47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, гипертоническая болезнь. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности.

Пороки сердца и беременность.

Приобретенные пороки сердца. Составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже - аортальный, еще реже – трехстрворчатый.

1. Митральный стеноз. Чаще всего проявляется признаками сердечной недостаточности. Признаки начинают появляться с 12-20 нед беременности, восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов. Стадии/степени митрального стеноза:

I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке.

II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

2. Недостаточность митрального клапана - в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

3. Аортальный стеноз в изолированном виде встречается редко. Сужение аорты вдвое не отражается на состоянии больной.

Врожденные пороки сердца. Составляют 0,5 - 10% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки:

1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч­ковой перегородки). Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.

2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) – являются наиболее тяжелыми.

3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). При изолированном стенозе легочной артерии беременность, как правило, заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении.

Течение беременности.

Влияние беременности на пороки сердца. Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде.

Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины.

Факторами, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и терапевтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.

Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов.

Ведение беременности и родов.

Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз.

1) В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основании определения степени риска неблагоприятного исхода беременности.

I степень - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень - при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия), IА степень активности ревматизма.

III степень - при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, IIА степень ревматического процесса, не­давно возникшая мерцательная аритмия, II стадии легочной гипертензии.

IV степень - при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью, III степень ревматического процесса, III стадия ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

2) В сроке беременности 28-32 недели - период наибольших гемодинамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3) За 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам.

Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Родоразрешение.

1. Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах. У женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах возможно наложение акушерских щипцов, что уко­рачивает период изгнания. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

2. Кесарево сечения. Показания: а) акушерские: узкий таз, возраст старше 28 лет, патология плаценты, крупный плод, гипоксия плода, неправильное положение плода, тяжелая степень гестоза; б) кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты.

3. Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания.

План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения IIA и тем более IIБ кормление грудью противопока­зано.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.

У большинства беременных АГ развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия - склеротическая стадия.

А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б - декомпенсация всех органов.

Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по­мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

Течение и ведение беременности и родов.

Гипертоническая болезнь мо­жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.

Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

1) До 12 недель.

Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

2) В 27-32 недель - период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК.

Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3) За две недели до родов.

Цель: подготовка и выбор метода оптималь­ного родоразрешения.

Лечение АГ у беременных:

1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Профилактика осложнений беременности и родов. Про­филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.