3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия
.pdfкаются на боковой поверхности мочевого пу |
Оперативный |
доступ |
к |
позадипузырному |
||
зыря. По его сторонам в кософронтальной пло |
клетчаточному |
пространству |
осуществляют че |
|||
скости расположены фасциальные боковые за |
рез поперечный промежностный разрез Гарт- |
|||||
слонки. Они отграничивают предпузырное клет- |
мана, на 2 см кпереди от межседалищной |
|||||
чаточное пространство от расположенных по |
линии. |
|
|
|
||
зади них боковых клетчаточных пространств |
Позадипрямокишечное |
клетчаточное прост |
||||
малого таза. Между мочевым пузырем и ниж |
ранство, spatium retrorectale. Располагается ме |
|||||
ним краем лобкового сращения располагаются |
жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой |
|||||
лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. |
(Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бо |
|||||
Дном предпузырного пространства по сторонам |
ковых пространств таза это клетчаточное про |
|||||
от средней линии служит передний отдел диа |
странство отграничено сагиттальными отрогами, |
|||||
фрагмы малого таза. В предпузырном клетча- |
идущими в направлении крестцово-подвздошно- |
|||||
точном |
пространстве |
располагаются рыхлая |
го сочленения. Нижнюю границу его образует |
|||
жировая клетчатка, пузырное и предстательное |
копчиковая мышца. |
|
|
|||
венозные |
сплетения и |
артерии, участвующие в |
В жировой клетчатке |
позадипрямокишечного |
кровоснабжении |
мочевого |
пузыря. |
|
пространства |
располагаются |
вверху |
верхняя |
||||||||||||||
Пути распространения гнойных затеков из |
прямокишечная артерия, срединная и ветви |
||||||||||||||||||||
предпузырного пространства могут быть сле |
латеральных |
|
крестцовых |
артерий, |
крестцовый |
||||||||||||||||
дующими: через бедренный и запирательный |
отдел симпатического ствола с отходящими от |
||||||||||||||||||||
каналы на бедро; в боковые пристеночные про |
него пи. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus |
||||||||||||||||||||
странства таза; в околопузырную висцеральную |
superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпати |
||||||||||||||||||||
клетчатку; |
в |
свободную |
брюшную |
полость; |
ческих центров крестцового отдела спинного |
||||||||||||||||
во влагалища прямых мышц живота, в области |
мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi |
||||||||||||||||||||
пупка, |
под |
кожу. |
|
|
|
|
lymphatici sacrales. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Через предпузырное |
пространство |
осуществ |
Распространение гнойных затеков из позади |
||||||||||||||||||
ляется доступ к мочевому пузырю при операции |
прямокишечного пространства возможно в за |
||||||||||||||||||||
надлобкового (высокого) сечения мочевого пу |
брюшинное клетчаточное пространство, боковые |
||||||||||||||||||||
зыря. Предпузырное пространство при перело |
пристеночные |
клетчаточные |
пространства |
таза, |
|||||||||||||||||
мах лобковых костей служит местом скопления |
висцеральное |
клетчаточное |
пространство |
пря |
|||||||||||||||||
излившейся крови. При повреждении костей |
мой |
кишки |
(между |
стенкой |
кишки |
и |
ее |
фас |
|||||||||||||
возможно |
также |
ранение |
мочевого |
пузыря с |
цией). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
образованием мочевых затеков в предпузырное |
Оперативные доступы к позадипрямокишеч- |
||||||||||||||||||||
пространство с последующим развитием флег |
ному клетчаточному пространству таза осуще |
||||||||||||||||||||
моны. |
|
|
|
|
|
|
|
ствляются через дугообразный или срединный |
|||||||||||||
Дренирование таких флегмон из-за глубокого |
разрез между вершиной копчика и заднепроход |
||||||||||||||||||||
залегания их представляет большие трудности. |
ным отверстием либо производится резекция |
||||||||||||||||||||
Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте- |
копчика и крестца не выше III крестцового по |
||||||||||||||||||||
ру—Буяльскому |
и |
Куприянову. |
|
звонка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Позадипузырное |
клетчаточное пространство, |
Боковые |
клетчаточные |
пространства, |
spatia |
||||||||||||||||
spatium retrovesicale. Располагается между зад |
lateralia dextrum et sinistrum. Границы: меди |
||||||||||||||||||||
ней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис |
ально-сагиттальные отроги и латерально-парие- |
||||||||||||||||||||
церальным листком предпузырной фасции, и |
тальные |
листки |
тазовой |
фасции; |
спереди — |
||||||||||||||||
брюшинно-промежностным апоневрозом. С бо |
сращение пузырных фасций с боковыми фас |
||||||||||||||||||||
ков это пространство ограничено уже описан |
циальными отрогами, сзади — сагиттальные от |
||||||||||||||||||||
ными |
сагиттальными |
фасциальными |
отрогами. |
роги, |
ограничивающие |
позадипрямокишечное |
|||||||||||||||
Дном служит мочеполовая диафрагма таза. |
клетчаточное пространство. Дном служит па |
||||||||||||||||||||
Здесь |
располагаются |
предстательная железа, |
риетальная |
фасция, |
покрывающая |
диафрагму |
|||||||||||||||
имеющая очень прочную фасциальную капсулу |
таза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
(Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточ |
В жировой клетчатке боковых клетчаточных |
||||||||||||||||||||
ников, семявыносящих протоков с их ампулами, |
пространств располагаются |
кровеносные сосуды |
|||||||||||||||||||
семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред |
(общие и внутренние подвздошные артерии и |
||||||||||||||||||||
стательное |
венозное сплетение. |
|
вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль |
||||||||||||||||||
Гнойные затеки из позадипузырного клетча- |
общих и внутренних подвздошных артерий), |
||||||||||||||||||||
точного пространства могут распространяться в |
висцеральные |
|
нервные |
|
сплетения, |
нервные |
|||||||||||||||
заднее |
висцеральное клетчаточное пространство |
стволы |
крестцового |
сплетения, |
мочеточники, |
||||||||||||||||
мочевого пузыря, в область пахового канала |
семявыносящие |
протоки. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное |
Кровеносные |
сосуды |
бокового |
клетчаточного |
|||||||||||||||||
клетчаточное пространство по ходу мочеточни |
пространства. |
Внутренняя |
подвздошная |
арте |
|||||||||||||||||
ков, в уретру, прямую |
кишку. |
|
рия, a. iliaca |
|
interna, |
располагается |
у |
медиаль- |
199
ного края подвздошно-поясничной мышцы на |
крестцового сплетения. Повреждение этой арте |
||||||||||||||||
уровне крестцово-подвздошного сочленения и |
рии при ранении |
ягодичной области |
сопровож |
||||||||||||||
делится на передний и задний стволы. Передний |
дается сильным кровотечением. При разрыве |
||||||||||||||||
ствол расположен поверхностнее и отдает арте |
артерии ее центральный конец, сокращаясь, |
||||||||||||||||
рии, как висцеральные (для внутренних органов |
уходит в полость малого таза. |
|
|
|
|
||||||||||||
таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi- |
Вдоль общих подвздошных артерий распола |
||||||||||||||||
calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis |
гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль |
||||||||||||||||
media, obturatoria, glutea inferior et pudenda in |
наружных подвздошных сосудов — nodi limpha |
||||||||||||||||
terna. Задний, более короткий ствол лежит глуб |
tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздош |
||||||||||||||||
же переднего и отдает пристеночные артерии: |
ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni. |
||||||||||||||||
аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior. |
Тонкостенная |
внутренняя |
подвздошная вена |
||||||||||||||
От переднего ствола проксимально отходит |
расположена глубже артерии и медиальнее от |
||||||||||||||||
пупочная артерия, a. umbilicalis, и направля |
нее. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед |
Нервные |
сплетения |
бокового клетчаточного |
||||||||||||||
и медиально. В пределах нижней трети от этой |
пространства малого таза. Крестцовое нервное |
||||||||||||||||
артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные |
сплетение, образованное передними ветвями IV |
||||||||||||||||
артерии, аа. vesicales superiores, которые на |
и V поясничных |
и |
I, |
II, |
III |
крестцовых |
нервов, |
||||||||||
правляются к верхнебоковому участку мочевого |
выходит через тазовые крестцовые отверстия и |
||||||||||||||||
пузыря. Дистальнее начинается запирательная |
лежит на передней поверхности грушевидной |
||||||||||||||||
артерия, a. obturatoria, которая направляется |
мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus |
||||||||||||||||
ниже пограничной линии к внутреннему отвер |
superior — Liv, Lv, |
Si |
и |
Sn |
(идет |
в |
надгруше- |
||||||||||
стию запирательного канала, сближаясь с за- |
видное отверстие с одноименными артерией и |
||||||||||||||||
пирательным нервом под острым углом. Запи |
веной), п. gluteus inferior— LIV, Lv, Si и Sn, п. |
||||||||||||||||
рательная артерия в определенном проценте |
ischiadicus— LIV, Lv, Sb Su и Sm и n.cutaneus |
||||||||||||||||
случаев может отходить и от заднего ствола, и |
femoris |
posterior — Sb |
Sn |
и |
Sin |
(направляются |
|||||||||||
от нижней надчревной артерии, a. epigastrica |
в подгрушевидное отверстие с нижними ягодич |
||||||||||||||||
inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу- |
ными сосудами). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя |
Запирательный |
нерв, |
п. |
obturatorius |
(Li — |
||||||||||||
прямокишечная артерия, a. rectalis media, рас |
Liv), — ветвь |
пояснично-крестцового |
ствола — |
||||||||||||||
полагается на диафрагме таза. Далее передний |
идет по боковой стенке малого таза к внутрен |
||||||||||||||||
ствол a. iliaca interna направляется к подгру- |
нему отверстию |
запирательного |
канала. |
|
|||||||||||||
шевидному отверстию и делится на внутреннюю |
У нижнего края грушевидной мышцы лежит |
||||||||||||||||
половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодич |
срамное сплетение, которое формирует половой |
||||||||||||||||
ную, a. glutea inferior, артерии. |
|
|
нерв, п. pudendus (Sm , S!V, частично Sn ), кото |
||||||||||||||
Задний ствол внутренней подвздошной арте |
рый с внутренними половыми сосудами направ |
||||||||||||||||
рии идет вниз и медиально. От его заднелате- |
ляется |
в подгрушевидное |
отверстие. |
|
|
||||||||||||
ральной полуокружности отходит подвздошно- |
Нижнее |
подчревное |
(тазовое) |
|
сплетение, |
||||||||||||
поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая |
plexus |
hypogastricus |
inferior |
(plexus |
pelvinus), |
||||||||||||
сразу же делится на г. lumbaiis |
(анастомозирует |
спускается в виде пластинки от крестца до мо |
|||||||||||||||
с поясничными и межреберными артериями) и |
чевого пузыря. Это вегетативное сплетение, |
||||||||||||||||
г. iliacus (анастомозирует |
с |
a. |
circumflexa |
включающее послеузловые симпатические ветви, |
|||||||||||||
ilium profunda и ягодичными артериями). Обе |
парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чув |
||||||||||||||||
ветви подвздошно-поясничной артерии снаб |
ствительные волокна для иннервации органов |
||||||||||||||||
жают кровью заднебоковые отделы стенок |
малого |
таза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
брюшной полости и образуют в мышцах много |
Распространение гнойных затеков из боковых |
||||||||||||||||
численные анастомозы с указанными выше ар |
клетчаточных пространств малого таза возмож |
||||||||||||||||
териями. Благодаря этому они играют роль кол- |
но в забрюшинное клетчаточное пространство |
||||||||||||||||
латералей при перевязке общей подвздошной |
(по ходу сосудов и нервов); в ягодичную об |
||||||||||||||||
артерии и в то же время могут быть причиной |
ласть (через над- и подгрушевидные отвер |
||||||||||||||||
неэффективности |
перевязки |
внутренней под |
стия); в позадипрямокишечное и предпузырное |
||||||||||||||
вздошной артерии при ранении верхней яго |
клетчаточные |
пространства; |
через |
запиратель |
|||||||||||||
дичной артерии. |
|
|
|
|
ный канал в область приводящих мышц бедра; |
||||||||||||
От медиальной полуокружности заднего ство |
по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные |
||||||||||||||||
ла медиально вниз по крестцу идут 1—2 боко |
пространства |
органов |
малого |
таза. |
|
|
|
||||||||||
вые крестцовые артерии. Как бы продолжением |
Оперативные доступы к боковым клетчаточ- |
||||||||||||||||
заднего ствола является наиболее крупная из |
ным пространствам малого таза осуществляют |
||||||||||||||||
пристеночных ветвей — верхняя ягодичная ар |
ся через переднюю брюшную стенку, внебрю- |
||||||||||||||||
терия, a. glutea superior. Она направляется к |
шинно через послойный разрез, идущий парал |
||||||||||||||||
надгрушевидному |
отверстию |
|
между |
стволами |
лельно |
латеральному |
отделу |
паховой |
связки |
200
(Н. И. Пирогов) или через |
область |
промежно |
связки) и к крестцу (крестцово-маточные |
||||
сти (Крайзельбурд) путем создания контрапер |
связки). |
||||||
туры. |
|
|
|
|
|
|
Боковой параметрий располагается в основа |
В женском тазу выделяют околоматочное |
нии широкой связки матки между ее листками. |
||||||
клетчаточное |
пространство |
(параметрий), para |
Он не изолирован и переходит непосредственно |
||||
metrium, которое располагается вокруг шейки |
в пристеночную клетчатку таза. В парамет- |
||||||
матки и переходит непосредственно в щель |
ральном клетчаточном пространстве таза про |
||||||
между листками широкой связки матки. Снизу |
ходят маточная артерия и перекрещивающий ее |
||||||
оно ограничено верхней фасцией диафрагмы |
мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве |
||||||
таза. В нем выделяют предшеечный, позади- |
нозное сплетение и нервные сплетения. |
||||||
шеечный параметрий и два боковых парамет- |
Гнойные затеки из параметрального клетча- |
||||||
рия. Четко выраженных границ между ними |
точного пространства могут распространяться в |
||||||
нет. Менее выражены предшеечный (передний) |
забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника |
||||||
и позадишеечный (задний) параметрий. Перед |
и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош |
||||||
ний параметрий отделяет шейку матки от моче |
ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в |
||||||
вого пузыря, |
задний — влагалище |
от |
прямой |
паховый канал. Оперативные доступы к пара- |
|||
кишки. Условно боковыми границами переднего |
метральным клетчаточным пространствам осу |
||||||
и заднего |
параметриев |
являются парные |
связки, |
ществляются чаще всего через задний свод вла |
|||
идущие от |
матки к |
лобку |
(лобково-маточные |
галища. |
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА
Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ |
Промежностный отдел прямой кишки назы |
|||||||||||||
ляет собой конечный отдел толстой кишки и |
вают еще заднепроходным каналом, canalis |
|||||||||||||
прилежит непосредственно к передней поверх |
analis. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ности крестца. Переход сигмовидной кишки в |
Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней |
|||||||||||||
прямую соответствует III крестцовому позвонку, |
части со всех сторон, ниже — спереди и с бо |
|||||||||||||
т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью |
ков, |
а |
на |
уровне |
[V |
крестцового |
позвонка |
|||||||
теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не |
(и частично |
V) — только |
спереди. В |
подбрю- |
||||||||||
превышает 15 см. Кпереди от нее располагают |
шинном отделе прямая кишка имеет хорошо |
|||||||||||||
ся мочевой пузырь и предстательная железа, |
выраженную |
висцеральную |
фасцию |
(капсула |
||||||||||
ампулы семявыносящих протоков, семенные пу |
Амюсса). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
зырьки и конечные отделы мочеточников. Через |
Продольный мышечный слой прямой кишки |
|||||||||||||
переднюю стенку прямой |
кишки |
(per |
anum) |
развит равномерно и не образует трех мышеч |
||||||||||
можно пальпировать предстательную железу и |
ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы |
|||||||||||||
семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь |
прямой кишки вплетаются волокна m. levator |
|||||||||||||
ной плоскости образует изгиб соответственно |
ani. С обеих сторон от промежностного отдела |
|||||||||||||
кривизне крестца сначала в направлении спе |
прямой кишки располагаются седалищно-пря- |
|||||||||||||
реди назад — крестцовый |
изгиб, |
flexura |
sacra- |
мокишечные ямки. Выходной отдел прямой |
||||||||||
lis, затем сзади наперед — промежностный из |
кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter |
|||||||||||||
гиб, flexura perinealis. Последний соответствует |
ani externus, состоящей из поперечно-поло |
|||||||||||||
положению третьего прямокишечного жома. На |
сатых мышечных волокон |
(произвольный сфин |
||||||||||||
том же уровне прямая кишка делает изгиб и во |
ктер) . На расстоянии 3—4 см от заднепроход |
|||||||||||||
фронтальной плоскости, образуя угол, открытый |
ного |
отверстия кольцевидные гладкомышечные |
||||||||||||
вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы |
пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк |
|||||||||||||
имеют практическое значение при ректоско |
тер |
(непроизвольный). |
На |
расстоянии |
10 см |
|||||||||
пии. В прямой кишке различают два основных |
от |
заднепроходного |
отверстия |
кольцевидные |
||||||||||
отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от |
мышцы |
образуют еще |
одно |
утолщение — тре |
||||||||||
дел лежит выше диафрагмы таза, промежност |
тий |
(непроизвольный) |
сфинктер, |
m. |
sphincter |
|||||||||
ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу- |
ani tertius (мышца Гепнера). |
|
|
|
|
|||||||||
лярную часть и ампулу (широкая |
часть прямой |
К р о в о с н а б ж е н и е |
прямой кишки осу |
|||||||||||
кишки). Надампулярную часть прямой кишки |
ществляется 5 артериями: a. rectalis superior |
|||||||||||||
вместе с конечным отделом сигмовидной кишки |
(непарная — конечная |
ветвь |
нижней |
брыжееч |
||||||||||
хирурги обозначают как ректосигмоидный от |
ной |
артерии), a. rectalis media (парная |
из |
a. ili- |
||||||||||
дел толстой кишки. Иногда надампулярная |
аса |
interna) и a. rectalis inferior (парная |
из а. |
|||||||||||
часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec- |
pudenda |
interna). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
tum. |
|
|
|
A. rectalis superior |
проходит в корне брыжей- |
201
ки сигмовидной кишки и подходит к задней |
ным и крестцовым лимфатическим узлам, от |
|||||||||||
поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae |
нижнего |
отдела — к |
паховым |
лимфатическим |
||||||||
располагаются на диафрагме таза, аа. rectales |
узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя |
|||||||||||
inferiores проходят через седалищно-прямоки- |
зывают между собой лимфатические узлы, рас |
|||||||||||
шечную ямку во фронтальной плоскости. По |
положенные |
в висцеральной околопрямокишеч |
||||||||||
следнее имеет значение при вскрытии пара- |
ной клетчатке. Отсюда возможность распро |
|||||||||||
проктитов. |
|
|
|
странения |
метастазов |
рака |
вдоль |
прямой |
||||
Соответствующие артериям вены образуют в |
кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi |
В иннервации прямой кишки принимают уча |
|||||||||||
rectales (рис. 117). Различают подкожное спле |
стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под- |
|||||||||||
тение |
(вокруг анального отверстия), подслизис- |
чревные |
сплетения, |
тазовые |
внутренностные |
|||||||
тое, которое в нижнем отделе состоит из клуб |
нервы и |
половой |
нерв. |
|
|
|
|
|||||
ков вен, проникающих между пучками круговых |
Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму |
|||||||||||
мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — |
овоида и располагается в переднем отделе ма |
|||||||||||
между мышечным слоем и собственной фас |
лого таза. Передняя поверхность мочевого пу |
|||||||||||
цией. |
Венозный |
отток |
осуществляется через |
зыря прилежит к лобковому симфизу и верх |
||||||||
v. rectalis superior (является началом нижней |
ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них |
|||||||||||
брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca |
слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя |
|||||||||||
interna), v. rectalis |
inferior (v. pudenda). Следо |
поверхность мочевого пузыря граничит с ампу |
||||||||||
вательно, в стенке прямой кишки имеются пор- |
лой прямой кишки, ампулами семявыносящих |
|||||||||||
токавальные |
анастомозы. |
протоков, семенными пузырьками и конечными |
||||||||||
Отток лимфы от надампулярной части пря |
отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с |
|||||||||||
мой кишки и частично от верхнего отдела ам |
боков к мочевому пузырю прилежат отделенные |
|||||||||||
пулы осуществляется по ходу верхней прямоки |
от него |
брюшиной петли |
тонкой, сигмовидной, |
|||||||||
шечной артерии в лимфатические узлы вокруг |
а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. |
|||||||||||
нижней брыжеечной артерии, от среднего отде |
Нижняя поверхность мочевого пузыря и на |
|||||||||||
ла прямой |
кишки — к |
внутренним подвздош |
чальный |
отдел |
мочеиспускательного |
канала |
Брюшина и фасции дна малого газа; вид спереди. Топография прямой киш ки .
1 — ureter; 2 — v. iliaca com munis dextra; 3 — a. iliaca communis sinistra; 4 — n. femoralis; 5 — v. iliaca externa sinistra; 6 — rectum; 7 — fossa ischiorectalis sinistra; 8 — m. sphincter ani externus; 9 — in. levator ani; 10 — fascia diaphragmatis pelvis superior; 11 —
fascia diaphragmatis |
pelvis in |
||
ferior; |
12 — m. |
obturatorius |
|
internus; |
13 — |
peritoneum; |
|
14 — m. psoas major; |
15 — m. |
||
iliacus. |
|
|
|
202
охватываются предстательной железой. К боко |
мышечный |
и |
подслизистый слои, вследствие |
||||||
вым поверхностям мочевого пузыря на некото |
чего слизистая |
оболочка |
образует |
складки. |
|||||
ром протяжении |
примыкает семявыносящий |
В области дна пузыря складки и подслизистый |
|||||||
проток. |
|
слой отсутствуют, здесь образуется треугольная |
|||||||
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, |
площадка, |
trigonum vesicae. |
|
|
|
|
|||
дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя |
Вершина |
мочепузырного |
треугольника |
лежит |
|||||
щая в мочеиспускательный канал). Отношение |
спереди и соответствует внутреннему отверстию |
||||||||
брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под- |
мочеиспускательного канала. В основании тре |
||||||||
брюшинном отделе он имеет выраженную вис |
угольника |
имеется |
межмочеточниковая |
складка, |
|||||
церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря |
plica interureterica, соединяющая устья обоих |
||||||||
осуществляется за счет мочеполовой диафраг |
мочеточников. Непроизвольный |
сфинктер |
моче |
||||||
мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo |
вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает |
||||||||
vesical, puboprostatica, plicae umbilicales mediana |
начальный |
отдел |
мочеиспускательного |
канала, |
|||||
et mediale. |
|
произвольный |
сфинктер, |
m. |
sphincter |
ureth- |
|||
Мочевой пузырь |
имеет хорошо выраженные |
rae, — на |
уровне |
перепончатой |
части |
уретры. |
117. |
|
|
|
|
|
|
118. |
|
|
|
|
|
|
|
Венозные |
сплетения |
прямой |
кишки. |
|
|
Задняя |
поверхность |
мочевого пузыря |
и |
мочеполовой |
||||
1 — v. cava inferior; |
2 — v. |
mesenterica |
inferior; |
3 — vv. |
диафрагмы |
(по F. Kiss и J. Szentagothai). |
|
|||||||
sigmoideae; 4 — v. rectalis superior; 5 — v. iliaca externa; 6 — |
I — vesica |
urinaria; 2 — peritoneum; 3 — ureter; |
4 — ductus |
|||||||||||
v. iliaca interna; 7 — v. obturatoria; |
8 — vv. vesicales superio |
deferens; 5 — ampulla ductus deferentis; 6 — vesicula semina- |
||||||||||||
r s ; 9 — v. |
rectalis media; 10 — v. |
pudenda interna; |
11 — |
lis; 7 — ductus excretorius; 8 — apex |
prostatae; |
9 — urethra |
||||||||
анастомозы между подслизистым и подфасциальным веноз |
(pars membranacea); |
10 — gl. bulbourethralis |
(Cowperi); |
|||||||||||
ными сплетениями прямой кишки; 12 — v. rectalis |
inferior; |
II —m. |
transversus |
perinei profundus; |
12 — diaphragma |
|||||||||
13 — анастомозы между подслизистым и подкожным веноз |
urogenitale; |
13 — fascia |
diaphragmalis |
urogenitalis superior; |
||||||||||
ными сплетениями; 14 |
— zona hemorroidalis; 15 — подкожное |
14 — fascia |
diaphragmatis |
urogenitalis |
inferior; |
15 — ductus |
||||||||
венозное сплетение; 16 — подфасциальное |
венозное сплете |
ejaculatorius. |
|
|
|
|
|
|||||||
ние; 17 — vv. iliacae communes. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
203
К р о в о с н а б ж е н и е |
мочевого пузыря |
Предстательная железа, |
prostata. |
Распола |
||||||||
осуществляется из системы внутренней под |
гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох |
|||||||||||
вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или |
ватывает своими долями начальную часть моче |
|||||||||||
две отходят чаще всего от необлитерированной |
испускательного канала. Над железой находят |
|||||||||||
части a. |
umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо |
ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и |
||||||||||
средственно от переднего ствола a. iliaca interna. |
ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит |
|||||||||||
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в |
мочеполовая диафрагма, |
спереди — задняя |
по |
|||||||||
стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа |
верхность |
лобкового |
симфиза, |
сзади — ампу |
||||||||
дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу |
ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред |
|||||||||||
ществляется в лимфатические узлы, располо |
стательной железы брюшинно-промежностный |
|||||||||||
женные по ходу внутренней и наружной под |
апоневроз |
и с боков — m. levator ani. Предста |
||||||||||
вздошных артерий и на передней поверхности |
тельная железа имеет хорошо выраженную фас- |
|||||||||||
крестца. В иннервации мочевого пузыря прини |
циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко |
|||||||||||
мают участие верхнее и нижнее подчревные |
торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati- |
|||||||||||
нервные |
сплетения, тазовые |
внутренностные |
са. В железе различают две доли и перешеек |
|||||||||
нервы и |
половой нерв. |
|
|
(третья доля). Предстательные протоки, ductuli |
||||||||
Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars |
prostatici, открываются в предстательную часть |
|||||||||||
pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника |
мочеиспускательного |
канала. |
|
|
|
|
||||||
(от пограничной линии до впадения в мочевой |
К р о в о с н а б ж е н и е |
предстательной |
же |
|||||||||
пузырь) |
приходится около половины его длины. |
лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales |
||||||||||
На уровне пограничной линии таза мочеточник |
inferiores |
и |
аа. rectales mediae (из |
a. iliaca inter |
||||||||
располагается на границе ее задней и средней |
na). Вены образуют венозное сплетение, plexus |
|||||||||||
третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного |
prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и |
|||||||||||
сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши |
впадает в v. iliaca interna. |
|
|
|
|
|
||||||
рокого тяжа (0,5 см). |
|
|
Отток лимфы осуществляется в лимфатичес |
|||||||||
Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca |
кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, |
|||||||||||
communis. Правый мочеточник пересекает a. ili |
a. iliaca externa и на тазовой поверхности |
|||||||||||
aca externa. Мочеточники располагаются в под- |
крестца. |
|
|
семявыносящего |
протока, |
|||||||
брюшинном пространстве на боковой стенке |
Тазовый |
отдел |
||||||||||
таза. Медиально от мочеточников лежит прямая |
pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен |
|||||||||||
кишка, латерально — нервные стволы и сосуды |
в подбрюшинном отделе малого таза и направ |
|||||||||||
таза. Конвергируя в медиальном направлении к |
ляется от внутреннего отверстия пахового кана |
|||||||||||
дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи |
ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica |
|||||||||||
вает запирательный сосудисто-нервный пучок и |
inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади — |
|||||||||||
начало пупочной артерии. Затем он делает |
запирательные сосудисто-нервные пучки и аа. |
|||||||||||
изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней |
umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь |
|||||||||||
стенкой мочевого пузыря и переднебоковой |
кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток |
|||||||||||
стенкой прямой кишки и пересекает под пря |
проходит вначале по боковой стенке мочевого |
|||||||||||
мым углом семявыносящий проток, располага |
пузыря, затем между мочеточником и задней |
|||||||||||
ясь кнаружи от него и кпереди от семенных |
поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы |
|||||||||||
пузырьков. При впадении в мочевой пузырь |
носящего протока. Кзади от ампул находятся |
|||||||||||
мочеточник косо пронизывает его стенку сверху |
семенные |
пузырьки. |
Проток |
ампулы, |
сливаясь |
|||||||
вниз и |
снаружи внутрь (внутристеночная часть |
с протоком семенного пузырька, ductus excreto- |
||||||||||
мочеточника). Околопузырная часть мочеточни |
rius, пронизывает тело предстательной железы |
|||||||||||
ка непосредственно над местом прободения мо |
под названием семявыбрасывающего |
протока, |
||||||||||
четочником стенки мочевого пузыря является |
ductus ejaculatorius, который открывается на |
|||||||||||
самым узким его отделом. |
|
|
семенном бугорке в предстательную часть урет |
|||||||||
Мочеточники окружены клетчаткой, paraure- |
ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро |
|||||||||||
terium, и собственным фасциальным футляром. |
вью из a. ductus deferentis. |
|
|
|
|
|||||||
К р о в о с н а б ж е н и е |
тазовых отделов мо |
Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас |
||||||||||
четочников осуществляется из аа. rectales me |
полагаются семенные пузырьки между передней |
|||||||||||
diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от |
стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого |
|||||||||||
текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. |
пузыря. От прямой кишки они отделены брю- |
|||||||||||
Отток лимфы происходит в подвздошные лим |
шинно-промежностным апоневрозом. Медиаль |
|||||||||||
фатические узлы. |
|
|
но к ним прилежат семявыносящие протоки с |
|||||||||
Тазовые отделы мочеточников иннервируются |
ампулами; латерально семенные пузырьки со |
|||||||||||
из верхнего и нижних подчревных сплетений, а |
прикасаются с конечными отделами мочеточ |
|||||||||||
в нижней части получают парасимпатическую |
ников. |
Верхнемедиальные |
отделы |
семенных |
||||||||
иннервацию из nn. splanchnici |
pelvini. |
пузырьков |
покрыты |
брюшиной. |
Висцеральная |
204
фасция семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря.
К р о в о с н а б ж е н и е |
семенных |
пузырь |
|
ков осуществляется за |
счет |
аа. vesicalis |
inferior |
et rectalis media. Вены |
вливаются в plexus vesi- |
calis. Лимфоотток идет через лимфатические со суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семен ные пузырьки иннервируются нижними подчревными сплетениями.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО МАЛОГО ТАЗА
Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди |
жат к передней стенке влагалища и под острым |
|||
от прямой кишки располагаются матка и вла |
углом впадают в мочевой пузырь. |
|||
галище. В брюшинном этаже малого таза между |
Обнажить мочеточник на уровне пограничной |
|||
прямой кишкой и маткой находится самый низ |
линии можно на границе задней ее трети и в |
|||
кий участок полости |
таза — прямокишечно- |
полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa |
||
маточное углубление, excavatio rectouterina, где |
ovarica, ограниченной сверху наружными под |
|||
располагаются, как правило, петли тонкой киш |
вздошными сосудами, |
сзади и медиально — |
||
ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе |
внутренними подвздошными сосудами, а спе |
|||
реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про- |
реди — линией |
тазового прикрепления широ |
||
межностный апоневроз у женщин, или septum |
кой связки матки. Эти же ориентиры служат |
|||
rectovaginale, представлен тонкой, местами рых |
для обнажения и перевязки маточной артерии. |
|||
лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и |
Матка, uterus. Матка располагается в малом |
|||
влагалище и прикрепляющейся своими лате |
тазу между мочевым пузырем (спереди) и пря |
|||
ральными отделами на уровне крестцово-под- |
мой кишкой (сзади). Она состоит из двух от |
|||
вздошных сочленений. |
Лимфатические сосуды |
делов: верхнего — тела матки и ее дна и ниж |
||
прямой кишки у женщин образуют связи с лим |
него — шейки матки. В шейке различают над- |
|||
фатическими сосудами матки и влагалища. Мес |
влагалищную и влагалищную части. Между те |
|||
том этих связей являются прямокишечно-вла |
лом и шейкой |
матки |
выделяют перешеек, |
|
галищная перегородка, |
регионарные подвздош |
isthmus uteri. По отношению к главной продоль |
ные лимфатические узлы. |
ной оси таза обычно матка наклонена вперед — |
|||||
Мочевой пузырь и мочеточники. В женском |
anteversio, тело матки по отношению к шейке |
|||||
тазу мочевой пузырь лежит в полости малого |
также |
наклонено вперед — anteflexio. |
Отноше |
|||
таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у |
ние брюшины к отделам матки см. ранее. По |
|||||
мужчин, примыкает к лобковому симфизу и |
бокам от матки листки брюшины, сходясь, |
|||||
фиксируется к нему лобково-пузырными связ |
образуют дупликатуры — правую и левую широ |
|||||
ками. Сзади к нему прилежит матка и в под |
кие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et |
|||||
брюшинном пространстве — влагалище. Дно пу |
sinistrum, расположенные во фронтальной пло |
|||||
зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С |
скости. В свободном крае широких связок мат |
|||||
боков к основанию пузыря прилежит мышца, |
ки заложены маточные |
трубы, |
tubae |
uterinae. |
||
поднимающая задний проход, m. levator ani, к |
У основания этих связок от шейки матки (уро |
|||||
верхушке пузыря — петли кишки. Лимфатиче |
вень внутреннего зева) |
к боковой стенке |
таза |
|||
ские сосуды мочевого пузыря у женщин обра |
проходят мышечно-фиброзные пучки главной |
|||||
зуют прямые связи с лимфатическими сосудами |
связки матки, lig. cardinale. Передний листок |
|||||
матки и влагалища в основании широкой связки |
широкой связки покрывает круглую связку мат |
|||||
матки и в регионарных подвздошных лимфа |
ки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глу |
|||||
тических узлах. |
бокому паховому кольцу. Она состоит из фиб- |
|||||
Мочеточники в женском тазу, как и в муж |
розно-мышечных волокон и содержит артерию |
|||||
ском, располагаются под брюшиной и окружены |
круглой связки матки, |
a. lig. |
teretis |
uteri |
(из |
|
парауретральной клетчаткой, имеют свой соб |
a. epigastrica inferior). К заднему листку широ |
|||||
ственный фасциальный футляр. В полости ма |
кой связки матки при помощи брыжейки |
(те- |
||||
лого таза мочеточники сначала лежат на боко |
sovarium) фиксирован яичник. Часть широкой |
|||||
вой стенке таза, на передней поверхности внут |
связки, между маточной трубой и линией фик |
|||||
ренней подвздошной артерии, кпереди от аа. |
сации брыжейки яичника, называется брыжей |
|||||
uterinae, затем в толще основания широких |
кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заклю |
|||||
связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще |
чены |
рудиментарные |
образования: |
придаток |
||
раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5— |
яичника, epoophoron, и околояичник, рагаоб- |
|||||
2,0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее |
phoron, которые с возрастом исчезают. Эти руди |
|||||
мочеточники на небольшом протяжении приле- |
ментарные органы являются |
иногда |
местом |
205
образования злокачественных опухолей и ин- |
ты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. |
|||||||||||||||||
тралигаментарных кист. |
|
|
|
|
teretis |
uteri |
(из аа. epigastricae inferiores). |
На |
||||||||||
Ф и к с и р у ю щ и й |
а п п а р а т |
внутренних |
чало маточной артерии прикрыто сверху моче |
|||||||||||||||
половых органов женщины представляет собой |
точником. На расстоянии 4—5 |
см книзу от мес |
||||||||||||||||
связки, находящиеся в тесной связи с парие |
та отхождения маточная артерия проникает в |
|||||||||||||||||
тальной |
и |
висцеральной |
|
фасциями |
таза |
основную связку матки, лежащую в основании |
||||||||||||
(рис. 119). Они состоят из соединительноткан |
широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки |
|||||||||||||||||
ных тяжей и гладких мышечных волокон. К |
матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бо |
|||||||||||||||||
ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, |
кового края матки артерия отдает влагалищную |
|||||||||||||||||
крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково- |
ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх по боково |
|||||||||||||||||
пузырные, ligg. pubovesicalia, |
продолжающиеся |
му краю матки и анастомозирует в широкой |
||||||||||||||||
в пузырно-маточные, |
ligg. |
vesicouterina. |
П о д |
связке с яичниковой артерией и артерией круг |
||||||||||||||
д е р ж и в а ю щ и й |
(опорный) |
а п п а р а т |
лой связки матки. Вены матки образуют маточ |
|||||||||||||||
внутренних половых органов образует группа |
ное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, |
|||||||||||||||||
мышц и фасций дна таза. В фиксации влагали |
располагающееся |
по сторонам |
от |
шейки матки |
||||||||||||||
ща участвуют не только волокна глубокой по |
и в околоматочной клетчатке. Оно широко ана |
|||||||||||||||||
перечной мышцы промежности, но и медиаль |
стомозирует с венозным сплетением влагалища, |
|||||||||||||||||
ные пучки мышцы, поднимающей задний про |
plexus venosus vaginalis, венами наружных по |
|||||||||||||||||
ход. |
П о д в е ш и в а ю щ и й |
а п п а р а т |
об |
ловых органов и другими венами органов таза. |
||||||||||||||
разован круглыми и широкими связками матки, |
Отток венозной крови идет через |
маточные |
||||||||||||||||
ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. |
|
|
вены во внутренние подвздошные вены и через |
|||||||||||||||
В подбрюшинном этаже малого таза вокруг |
яичниковые |
вены — в нижнюю |
полую |
вену. |
||||||||||||||
шейки матки и влагалища и между листками |
Регионарными |
лимфатическими |
узлами |
шей |
||||||||||||||
широкой связки матки имеется слой парамет- |
ки матки являются узлы, расположенные по |
|||||||||||||||||
ральной |
клетчатки. |
|
|
|
|
|
ходу подвздошных артерий и на передней по |
|||||||||||
К р о в о с н а б ж е н и е |
матки |
(рис. |
120) |
верхности |
крестца. |
Л и м ф о о т т о к |
от |
тела |
||||||||||
осуществляется |
двумя маточными |
артериями, |
матки происходит в лимфатические узлы, рас |
|||||||||||||||
аа. |
uterinae |
(из |
аа. |
iliacae |
internae), яичнико |
положенные в окружности аорты и нижней по |
||||||||||||
выми артериями, аа. ovaricae |
(из брюшной аор- |
лой вены. От дна матки по отводящим лимфа |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тическим сосудам круглой связки матки лимфа |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
частично оттекает к паховым лимфатическим |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
узлам. В основании широкой связки матки сли |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ваются отводящие |
лимфатические |
сосуды |
тела |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и дна мочевого пузыря с лимфатическими со |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
судами тела и шейки матки. Общее сплетение |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфатических сосудов для тела, шейки матки |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и прямой кишки располагается под брюшиной |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прямокишечно-маточного углубления. Иннерва |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ция матки и влагалища осуществляется обшир |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ным маточно-влагалищным нервным сплете |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нием, plexus uterovaginalis, представляющим со |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бой средний отдел парного нижнего подчрев- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного |
сплетения |
(тазового), |
plexus |
hypogastri- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cus inferior |
(pelvinus). |
|
|
|
|
119.
Связочный аппарат |
матки |
(схема). Зеленым |
и крас |
|
ным |
изображены |
соединительнотканные |
образова |
|
ния, |
голубым — |
брюшинные. |
|
1 — ligg. pubovesicalia; 2 — lig. vesicouterinum; 3 — lig. cardinale; 4 — lig. sacrouterinum; 5 — lig. ovarii proprium; 6 — lig. latum uteri; 7 — lig. suspensorium ovarii; 8 — lig. teres uteri.
Придатки матки. К придаткам матки отно сятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяю щий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы не одинаков и колеблется от 0,5—1,0 до 6—8 мм.
Втрубе различают маточную часть, pars uterina,
сматочным отверстием, ostium uterinum, пере шеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное от верстие трубы, ostium abdominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к пери-
206
стальтике. При воспалительных процессах пери |
брюшной части аорты на уровне I поясничного |
|||||||||||||
стальтика |
нарушается: |
оплодотворенное |
яйцо |
позвонка, а также соответствующими ветвями |
||||||||||
может задержаться в просвете трубы и, разви |
маточной артерии. Анастомозы маточной и яич |
|||||||||||||
ваясь |
(внематочная — трубная — беременность), |
никовой артерий располагаются под собствен |
||||||||||||
вызвать разрыв ее. |
|
|
|
|
|
ной связкой яичника, в связи с чем при опера |
||||||||
Кровоснабжение |
маточных |
труб осуществля |
тивных вмешательствах по поводу внематочной |
|||||||||||
ется из яичниковой и маточной артерий. |
|
беременности |
не |
рекомендуется |
|
накладывать |
||||||||
Яичник, ovarium. Парный орган размером |
зажим на эту связку. Отток венозной крови |
|||||||||||||
1,5Х 1,5Х 1 |
см. Он покрыт зародышевым эпите |
происходит |
в |
нижнюю полую вену. |
Л и м ф о- |
|||||||||
лием. При помощи брыжейки, mesovarium, яич |
о т т о к осуществляется |
по отводящим лимфа |
||||||||||||
ник фиксирован к задней поверхности широкой |
тическим сосудам, |
сопровождающим яичнико |
||||||||||||
связки матки и лежит в углублении париеталь |
вую артерию, в лимфатические узлы, располо |
|||||||||||||
ной |
брюшины — яичниковой |
ямке, |
fossa |
ova- |
женные вокруг аорты, и в подвздошные лимфа |
|||||||||
rica. Маточный конец яичника связан с телом |
тические узлы. В иннервации яичника участ |
|||||||||||||
матки посредством собственной связки яичника, |
вуют сплетения, заложенные в основании ши |
|||||||||||||
lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника |
рокой связки |
матки. |
|
|
|
|||||||||
фиксирован |
связкой, |
подвешивающей яичник, |
Влагалище, |
vagina. Влагалище |
располагается |
|||||||||
lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой |
в переднем отделе малого таза между мочевым |
|||||||||||||
стенки таза. Под брюшинным покровом этой |
пузырем и прямой кишкой. Своим верхним кон |
|||||||||||||
связки лежат сосуды яичника. Медиальнее |
цом влагалище окружает шейку матки, нижний |
|||||||||||||
связки, подвешивающей яичник, под париеталь |
конец его открывается между малыми половы |
|||||||||||||
ной брюшиной, контурируется мочеточник, что |
ми губами. К передней стенке влагалища при |
|||||||||||||
создает опасность его повреждения при опера |
лежат дно мочевого пузыря и мочеиспускатель |
|||||||||||||
циях |
на придатках |
матки. |
|
|
|
ный канал. Они плотно спаяны с пузырно-вла- |
||||||||
К р о в о с н а б ж е н и е яичника |
осуществ |
галищной |
перегородкой, |
septum |
vesicovaginale. |
|||||||||
ляется a. |
ovarica, |
которая |
берет |
начало от |
Вследствие |
|
этого |
при |
разрывах |
влагалища |
120.
Матка и ее придатки. Кровенос ные сосуды матки, влагалища и
придатков |
матки. |
Фронтальный |
||
распил; |
вид |
сзади. |
|
|
1 — г. |
ovaricus; 2 — lig. |
teres uteri; |
||
3 — r. tubarius; 4 — a. et |
v. ovaricae; |
5 — a. et v. iliacae communes; 6 — a. et v. iliacae internae; 7 — ureter; 8 —
a. et v. |
gluteae |
superiores; |
9 — m. |
|
piriformis; |
10 — a. et v. gluteae infe |
|||
rior; 11 — a. et vv. uterinae; |
12, 22 — |
|||
a. et v. rectales mediae; 13 |
— m. ob- |
|||
turatorius |
internus; |
14 — a. |
et |
v. pu |
denda interna; 15 — tuber ischiadicum; 16 — m. levator ani; 17 — corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 — canalis analis; 19 — mm. sphincter ani externus et internus; 20 — ampulla recti; 21 — vagina; 23 — cervix uteri (portio supravaginalis); 24 — ovarium;
25 — lig. suspensorium ovarii; |
26 — |
mesovarium; 27 — fimbria ovarica; |
|
28 — fimbriae tubae; 29 — tuba |
uteri- |
na (ampulla); 30 — mesosalpinx; 31 —
lig. |
ovarii |
proprium; 32 — isthmus |
tubae |
uterinae; 33 — corpus uteri; |
|
34 — fundus |
uteri. |
207
(роды, травма) здесь |
нередко |
образуются пу- |
малого таза влагалище отделено от прямой |
зырно-влагалищные свищи. К задней стенке |
кишки прямокишечно-влагалищной перегород |
||
влагалища прилежит |
прямая |
кишка. Между |
кой, septum rectovaginale. |
вдающейся во влагалище частью шейки матки и |
К р о в о с н а б ж е н и е |
влагалища |
осуще- |
|
его стенками образуются углубления — своды |
ставляется влагалищными ветвями из a. uterina |
|||
влагалища: передний и задний. |
и a. pudenda interna. Вены влагалища обра |
|||
Задний свод наиболее глубокий. Со стороны |
зуют венозное сплетение, plexus |
venosus vagi |
||
полости малого таза брюшина, спускающаяся с |
nalis. Отток венозной крови, лимфоотток и ин |
|||
задней поверхности — надвлагалищной части |
нервация такие же, как у матки. Нижняя часть |
|||
шейки матки, покрывает задний свод влагалища |
влагалища получает ветви |
от |
п. |
pudendus. |
на протяжении 2 см. В среднем отделе полости |
|
|
|
|
ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж ности имеет форму ромба.
Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Про межность отделена от медиальных отделов об ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших
121.
Мочеполовая |
диафрагма |
женщины. |
|
|
|
||||
1 |
|
m. ischiocavernosus; 2 — bulbus vestibuli: |
3 — т. |
trans |
|||||
|
versa |
perinei profundus; 4 — gl. vestibularis |
major; 5 — anus |
||||||
и т. sphincter ani externus; |
6 — m. bulbospongiosus; 7 — m. |
||||||||
transversus |
perinei |
superficialis; |
8 — fascia |
diaphragmatis |
|||||
urogenitalis |
inferior; |
9 — ostium |
vaginae; |
10 — ostium |
ure- |
thrae externum; 11 — clitoris.
ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — моче половая область, regio urogenitalis, и задний — заднепроходная область, regio analis.
Мочеполовая область (треугольник) ограни чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади—ус ловной линией, соединяющей седалищные буг ры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас полагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale,через которую у женщин про ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.
Границами заднепроходной области (треуголь ника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — коп чиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки.
В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.
К области промежности относятся также на ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко жа содержит большое количество сальных и по товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно сти. В иннервации кожи промежности участ вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilioinguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра,
208