3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ПОЯСНИЧНОЙ_ОБЛАСТИ_ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ_БЛОКАДА,_ОПЕРАЦИИ_НА
.doc
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
|
ПРИМЕЧАНИЯ |
Паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому |
цель – временное блокирование афферентной импульсации (чувствительной и вегетативной) от органов и кровеносных сосудов брюшной полости, таза и нижних конечностей противопоказана при почечной колике с нарушением уродинамики |
1. Произвести вкол иглы в угол, образованный XII ребром и наружным краем разгибателя спины; |
игла длиной 12 - 15 см; вводить перпендикулярно поверхности кожи; плавно предпосылать струю новокаина ходу иглы; |
2. Ввести иглу и получить ощущение “двойного провала“; |
первый провал (значительный), попадание в собственную клетчатку забрюшинной области; второй провал (малозначительный) – попадание в паранефральную клетчатку; |
3. Ввести новокаин после получения ощущения “второго провала“ иглы; |
признаки контроля правильной установки иглы: а ) покачивание иглы при дыхании пациента; б ) отсутствие обратного выхода раствора новокаина через иглу после разъединения шприца; объем – 60 - 80 мл теплого 0,25% раствора; при тяжелой травме или заболевании по показаниям произвести двухстороннюю блокаду; |
Ушивание изолированной раны почки
|
|
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; |
|
2. Положение пострадавшего - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область; |
нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах; нога на больной стороне выпрямлена; |
3.; Выполнить межреберный оперативный доступ или доступ по Федорову к почке, обнажить почечную ножку; |
бережное отношение к фиброзной капсуле почки (капсула отслоена гематомой); |
4. Произвести временный гемостаз; |
контрольное время 15 минут; пальцевое сжатие ножки почки, турникет сиоликоновой или полихлорвиниловой трубкой, мягкий кишечный жом (на браншах – резиновые трубки); |
5. Вывести почку в рану, опорожнить гематому; |
Рассечение фасции в нижнем секторе гематомы (это сохранит фиброзную капсулу почки) |
6. Произвесит ревизию почки и обработать раневую поверхность; |
а ) при вскрытой почечной чашечке - наложить на нее непрерывный кетгутовый шов (профилактика мочевого свища); б ) прошить кровоточащие сосуды отдельными узловыми тонкими кетгутовыми швами; в ) использовать круглые колющие иглы; |
7. Удалить инородные тела и сгустки крови из паранефральной и собственной клетчатки забрюшинной области, ослабить турникет на почечной ножке; |
удалить жировую капсулу почки при чрезмерной имбибиции ее кровью; контроль артериального кровотечения |
8. Ушить рану почки швами Енфеджиева: а ) провести двойную кетгутовую нить с иглой через оба края раны б ) завязать свободные концы нитей с каждой стороны раны на мышечном или жировом валике; |
а ) отступить от краев раны на 1 см; б ) исключить захват чашечно – лоханочной системы; в ) использовать свободные мышечные или жировые трансплантаты; г ) количество швов зависит от величины раны, расстояние между швами 1 – 1,5 см; д ) шов позволит остановить венозное кровотечение;
|
9. Снять турникет с почечной ножки, произвести ревизию окончательной остановки кровотечения; |
при продолжении артериального кровотечения наложить П-образные швы на края раны почки; |
10. Наложить второй ряд узловых кетгутовых швов на края раны с захватом фиброзной капсулы почки; |
а ) швы полностью прикрывают раневую поверхность почки; б ) расстояние между швами 4 – 5 мм; |
11. Установить нефростому в неповрежденном участке почки:
а ) выполнить заднюю пиелотомию;
б ) ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на нижний полюс почки;
в ) соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку; г ) удалить металлический катетер из лоханки, наложить швы на лоханку; д ) фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки; |
использовать средний или нижний сегменты; профилактика мочевых затеков, нагноения; длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента;
можно использовать металлический зажим типа Федорова или Сатинского, изогнутый маточный зонд; катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара; при ранении нижнего полюса почки троакар провести через среднюю ее чашечку;
металлический троакар (катетер) играет уже роль проводника;
1 - 2 шва тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки; профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; уровень установки нефростомы не должен обтурировать лоханочно - мочеточниковый сегмент; |
12. Установить полихлорвиниловую трубку (страховой дренаж) к лоханке, месту ранения и нижнему полюсу почки, фиксировать трубку и нефростомический дренаж к мышцам |
а ) профилактика мочевых затеков в забрюшинную клетчатку и гнойного ее расплавления; б ) профилактика случайного преждевременного удаления страховых дренажей; в ) во время фиксации трубок учитывать высоту валика (профилактика их насильственного извлечения); |
13. Восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей; |
отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
14. Фиксировать нефростому и страховой дренажк коже; |
шелковой лигатурой; профилактика самопроизвольного или случайного удаления дренажа; |
|
При сочетанных травмах почки с повреждением органов брюшной полости использовать широкий срединный лапаротомный доступ, предварительно убедиться в наличии контрлатеральной почки |
Люмботомия |
выполняют при остром гнойном и хроническом первичном и вторичном (по отношению к почке ) паранефритах любой локализации |
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; |
|
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область; |
нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах; нога на больной стороне выпрямлена; |
3. Выполнить послойный разрез мягких тканей; |
|
а ) по Федорову; |
при переднем и нижнем паранефрите использовать переднюю часть люмботомического доступа; при заднем и верхнем паранефрите - использовать заднюю часть оперативного доступа; длина разреза 10 - 15 см; |
б ) межреберный доступ; |
при переднем и верхнем паранефрите; |
в ) по Bergmann’ y - Israel’ ю; |
при флегмоне забрюшинного пространства; длина разреза не менее 20 см; |
4. Расслоить собственную клетчатку забрюшинной области по линии рассечения мягких тканей; |
тупым путем в направлении сзади наперед; |
5. Отслоить париетальную брюшину кпереди;
|
тупым путем; цель - отвести органы полости брюшины кпереди, обнажить листок забрюшинной фасции; |
6. Отвести разгибатель спины медиально, рассечь ретроренальную фасцию, вскрыть гнойную полость; |
рассекать вдоль почки снизу вверх; |
7. Вскрыть все имеющиеся в паранефрии гнойные полости, иссечь по возможности некротические участки ткани; |
широко раскрыть все отделы паранефральной клетчатки (разъединить отделяющие их перемычки и создать общую полость); не допускать оставления “карманов”; |
8. Установить тампоны и дренажи во все отделы околопочечной клетчатки; |
резиново-марлевые или целлофаново-марлевые тампоны,дренажную трубку с ирригатором; целесообразно использовать раневой мембранный диализ; |
9. Ушить послойно мягкие ткани передне - латеральной части раны; |
мышцы - кетгутом, кожу - шелком; оставить неушитой задне - медиальную часть раны на протяжении 10 см; |
10. Вывести тампоны и дренажи на кожу через неушитую часть раны; |
резиновые трубки фиксировать к коже шелковой лигатурой; |
11. Удалить тампоны из раны через 6 - 8 суток; |
а ) тампоны подтягивать из раны с 5 суток; б ) удаленные тампоны заменить широкими резиновыми полосками; в ) дренажные трубки и ирригаторы оставить в ране до прекращения раневого отделяемого (промывать рану раствором антисептика через трубки); |
12. Снять швы на 10 - 14 день; |
|
Нефротомия |
операция выполняют в комбинации с другими вмешательствами; применяют при инородных телах, слепых проникающих ранениях, камнях почек, абсцессах почек, изолированных пороках развития чашечек |
1. Классификация: а ) секционная;
б ) циркулярная; в ) поперечная; г ) радиарная; д ) полярная; |
используют при коралловидных камнях второй и третьей степени или при внутрипочечной лоханке; используют при реконструктивных операциях на шейках чашечек; используют при одиночных камнях чашечек с узкой шейкой, внутрипочечной лоханке; |
2. Выполнить оперативный доступ к почке по Федорову, Бергману или межреберный; |
мобилизация почки в зависимости от объема операции, обнажение почечной ножки; |
3. Уточнить в почке положение камня, инородного тела; |
а ) рентгенологический снимок; б ) определение пальцами на ощупь; в ) прокол иглой; г ) ультразвуковое исследование; |
Парциальная (радиарная) нефротомия 4. Выделить почку и почечную ножку из паранефральной клетчатки;
5. Вывести почку в рану, произвести временное выключение кровообращения в почке;
|
справа – подход к почечной артерии произвести по задней поверхности почки по нгаправлению вк воротам; слева - поиск почечной артерии начать с выделения верхнего полюса; контрольное время 15 минут; пальцевое сжатие ножки почки, турникет силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, мягкий кишечный жом (на браншах – резиновые трубки); время при интермиттирующем турникете удлиняется (до 60 минут); |
6. Рассечь капсулу почки над иглой, раздвинуть паренхиму по латеральному краю; |
на протяжении 1,5 - 2 см в наиболее истонченном участке почечной паренхимы; проникать в паренхиму тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима; |
7. Захватить и удалить камень (инородное тело), отпустить почечную ножку; |
а ) тракцию камня производить постепенно с предварительным освобождением его из чашечки от грануляционных тканей (это предупредит повреждение чашечно-лоханочной системы); б ) прошить кровоточащие сосуды отдельными узловыми тонкими кетгутовыми швами; в ) при продолжении артериального кровотечения наложить П-образные швы на края раны почки; г ) при венозном кровотечении использовать швы Енфеджиева; |
8. Наложить швы на рану почки; |
отдельные узловые кетгутовые; исключить проникновение лигатур глубже, чем на 1 см (травма почечных чашечек, образование мочевых свищей); |
9. Установить нефростому:
|
профилактика мочевых затеков, нагноения; нефростома не устанавливается при отсутствии кровотечения и воспалительного процесса в почке; а ) через вскрытую чашечку в случае инфицированных камней; б ) в неповрежденном участке почки при ее травмах и гнойном пиелонефрите:апостематозе, карбункулах, абсцессах почки; использовать средний или нижний сегменты; |
а ) выполнить заднюю пиелотомию;
|
длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента; |
б ) ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на соответствующий сегмент почки;
|
можно использовать металлический зажим типа Федорова или Сатинского, изогнутый маточный зонд; катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара; металлический троакар (катетер) играет уже роль проводника; |
в ) соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку; |
1 - 2 шва тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки; профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; уровень установки нефростомы не должен |
г ) удалить металлический катетер из лоханки, наложить швы на лоханку; д ) фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки; |
обтурировать лоханочно- мочеточниковый сегмент; |
10. Установить полихлорвиниловую трубку (страховой дренаж) к лоханке, месту ранения и нижнему полюсу почки, фиксировать трубку и нефростомический дренаж к мышцам; |
а ) профилактика мочевых затеков в забрюшинную клетчатку и гнойного ее расплавления; б ) профилактика случайного преждевременного удаления страховых дренажей; в ) во время фиксации трубок учитывать высоту валика (профилактика их насильственного извлечения); |
11. Восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей; |
отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
|
12. Фиксировать нефростому и страховой дренаж к коже; |
шелковой лигатурой; профилактика самопроизвольного или случайного удаления дренажа; |
Нефропиелостомия |
применяют при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и операциях, сопровождающихся вскрытием просвета чашечно-лоханочной системы |
Классификация: а ) чрезкожная пункционная;
б ) открытая классическая; в ) открытая “слепая”; |
выполняют под УЗ- или рентгенологическим контролем; выполняют с помощью пиелотомии; выполняют без вскрытия лоханки при внутрипочечном ее расположении; |
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; |
|
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область; |
|
3. Выполнить межреберный оперативный доступ, вывести почку в рану; |
|
4. Выполнить заднюю пиелотомию; |
профилактика мочевых затеков; длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента; |
5. Ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на нижний полюс почки; |
катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара; |
6. Соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку; |
металлический троакар играет уже роль проводника; |
7. Удалить металлический катетер из лоханки, отрегулировать уровень положения конца дренажа; |
нефростома не должна обтурировать лоханочно- мочеточниковый сегмент; |
8. Фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки, наложить швы на лоханку; |
профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; швы на лоханку (1 – 3) тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки; |
9. Установить страховые трубчатыве дренажи и (или) резиново-марлевые тампоны от лоханки и нижнего полюса почки, фиксировать дренажи к мышцам поясничной раны; |
профилактика мочевых затеков и гнойного воспаления забрюшинной клетчатки;
|
10. Опустить боковой валик; восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей; |
отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы; при гнойных процессах почки оставить неушитой задне - медиальную часть раны на протяжении 10 см; |
11. Вывести резиново-марлевые тампоны и трубку на кожу через неушитую часть раны; |
фиксировать нефростому к коже шелковой лигатурой; трубки можно вывести через контрапертуру латерально и ниже операционной раны (средняя или передняя подмышечные линии); |
12. Удалить резиново-марлевые тампоны из раны через 6 – 8 суток, страховые дренажи – при отсутствии выделения мочи (не ранее 6 - 8 суток); |
а ) тампоны предварительно подтягивать из раны ежедневно; б ) удаленные тампоны заменить широкими резиновыми полосками; |
Пиелолитотомия :
|
выполняют по поводу нефролитиаза |
а ) задняя; б ) передняя; в ) верхняя; г ) нижняя; д ) субкапсулярная; е ) субкортикальная; |
Вид пиелотомии зависит от: 1. локализации камня; 2. величины камня; 3. числа камней; 4. состояния почечной паренхимы; 5. формы и расположения почечной лоханки; 6. взаимоотношения сосудов почки и лоханки; |
Задняя пиелолитотомия |
применяется наиболее часто; а ) задняя поверхность лоханки наиболее доступна; б ) нет опасности ранения почечных сосудов; в ) нет опасности ранения брюшины; |
1. Выполнить оперативный доступ в поясничной области по Федорову, по Кохеру или межреберный; |
обнажить забрюшинное пространство; |
2. Выделить заднюю поверхность почки из жировой капсулы; |
развернуть почку по длинной оси кпереди; |
3. Освободить от жировой ткани заднюю поверхность лоханки; |
тупым путем при помощи марлевого тупфера и векоподъемника; |
4. Взять стенку лоханки на держалку ближе к губе почки, рассечь заднюю поверхность лоханки ниже держалки; |
длина разреза соответствует величине камня; направление разреза продольное или поперечное, зависит от строения лоханки и взаимоотношения ее с сосудами; |
5. Извлечь камень специальными окончатыми щипцами; |
тракцию камня производить постепенно с предварительным освобождением его от грануляционных тканей (это предупредит повреждение чашечно-лоханочной системы и пиелоуретерального сегмента);
|
6. Произвести ревизию лоханки и чашечек; |
вероятность обнаружения других камней; при невозможности низведения камня через шейку чашечки в лоханку подать его к поверхности почки и выполнить парциальную нефролитотомию над камнем; |
7. Промыть лоханку раствором антисептика; |
исключить наличие конкрементов с помощью инструментального, пальцевого, рентгенологического или УЗИ; |
8. Проверить состояние пиелоуретерального сегмента и проходимость мочеточника до мочевого пузыря; |
с помощью маточного или пуговчатого зонда, мочеточникового катетера;
|
8. Зашить разрез лоханки; |
узловые тонкие кетгутовые швы; слизистую оболочку не прошивать; |
9. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром; |
|
10. Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки; |
удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу ( не ранее 6 – 8 суток); |
11. Ушить рану поясничной области послойно до дренажа; |
мышцы – кетгутом, кожу – шёлком; |
Передняя пиелолитотомия |
выполняют по узким показаниям (аномалии почки, переднее расположение лоханки) |
1. Выполнить оперативный доступ по Федорову; |
обнажить забрюшинное пространство |
2. Выделить почечные сосуды, отвести кверху; |
тупым путем; почку развернуть нижним полюсом кверху и латерально; |
3. Освободить передне-нижнюю поверхность лоханки от жировой ткани; |
тупым путем при помощи марлевого тупфера; |
4. Рассечь переднюю поверхность лоханки; |
длина разреза соответствует величине камня; направление разреза продольное; |
5. Извлечь камень окончатыми щипцами; |
|
6. Произвести ревизию лоханки; |
с помощью маточного зонда или окончатого зажима; вероятность обнаружения других камней; при камне в чашечке подать его пальцем, введенным через разрез лоханки, к поверхности почки и выполнить нефролитотомию над камнем; |
7. Промыть лоханку раствором антисептика, произвести рентгенографию почки; |
исключить наличие конкрементов; |
8. Зашить разрез лоханки; |
узловые тонкие кетгутовые швы; слизистую оболочку не прошивать; установка нефропиелостомы возможна при воспалительном профиле анализа мочи; |
9. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром; |
швы над раной лоханки;
|
10. Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки; |
удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу; |
11. Ушить рану поясничной области послойно до дренажа; |
мышцы – кетгутом, кожу – шелком; |
9. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром; |
швы над раной лоханки; |
10. Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки; |
удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу; |
11. Ушить рану поясничной области послойно до дренажа; |
мышцы – кетгутом, кожу – шелком; |
Нефролитотомия
|
выполняют при больших коралловидных камнях или камнях, расположенных глубоко в почечных чашечках; Особенности операции : а ) камни с отростками в чашечках второго порядка не могут быть удалены через пиелотомию и даже пиелокаликотомию; б ) коралловидный нефролитиаз сопровождается склеротическим паранефритом, развитием окольного кровообращения, склерозирующим педункулитом, лимфоденитом в области ворот почки; в ) гемостаз производить тщательно; г ) выполнение операции всегда под контролем зрения и только инструментами; д ) тупое выделение почки пальцем запрещается; е ) избегать компрессионной травмы паренхимы почки пальцами рук или подтягиванием; ж ) выделение почки должно быть идеальным; |
1. Выполнить межреберный оперативный доступ в поясничной области; |
обнажить забрюшинную клетчатку; |
2. Выделить заднюю поверхность почки из жировой капсулы в направлении к ее воротам; |
с помощью марлевого тупфера; развернуть почку по длинной оси кпереди и латерально; обнажение левой почки почти в 100 % случаев начинать с верхнего полюса; |
3. Выделить почечную артериию, подвести под нее турникет; |
|
4. Рассечь лоханку продольно, удалить лоханочный фрагмент камня; |
с помощью окончатого зажима; |
5. Наложить зажим на почечную артерию, приподнять векоподъемником субкортикальный отдел лоханки; |
пережатие артерии должно быть интермиттирующим; обнажаются первичные чашечки; |
6. Произвести первую радиарную нефрокаликотомию над фрагментом камня; |
камень фиксировать пальцем через лоханку; фиксация облегчается обескровливанием почки; разрез производить вне проекции крупных сосудов; |
7. Извлечь фрагмент камня, наложить швы через все слои почки, снять зажим с артерии; |
а ) непрерывные хром-кетгутовые швы № 2/ 0 на чашечки (предохранение от подтекания крови в лоханку); б ) узловые хромированные кетгутовые швы № 2/ 0 на паренхиму почки; в ) затягивание до легкого сближения стенок; г ) тугое затягивание приведет к прорезыванию швов; д ) кровенаполнение почки “дотягивает” швы; е ) контрольное время этого этапа 3 - 5 минут; |
8. Наложить вновь зажим на почечную артерию, произвести вторую радиарную нефрокаликотомию над фрагментом камня; |
а ) удаление камня и правила зашивания тканей почки идентичны предыдущему этапу; б ) в обескровленной почке шейки чашечек значительно шире и податливее мелкие фрагменты камня становятся удалимыми без нефротомии; в ) количество нефротомий может быть 4 - 10; г ) срок тепловой ишемии почки может составлять 50 - 60 минут; |
9. Снять зажим с почечной артерии; |
при обнаружении кровотечения обшить сосуды; |
10. Промыть лоханку раствором антисептика, произвести рентгенографию почки; |
исключить наличие конкрементов; |
11. Установить нефростому, вывести трубку на кожу; |
использовать нижний полюс почки;
|
12. Наложить швы на лоханку; |
отдельные узловые кетгутовые парамукозные; |
13. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром; |
швы над лоханкой; |
14. Подвести резиновые дренажи во все отделы околопочечной клетчатки; |
дренажи и нефростому вывести через медиальный отдел поясничной раны; |
15. Ушить рану поясничной области послойно до дренажей; |
мышцы - кетгутом; кожу - шелком; фиксировать нефростому к коже шелковой лигатурой; |
Резекция почки |
выполняют при сегментарном нефросклерозе, пионефрозе, пиелонефритическом сморщивании, туберкулезной каверне, доброкачественной опухоли, злокачественной опухоли единственной почке, при фиксированных камнях в чашечках (каменных гнездах) |
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; |
|
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область; |
|
3. Выполнить межреберный оперативный доступ в поясничной области; |
обнажить забрюшинную клетчатку; |
4. Выделить почку из фасциально-жировой капсулы в направлении к ее воротам; |
с помощью марлевого тупфера; развернуть почку по длинной оси кпереди и латерально; |
5. Выделить почечную артерию; |
с помощью тонкого марлевого тупфера; |
6. Рассечь фиброзную капсулу по выпуклому краю полюса почки; |
капсулу отсепаровать от паренхимы выше уровня (на 1,5 см) предполагаемой резекции; |
7. Наложить сосудистый зажим на почечную артерию; |
можно использовать тонкий резиновый турникет; |
8. Произвести резекцию сегмента почки плоскостным сечением или клиновидно в пределах здоровых тканей; |
с помощью лезвия скальпеля, лазерного скальпеля или электроножа; |
9. Ослабить постепенно и снять сосудистый зажим, прошить кровоточащие сосуды; |
кровенаполнение почки определит места кровоточащих сосудов; тонкие кетгутовые нити; |
10. Ушить резецированные стенки чашечек; |
узловые швы тонким кетгутом; |
11. Наложить швы на паренхиму почки; |
П-образные кетгутовые швы через всю толщу ткани; |
12. Сдвинуть избыток фиброзной капсулы и ушить туго над швом паренхимы почки; |
|
13. Установить нефростому, вывести трубку на кожу; |
через нижнюю или среднюю чашечки; |
14. Поместить почку в собственное ложе, прикрыть жировой капсулой; |
|
15. Подвести дренажную трубку к зоне резекции, наложить швы на фасциальную капсулу; |
редкие кетгутовые; |
16. Установить тампон в заднем углу раны; |
целлофано-марлевый или резиново-марлевый на 48 часов; снять боковой валик; |
17. Ушить послойно рану поясничной области до дренажей; |
мышцы - кетгутом, кожу - шелком; фиксировать трубки к коже шелковыми лигатурами; |
Нефрэктомия
|
выполняют по поводу : а ) хронического пиелонефрита со сморщиванием почки; б ) калькулезного пионефроза; в ) множественных карбункулов почки; г ) тотальной гидронефротической трансформации почки; д ) злокачественных новообразований; е ) травматического размозжения почки; |
а ) простая
б ) радикальная
в ) расширенная
г ) геминефрэктомия
|
удаление почки без или вместе с паранефральной клетчаткой; показана при процессах, ограниченных почкой и паранефральной клетчаткой; экстрафасциальное удаление почки с одновременным удалением лимфоузлов от ножек диафрагмы до бифуркации аорты + ипсилатеральная адреналэктомия; показана при заболеваниях почки с вовлечением в процесс собственной забрюшинной клетчатки, при злокачественных опухолях почки; выполнение радикальной нефрэктомии (может включать уретерэктомию с резекцией угла мочевого пузыря) + операции на соседних органах; показана при злокачественных опухолях почки и мочеточника, при вовлечении в процесс соседних органов; удаление половины аномалийной почки (подковообразной, L, S – образной, удвоенной почки) |
Простая нефрэктомия
|
|
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; |
|
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область; |
|
3. Выполнить оперативный доступ по Кохеру, Федорову или межреберный к почке в поясничной области; |
при необходимости поднадкостнично удалить XII ребро; обнажить забрюшинное пространство; |
4. Выделить почку из фасциально-жировой капсулы в направлении к ее воротам; |
с помощью марлевого тупфера; исключить повреждение париетальной брюшины; |
5. Приподнять нижний полюс почки, обнаружить в забрюшинной клетчатке мочеточник; |
тупо с помощью марлевого тупфера; |
6. Выделить мочеточник на границе верхней и средней трети, перевязать и пересечь; |
исключить ранение внутренней семенной вены (мужчины), яичниковой вены (женщины); пересечение между кетгутовыми лигатурами; |
7. Подтянуть почечный конец мочеточника кверху , выделить почечные сосуды из клетчатки; |
дистальную культю мочеточника обработать спиртовым раствором йода; выделять тупым путем; |
8. Выделить верхний полюс почки; |
с помощью марлевого тупфера; опасность ранения аномальных добавочных сосудов, плевры; исключить инструментальное давление на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы(справа), хвост поджелудочной железы (слева) – профилактика посттравматического (ятрогенного) дуоденита и панкреатита; |
9. Наложить на почечную сосудистую ножку два зажима Федорова, пересечь между ними сосуды, почку удалить; |
пересекать, оставляя культю до зажима 1 см; при затруднении наложения зажимов провести две лигатуры одновременно с помощью иглы Дешана; использовать толстый кетгут; последовательность действий: а ) первая лигатура (центральная) – ближе к аорте или к нижней полой вене; б ) вторая лигатура (периферическая) – ближе к воротам почки; в ) провести зажим ( зажимы) Федорова латерально от центральной лигатуры; г ) пересечь сосуды почечной ножки латерально от зажима Федорова;
|
10. Наложить обвивные прошивные лигатуры на видимые культи сосудов почечной ножки; |
над сосудистым зажимом кетгутом № 3/ 0 на атравматической игле; |
11. Наложить первую лигатуру на почечную ножку с захватом параренальной клетчатки; |
после сосудистого зажима (ближе к аорте) толстым кетгутом; артерию и вену единым блоком; |
12. Наложить вторую лигатуру на почечную ножку; |
после сосудистого зажима на 0,5 - 0,7 см проксимальнее первой лигатуры; затягивание лигатуры при постепенном открытии сосудистого зажима; |
13. Закрыть вновь сосудистый зажим, наложить третью лигатуру на почечную ножку, зажим снять; |
накладывать проксимальнее второй лигатуры; при укорочении, утолщении и инфильтрации почечной ножки справа возможно ранение нижней полой вены; |
14. Дренировать почечное ложе : а ) 1 - 2 резиновых выпускника;
б ) резиновая (полиэтиленовая) трубка или 1 - 2 целлофано-марлевых или резиново - марлевых тампона; |
при заболеваниях почки невоспалительного характера; при гнойных заболеваниях почки;
|
15. Опустить поясничный валик, наложить послойные швы на ткани поясничной раны до дренажей; |
отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы; при опасности кровотечения из культи почечной ножки наложить на рану съемные 8 – образные шелковые швы (одновременное проведение нитей через мышцы и кожу с перекрестом нитей в подкожножировой клетчатке (возможность быстрого раскрытия раны); при гнойных процессах почки оставить неушитой задне-медиальную часть раны на протяжении 10 см; |
16. Вывести дренажи на кожу через неушитую часть раны; |
фиксировать страховой дренаж к коже шелковой лигатурой; |
17. Удалить резиново-марлевые тампоны из раны на 3 – 7 сутки; |
а ) тампоны предварительно подтягивать из раны ежедневно ( при гнойных процессах подтягивание с 4 – 5 дня); б ) удаленные тампоны заменить широкими резиновыми полосками; |