Острый аппендицит. Колесов В.И

рации	нельзя	избежать	значительного загрязнения брюшной
раны,	то лучше	кожу и	подкожную клетчатку не з а ш и в а т ь .

В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить в т о р и ч н ы е швы.

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэктомии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению

летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех рабо-

тах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшинное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в дооперационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным

способом больших доз 5% раствора глюкозы	(4—5 л в сутки),
что едва ли оправдано.
Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует	в первые дни по-

слеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепловым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита

173

рации	нельзя	избежать	значительного загрязнения брюшной
раны,	то лучше	кожу и	подкожную клетчатку не з а ш и в а т ь .

В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить в т о р и ч н ы е ш в ы .

Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэктомии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам.

Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех работах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы.

При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина.

При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшинное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне.

Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в дооперационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии.

Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода.

В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным

способом больших доз 5% раствора глюкозы	(4—5 л	в сутки),
что едва ли оправдано.
Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует	в первые	дни по-

слеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепло-

вым процедурам (грелки и световые ванны).

Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита

173

с признаками общего или местного перитонита. В течение 2—3 дней после операции этих больных заставляют голодать.1

При ведении больных после операции по поводу простого аппендицита с гладким течением послеоперационного периода мы придерживаемся следующей схемы.

В течение первых 12 часов предписывается полный покой. Назначается морфин в первые дни послеоперационного периода.

Рис. 36. Лечебная физкультура в I и 2-й день после операции. Дыхательные упражнения.

В первые сутки после операции при отсутствии тошноты и рвоты больной получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, чай); начиная со 2-го дня назначается щадящая диета (протертые супы, паровые котлеты, каши, кефир); на 6—7-й день после операции больной переводится на общий стол, исключая лишь черный хлеб. При задержке газов в 1—2 сутки после операции применяется газоотводная трубка и введение внутрь гипертонического раствора поваренной соли (40 мл 10% раствора). На 4-й день после операции больным назначается очистительная клизма.

После операции по поводу тяжелого флегмонозного или деструктивного аппендицита, а также при тяжело протекающем послеоперационном периоде с явлениями раздражения брюшины

1 В таких случаях желательно парентеральное питание.

174

больным назначается пенициллинотерапия (400 000—500 000 единиц в сутки) и стрептомицин (от 500 000 до 1000 000 единиц в сутки).

При наличии метеоризма у этих больных, кроме внутривенного введения гипертонического раствора поваренной соли, бывает по-

Рис. 37. Лечебная физкультура на 3 и 4-й день после операции.

лезна двусторонняя поясничная блокада, а также гипертонические или спиртовые клизмы, которые можно применять со 2-го дня после операции.

При раздражении брюшины, кроме антибактериальной терапии, требуется временный переход на парентеральное питание, так как прием пищи запрещается. Общее количество вводимой парентерально жидкости составляет 2—3 л в сутки (5% глюкоза, физиологический раствор, аминокровин и пр.).

175

При наличии пареза кишечника рекомендуется ограничить диету. Следует кормить больного 5—6 раз в сутки небольшими

порциями легко усвояемой пищи. Если парез кишечника сопро-

вождается рвотой и последняя не прекращается после 1—-2-крат- ного промывания желудка, следует наладить постоянное откачи-

вание желудочного содержимого тонким зондом через нос.

Рис 38., Лечебная физкультура на 5	и б-й	день после
операции.
Применение лечебной физкультуры	мы	стараемся начать

в первые сутки после операции. Под наблюдением врача проводится дыхательная гимнастика и упражнения для верхних и нижних конечностей (рис. 36, 37, 38). К концу первых суток больным разрешается поворачиваться на правый бок. Вставание разрешается лишь при наличии нормальной или субфебрильной температуры (обычно на 3-й день после операции).

Применение лечебной физкультуры в первые сутки после аппендэктомии в сочетании в показанных случаях с антибиотиками значительно снизило число осложнений со стороны дыхательной системы, что совпадает с данными, имеющимися в литературе.

Лечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин рассмотрено в специальных главах.

Глава XI

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

При остром аппендиците встречаются различные осложнения, нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих — от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

Осложнения со стороны операционной раны (нагноения, инфильтраты и гематомы) являются наиболее частыми и сравнительно безопасными.

У разных авторов до применения антибиотиков средний процент нагноений послеоперационных ран при остром аппендиците колебался в пределах 12—16%. Применение антибиотиков привело к резкому снижению этого процента (до 3—4 и даже ниже).

Изучение 4300 больных, поступивших в клинику за последние годы, показало, что процент нагноения ран изменяется в зависимости от формы острого аппендицита (табл. 24).

Чем тяжелее патологоанатомические изменения в отростке,

тем меньше встречается первичных заживлений ран (92,3—90,2— 85,2%). При всех формах острого аппендицита процент первичных заживлений ран у женщин оказался выше, чем у мужчин.

Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо строгого соблюдения правил асептики, имеют существенное значение техника операции, щажение тканей во время ее выполнения и общее состояние больного.

Для предупреждения нагноения операционных ран, помимо

177

соблюдения только что перечисленных условий многими авторами предлагаются специальные мероприятия.

Таблица 24

Характер заживления раны при различных формах острого аппендицита (в %)

В. П. Вознесенский рекомендует при деструктивных аппендицитах зашивать только брюшину, а на апоневроз и кожу накладывать провизорные швы и рану рыхло тампонировать. Через 48 часов при отсутствии признаков воспаления тампоны удаляются и швы завязываются. Этим методом, именуемым первично отсроченным швом, автору удалось снизить процент нагноений до 7. Лестный отзыв об этом методе дают И. Я- Кристал, Б. Ф. Дивно-горский, К. И. Пикин и др. Однако широкого распространения предложение В. П. Вознесенского не получило.

А. Я- Голомидов на брюшину и апоневроз накладывает кетгутовый шов, причем швы на апоневрозе не срезает, а, связывая их в пучки, выводит из

раны, как выпускники, между шелковыми швами, наложенными на кожу. За шелковые кожные швы привязывает два марлевых валика, между кото-

рыми помещает кетгутовые швы-выпускники.

Г. С. Топровер, считая все предложенные для предотвращения нагноения ран мероприятия недостаточными, внес предложение перед зашиванием опе-

рационной раны предварительно иссечь ее как свежеинфицированную и только после этого зашить брюшную полость наглухо. На 100 операций острого

аппендицита он получил вторичное заживление лишь в 7 случаях. До применения этого метода в клинике, возглавляемой Г. С. Топровером, имели место 50,4% нагноений ран. Сам автор отмечает недостатки метода: удлинение времени операции, необходимость повторной остановки кровотечения, увеличение

размеров раны после иссечения ее краев. Этот метод 'не нашел сторонников среди хирургов.

Мы, как и большинство хирургов, в случаях, когда можно ожидать нагноения ран, пользуемся самыми простыми и общедоступными способами профилактики: 1) накладываем редкие швы на кожу, 2) кожу и подкожную клетчатку не зашиваем, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.

В целях снижения нагноения ран почти все хирурги применяют антибиотики.

178

Н.И. Блинов и Л. В. Григорьева, А. М. Марцинкевичус, С. И. Ильенков,

К.И. Пикин, пользуясь введением пенициллина в рану брюшной стенки, довели процент нагноения ран до 3—4. В. Вахидов при ашгендэктомии рекомендует местное обезболивание раствором новокаина, к которому прибавляется пенициллин; этот способ сократил число нагноений ран в 3 1/2 раза. Убедительную кривую снижения числа нагноений ран по годам демонстрировала

А. П. Баженова, которая в 1946 г. отмечала 24% нагноений, в 1947 г.—7%, в 1948 г.—0,4%, в 1949 г.—0,07%, в 1950 г.—0,25%.

Так как перед зашиванием раны брюшной стенки остается неизвестной раневая микробная флора, можно рекомендовать смесь антибиотиков, имеющих в совокупности широкий антимикробный спектр.

По нашим данным, применение фурациллина менее эффективно, чем использование пенициллина и стрептомицина.

И н ф и л ь т р а т ы б р ю ш н о й с т е н к и , образующиеся

после операции как в области ран, так и в дальнейшем в области рубцов, являются более частым осложнением, чем нагноение. По

нашим данным, за последние 6 лет	наблюдались	инфильтраты
в области послеоперационной раны	при простом	аппендиците

в	10,3% случаев, при флегмонозном — в 12,9%, гангренозном —
в	8,5% и прободном — в 5,5%. Меньшее число инфильтратов при

деструктивном аппендиците объясняется тем, что в этих случаях приходится чаще прибегать к вторичному закрытию ран швами, а иногда даже к тампонаде. Как правило, под влиянием местного введения антибиотиков с новокаином и физиотерапевтических процедур (соллюкс, кварц, УВЧ-терапия) инфильтраты подвергаются рассасыванию. При своевременном лечении нагноение инфильтратов наблюдается редко.

Г е м а т о м ы встретились у наших больных в 1,4% случаев. Лучшей профилактикой гематом являются тщательный гемостаз и сближение раневых краев на всем протяжении (устранение «мертвых пространств»).

Если гематома диагностируется до снятия швов, то рекомендуется при строгом соблюдении асептики пунктировать ее вне линии разреза и отсосать жидкость шприцем, наполнив после этого полость пенициллином. При небольших асептических гематомах иногда достаточно одной пункции. Если отсасывание не удается, то можно раскрыть небольшую часть раны (на 1—2 см) и затем легким нажатием стерильной салфетки на область раны опорожнить гематому. Введение тампона не рекомендуется. При больших кровоизлияниях и наличии кровяных свертков надо снять несколько швов, удалить жидкую кровь и свертки, ввести в рану пенициллин и затем вновь зашить ее.

После этих манипуляций накладывается давящая повязка или па область раны кладется мешочек с песком и назначаются фи-

зиотерапевтические процедуры для рассасывания остатков кровоизлияния.

Нагноившаяся гематома требует своевременного широкого раскрытия раны.

179

При авитаминозе С, который иногда может быть причиной гематомы, необходимо введение аскорбиновой кислоты.

Л и г а т у р н ы е с в и щ и нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Это осложнение, иногда возникающее после выписки больного, ограничивает его трудоспособность. Показано рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Инфильтраты и гнойники илеоцекальной области

Инфильтраты и гнойники при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознаются в первые дни после приступа, т. е. в момент поступления больного в лечебное учреждение (чаще всего), или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец, возникают в послеоперационном периоде. Благодаря раннему оперативному лечению острого аппендицита эти осложнения встречаются все реже.

Изучение нами 7086 случаев острого аппендицита показало

резкое снижение частоты воспалительных инфильтратов. В 1928— 1933 гг. аппендикулярные инфильтраты были зарегистрированы

в 4,6% случаев, в 1935—1939 гг. — в 2,3%, в 1949—1954 гг.--в 0,3%. Таким образом, число аппендикулярных инфильтратов сни-

зилось за указанный период в 15		раз.
У женщин инфильтраты	встречаются гораздо		чаще, чем
у мужчин. У больных старше	60	лет инфильтраты	встречаются

в 6 раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3—4-й день от начала приступа. В подавляющем боль-

шинстве случаев под влиянием соответствующей терапии наступает рассасывание инфильтратов. У наших больных инфиль-

траты	подверглись рассасыванию в 78% случаев,	по	данным
П. В.	Назарова —в 80°/о, Б. Г. Стучинского — в	83%,	Жака—
86,7%	и Г. Ф. Петрашевской — в 88,3%.
Клиническое распознавание аппендикулярного		инфильтрата

в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в клинику больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена (до 38—38,5°), пульс соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначитель-

180

ны, либо вовсе отсутствуют. Больной свободно дышит животом. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным во всех отделах, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее отчетливыми контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, болезненное на ощупь и при перкуссии издающее тупой звук.

Размеры этого образования колеблются от 3—4 до 10—12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки. В сравнительно редких случаях он прощупывается то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения измененного червеобразного отростка. Иногда фильтрат спаивается с париетальным листком брюшины; тогда он хорошо прощупывается. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большей частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная РОЭ.

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовьется воспалительный процесс. В случае его обратного разви-

тия отмечается быстрое улучшение самочувствия больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становится малоболезненной, температура тела через несколько дней приходит к нормальной, инфильтрат уменьшается в размерах и, наконец, совершенно перестает прощупываться. Для облегчения наблюдения за изменением размеров инфильтрата удобно чернильным карандашом нанести на кожу брюшной стенки контуры инфильтрата.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс проявляет наклонность к распространению. В таких случаях самостоятельные боли в животе не стихают и даже усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при ощупывании. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Инфильтрат не уменьшается, а иногда границы его расширяются. Нарастает лейкоцитоз и уве-

личивается сдвиг формулы белой крови, ускоряется РОЭ. Могут

появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота.

Пальцевое исследование per rectum нередко дает возможность установить болезненность правой стенки прямой кишки, иногда концом пальца удается прощупать уплотнение. О появлении гноя приходится судить по клинико-лабораторным признакам.

181