кариозным процессом поражены все ткани зуба (глубокий

кариес).

Степень локальных поражений опорного аппарата зуба при пародонтопатии вследствие дефектов зубного ряда приравниваем к стадиям пародонтоза.

К потере неполноценных зубов следует отнести также переломы при травме отдельных зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пулыювой камеры. При этом механизм потери аналогичен потере (перелому) кариозно измененного зуба.

Иногда при СМЭ по поводу челюстно-лицевых повреждений приходится встречаться с симуляцией травмы. Объективной основой для симуляции являются клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов.

Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией или пародонтозом. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы, а также рентгенологическое исследование, при котором выявляется наличие атрофии костной ткани альвеолярного отростка (убыль краев лунок) и отсутствие характерных признаков травматического вывиха (выхождение корня зуба из его альвеолы, боковое смещение, увеличение ширины линии перицемента и др.).

Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом слу-

4?

чае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. При давней экстракции не бывает соответствующих травме свежих повреждений мягких тканей, а рентгенологически определяется частичная или полная оссификация костной лунки. В случае свежей травмы на месте отсутствующего зуба обнаруживается ранка мягких тканей, а рентгенологически - свободная глубокая лунка.

Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т.п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. В отличие от травматических переломов при дефектах коронки или ее полном разрушении, вызванных глубоким кариесом, обнаруживается полость с шероховатой поверхностью стенок и наличием пигментации. Рентгенологическое исследование часто выявляет воспалительную гранулему в области верхушки пораженного зуба.

Болезненность и подвижность зубов при хроническом периодонтите могут выдаваться за проявления острого травматического периодонтита. В таких случаях подтвердить факт хронического воспаления десен позволяет анализ клинической картины. При хроническом периодонтите у пораженного зуба может быть покраснение десны, в области верхушки корня зуба нередко обнаруживается десневой свищ с выделением гноя, иногда - с грануляциями вокруг свища. Рентгенологически обнаруживаются деформация периодонталыюй щели и изменения верхушки корня зуба.

При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указываемому потерпевшим сроку травмы.

24

РАЗДЕЛ 4

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сложность строения костей лица, различная величина и форма повреждающих предметов и орудий, а также особенности механизма их действия обусловливают большое разнообразие повреждений. Различают следующие виды переломов:

• неполные (частичные) переломы или трещины - линия перелома не пересекает всю толщу кости, а представляет собой трещину ее компактного слоя

•полные переломы - линия перелома проходит через всю толщу кости, что обусловливает возможность смещения отломков;

•переломы без смещения отломков - образовавшиеся отломки соприкасаются и удерживаются сохранившейся надкостницей

•переломы со смещением - при локализации переломов у мест прикрепления мышц и сухожилий вследствие мышечной тяги отломки отклоняются в сторону сокращенной мышцы на различные расстояния;

•вколоченные переломы - при действии силы в продольном направлении происходит частичное вхождение костных отломков друг в друга;

•закрытые переломы - без повреждения мягких тканей в месте переломов;

•открытые переломы - в случаях ранений всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц до надкостницы и кости в месте перелома, а также, если линия перелома проходит через альвеолярный отросток и зубной ряд с разрывом слизистой оболочки в месге перелома;

•локальные (прямые) переломы - при локализации линии перелома в месте приложения силы;

•конструкционные (непрямые) переломы - переломы в пределах той же кости, но на отдаленном участке от места приложения силы в области наибольшего сгибания костной ткани;

•дистанционные переломы - переломы основания черепа вследствие передачи повреждающей силы через кости лицевого скелета;

•одиночные, двойные, тройные, множественные и оскольчатые переломы

—в зависимости от числа образующихся линий переломов или фрагментов костной ткани;

•раздробленные переломы и переломы с дефектом костной ткани — при множественных переломах с отрывом мелких отломков;

•дырчатые переломы — характерны для огнестрельных повреждений от пробивного действия снаряда или при ударе тупым твердым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью;

•вдавленные С'террасовидные',) — образуются при ударе твердым тупым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью; представляют собой участок углубления со ступенеобразной поверхностью;

•радиально-оскольчатые - образуются при ударе тупым твердым предметом с большой (нсофаниченной) контактирующей поверхностью.

Повреждения челюстно-лицевых костей составляют 2,5 - 4% от числа прочих травм. Из повреждений костей лицевого скелета чаще всего встречаются переломы нижней челюсти (табл.4.1 и 4.2).

Таблица 4.1.

Частота встречаемости переломов челюстно-лицевых костей (сводные данные)

Кости лицевого скелета	Частота встречаемости
	переломов, % %
Нижней челюсти Верхней челюсти	26,0-86,2
Скуловая кость и скуловая дуга	1,8-34,0
	0,7-28,0
Костей носа	8,0-64,0

Переломы челюстно-лицевых костей нередко сопровождаются повреждениями мягких тканей полости рта со всеми вытекающими отсюда последствиями: нарушением функций дыхания, глотания, речи, физиологической очистки рта и др. Кости лицевого скелета связаны с мозговым черепом, поэтому в ряде случаев челюстно-лицевые травмы сочетаются с повреждением оболочек и вещества головного мозга.

Наиболее полная характеристика повреждений челюстно-лицевых костей и зубов приведена Б.С. Свадковским (1974) и сводится к следующим основным положениям.

Л-1

45

Таблица 4.2.

Обстоятельства причинения повреждений челюстно-лицевой области

Обстоятельства травмы	Частота встречаемости, %
Бытовая травма: удар	64,4-95,5
невооруженной рукой удар	39,4-88,9
вооруженной рукой удар	2,2-27,0
обутой ногой падение на	4,8-14,5 '
плоскости	3,8-8,9
Транспортная травма	3,7-13,3
Производственная травма:	1,0-17,9
сельскохозяйственная	1,7
Спортивная травма	1,6-33

Переломы нижней челюсти

Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета. Образование переломов нижней челюсти главным образом связано с бытовыми травмами, однако они встречаются и при производственной травме, и намного реже - при транспортной и спортивной травмах (табл. 4.З.). Механизм возникновения переломов нижней челюсти в значительной мере определяется особенностями ее анатомической формы, представленной в совокупности сочетанием трех арок. Сагиттальное уплощение кости обусловливает ее прочность при нагрузке в переднезаднем направлении, а подковообразная форма передней части (при ударе спереди) ведет к разложению силы на 2 составляющие, вследствие чего суставные отростки воспринимают каждый в отдельности почти вдвое меньшее усилие. Способствуют уменьшению на1рузки на кость и 2 боковых вертикальных дуговых изгиба, действующие как своеобразные амортизаторы. Подбородочное отверстие не является предрасполагающим местом перелома, так как его края утолщены валиком компактного вещества.

Вместе с тем на нижней челюсти так же, как и на верхней, имеются так называемые места "наименьшего сопротивления", повреждающиеся чаще остальных отделов (рис. 4.1.). В части, снабженной зубами, таким местом является область клыков, которые своими толстыми и длинными корнями ослабляют тело нижней челюсти.

Таблица 4.3.

Обстоятельства причинения переломов нижней челюсти (сводные данные)

Обстоятельства травмы	Частота встречаемости, %
Бытовая травма:	64,4-89,4
удар невооруженной рукой	44,5-683
удар вооруженной рукой	5,4-22,6
удар обутой ногой	4,8-14,0
падение на плоскости	3,8
Транспортная травма	5,4-11,8
Производственная травма	203
Спортивная травма	33

К местам наименьшего сопротивления" относятся также шейка суставного отростка, ретродентальная область угла нижней челюсти и приблизительно средняя часть подбородка.

При переломах нижней челюсти часто наблюдается смешение отломков, поскольку нижняя челюсть является весьма подвижной и подвергается тяге со стороны двух групп мышц, действующих антагонистически. При смешении большую роль играют направление действующей силы, обусловившей перелом, расположение плоскости перелома и артикуляционные взаимоотношения зубных рядов.

При переломах нижней челюсти важное место среди механизмов повреждений занимает расположение относительно верхней челюсти. При сомкнутых челюстях зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смещению нижней челюсти. Ударная нафузка приходится на сторону приложения, где обычно и обнаруживаются повреждения. В точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или признак "выкрашивания" компактного вещества кости. В противном случае, когда

26

47

челюсти разомкнуты, при ударе в челюсть в боковом направлении кость оказывается фиксированной только в области суставных отростков, а ударная нагрузка распространяется на всю челюсть. Поэтому при возможности возникновения перелома на месте удара нередко наблюдается и перелом шейки суставного отростка на противоположной стороне. Такой механизм перелома нижней челюсти вероятен и при сомкнутом положении челюстей, но при условии отсутствия зубов.

Рис. 4.1. Наиболее частое направление линий перелома нижней челюсти (по Галмошу Ю.,1975).

Б.С. Свадковский (1974) предлагает различать переломы нижней челюсти от перегиба, сжатия, сдвига и разрыва, отмечая, что все многообразие механизмов повреждений нижней челюсти можег быть сведено в 2 группы: сгибательные и разги-бательные переломы.

В основе сгибательных переломов (сгибательный механизм, как правило, наблюдается при непрямых переломах) лежит увеличение выпукло-ст и нижнечелюстной дуги. В этом случае наружная костная пластинка испытывает растяжение, а внутренняя - сжатие. Линия перелома на наружной пластинке ровная, иногда волнистая;в области тела челюсти (иногда - и ветви) она может раздваиваться, образуя клиновидный отломок, основанием обращенный к нижнему или заднему краю челюсти. В этой же зоне наблюдаются макро- и микроскопические трешины, которые веерообразно расходятся от линии перелома, образуя с ней острый угол. Вершина этого угла при переломе тела направлена кверху, а при переломе ветви челюсги - кпереди или кзади. На внутренней костной пластинке, где возникают силы сжатия, линия перелома оказывается зубчатой с от-

хождением от нее трещин, а края отломков могут накладываться друг на друга.

Разгибательные переломы связаны с уменьшением выпуклости нижнечелюстной дуги, когда силы растяжения возникают на внутренней кос-т ной пластинке, а сжатия - на наружной. Такие переломы могут быть как локальными, так и конструкционными.

а б в

Рис. 4.2. Механизмы переломов нижней челюсти при двустороннем воздействии (по Свадковскому В.С, 1974).

а - конструкционный перелом от перегиба по средней линии подбородка; б - конструкционный перелом от перегиба в области клыка и шейки суставного отростка; в - локальный перелом в области угла и конструкционный перелом в области клыка. Здесь и на рис. 4.3. и 4.4: стрелки - направление травмирующей силы.

Перелом от перегиба возникает в результате симметричного сдав-ления нижней челюсти с боков (действие силы на условно замкнутую систему изогнутой дуги нижней челюсти в направлении снаружи внутрь). На месте наибольшего перегиба в подбородочной части, как правило, формируется отдаленный (конструкционный) перелом почти по средней линии (рис. 4.2, а). Растяжение наружной костной пластинки и сжатие внутренней приводит к "выкрашиванию" линии перелома внутренней стороны и образованию здесь кост ного осколка. При данном механизме повреждения нижней челюсти возможны в области клыков, углов челюсти, шейки суставных отростков. Такие переломы могут быть как локальными, так и конструкционными.

При несимметричном действии сил, например в области подбородка с правой стороны и утла челюсти - с левой, наблюдается перелом (отдаленный) в области клыка с левой стороны, иногда - с одновременным переломом (конструкционным) шейки суставного отростка правой стороны (рис. 4.2, б). При неравномерном приложении нагрузки, например, при ударе в область левого угла и широком противодействии на боковой

48

27

поверхности челюсти с правой стороны, может возникать прямой перелом с левой стороны на месте приложения силы и непрямой - в области клыка с правой стороны (рис. 4.2. в).

От удара в область подбородка спереди возможен перелом в точке приложения силы. Действие тупого предмета с широкой ударяющей поверхностью в том же направлении со значительной силой может привесги к оскольчатому перелому в области подбородка с формированием костного фрагмента. Костный фрагмент обычно формируется соответственно проекциям линий клыков. Такие переломы, как правило, сочетаются с переломами в области шейки суставного отростка, иногда - одновременно обоих отростков (рис. 4.3, а). При ударе сбоку при условии действия силы на широкую поверхность челюсти в горизонтальном направлении обычно образуются непрямые переломы на противоположной стороне в области клыка и малых коренных зубов, а также в области шейки (рис. 4.3.6). Если травмирующий предме! действовал на ограниченном участке, возникает перелом на месте приложения силы, может произойти и надлом шейки с противоположной стороны (рис. 4.3. в).

а

б

Рис. 4.3. Механизмы переломов нижней челюсти при одностороннем воздействии, а - конструкционный двусторонний перелом шейки мышеокового отростка от перегиба и локальный перелом по средней линии подбородка; б - конструкционный перелом шейки суставного отростка и в области клыка с одной стороны; в-локальный перелом ветви челюсти и конструкционный перелом шейки.

Действие внешнего усилия в направлении снизу происходит обычно в условиях, когда голова отклонена кзади, что, в свою очередь, приводит к полуразомкнутому состоянию челюстей. Резкий удар в таком положении способен иногда сформировать продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (перелом от сдвига). Такой перелом возникает в

результате действия противоположных сил в параллельном направлении на переднюю половину восходящей ветви; в то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соотве1Ствующая венечном отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти (рис. 4.4. а).

Удар в область подбородка снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове может вызвать резкий перегиб кости в области перехода тела в ветвь, и тогда возникают неполный перелом угла нижней челюсти и односторонний или двусторонний перелом шейки суставного отростка

(рис.4.4. б).

Перелом нижней челюсти от сжатия наблюдается при действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке. При этом происходит поперечный перелом ветви (рис. 4.4. в).

я

б

Рис. 4.4. Механизмы переломов нижней челюсти от сдвига, перегиба и сжатия, а - перелом от сдвига; б—перелом шейки суспшвного отростка и надлом угла от перегиба по углу челюсти; в - перелом от сжапшя по восходящей ветви.

При переломах нижней челюсти в зависимости от их локализации различают переломы отделов нижней челюсти в пределах ряда зубов и вне ряда зубов (ретродентальные). Переломы могут быть двойными, тройными и множественными (табл.4.4). Выделяют также переломы нижней челюсти при частичном или полном отсутствии зубов.

Переломы нижней челюсти в пределах ряда зубов подразделяются на: переломы альвеолярного отростка, среднего отдела тела нижней челюсти (в области резцов и клыков), бокового отдела (в области премоля-ров и моляров).

Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти встречаются редко и возникают при прямом ударе в область зубного ряда. Альвеолярный отросток обычно ломается в центральном (область резцов и клыков)

28

51

или боковых отделах (область моляров) нижней челюсти. Перелом альвеолярного отростка в центральном отделе может сочетаться с вывихом и переломом зубов. Переломы в боковых отделах сопровождаются смешением отломков, разрывом слизистой оболочки и множественными кровоподтеками. В.С. Дмитриева (1966) наблюдала отрыв альвеолярного отростка в области шести передних зубов у акробата, который зубами держал специальный крюк с партнером

Переломы среднего отдела нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев формируются не по средней линии, а в рядом расположенной области. Это связано с тем, что подбородочная ость утолщает кость. Данный вид перелома чаще является прямым, обычно обусловлен ударом в подбородок. Однако он может быть также и непрямым вследствие сдавления нижней чапости с двух сторон. Если травмирующая сила воздействует прямо, перелом среднего отдела тела нижней челюсти может сочетаться с непрямым переломом шейки суставных отростков с одной или обеих сторон. Когда происходит смещение малого отломка, возникает дислокация большого отломка в пострадавшую сторону.

При переломе, локализованном исключительно по средней линии, когда линия перелома направлена вертикально, смещения отломков не наблюдается, но могут отмечаться небольшие разрывы слизистой оболочки, а зубы, как правило, оказываются неповрежденными. Если линия перелома имеет косое направление, определяется тенденция отломков к смещению. Обычно такой перелом сочетается с повреждением одного из нижних резцов.

При переломах в области клыка линия перелома обычно направлена через тело нижней челюсти поперечно, но бывают случаи, когда она идет косо. Линия перелома может проходить прямо, через ложе клыка, или же между клыком и малым резцом или 1 -м моляром.

Такие переломы обычно бывают локальными. Они характеризуются нарушением артикуляции. Появляется типичная "ступенька", причем большой отломок тянегся открывающими мышцами вниз, а меньший продолжает участвовать в артикуляции. Большой отломок артикулируете верхней челюстью только в области задних моляров. Не елсдуег забывать, что данный вид перелома может сочетаться с непрямым переломом противоположного суставного отростка. При смещении поврежденного суставного отростка наблюдается более сильное нарушение артикуляции.

52

		Таблица 4.4.
	Виды и локализация переломов нижней челюсти (сводные данные)
	Вид и локализация перелома	Частота
		встречаемости, %
	Одиночные переломы:	40,0-73,9
	в пределах ряда зубов:
	альвеолярного отростка	0,5
	среднего отдела	3.3-273
	бокового отдела	11.5-40,0
	вне ряда зубов (ретродентальные):	10,1-48,9
	области угла	5,0
	собственно ветви
	суставного отростка	6,5-113
	венечного отростка	0,2-4,6
		26,1-60,0
	Двойные переломы:
	односторонние:
	бокового отдела	0,4-113
	среднею и бокового отделов
	среднего отдела и области угля	53-Ю,8
	среднего о пела и собственно ветви	2,1-7,4
	бокового отдела и собственно всгви	2,1-63
	среднего отдела и мышелкового отростка	8,9
	суставного и венечного отростков	0,2
	двусторонние:
	бокового отдела	1,5
	области угла	3,1-14,9
	бокового отдела и области угла	1,0-193
	боковою отдела и мышелкового отростка	7,0-12,9
		0,2
	суставных о!ростков
	Тройные и множественные переломы	3,6-5,5

29

Двойной перелом в области клыков чаше всего бывает локальным. Он обусловливается сильным ударом, направленным сверху косо и кзади, а при прогснии и открытом прикусе — прямым ударом, направленным снизу вверх. Средний отломок смещается по-разному. Характер смещения зависит в основном от направления действующей силы, от хода линий перелома и лишь в последнюю очередь от размеров самого отломка. Степень смещения отломков оказывается наибольшей, когда косые переломы образуют угол, открытый к зубному ряду.

Переломы в боковом отделе возникают чаще всего при прямом ударе в тело нижней челюсти. При этом нередко может образовываться клиновидный осколок. Если линия перелома ровная и проходит вертикально по отношению к кости, возможно значительное смещение отломков. При этом задний отломок продолжает участвовать в артикуляции. При отсутсгвии в нем зубов отломок смещается внутрь и вверх. Большой отломок оттягивается вниз и может смещаться в больную сторону, что внешне проявляется сдвигом в эту сторону средней линии. Такие переломы часто сопровождаются разрывами слизисгой оболочки, повреждениями сосудисто-нервного пучка.

Смешение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях при косых переломах приводит к значительной деформации зубной дуги и полному нарушению прикуса. При вколоченных переломах смещение отломков незначительное, что обусловлено взаимной фиксацией отломков друг другом.

При значительной интенсивности удара, направленного на наружную поверхность тела нижней челюсти, воздействие силы может переноситься и на противоположную часть нижней челюсти, вызывая образование перелома, чаще всего - в каком-либо ослабленном месте. В таких случаях наблюдается смещение всего среднего отломка вниз и возникновение открытого прикуса. Смещение латеральных отломков зависит от артикуляционных отношений. Если наружные костные фрагменты удерживаются антагонистами, смещения не происходит. В противоположном случае наблюдается тенденция к смещению отломков вверх.

При двойных переломах в области моляров смещение отломков может происходить как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости. Смещение центрального отломка в язычном направлении приводит к смещению языка и закрытию входа в гортань, что вызывает механическое нарушение внешнего дыхания.

При экспертной оценке рентгенологической картины переломов нижней челюсти в боковых отделах следует учитывать, что на снимке в

боковой проекции имеется 1 линия перелома, а во фронтальной проекции могут быть видны 2 линии, симулирующие оскольчатый перелом. Это имеет место в том случае, когда направление рентгеновских лучей при фронтальном снимке не совпадает с направлением перелома коп и.

Ретро дентальные (вне ряда зубов) переломы нижней челюсти делятся на: переломы в области угла, переломы собственно ветви нижней челюсти, суставного и венечного отростков.

Переломы нижней челюсти в области угла могут быть как локальными, так и конструкционными. Если действующая сила незначительна, перелом может быть поднадкостничным или имегь характер трещины без смешения отломков. При действии значительной силы в зависимосги от локализации перелома возможно смещение отломков. Ветвь нижней челюсти смешается по направлению вверх и внутрь или же вверх и кнаружи.

Смешение в значительной степени определяется отношением линии перелома к месту прикрепления жевательной мышцы. Когда линия перелома проходит по участку кости, служащему местом прикрепления жевательной мышцы, смещения обычно не происходит. Смещение костных фрагментов формируется в основном тогда, когда линия перелома проходит перед местом прикрепления мышц.

Большой отломок смешается вниз и передвигается в больную сторону. Наибольшая степень смещения большого отломка наблюдается на его конце (непосредственно около линии перелома). Средняя линия между большими резцами передвинута в травмированную сторону. Часто линия перелома проходит через непрорезавшийся (ретинированный) зуб мудрости, являющийся источником инфекции, приводящей к характерному осложнению переломов в виде травматического остеомиелита.

Данный вид ретродентальных переломов нередко сочетается с переломами центральных и боковых частей тела нижней челюсти. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми. Наибольшее смещение отломков отмечается в том случае, когда линия перелома проходит в области больших коренных зубов. При таких повреждениях характерен быстро нарастающий отек боковых отделов лица, а присоединение инфекции является причиной травматического остеомиелита.

При переломах ветви нижней челюсти наблюдаются переломы собственно ветви, височно-челюстного сустава (в том числе суставного отростка), венечного отростка. Переломы собственно ветви нижней челюсти в ее нижней трети (преимущественно конструкционными) встречаются сравнительно редко и характеризуются косым направлением (линия перелома идет косо сверху вниз и спереди назад) и редким смещением

30

55