6 курс / Эндокринология / ENDOKRINOLOGIYa_V_SOVREMENNOM_MIRE

Aутолитическое очищение

•Эндогенные протеолитическиеферменты, такие как:

Эластаза

Коллагеназа

Миелопероксидаза

Гидролаза

Гиалуронидаза

•Преимущества: Селективное очищение, нет повреждения здоровыхтканей

•Недостатки:

Очень медленное воздействие

Высокийриск инфекции

«Острое» или хирургическое очищение раны

•Использование скальпеля, ножниц, кюрретажи пр., при глубоких и обширных ранах требуется анестезия.

•Быстро, эффективно, однако не селективно – возможно удаление жизнеспособныхтканей с увеличением объема дефекта и последующим замедлением заживления.

•Опасна при ишемических ранах, поскольку приводит к спазму сосудовкраев раны и углублению раневого дефекта.

•Наиболее доступна в стационарах с наличием автономных операционных, требуетучастия анестезиологов, ассистента

50

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль

+ Дополнительные методы лечения ран

МЕТОДЫ РАЗГРУЗКИ КОНЕЧНОСТИ

•Постельный режим+кресло-каталка – эффективна при условии госпитализации

•Костыли – опасность повреждения второй стопы, низкая комплаентность

•Разгрузочная обувь – только передний отдел стопы, зависит от комплаентности пациента, противопоказан при наличии проявлений остеоартропатии (стопе Шарко)

•Разгрузочные приспособления (AirCast, Ортезы и т.д.)

-высокая стоимость, время изготовления (от 3 недель)

•Индивидуальная разгрузочная повязка (Total contact cast) – требует определенных навыков, противопоказана при глубоких ранах 3 и 4 ст.

•Хирургические методы разгрузки - базируются на использовании принципов ортопедической хирургии

51

Сравнительнаяэффективность методов разгрузки

Cumulative Survival

1.2

1.0

.8

.6

.4																																															Device
.2																																																			TCC
																																																			Half Shoe
0.0																																																			Aircast
0		2	4						6						8														10								12

Week of therapy

Armstrong, et al, Diabetes Care, 2001

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения

в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран

52

Признаки раневой инфекции

• «Общие» (< 50% больных СД с инфицированными ранами)

Лихорадка, симптомыинтоксикации, ускорениеСОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерныйсдвиг

+декомпенсация СД, нарастание азотемии, спутанностьсознания, дегидратация

•«Местные»

Дляострогопроцесса (К. Galen, II в. н.э.):

Rubor, Tumor, Calor, Dolor, Functio leasa + гнойныйэкссудат Дляхроническогораневого процесса (Cutting, Harding, Price, 1994):

1.Усиление болейв ране

2.Увеличениераны

3. Повышеннаяранимостьгрануляций

4.Неприятныйзапах

5.Обильныйсерозныйэкссудат

6.Аномальныйцветгрануляций

7.Образование«карманов» в дне раны

8.Замедленноезаживлениераны

ПАТОГЕННЫЕ БАКТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ

	Форма	Вид патогенных
	Инфицированной СДС	бактерий
	Первичная инфицированная	S. aureus, β-hemolitic
	язва	streptococcus
	Хроническая язва ранее	S. aureus, β-hemolitic
	леченная антибиотиками	streptococcus Enterobacteriaceae
	Длительно незаживающая	S. aureus, β-hemolitic
	язва, леченная антибиотиками	streptococcus, Enterobacter.,
		Pseudomonas aeryginosa, gram-
		rods, diphteroids, fungi
	Обширный некроз, гангрена	S. aureus, β-hemolitic
		streptococcus, Enterobacter.,
		Pseudomonas aeryginosa, gram-
		rods, diphteroids, fungi +
		anaerobes

53

ИНФЕКЦИЯ

Микробиология

Взятие посева:

Подготовка раны Производится после первичной хирургической

обработки с удалением некротических элементов и инородных предметов и промывания раны физиологическим раствором

Техника взятия Кюреттаж (скальпелем или ложкой Фолькмана)

Аспирация (иглой со шприцем)

Кровь на стерильность – при подозрениии на сепсис При остеомиелите – оптимальным является исследование кости

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И ВИД АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИИ

	1 степень	Антибактериальная терапия не
	Нет симптомов и	показана !!!
	признаков инфекции
	2 степень	Амбулаторно, per os,
	Умеренной и средней	1-2 недели
	тяжести
	3 степень	Cтационарно, в/м или в/в, в течение
	Cредней и тяжелой	2-4 недель
	степени
	4 степень	Срочная госпитализация, только в/в
	Угроза сепсиса	2-4 недели

Адекватная и своевременная хирургическая обработка раны и разгрузка конечности является

неъотемлемым условием адекватной антибиотикотерапии!

54

Природная чувствительность / резистентность к антибиотикам

Группа	Представители	Грам +	Грам –	Анаэ
		(Staph,	(Entero	робы
		Strept)	bact.)
Цефалоспорин	Цефазолин, цефамезин, цефамандол,	++	+	0
I-II поколения	цефалексин
Цефалоспорин	Цефотаксим (клафоран), цефтриаксон	++	++	+
III-IV поколения	(роцефин), цефтазидим (фортум), цефиксим
	(супракс) и др
Фторхинолоны	Офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин	++	++	0
"I поколения"	и др.	(Strept +)
Фторхинолоны	Левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин	++	++	+
"II поколения"	(авелокс), спарфлоксацин
Ингибитор-	Ампициллин / сульбактам (уназин),	++	++	++
защищенные	пиперациллин / тазобактам (тазоцин),
пенициллины	тикарциллин / клавуланат
	Амоксициллин/клавуланат (аугментин,	++	+	+
	амоксиклав)
Карбапенемы	Имепенем/циластатин (тиенам), меропенем	++	++	++
Гликопептиды	Ванкомицин	++	0	+
Линкозамиды	Клиндамицин, линкомицин	++	0	++
Имидазолидоны	Метронидазол	0	0	++

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения

в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран

55

Впользу реваскуляризации

•Летальность после больших ампутаций - 50% в

течение 2 лет

•Данные по частоте проходимости артерий и

сохранению конечности после реваскуляризации

не отличаются у лиц с ЗПА с СД и без нарушения

углеводного обмена

Сахарный диабет не является основанием для отказа от реваскуляризации!

Открытая или эндоваскулярная реваскуляризация?

30 исследований 1990-2006

2557 пациентов

Romiti M et al. JVS 2008;47:975-981

56

«Временное» восстановление

кровотока при СДС и КИК

Оптимальный кровоток

Состоятеле

Фактический кровоток

Рестеноз

Реваскуляризация

Метаболические потребности

Травма

Время заживления раны

Vermassen F 2010

Основное содержание:

•Актуальность проблемы

•Классификация поражений

•Принципы лечения (standarts of care):

а. Обработка раны (debridement)

б. Разгрузка области поражения

в. Контроль инфекции

г. Восстановление кровотока при ишемии

д. Метаболический контроль + Дополнительные методы лечения ран

57

Научное обоснование использования стимулирующих заживление ран средств

Острые раны

•Высокаямитотическая активность

•Низкий уровень провоспалительных цитокинов

•Низкий уровень протеаз

•

Высокаяпродукция

факторов роста и готовность клеток к делению

Хронические раны

•Сниженнаямитотическая активность

•Повышенный уровень провоспалительных цитокинов

•Высокийуровень ММП

•Низкая продукция

факторовроста (EGF and TGF β1) и выживаемость клеток

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

	НАЗВАНИЕ	ДЕЙСТВИЕ	ПОКАЗАНИЯ	ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ
				БАЗА
	ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ	УСИЛЕНИЕЛОКАЛЬНОГО	ЯЗВЫI II ст.	МАЛОЕЧИСЛОБ Х,
		КРОВОТОКА, ПРОДУКЦИЯФР		РЕЗУЛЬТАТЫРКИ?
	ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ	УСИЛЕНИЕЛОКАЛЬНОГО	ЯЗВЫI II ст.	ДОКАЗАТЕЛЬНАЯБАЗА
	ДАВЛЕНИЕ(NPWT)	КРОВОТОКА, ПРОДУКЦИЯФР,		ПОРКИ
		УЛУЧШЕНИЕБАК. СРЕДЫ,
		СНИЖЕНИЕАКТИВНОСТИММП
	Гипербарическая	УСИЛЕНИЕЛОКАЛЬНОГО	ЯЗВЫI IV ст.	НЕОДНОЗНАЧНЫЕ
	оксигенация	КРОВОТОКА		РЕЗУЛЬТАТЫ, ВЫСОКАЯ
				СТОИМОСТЬ
	Regranex	ВЫДЕЛЕННЫЕИЗ ТРОМБОЦИТОВ	ЯЗВЫII ст.	ДОКАЗАТЕЛЬНАЯБАЗА
		ФАКТОРЫРОСТА		ПОРКИ
	Аpligraf*	КЕРАТИНОЦИТЫ, БЫЧИЙ	ЯЗВЫI II ст.	ДОКАЗАТЕЛЬНАЯБАЗА
		КОЛЛАГЕН+ФИБРОБЛАСТЫ		ПОРКИ
	Dermagraft*	ФИБРОБЛАТЫНА	ЯЗВЫI II ст.	ДОКАЗАТЕЛЬНАЯБАЗА
		БИОАБСОРБИРУЕМОЙПЛЕНКЕ		ПОРКИ

NPWT – negative pressure wound therapy

ФР – факторы роста

* доступны только в США Advanced therapies to treat diabetic foot ulcers Lawrence A.Lavery High Risk Diabetic Foot 2010, pp.80 91

58

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ИНГИБИТОРАМИ ДИПЕПТИЛПЕПТИДАЗЫ-4

Германюк Т.А., д.м.н., профессор кафедры фармации, Ивко Т.И. ассистент кафедры фармации

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г.Винница, Украина

Сахарный диабет (СД) 2 типа - хроническое прогрессирующее заболевание, которое приобретает масштабы эпидемии во всём мире и требует применения фармакоэкомически обоснованных схем лечения. К сожалению, существующие пероральные сахароснижающие средства не всегда позволяют достичь терапевтического эффекта, имеют нежелательные побочные эффекты, что явилось предпосылкой для поиска новых препаратов с физиологическими механизмами действия. Одним из таких является ингибитор дипептилпептидазы-4 – саксаглиптин. Ретроспективный анализ историй болезней и листов назначений больных СД 2 типа в Подольском регионе Украины (Винницкая, Хмельницкая и Тернопольская области) за 2011-2012 гг. выявил всего лишь 20 больных, которым была назначена схема метформин+саксаглиптин. Цель исследования: фармакоэкономический анализ современной схемы терапии метформин+саксаглиптин. Задачи: проведение ретроспективного анализа историй болезней и листов назначений больных СД 2 типа, выполнение ATC/DDD-анализа, применение анализа затраты-эффективность. Объектом исследования стала фармакотерапия больных СД 2 типа в стационарных условиях. Материалы исследования: 20 историй болезней и листов назначений. Методы исследования: ретроспективный анализ, ATC/DDD-анализ, анализ затраты-эффективность. Результаты. Анализ больных, включённых в исследование, показал, что их средний возраст составил 55,57±1,35 лет, индекс массы тела – 31,83±1,38, средная длительность заболевания – 4,23±0,69 года, пребывание в условиях стационара составило 9,65±0,64 дней, уровень глюкозы при поступлении – 10,73±0,51 ммоль/л, при выписке – 7,40±0,27 ммоль/л, среднее снижение уровня глюкозы за период пребывания в стационаре – 3,33±0,49 ммоль/л. В листах назначений данная схема фармакотерапии была представлена генериками Глюкофаж+Онглиза и Сиофор+Онглиза. DDD (средняя суточная доза) для метформина составила 2000 мг, для саксаглиптина – 5 мг. Были изучены их цены на региональном фармацевтическом рынке согласно государственного реестра оптово- отпускных цен на лекарственные средства по состоянию на 13.11.2013 г. В результате АТС/DDD-анализа было определено, что стоимость DDD данной схемы фармакотерапии в разрезе генериков колеблется от 14,99 грн. до 16,13 грн. и является высокой за счёт стоимости саксаглиптина, который представлен только одним генериком – Онглиза. 10-дневный

59