Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте

Принято выделять три вида гастродуоденальных язв (язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста):

1) длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения;

2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте (<поздняя> язвенная болезнь);

3) <старческая> язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать, как симптоматическую (Майоров В.М., 1982; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995).

Выделение язв в пожилом и старческом возрасте связано с особенностями нервно-эндокринной системы этого возрастного периода, вносящего весомый дисбаланс в организацию всех клеточных структур организма, особенно пищеварительной системы. Изменения в нервно-эндокринной и иммунной системах обусловливают изменения не только на клеточном или органном уровне, но и на организменном, вовлекая в процесс многие системы организма. Поэтому рассматривать язвенную болезнь в пожилом и старческом возрасте необходимо обязательно в сочетании с другими заболеваниями, оказывающими взаимообусловливающие влияния (хроническими неспецифическими заболеваниями легких, заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и многими другими заболеваниями). При этом язвенная болезнь остается самостоятельным заболеванием, хотя ее течение и клинические проявления могут претерпевать существенные изменения. Длительно протекающая язвенная болезнь по своей клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается от нее более тяжелым течением, частыми, длительными и упорными обострениями, крупными размерами язв и медленным рубцеванием. Как и другие любые заболевания, протекающие в пожилом и старческом возрасте, будь то пневмония или инфекционное заболевание (в связи с особенностями иммунного реагирования в этом возрасте, протекающие без выраженной клинической симптоматики, без лихорадки, имеющие торпидное течение), так и язвенная болезнь может протекать скрыто, без выраженного болевого синдрома, и первыми признаками начавшегося обострения могут служить появившиеся осложнения (кровотечения, перфорации).

Что касается осложнений в этом возрастном периоде, то они возникают гораздо чаще, чем у больных язвенной болезнью в молодом и зрелом возрасте. Осложнения носят разнообразный характер, требующий немедленного хирургического вмешательства. Локализуются такие язвы чаще в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке. Отличительной чертой таких язв является частая малигнизация язвенного дефекта.

Что касается язвенной болезни, впервые возникшей у лиц пожилого и старческого возраста, то, в отличие от длительно протекающей язвенной болезни, она имеет более типичную клиническую симптоматику: ярко выражен болевой синдром, имеется связь с приемом пищи, характерна сезонность обострений. Хотя встречаются случаи с невыраженным болевым синдромом и преобладанием диспепсических расстройств. Эти язвы одинаково часто локализуются как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке, имея клиническую симптоматику, характерную для соответствующей локализации язвы в молодом и зрелом возрасте. В отличие от язвенной болезни в молодом и зрелом возрасте язвы при <поздней> форме язвенной болезни чаще имеют осложнения: кровотечения, перфорации и малигнизации. Особое место занимают <старческие> гастродуоденальные язвы, в основе их происхождения определяющим фактором является нарушение микроциркуляции вследствие атеросклеротических изменений как во всех кровеносных сосудах организма, так и в желудочных артериях, приводящих к ишемии участков слизистой оболочки с последующим развитием некрозов.Чаще, чем другие язвы, они развиваются на фоне других заболеваний, таких, как гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения различного генеза, сердечно-сосудистая недостаточность, которые также способствуют гипоксии слизистой оболочки. Медикаментозные средства, применяемые для их терапии (резерпин, бутадион и др.), могут инициировать механизм деструкции тканей. Возникающие остро, гастродуоденальные язвы протекают со стертой клинической картиной. Среди осложнений наиболее часто встречаются кровотечения и пенетрации. Что касается малигнизации, то считают необходимым дифференцировать подобные изменения с первично-язвенным раком желудка (Майоров В.М., Степанян Б.Г., 1982; Валенкевич Л.И., 1987; Gilinsry N.H., 1988; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995). Сочетание язвенной болезни с другими заболеваниями возможно во все возрастные периоды, но чаще это происходит в пожилом и старческом возрасте. Следует различать сочетание язвенной болезни с другими заболеваниями системы пищеварения, среди которых наиболее часто встречаются сопутствующие рефлюкс-эзофаниты, перивисцериты (перигастрит, перидуоденит), гепатохолециститы, холонгиты и панкреатиты, а также с поражением других систем организма: сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной. Механизмы их взаимообусловливающих влияний различны, но реализуют они свои влияния чаще путем усиления агрессивных свойств желудочного содержимого и снижения факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Течение язвенной болезни на их фоне может быть различным, но тем не менее она остается самостоятельным заболеванием, для которого присущи характерные черты, проявляющиеся в типичном болевом синдроме с сезонностью обострения.

Язвенной болезни нередко сопутствуют воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Однако вопросы этиологии, патогенеза и клинико-морфофункциональные проявления, рефлюкс-эзофагиты в сочетании с язвенной болезнью еще до конца не изучены. Известно, что независимо от локализации язвенного дефекта отмечались явления гастрита (при желудочных язвах гастрит чаще диффузный, а при дуоденальных - ограничивается пилорическим отделом), дуоденита, отека и деформации привратника, дуоденогастрального рефлюкса с забросом в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки и антиперистальтических сокращений выходного отдела желудка. Выраженные воспалительные изменения в пилорическом отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся отеком, деформацией и длительными спазмами привратника, нарушают эвакуацию содержимого из желудка, способствуют повышению внутрижелудочного давления и забросу содержимого в пищевод. Григорьевым П.Я. (1986) установлена прямая зависимость тяжести воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода от выраженности деформации пилородуоденальной зоны.

Так, по данным автора, эндоскопически рефлюкс-эзофагит характеризуется гиперемией, отеком, утолщением складок слизистой оболочки, сегментарным спазмом пищевода и его расширением, исчезновением линии перехода слизистой оболочки пищевода в желудок, зиянием кардии, регургитацией желудочного содержимого, эрозиями разной выраженности и другими проявлениями воспаления. Целесообразно выделить три степени активности рефлюкс-эзофагита:

I степень - ограниченные участки гиперемии и отек слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

II степень - диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки дистального отдела пищевода и кардии, иногда с эрозиями, покрытыми белесоватыми псевдомембранами;

III степень - язвенно-геморрагическая, при которой, наряду с выраженными и распространенными гиперемией и отеком слизистой оболочки, имеются кровоизлияния и изъязвления.

Морфологически рефлюкс-эзофагит проявляется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя, преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и акинтозом эпителия. Выявляются также склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Глубокие деструктивные изменения эпителия слизистого и подслизистого слоя характерны для хронического и рецидивирующего рефлюкс-эзофагита. Имеются данные (Масевич Ц.Г., Лосева И.А., 1998), согласно которым при исследовании биоптатов из пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитом удается выделить H.pylory, который, попадая в пищевод, остается на слизистой оболочке, вероятно, размножается и способствует развитию патологических изменений. Не исключено, что это связано с особенностями самого микроорганизма (например, с его определенным штаммом) или же с сопротивляемостью слизистых оболочек пищевода и желудка. Клинические проявления язвенной болезни, сочетающиеся с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, имеют ряд особенностей: длительная боль в области мечевидного отростка, изжога, отрыжка кислым, воздухом, иногда горечью, срыгивание съеденной пищей, содержимым желудка, изредка в сочетании с приступообразным кашлем, чувство саднения и сдавления за грудиной, тошнота, неприятный вкус во рту. Боль отличается большей длительностью, носит, как правило, жгучий характер, локализуется в области мечевидного отростка, иррадиирует по ходу пищевода, в левую половину грудной клетки, шею, спину. Боль может усиливаться на высоте пищеварения и при принятии горизонтального положения.

Механизм болевого синдрома связывается с пептическим раздражением стенки пищевода и его спазмами во время регургитации кислого желудочного содержимого (Березов Ю.Е., 1966; Гребенев А.Л., 1971), а также с ущемлением пролабированной слизистой оболочки (Rogech, 1978). Изжога бывает нередко постоянной, способной усиливаться во время пищеварения, при употреблении жидкости, наклоне туловища, в положении лежа. Она может предшествовать появлению болей. Отрыжку связывают непосредственно с недостаточностью кардии, она может быть воздухом, кислым, горьким, вплоть до срыгивания. Срыгивание желудочного содержимого может сопровождаться жжением по ходу пищевода и нередко приступообразным кашлем, особенно в ночное время (Григорьев П.Я., 1986). Язвенная болезнь с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом чаще принимает рецидивирующее и прогрессирующее течение, при адекватной терапии возможны длительные и стойкие ремиссии.

Перивисцериты (перидуоденит и перигастрит) можно отнести как к сочетанному проявлению язвенной болезни, так и к ее осложнениям. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки периульцерозное воспаление может достигать слизистой оболочки (Еремов А.В., Эриснови К.Д., 1969). По мнению Григорьева П.Я. (1986), в фазу обострения язвенной болезни имеется некоторая реакция серозной оболочки, определяемая при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и <поколачивании> (симптом Менделя), исчезающая в фазу ремиссии. Клиническая картина язвенной болезни меняется в зависимости от выраженности и локализации воспаления, а также от характера спаечных, периульцерозных процессов, изменяющих картину язвенной болезни, нарушающих деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения. Чаще спайки образуются, по данным автора, между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью, реже наблюдаются сращения с желчным пузырем и толстой кишкой, в области малого сальника (это в основном связано с развитием фиброзноклеточной диссоциации в участке воспаления).

С присоединением перивисцерита боль при язвенной болезни становится более интенсивной, чаще иррадиирует, усиливается вскоре после приема пищи, особенно обильной, при физических нагрузках. В зависимости от локализации и степени выраженности воспалительного процесса может быть различная характеристика болевого синдрома с иррадиацией, зависящей от степени деформации и выраженности спаечного процесса. Встречаются обширные спаечные разрастания при перидуодените, захватывающие соседние органы: желчный пузырь, протоки, поджелудочную железу и т. д. Фиброзные и воспалительные изменения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, ее спайки с соседними органами и рубцовые изменения могут способствовать деформации кишки и сужению просвета. Степень выраженности перивисцеритов может быть различна, проявляющаяся от бессимптомного носительства до значительных изменений серозной оболочки с грубой деформацией и нарушениями функции органов. При эндоскопической диагностике выявляются: язвенный дефект, глубоко выраженное, распространенное воспаление слизистой оболочки (отек, гиперемия, кровоизлияние, эрозии), деформация стенки и нарушение подвижности пораженного органа. Для перидуоденита характерны деформация, ограничение подвижности, сужение просвета; при перибульбите контуры луковицы неровные, зубчатые, смещение ограничено. Переход рубцово-спаечного процесса с луковицы на область привратника обусловливает его деформацию.

Предложен ряд симптомов для определения перивисцерита:

Леотта - при оттягивании и смещении в сторону кожной складки на животе усиливается боль в животе;

Карно – при резком разгибании туловища усиливается боль в эпигастральной области;

Чухриенко - исследующий толчкообразно стремится сместить соответствующий орган перпендикулярно оси. При спайках такое смещение приводит к усилению болей в животе.

Однако все эти симптомы имеют второстепенное диагностическое значение, первостепенным же является лапароскопия, а в некоторых случаях и диагностическая лапаротомия.

Отношение к перивисцеритам (перигастритам и перидуоденитам) неоднозначное. Ряд ученых (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С., 1978; Дегтярева И.И., Кушнир В.Е., 1983; и др.) считают необходимым считать перивисцериты осложнением язвенной болезни. По данным Ефремова А.В.,

Эристави К.Д. (1969) и других ученых, перидуодениты и перигастриты свидетельствуют о тяжести язвенного процесса и являются одним из симптомов, проявляющихся при этом заболевании. Диагностика этих состояний является сложным процессом, чаще всего требует острого хирургического вмешательства. Дифференциальную диагностику этих состояний следует проводить с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом и другими симптомами, осложняющими течение язвенной болезни. Кроме описанной типичной клинической картины язвенной болезни и ее вариантов, развития сочетанных проявлений заболеваний следует выделить бессимптомное течение заболевания.