3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_
.pdfфицированной раны или опасение, чтоколостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше отних.
5.Косметические соображения. Косметичность послеоперационного рубца во многом связана с расположением, ориентацией и особенностями техники проведения разреза. В связи с этим при планировании разреза следует учитывать:
а) амплитуду и направление мышечных движений и проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен к направлениюэтихдвижений,
б) направление линий Лангера, то есть ход коллагеновых и эластических волокон, и проходить в соответствии с этими линиями,
в) ход и направление кожных складок и морщин, для тогочтобы послеоперационный рубец в последующем был малозаметен, особенно в области лица, шеи,
г) топографо-анатомические особенности, желательносместить линию разреза от видимой поверхности (например, провести разрез позади угла нижней челюсти при доступе к абсцессам околоушной железы), по краю роста волос при натягиваний кожи лба, позади ушной раковины).
6.Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики при хирургическом доступе используютпринципы подхода копухоли
спериферии, тщательную изоляцию рассекаемых здоровых тканей марлевыми салфетками или полиэтиленовой пленкой. При осуществлении доступа целесообразно использовать электронож, лазерный скальпельили плазменный скальпель. Изэтихже соображений нельзя использовать «протаскивание» опухоли через узкий доступ со стенками из здоровых тканей воизбежание распространения опухолевых
клеток.
21
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
7. Наличие беременности. При выполнении хирургическогодоступа у беременной следует учитывать следующие обстоятельства.
а) матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции,
б) доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.
Для каждого больного необходимо выбрать оптимальный для него доступ. Это должно быть непреложным правилом, тем более, что есть возможность, используя данные рентгенографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитно- го резонанса и др., уточнить положение органа и патологического очага и составить предварительный план оперативного вмешательства.
Оперативный прием и предъявляемые к нему требования
Вторым, основным моментом операции является оперативный прием. Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на объекте оперативноговмешательства. Выполнение оперативногоприема предусматривает последовательность действий при удалении органа или егочасти, восстановление проходимости желу- дочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т.д.
К оперативному приему предъявляются определения требования, он должен быть:
1)радикальным;
2)минимально травматичным;
3)по возможности бескровным;
4)минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая в то же время устранение причины заболевания.
Под радикальностью оперативного приема понимают макси-
22
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
мально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами. Стремление к радикальности приводит к повышению травматичности операции, посколькутребует более широкого доступа, вынуждает к обширной мобилизации не только удаляемого органа, но иногда и расположенных поблизости сосудистых образований с целью обеспечения более свободных манипуляций в пределах здоровых тканей. Вместе с тем, при любых ситуациях необходимо стремится к аккуратному, щадящему обращению с тканями, не вызывать излишнего растягивания краев раны и смещения органов, обеспечивать тщательную анестезию рефлексогенных зон и т. д. Чем менее травматично выполняется операция, тем лучше в последующем происходит заживление раны. и быстрее восстанавливается функция.
Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций. В некоторых случаях, когда возможно обильное кровотечение в глубине раны, остановка которого может потребовать много времени в силу технических сложностей, рекомендуется производить предварительное логирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так, в частности, поступают при сложныхоперацияхв области головы и лица, произведя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челю- стно-лицевую область и свод черепа.
Особенноважным представляется требование сохранения (или восстановления) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление тогоили иногооргана и его функции после операции.
Знаниеанатомии и физиологии позволяют хирургуиспользовать
23
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
анатомо-физиологические ресурсы организма для восстановления полной или частичной функции органа.
Виды хирургических операций
Различают следующие виды хирургических операций:
1.Экстренные (ургентные, неотложные) — производятся пожизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии при попадании инородноготела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.
2.Срочные — откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного.
3.Плановые — назначаются после детального обследования больногои установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.
4.Радикальные — полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример — аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д.
5.Паллиативные операции — неустраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.
6.Операция выбора — наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. При-
24
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
мер — прободная язва желудка. Предпочтительной на сегодняшний день является резекция желудка по одному из общепринятых способов.
7.Операции необходимости — выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больногои т. д. Пример — прободная язва желудка — простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленногобольногоили при выполнении операции малоопытнымхирургом.
8.Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двухили многоэтапными).
Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, — этоодномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больногоили опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больногок длительному нарушению функций какого-либооргана после операции. Например, при аденоме предстательной железы, в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведениямочи, а послеликвидации воспалительногопроцесса и улучшения состояния больного производят удаление железы.
Многоэтапноевыполнение операций широкопрактикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо повреждена ной части тела осуществляетсяв несколькоэтапов путем перемещениякожноголоскута на ножке
ипересадки других тканей. Операции могут быть лечебными и ди-
25
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
агностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические – для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия).
В последние годы наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. По данным ВОЗ, у 20 % пациентов, поступающих в хирургические отделения, имеется по 2 - 3 сопутствующих заболевания. Улучшение диагностики этих заболеваний, совершенствование, хирургической техники, успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам.
Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции.
Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема поповоду заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной железы в пределах здоровых тканей не толькос удалением подмышечных, нои парастернальных лимфатических узлов
Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативногоприема при одном заболевании, поражающем соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени
26
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Симультанные операции выполняются чаще всего на анатомически близкорасположенных объектах, например желудке и билиарном тракте, реже - на анатомически отдаленных органах.
Симультанные операции могут выполняться как из одного операционного доступа, так и из различных оперативных доступов. В последнем случае, иногда одновременно работают 2 бригады хирургов. Однако следует иметь в виду, что использование нескольких доступов утяжеляет течение послеоперационного периода.
Симультанные операции обладают рядом преимуществ:
1)исключают стрессовое воздействие повторной операции;
2)уменьшают продолжительность временной нетрудоспособности, сокращают расходы, связанные с лечением,
3)предотвращают развитие осложнений, связанных с прогрессированием сопутствующей патологии.
Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины:
- томия - рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);
- стомия - создание искусственного сообщения полости органа
свнешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);
-эктомия - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.); экстирпация - удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпацияматки спридатками, экстирпацияпря-
мой кишки и пр.); анастомоз - наложение искусственного соустья между полыми
органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.); ампутацияотсечениепериферической части конечности на про-
тяжении кости или периферической части органа (ампутация голени
27
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.); резекция - удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли
легкого, резекция желудка и пр.); пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с исполь-
зованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);
трансплантация - пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);
протезированиезамена патологически измененногооргана или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Хирургические инструменты — технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при производстве операций.
Хирургические инструменты представлены различными поназначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч.
В подавляющем большинстве они изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и должны отвечать следующим требованиям:
-материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою структуру и форму при нагревании до 180 С, подвергаться коррозии;
-инструмент должен состоять из малого числа деталей, раз-
бираться (при необходимости) без помощи дополнительных инстру-
28
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ментов; - инструмент должен минимально травмировать ткани. Хирур-
гические инструменты по их назначению можно условно разделить на 2 группы:
I.Общие хирургические инструменты (рис. 1), которые под-
разделяются на 4 подгруппы:
1.инструменты для разъединения тканей (режущие инструмен-
ты);
2.вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующиеи пр.);
3.кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;
4.инструменты для соединения тканей.
II.специальные инструменты (например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.)
Инструменты для разъединения тканей
1. Скальпели, или хирургические ножи (рис.2) являются основными инструментами в хирургии. Скальпель состоит из рукоятки, спинки, шейки, лезвия. Лезвиесостоит изрежущей кромки и обушка. Скальпели могут быть со съемными лезвиями для одноразового использования. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклым лезвием). Существуют также скальпели особого предназначения, но они относятся к группе «Специальные инструменты».
Используют 3 основные положения скальпеля в руке (рис.2):
-в позиции смычка дляпроведения поверхностных, неглубоких разрезов;
-в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в
29
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
com.pdffactory.www version trial Pro pdfFactory with created PDF
30
Рис. 1 Общие хирургические инструменты.
I - режущие инструменты: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - нож резекционный прямой; 4 - нож ампутационный; 5 - ножницы тупоконечные; 6 - ножницы остроконечные; 7 - ножницы Купера; 8 - ножницы Рихтера; 9 - ножницы сосудистые;
II - кровоостанавливающие инструменты: 10-11 - зажим Кохера прямой и изогнутый; 12-13 - зажим Бильрота прямой и изогнутый;
14-15 -зажим „москит» прямой и изогнутый; 16 - диссектор; 17 - сосудистая клемма Блелока.