3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Кровоснабжение молочной железы осуществ-

няется ранняя инфильтрация кожных сосудов

ляется

ветвями

в н у т р е н н е й

г р у д н о й

при метастазировании злокачественных опухо-

а р т е р и и , б о к о в о й

а р т е р и и

г р у д и ,

лей — «кожная дорожка» метастазов). Из спле-

м е ж р е б е р н ы х

а р т е р и й .

Вены

сопро-

тений образуются более крупные отводящие

вождают одноименные

артерии.

лимфатические сосуды, которые проходят вдоль

Л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

м о л о ч -

наружного края и передней поверхности фасци-

н о й

ж е л е з ы

хорошо

развиты

и могут

ального влагалища большой грудной мышцы

быть разделены на две группы: лимфатические

или интрафасциально. Они связаны многочис-

сосуды кожи молочной железы и лимфатиче-

ленными анастомозами с лимфатическими сосу-

ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная

дами кожи и подкожной клетчатки брюшной

лимфатическая сеть, расположенная непосред-

стенки, противоположной молочной железы, с

ственно в коже и премаммарной клетчатке,

сосудами

межреберных промежутков.

лучше развита в области наружных квадрантов

Основным путем оттока лимфы от молочной

железы, образуя в области околососкового

железы является

подмышечный путь — по на-

кружка поверхностное

ареолярное

сплетение

правлению к большой группе подмышечных

лимфатических сосудов (рис. 84).

лимфатических узлов (в этом направлении дре-

Лимфатические

сосуды

паренхимы

железы

нируется

около

4/б лимф ы) . Подмышечная

более крупные, они образуют сплетения во

группа состоит из 20—40 лимфатических узлов,

внутридольковой и

околожелезистой

клетчатке,

которые по топографоанатомическому признаку

а в самой железе и по ходу протоков и

можно разделить

на 5 групп (см. «Подмышеч-

кровеносных сосудов имеются сети лимфатиче-

ная область»). Строгой последовательности впа-

ских

капилляров.

Отводящие лимфатические

дения в узлы отводящих лимфатических сосу-

сосуды проходят по направлению от околосос-

дов нет: они могут заканчиваться в узлах, рас-

кового кружка в глубокое ареолярное сплете-

положенных на 2—3 м зубце верхней зубчатой

ние, анастомозирующее с поверхностными кож-

мышцы

(узлы Зоргиуса),

но могут

проходить

ными

лимфатическими

сосудами

(этим

объяс-

и к узлам других

групп.

В случае

нарушения

84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины. Лимфатичедкие сосуды молочной железы.

I — truncus lymphaticus subclavius dexter; 2 — v. subclavia; 3 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores; 4 — v. jugularis interna; 5 — отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 6 — отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в окологрудинные лимфатические узлы; 7 — mamma; 8 — a. et v. thoracicae laterales; 9 — отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в подмышечные лимфатические узлы; 10— nodi lymphatici axillares pectorales;

II — a. et v. thoracodorsales; 12 — nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 — nodi lymphatici axillares laterales; 14 — v. axillaris; 15 — n. medianus; 16 — nodi lymphatici axillares centrales; 17 — a. axillaris; 18 — nodi lymphatici axillares apicales.

131

оттока по основному подмышечному пути

(что

конечности»). Книзу и кнутри от большой груд-

может произойти в результате блокады лимфа-

ной мышцы собственная фасция покрывает

тических сосудов множественными метастаза-

сухожильно мышечные пучки передней зубча-

ми) возникает окольное лимфообращение, при

той мышцы и наружной косой мышцы живота,

котором усиливается отток лимфы по дополни-

принимает участие в формировании апоневроти

тельным

путям:

подключичному — в

подклю-

ческого влагалища прямой мышцы живота.

чичные

узлы, транспекторально — через

боль-

Вдоль

наружного края малой грудной

мышцы,

шую грудную мышцу и интерпекторально — по

а затем по наружной поверхности передней

сосудам, огибающим край большой грудной

зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к

мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,

собственной фасции, проходят боковые грудные

парастернально — в лимфатические узлы по хо-

сосуды — a. et v. thoracicae

late rales, а

на

1,5—

ду внутренних грудных артерий и вен через

2,0 см

кзади

от них — длинный грудной

нерв,

межреберья

(чаще второе третье), в надключич-

п. thoracicus longus. На задней грудной стенке

ные и шейные и аналогичные лимфатические

собственная фасция состоит из двух листков —

узлы противоположной стороны; по анастомо-

поверхностного, который

образует фасциальные

зам с лимфатическими сосудами подложечной

футляры для нижнего отдела трапециевидной

области — в лимфатическую сеть предбрюшин

мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубо-

ной клетчатки с последующими связями с сосу-

кого, который ограничивает костно фиброзные

дами других областей.

ложа лопатки с расположенными в них мышца-

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я г р у д и по-

ми, сосудами и нервами

(см. главу

1), а также

образует фасциальные футляры для большой и

крывает

мышцы

грудной стенки, образуя для

малой

ромбовидных

мышц.

Глубокий

листок

них фасциальные футляры. В области большой

собственной

фасции,

прилежащий

к мышце —

грудной мышцы собственная фасция состоит из

разгибателю

позвоночника, — пояснично груд

двух

листков — поверхностного

и

глубокого

ная фасция,

fascia

thoracolumbalis,

на

уровне

(fascia clavipectoralis),

которые

образуют

фас-

верхних грудных позвонков

имеет

вид

тонкой

циальные футляры для

большой

и малой груд-

пластинки, которая по направлению к пояснице

ных

мышц

и

ограничивают субпекторальное

постепенно утолщается

и на уровне

нижних

межмышечное клетчаточное

пространство

(см.

грудных позвонков имеет

вид плотного

апонев

главу

1

«Топографическая

анатомия

верхней

85.

Топография межреберных	сосудов
и нервов.
а — вид спереди: 1, 11 — a.	subclavia;

2 — a. thoracica interna; 3 — truncus thyrocervicalis; 4 — a. vertebralis; 5 — n. vagus dexter; 6 — n. laryngeus recurrens dex-

ter; 7 — truncus brachiocephalicus;						8 —
trachea; 9 — esophagus;			10 — a.		carol is
communis	sinistra;	12 — v.		hemiazygos
accessorial	13 — v.	intercostal is			suprema;
14 — ductus thoracicus;			15 — aorta			(pars
thoracica);	16 — v. azygos;			17 — v.		cava

inferior; 18 — pericardium; 19 — diaphrag ma; 20 — n. intercostalis; 21 — mm. sub

costales;		22 — mm.	intercostales		externi;
23 — m.		intercostalis internus;			24 — a.
et v.	intercostales;		25 — r.	communicans
trunci	sympathici;		26 —	truncus	sym-

pathies; 27 — nodi lymphatici intercostales; 28 —pleura costalis; 29 — costa I; 30 — plexus brachialis; б — вид на поперечном распиле: 1 — fascia pectoralis; 2 — costa; 3 — a. et v. intercostales; 4 — n. intercostalis; 5 — m. intercostalis exter nus; 6 — m. intercostalis internus; 7 — fascia endothoracica; 8 — подплевральная клетчатка; 9 — pleura costalis; 10 — под-

кожная	клетчатка; в — вид	сзади:	1 —
rr. dorsales nn. intercostalium; 2			— rr.
dorsales	аа. et vv. intercostalium; 3 —
a. et v.	intercostales; 4 — m. intercostalis
internus;	5 — n. intercostalis;	6 — m. in-
tercostalis externus; 7 — costa		I.

132

роза. Фасция прикрепляется к остистым отрост-

В боковых отделах грудной стенки в межре-

кам, надостистым связкам и к грудной клетке

берных промежутках хорошо выражены мышеч-

на уровне реберных углов, ограничивая позво

ные пучки наружных и внутренних межребер-

ночно реберные пространства, в которых распо-

ных мышц. Борозды на нижних краях ребер

ложены длинные и короткие мышцы спины,

находятся между наружными и внутренними

задние ветви грудных нервов, межреберных со-

межреберными мышцами, вследствие чего обра-

судов. В позвоночно реберном пространстве по

зуется костно мышечное межреберное фасци

межмышечной клетчатке могут распространять-

ально клетчаточное пространство, в котором

ся кровоизлияния при травме позвоночника,

расположены

межреберные

сосуды

и

нерв:

гнойные процессы.

вена, ниже ее — артерия,

а

еще

ниже — нерв.

Костно связочные и мышечно фасциальные

Система задних межреберных артерий, отхо-

образования грудной клетки относятся к глубо-

дящих от аорты и передних

межреберных

ким слоям грудной стенки. Передняя поверх-

ветвей от внутренней грудной артерии, благода-

ность грудной клетки образована грудиной, ре-

ря

многочисленным

анастомозам

составляет

берными хрящами, ребрами и межреберными

единое артериальное кольцо, разрыв которого

промежутками,

заполненными

наружными

и

может привести к сильному кровотечению из

внутренними межреберными мышцами, mm. in

обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль-

tercostales externi et interni. На уровне реберных

ное влагалище межреберных сосудов прочно

хрящей наружные межреберные мышцы отсут-

связано с надкостницей ребер и фасциальными

ствуют и заменены наружной межреберной пе-

футлярами межреберных мышц, в связи с чем

репонкой, membrana intercostalis externa, сохра-

возникают трудности при остановке кровотече-

няющей

направление

соединительнотканных

ния из межреберных сосудов, так как их стен-

пучков, соответствующее ходу мышц от нижне-

ки при ранении не спадаются. Межреберный

го края ребер косо сверху вниз и кпереди к

нерв расположен ниже артерии, а нередко выхо-

верхнему краю нижележащего ребра. Глубже

дит за край реберной борозды в межмышечную

расположены

внутренние

межреберные

мышцы,

клетчатку

(рис. 85). Кпереди от средней подмы-

пучки которых идут в направлении под углом к

шечной линии межреберные сосуды и нервы

волокнам наружных межреберных мышц от

расположены в межмышечной клетчатке и не

верхнего края нижележащего ребра косо снизу

прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует

вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего

иметь в виду при пункции плевральной полости

выше ребра.

через межреберный промежуток: ее следует

В клетчатке позади

реберных хрящей и внут-

производить во избежание повреждения

межре-

берного нерва и

сосудов по

верхнему

краю ни-

ренних

межреберных

мышц

в

листках

внутри

жележащего ребра. Задняя поверхность грудной

грудной

фасции, а

на уровне

2—4 го

реберных

клетки также

образована

ребрами

и

межребер-

хрящей

на

поперечной

мышце

груди

располо-

ными промежутками, а вблизи позвоночника —

жены внутренняя грудная артерия

и

сопровож-

межпоперечными

промежутками.

Внутренние

дающие

ее

вены,

a.

et

vv.

thoracicae

internae.

межреберные

мышцы

кзади

от

реберных

углов

Внутренняя

грудная

артерия

и сопровождаю-

отсутствуют,

заменены

тонкими

пучками

внут-

щие ее

вены

проходят

вдоль

края

грудины,

но

ренней межреберной перепонки,

membrana in-

могут иметь извилистое

и дугообразное направ-

tercostalis

interna,

вследствие

чего

межреберные

ление.

Расстояние

артерии

от

края

грудины

сосуды и

нервы

со стороны грудной

полости

постепенно увеличивается книзу: в первом меж

не покрыты мышцами и отделены от париеталь-

реберье

оно

составляет

5—10

мм,

в

третьем —

ной

плевры

пучками

внутренней

межреберной

13

мм,

а

на

уровне

шестого

межреберья — до

перепонки

и

тонким

листком

внутригрудной

20

мм. От

внутренней

грудной

атерии

отходят

фасции и

подплевральной клетчаткой. Это об-

ветви к

шести Nверхним

межреберным

проме-

стоятельство

объясняет

возможность вовлече-

жуткам,

к

органам

и

клетчатке

средостения.

ния межреберных нервов в воспалительный про-

На уровне

I

ребра

от внутренней

грудной арте-

цесс при

заболеваниях

плевры.

рии отходит ветвь к диафрагме и

перикарду —

a.

pericardiacophrenica.

Перевязка

основного

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura

ствола внутренней грудной артерии ниже от-

thoracis superior, образовано верхним краем

хождения от нее ветвей к перикарду усиливает

яремной вырезки грудины, первыми ребрами,

кровоток в них и способствует реваскуляриза

телом I грудного

позвонка.

ции миокарда по анастомозам между сосудами

Через верхнее отверстие выступают в надклю-

перикарда и ветвями венечных артерий сердца.

чичную область куполы правой и левой плевры

По ходу внутренних грудных сосудов располо-

и верхушки легких, проходят трахея, пищевод,

жены окологрудинные лимфатические узлы, в

сосуды и нервы, клетчаточно фасциальные об-

которые могут метастазировать клетки злокаче-

разования. Нижнее отверстие грудной клетки,

ственной опухоли молочной

железы.

apertura thoracis

inferior,

закрыто

диафрагмой.

133

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Толщина реберной части диафрагмы 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Вследствие более низкого расположения центральной сухожильной части диафрагмы ее

купол	в момент	выдоха как бы	разделяется
на два	свода, из	которых правый	(больший)

стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием к нижней поверхности диафрагмы печени. В мышечной части диафрагмы различают гру динную часть, pars sternalis (начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота); реберную (боковую) часть, pars costalis (начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер); поясничную, pars

86.

Диафрагма со стороны брюшной полости.

1 — pars sternalis diaphragmatis; 2 — v. phrenica inferior sinistra; 3 — truncus vagalis posterior; 4 — esophagus; 5 — n. phrenicus sinister; 6 — arcus costalis; 7 — truncus vagalis anterior; 8, 28 — centrum tendineum diaphragmatis; 9 — aa. et w. suprarenales superiores; 10 — a. phrenica inferior sinistra; 11 — crus sinistrum diaphragmatis; 12 — truncus coeliacus; 13 — aorta (pars abdo minalis); 14 — m. quadratus lumborum; 15 — m. psoas major; 16 — m. psoas minor; 17 — truncus sympathicus sinister; 18 —

nn. splanchnici	major et	minor; 19 — v. hemiazygos; 20 — ductus		thoracicus; 21	— v. azygos;	22 — crus dextrum diaphragmatis;
23 — a. phrenica inferior		dextra; 24 — lig. arcuatum mediale; 25 — lig. arcuatum			laterale; 26	— пояснично реберный треуголь-
ник; 27 — pars	lumbalis	diaphragmatis;	29 — v. phrenica inferior	dextra; 30 — pars costalis		diaphragmatis; 31 — n. phrenicus
dexter; 32 — v.	cava inferior; 33 — m.		rectus abdominis; 34 — a.	et v. thoracica	interna; 35 — грудино реберный треугольник.

134

lumbalis (состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных связок — ligg. arcuatum mediale et laterale). Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка, на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы

проецируется спереди	на уровне верхнего края
V ребра, а сзади — на	уровне девятого межре-

берного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Высота стояния диафрагмы зависит от формы грудной клетки: при короткой и широкой грудной клетке диафрагма имеет относительно более высокое положение, чем при длинной и узкой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. Высота стояния диафрагмы может меняться при наличии в грудной и брюшной полостях патологических процессов (например, наличие экссудата в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы). Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щеле видные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Щель между гру

динной и реберной частями диафрагмы (груди но реберный треугольник), через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражена слева, чем справа. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра образуется пояснично реберный треугольник, основание которого (XII ребро) равно 3—4 см (рис. 86).

О т в е р с т и я д и а ф р а г м ы . Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, образованном внутренними сухожильными краями обеих ножек диафрагмы на уровне I поясничного позвонка несколько левее срединной линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus eso phageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, образуют как бы мышечный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на его наличие, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диа фрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Адвентиция вены при помощи соединительно-

тканных тяжей	связана с краями отверстия,
что способствует	кровотоку.

Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы,

nn.splanchnici, симпатические стволы, trunci

sympathici, непарная	и полунепарная вены,
vv. azygos et hemiazygos	(см. рис. 86).

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Форма грудной полости соответствует форме грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости выделяют боковые пространства с расположенными в них легкими, окруженными плевральными мешками, и срединное межплевральное фас циально клетчаточное пространство — средостение, в котором расположены перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально клетчаточные образования.

В н у т р и г р у д н а я ф а с ц и я , fascia еп dothoracica, покрывает изнутри стенки грудной полости; к ней прилежит пристеночная клетчатка. Внутригрудная фасция со всех сторон окружает париетальную плевру, образуя соответственно реберный, диафрагмальный и средо

стенный листки. От внутригрудной фасции отходят фасциальные отроги к органам и сосудисто нервным образованиям грудной полости, образующие связки и выполняющие фиксирующую функцию.

Средостение, mediastinum

Средостение ограничено спереди грудиной и по задигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафраг мальная фасция. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена

135

от фасциально клетчаточных пространств шеи

блуждающие нервы, пищевод, грудной проток,

фасциальными тяжами и пластинками, распо-

лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут-

ложенными между органами, крупными сосуда-

ригрудной фасции, окружающие органы средо-

ми, связанными с фасциями, покрывающими

стения и образующие фасциально клетчаточные

грудину, ключицу и тела грудных позвонков.

пространства.

Поперечный диаметр средостения неодинаков

на различных участках и зависит от топографии

Перикард, pericardium

плевральных листков. Кпереди от позвоночника

и кзади от пищевода от верхней границы и до

Перикард представляет собой замкнутый ме-

уровня VII—VIII грудных позвонков плевраль-

шок, который окружает сердце, восходящую

ные листки близко прилежат друг к другу, что

аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до

важно иметь в виду при операции задней

места его деления, устья полых и легочных вен.

медиастинотомии. На уровне перекреста пище-

Он состоит из наружного фиброзного перикар-

вода

с

аортой

плевральные

листки

отходят

да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда,

друг от друга, но могут соприкасаться в щели

pericardium serosum, в котором различают пари-

между пищеводом

и аортой.

етальную пластинку, lamina parietalis, и висце-

С практической точки зрения, например для

ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera-

оперативных доступов к органам средостения,

lis (epicardium). Париетальная пластинка се-

оно

условно

разделено

на

4

отдела

(PNA):

розного перикарда возле устьев крупных сосу-

верхнее, переднее, среднее и заднее средосте-

дов, впадающих в предсердия и отходящих от

ния.

желудочков сердца, переходит в висцеральный

В е р х н е е

с р е д о с т е н и е

включает

все

листок — эпикард. Между

париетальной и

вис-

церальной

(эпикард)

пластинками

перикарда

образования,

расположенные

выше

условной

находится

серозная

перикардиальная

полость,

плоскости,

проведенной

на

уровне

верхнего

cavitas

pericardialis, в

которой имеется

неболь-

края

корней

легких: вилочковую железу, кото-

шое

количество

серозной

жидкости.

рая у взрослых редко содержит железистую

ткань и замещена клетчаткой и соединительной

Фиброзный перикард переходит на стенки вне

тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali

перикардиальных отделов крупных сосудов, уча-

сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava

ствуя в образовании сосудистых влагалищ.

superior,

дугу

аорты, acrus aortae, и отходящие

Участки сердца, не покрытые перикардом:

от нее ветви

(плечеголовной ствол, левая общая

задняя поверхность левого предсердия в обла-

сонная и левая подключичная артерии), трахею,

сти впадения в него легочных вен и часть зад-

пищевод, грудной лимфатический проток, сим-

ней поверхности правого предсердия в виде уз-

патические стволы, блуждающие нервы, диа

кой полосы между устьями полых вен. Находя-

фрагмальные нервы, нервные сплетения органов

щиеся в полости перикарда участки верхней и

и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

нижней полых вен покрыты эпикардом спереди

П е р е д н е е с р е д о с т е н и е

расположе-

и с

боков.

В

перикарде

выделяют

4

отдела:

1)

передний — грудино реберный

(от

переход-

но ниже условной

плоскости

между телом гру-

ной

складки на

восходящей аорте

и

легочном

дины

и

передней

стенкой перикарда;

содержит

стволе

до

диафрагмы) — отдел

прилежит

к

клетчатку,

отроги

внутригрудной

фасции,

в

грудной стенке, к которой перикард фиксирован

листках

которой

кнаружи

от

грудины

располо-

при

помощи грудино перикардиальных

связок.

жены внутренние грудные сосуды, окологрудин

Часть

грудино реберного

отдела

перикарда,

ные,

предперикардиальные

и

передние средо

прилежащая к V—VII левым реберным хрящам

стенные лимфатические узлы.

вблизи

их места прикрепления к

грудине

и

к

С р е д н е е

с р е д о с т е н и е

содержит

пе-

левой половине

мечевидного отростка,

не

по-

рикард с заключенным в нем сердцем и внутри

крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть

перикардиальными

отделами

крупных

сосудов,

перикард, не повреждая плевры; 2)

нижний —

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные

диасррагмальный — отдел

перикарда

сращен

с

артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро-

сухожильным центром диафрагмы. По краю су-

вождающими

их

диафрагмально перикардиаль

хожильного

центра

диафрагмы

к

перикарду

ными сосудами, фасциально клетчаточные обра-

подходят

диафрагмально перикардиальные

зования, лимфатические узлы.

З а д н е е

с р е д о с т е н и е

ограничено спе-

связки;

3)

боковые — плевральные — отделы

реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе-

перикарда

прилежат

к

средостенной

плевре;

рикарда,

сзади — телами

IV—XII

грудных

по-

4)

задний — средостенный — отдел

перикарда

звонков. В заднем средостении расположены

представляет собой неправильной формы тре-

нисходящая аорта, непарная и полунепарная

угольную или пятиугольную пластинку, распо-

вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические

ложенную между сосудами корня сердца. Зад-

стволы,

внутренностные

нервы,

nn. splanchnici,

няя

стенка

разделяется на несколько изолиро

136

ванных друг от друга частей складками, которые образуются вследствие перехода париетальной пластинки серозного перикарда в эпикард на стенки аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. Количество складок может быть различным, чем и объясняется сложный рельеф задней стенки перикарда.

В единой полости перикарда из практических соображений выделяют ряд полостей пазух, которые расположены между перикардом и стенкой сердца или крупных сосудов, между сосудами или различными отделами перикарда. Так, на уровне перехода передней части париетального листка серозного перикарда в нижнюю его часть находится наиболее крупная переднениж няя пазуха перикарда глубиной до нескольких сантиметров. Она располагается во фронтальной плоскости дугообразно соответственно углу между грудиной и диафрагмой. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе могут скапливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте производится пункция перикарда. В области задней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи. Поперечная пазуха, sinus transversus pericardii, ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — желобоватым углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет два входа — правый и левый, со стороны восходящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, расположена между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Косая пазуха спереди ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, слева — конечными отделами легочных вен, справа — нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца следует отвести вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и нижние грудино перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, которые могут быть хорошо развиты, затрудняет мобилизацию передних переходных складок плевры при экстраплевральном чрезгрудинном доступе к средостению. В предперикардиальной

клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, сог

Сердце имеет неправильно коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возраста, конституции, различных патологических состояний. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pul

monalis	(lateralis). В	сердце	имеются два
края — левый (закругленный) и правый				(более
острый),	расположенный	ниже	левого.	Перед-

няя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желу

87.

Топография задней стенки полости перикарда (сердце удалено).

1 — a. pulmonalis sinistra; 2 — plica nervina (по В. П. Воробьеву); 3 — sinus transversus pericardii; 4 — vv. pulmonales sinistrae; 5 — sinus obliquus pericardii; 6 — v. cava inferior; 7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — a. pulmonalis dextra.

137

дочка и лишь вдоль левого края — левым желудочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, находящимся впереди верхней полой вены и восходящей аорты. Слева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади располагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды: 1) венечная, расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный перед-

ней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, г. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образована в основном левым желудочком сердца, частично — правым желудочком и небольшим участком правого предсердия. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, г. circumflexus а. согопа riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis

media	(рис. 8 8 ) .	Нижнезадняя поверхность
сердца	образована	обоими предсердиями и не

88.

С осуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка перикарда, оба ушка сердца приподняты (по Ю. Л. Золотко).

1 — arcus aortae; 2 — п. laryngeus recurrens; 3 — a. caro

tis	communis sinistra; 4 — a. subclavia sinistra;	5, 23 —
n.	vagus; 6 — truncus pulmonalis; 7 — auricula	sinistra;
8 — a. coronaria sinistra; 9 — v. cordis magna;		10 — rr.

interventriculares anteriores; 11 — ventriculus sinister; 12 — pericardium; 13 — ventriculus dexter; 14 — vv. cordis ante-

riores; 15 — a.	coronaria	dextra; 16 — sulcus		coronarius;
17 — auricula	dextra; 18 — atrium		dextrum; 19 — plexus
cardiacus; 20 — v. cava		superior;	21 — aorta	ascendens;

22 — rr. cardiaci inferiores; 24 — a. subclavia dextra; 25 — truncus brachiocephalicus.

138

большой частью левого желудочка. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами. Верхушка сердца образована преимущественно левым желудочком. Спереди и справа в ее образовании принимают участие правый желудочек и межжелудочковая перегородка.

С к е л е т о т о п и я с е р д ц а , е г о о т д е - л о в и к р у п н ы х с о с у д о в . Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены, краем правого предсердия и проходит от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его справа к грудине, до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в пятый межреберный промежуток. Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберного промежутка на 2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно проекции легочного ствола). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межреберному промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, где проецируется верхушка сердца.

С к е л е т о т о п и я о т в е р с т и й с е р f l - it а. Проекция правого предсердно желудочко вого отверстия и трехстворчатого клапана определяется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра. Левое предсердно желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан проецируются на левом крае грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное аортальное отверстие левого желудочка с полулунными клапанами аорты определяется позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное отверстие правого желудочка с полулунными клапанами легочного ствола про-

ецируется левее предыдущего, у левого края грудины, на уровне прикрепления к ней хряща III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и через его стенки граничит с окружающими образованиями. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III—V ребер (правое сердечное ушко и правый желудочек). Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) прилежит к реберно средостенным синусам плевры и к легким. Правый и левый края сердца, его легочные поверхности, а также часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Вилочковая железа, thymus

Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции.

Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард. Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, от которого в толщу железистой ткани и клетчатки отходят фасциальные отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

Сосуды средостения

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине и проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. От места своего образования она проходит косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на

уровне прикрепления к ней	хрящей	I,	реже
II, ребра. Место соединения	правой	и	левой

плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из за правого края грудины на половину диаметра сосуда).

139

Проекция верхней полой вены соответствует

венно уровню отхождения от ее верхней по-

правому краю грудины на протяжении I—III

верхности левой подключичной артерии нахо-

ребер. Устье верхней полой вены примерно до

дится место прикрепления артериальной связки,

уровня границы между нижней и средней тре-

lig. arteriosum, которая соответствует облитери

тями ее длины со всех сторон покрыто пери-

рованному

артериальному

(боталлову)

протоку.

кардом, за исключением небольшого участка на

Левый

диафрагмальный

нерв

проходит

на

ее задней поверхности. Плечеголовные и верх-

1—2 см кпереди от артериальной связки и

няя полая вены окружены клетчаткой, в кото-

служит ориентиром при доступе к незаращен

рой расположены лимфатические узлы. Левая

ному протоку с целью его перевязки. От верх-

плечеголовная вена спереди покрыта вилочко

ней полуокружности дуги аорты отходят круп-

вой

железой

или

замещающей

ее

клетчаткой,

ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая

а сзади соприкасается с плечеголовным стволом

сонная

и левая

подключичная

артерии.

и частично

с

левой

общей

сонной

артерией.

Плечеголовной

ствол,

truncus

brachiocepha

Правая

плечеголовная и

верхняя

полая

вены

licus,

является

первой

ветвью

дуги

аорты,

прикрыты вилочковой

железой

и правой

средо

отходит

несколько

левее

срединной

линии и

стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой

проходит по

направлению

к

правому

грудино

вене

прилежит трахея. В

заднюю,

реже

в пра-

ключичному суставу,

на

уровне которого

разде-

вую

стенку

вены

на

уровне

средней

трети ее

ляется

на

правые

подключичную

и

общую

длины

впадает непарная

вена. Ниже ее

впаде-

сонную

артерии. Плечеголовной

ствол

проеци-

ния

верхняя

полая

вена

прилежит

к

корню

руется

на

рукоятку

грудины,

от

которой

отде-

правого

легкого.

В

клетчатке

позади

верхней

ляется

левой

плечеголовной

веной,

грудино

полой

вены

проходит

правый

блуждающий

подъязычной

и

грудино щитовидной

мышцами.

нерв, а

вдоль

правой

ее

стенки — правый диа

Вдоль

правой

стенки

плечеголовного

ствола

фрагмальный

нерв. Слева

к верхней полой вене

расположена

правая

плечеголовная

вена.

Оба

прилежит восходящая

аорта,

отделенная

от нее

сосуда

справа

и

спереди

частично

прикрыты

аортокавальным промежутком, который исполь-

средостенной

плеврой.

Левая

общая

сонная

зуется

для

оперативного

доступа

к

правому

артерия отходит

от

дуги

аорты

на 1,0—1,5

см

трахеобронхиальному

углу

и

правому

главному

левее

и

кзади от места

отхождения плечеголов-

бронху.

ного ствола, кпереди от начального

отдела

Дуга

аорты,

arcus aortae,

является продолже-

левой

подключичной

артерии. Левую

подклю-

чичную

артерию

спереди

частично

покрывает

нием

расположенной

внутриперикардиально

средостенная

плевра.

Встречаются

различные

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги

варианты

топографии ветвей

аорты,

например

аорты

соответствует

уровню

прикрепления

отхождение

непосредственно

от

дуги

аорты

хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая

позвоночной

артерии, самой

нижней

щитовид-

точка дуги аорты

проецируется

на

центр

руко-

ной артерии

и

др.

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в

нисходящий ее отдел проецируется слева на

Нисходящая часть аорты, pars descendens

уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко-

aortae, является продолжением дуги аорты и

нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди

делится на грудную, pars thoracica, и брюшную,

плевральными реберно средостенными синусами

pars abdominalis, части. Грудная аорта распо-

и средостенными плеврами. Средний отдел дуги

лагается в заднем средостении на уровне IV—

аорты спереди прикрыт вилочковой железой и

XII грудных позвонков вдоль их тел слева от

жировой клетчаткой, в которой расположены

срединной линии. На уровне IV—VI грудных

лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги

позвонков аорта проходит кзади и влево от

аорты соприкасается с передней поверхностью

пищевода. К передней поверхности аорты при-

трахеи,

образуя

на

ней

небольшое вдавление.

лежат корень левого легкого и левый блуждаю-

На уровне перехода дуги аорты в нисходящую

щий нерв, сзади — полунепарная вена и левые

аорту позади нее расположен пищевод. Позади

межреберные вены. К наружной поверхности

дуги

аорты

проходит

правая

легочная артерия

фасциального влагалища аорты прилежат ветви

по

направлению

к

воротам

правого

легкого.

симпатического

ствола

и

образуемые

ими

Клевой поверхности дуги прилежит левый сплетения. Левая наружная полуокружность

блуждающий нерв, от которого на уровне ниж-	нисходящей аорты покрыта средостенной плев-
него края дуги отходит левый возвратный гор-	рой. На протяжении от VII до IX—X грудных
танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и	позвонков к переднеправой поверхности аорты
сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на	прилежат пищевод и блуждающие нервы, а
переднелевой поверхности дуги аорты располо-	справа подходит средостенная плевра. К задней
жены левый диафрагмальный нерв и сопровож-	поверхности аорты справа прилежит грудной
дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед	лимфатический проток.	В околоаортальной
ненижней поверхности дуги аорты соответст	клетчатке расположены	лимфатические узлы.

140