- •Показания
- •Побочные действия
- •Показания
- •Побочные действия
- •Bismuthate tripotassium dicitrate (де-нол)
- •Побочные действия
- •Показания
- •Verapamil 0,04 по 1т 1 раз в день для лечения аг
- •Вопросы для подготовки к экзамену
- •2.Хроническая обструктивная болезнь легких: классификация, этиология, патогенез, биологические маркеры. Хронический бронхит, клиника, лечение, профилактика, втэ.
- •4.Хроническое и острое легочное сердце: классификация, этиология, патогенез, клиника компенсированного и декомпенсированного легочного сердца, диагностика, лечение.
- •6.Аортальные пороки сердца: этиология, патогенез нарушений гемодинамики, клиника, лечение.
- •Клиническая картина и диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Осмотр и физическое обследование
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Дифференциальная диагностика
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозная терапия
- •10. Миокардиты. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, втэ.
- •Этиология и патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Прогноз и осложнения
- •12. Кардиомиопатии: классификация, этиология, патогенез, клиника различных вариантов, их диагностика. Лечение.
- •Классификация
- •13. Атеросклероз. Эпидемиология, патогенез. Классификация. Клинические формы, диагностика. Роль педиатра в профилактике атеросклероза. Лечение. Современные противолипидемические средства.
- •2. Результаты объективного обследования с целью:
- •3. Результаты инструментальных исследований:
- •4. Результаты лабораторных исследований.
- •15. Симптоматические артериальные гипертонии. Классификации. Особенности патогенеза. Принципы дифференциального диагноза, классификация, клиника, дифференцированная терапия.
- •16. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Стенокардия напряжения. Характеристика функциональных классов. Диагностика.
- •17. Ургентные нарушения ритма. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, неотложная терапия. Лечение. Втэ.
- •18. Хроническая систолическая и диастолическая сердечная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Лечение. Современная фармакотерапия хсн.
- •19. Перикардиты: классификация, этиология, особенности нарушения гемодинамики, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.
- •II. Этиологическое лечение.
- •VI. Лечение отечно-асцитического синдрома.
- •VII. Хирургическое лечение.
- •20.Хронический холецистит и холангит: этиология, клиника, диагностические критерии. Лечение в фазу обострения и ремиссии.
- •21.Хронические гепатиты: этиология, патогенез. Классификация. Особенности хронического лекарственно-индуцированного вирусного гепатита, основные клинико-лабораторные синдромы.
- •22. Острая печеночная недостаточность, неотложная терапия. Критерии активности процесса. Лечение, прогноз. Втэ
- •23. Алкогольная болезнь печени. Патогенез. Варианты. Особенности клиники течения. Диагностика. Осложнения. Лечение и профилактика.
- •24. Цирроз печени. Этиология. Морфологическая характеристика, основные клинико-
- •27. Функциональная неязвенная диспепсия, классификация, клиника, Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •28. Хронические гастриты: классификация, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз с раком желудка, лечение в зависимости от формы и фазы заболевания. Немедикаментозные методы лечения. Втэ.
- •29. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •30. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
- •31. Синдром раздраженного кишечника.
- •32. Гломерулонефрит
- •33. Нефротический синдром: патогенез, диагностика, осложнения. Амилоидоз почек: классификация, клиника, течение, диагностика, лечение.
- •35. Хронический пиелонефрит, этиология, патогенез, клиника, диагностика (лабораторно-инструментальная), лечение, профилактика. Пиелонефрит и беременность.
- •36. Апластическая анемия: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы лечения. Показания к трансплантации костного мозга. Исходы.
- •Дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза
- •38. Железодефицитные состояния: латентный дефицит и железодефицитная анемия. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •39. В12-дефицитые и фолиево-дефицитные анемии: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапевтическая тактика (терапия насыщения и поддержания).
- •41. Злокачественные неходжкинские лимфомы: классификация, морфологические варианты, клиника, лечение. Исходы. Показания к трансплантации костного мозга.
- •42. Острые лейкозы: этиология, патогенез, классификация, роль иммунофенотипирования в диагностике ол, клиника. Лечение лимфобластных и нелимфобластных лейкозов, осложнения, исходы, втэ.
- •44. Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, осложнения. Терапевтическая тактика, исходы, втэ.
- •45. Аутоиммунная тромбоцитопения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Терапевтическая тактика, исходы, диспансерное наблюдение.
- •47. Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностические критерии, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика, показание к оперативному лечению. Эндемический зоб.
- •48. Феохромоцитома. Классификация. Клиника, особенности синдрома артериальной гипертензии. Диагностика, осложнения.
- •49. Ожирение. Критерии, классификация. Клиника, осложнения, дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. Втэ.
- •50. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология и патогенез. Классификация, осложнения, критерии диагноза, лечение, втэ.
- •I. Первичная хнн
- •II. Центральные формы нн.
- •51. Гипотиреоз: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, терапевтические маски критерии диагноза, дифференциальный диагноз, лечение, втэ.
- •52.Болезни гипофиза: акромегалия и болезнь Иценко-Кушинга: этиология, патогенез основных синдромов, клиника, диагностика, лечение, осложнения и исходы.
- •53.Синдром Иценко-Кушинга, диагностика. Гипопаратиреоз, диагностика, клиника.
- •54. Узелковый периартериит: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, осложнения, особенности течения и лечения. Втэ, диспансеризация.
- •55. Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клинический вариант, диагностика, течение и лечение. Осложнения и исходы, втэ и диспансеризация.
- •56. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, основные клинические проявления,диагностика и дифференциальная диагностика, лечение, втэ, диспансеризация.
- •58. Системная склеродермия: этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Втэ
- •I. По течению: острое, подострое и хроническое.
- •II По степени активности.
- •1. Максимальная ( III степень ).
- •III. По стадиям
- •IV. Выделяют следующие основные клинические формы ссд:
- •4. Склеродермия без склеродермы.
- •V. Суставы и сухожилия.
- •VII. Поражения мышц.
- •1. Феномен Рейно.
- •2. Характерное поражение кожи.
- •3. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.
- •9. Эндокринная патология.
- •59. Деформирующий остеоартроз. Критерии диагноза, причины, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. Втэ.
- •60. Подагра. Этиология, патогенез, клиника, осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. Втэ.
- •64. Экзогенный аллергический и токсический альвеолиты, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, втэ.
- •65. Профессиональная бронхиальная астма, этиология, патогенетические варианты, классификация, клиника, диагностика, лечение, принципы втэ.
- •68. Техногенные микроэлементозы, классификация, основные клинические синдромы при микроэлементозах. Принципы диагностики и детоксикационной терапии.
- •69. Современный сатурнизм, этиология, патогенез, механизм воздействия свинца на порфириновый обмен. Клиника, диагностика, лечение. Втэ.
- •70. Хроническая интоксикация органическими растворителями ароматического ряда. Особенности поражения системы крови на современном этапе. Дифференциальный диагноз, лечение. Втэ.
- •72. Хроническая интоксикация органическими и неорганическими соединениями ртути, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, втэ.
- •76. Вибрационная болезнь от воздействия общих вибраций, классификация, особенности поражения внутренних органов, принципы диагностики, терапия, втэ.
- •Объективное обследование
- •Лабораторные данные
- •80. Гипертонический криз, классификация, дифференциальная диагностика, неотложная терапия.
- •81. Острый коронарный синдром. Диагностика. Неотложная терапия.
- •83. Гиперкалиемия. Причины, диагностика, неотложная терапия.
- •84. Гипокалиемия: причины, диагностика, неотложная терапия.
- •85. Криз при феохромацитоме, особенности клиники, диагностики, неотложная терапия
- •86. Остановка сердца. Причины, клиника, неотложные мероприятия
- •87. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, причины, клиника, неотложная помощь
- •88. Острая сосудистая недостаточность: шок и коллапс, диагностика, неотложная помощь
- •90. Тэла, причины, клиника, диагностика, неотложная терапия.
- •I) по локализации:
- •II) по объему поражения легочного русла:
- •III) по течению заболевания (н.А. Рзаев - 1970)
- •91. Расслаивающаяся аневризма аорты, диагностика, тактика терапевта.
- •92. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная терапия.
- •93. Желудочковые формы нарушений ритма, клиника, диагностика, неотложная терапия.
- •94. Осложнения острого периода инфаркта миокарда, диагностика, неотложная терапия.
- •95. Осложнения подострого периода инфаркта миокарда, диагностика, неотложная терапия.
- •Вопрос 96. Синдром слабости синусового узла, варианты, диагностика, неотложные меропрятия.
- •Вопрос 97. Фибрилляция предсердий. Понятие. Причины, варианты, клинико-экг-критерии, диагностика, терапия.
- •Вопрос 98. Фибрилляция и трепетание желудочков, причины, диагностика, неотлож.Терапия.
- •Вопрос 99. Остановка дыхания (апноэ). Причины, неотложная помощь.
- •102. Инфекционно-токсический шок, диагностика, клиника, неотложная терапия.
- •103. Анафилактический шок. Причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •105. Отравление алкоголем и его суррогатами. Диагностика и неотложная терапия.
- •106. Отек легких, причины, клиника, неотложная помощь.
- •107. Астматический статус. Диагностика, неотложная терапия в зависимости от стадии.
- •108. Острая дыхательная недостаточность. Диагностика, неотложная терапия.
- •110. Легочное кровотечение и кровохарканье, причины, диагностика, неотложная терапия.
- •112.Аутоиммунный гемолитический криз, диагностика и неотложная терапия.
- •113.Гипогликемическая кома. Диагностика, неотложная помощь.
- •114.Гиперосмолярная кома. Диагностика, неотложная помощь.
- •2. Желательно – уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).
- •115. Кетоацидотическая кома. Диагностика, неотложная терапия, профилактика.
- •116. Неотложные состояния при гипертиреозе. Тиреотоксический криз, диагностика, терапевтическая тактика.
- •117. Гипотиреоидная кома. Причины, клиника, неотложная терапия.
- •118. Острая надпочечниковая недостаточность, причины, диагностика, неотложная терапия.
- •119. Желудочное кровотечение. Причины, клиника, диагностика, неотложная терапия, тактика терапевта.
- •120. Неукротимая рвота, неотложная терапия при хлоропривной азотемии.
- •121) Острая печеночная недостаточность. Диагностика, неотложная терапия.
- •122) Острые отравления хлорорганическими соединениями. Клиника, неотложная терапия.
- •123) Алкогольная кома, диагностика, неотложная терапия.
- •124) Отравления снотворными и транквилизаторами. Диагностика и неотложная терапия.
- •I стадия (лёгкое отравление).
- •II стадия (отравление средней тяжести).
- •III стадия (тяжёлое отравление).
- •125. Отравление сельскохозяйственными ядохимикатами. Неотложные состояния и неотложныя помощь. Принципы антидотной терапии.
- •126. Острые отравления кислотами и щелочами. Клиника, неотложная помощь.
- •127.Острая почечная недостаточность. Причины, патогенез, клиника, диагностика. Клиническая фармакология средств для неотложной терапии и показания к гемодиализу.
- •128. Физические лечебные факторы: естественные и искусственные.
- •129. Гальванизация: физическое действие, показания и противопоказания.
- •131. Диадинамические токи: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •132. Импульсные токи высокого напряжения и высокой частоты: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •133. Импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •134. Магнитотерапия: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •135. Индуктотермия: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •136. Электрическое поле ультравысокой частоты: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •140.Ультрафиолетовое излучение: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •141.Ультразвук: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •142.Гелио- и аэротерапия: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •143.Водо- и теплолечение: физиологическое действие, показания и противопоказания.
- •144.Основные курортные факторы. Общие показания и противопоказания к санаторно- курортному лечению.
- •145. Климатические курорты. Показания и противопоказания
- •146. Бальнеологические курорты: показания и противопоказания.
- •147. Грязелечение: показания и противопоказания.
- •149. Основные задачи и принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации в клинике профессиональных болезней. Социально-правовое значение профессиональных болезней.
- •151. Кома: определение, причины развития, классификация, осложнения, расстройства жизненно важных функций и методы их поддержки на этапах медицинской эвакуации.
- •152. Основные принципы организации, диагностики и неотложной медицинской помощи при острых профессиональных интоксикациях.
- •153. Классификация сильнодействующих ядовитых веществ.
- •154. Поражения отравляющими веществами общеядовитого действия: пути воздействия на организм, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •156. Профессиональные болезни как клиническая дисциплина: содержание, задачи, группировка по этиологическому принципу. Организационные принципы профпатологической службы.
- •157. Острая лучевая болезнь: этиология, патогенез, классификация.
- •158. Военно-полевая терапия: определение, задачи, этапы развития. Классификация и характеристика современной боевой терапевтической патологии.
- •159. Первичные повреждения сердца при механической травме: виды, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •160. Профессиональные бронхиты (пылевые, токсико-химические): этиология, патогенез, клиника, диагностика, медико-социальная экспертиза, профилактика.
- •162. Утопление и его разновидности: клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •163. Вибрационная болезнь: условия развития, классификация, основные клинические синдромы, диагностика, медико-социальная экспертиза, профилактика.
- •165. Отравление продуктами горения: клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •166. Острая дыхательная недостаточность, причины возникновения, классификация, диагностика, неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации.
- •167. Основные направления и принципы лечения острой лучевой болезни.
- •168. Первичные повреждения органов пищеварения при механической травме: виды, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •169. Принципы организации и проведения предварительных (при поступлении на работу) и периодических осмотров на производстве. Медицинское обслуживание рабочих промышленных предприятий.
- •170. Вторичная патология внутренних органов при механической травме.
- •171. Обморок, коллапс: причины развития, алгоритм диагностики, неотложная помощь.
- •172. Острая почечная недостаточность: причины развития, клиника, диагностика, неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации.
- •173. Повреждения почек при механической травме: виды, клиника, неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации.
- •174. Радиационные поражения: классификация, медико-тактическая характеристика, организация медицинской помощи.
- •175. Профессиональная бронхиальная астма: этиологические производственные факторы, клинические особенности, диагностика, медико-социальная экспертиза.
- •176. Общее охлаждение: причины, классификация, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации
- •177. Поражения отравляющими веществами удушающего действия: пути воздействия на организм, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации
- •1.1. Классификация ов и тхв удушающего действия. Краткие физико-химические свойства удушающих ов.
- •1.3. Особенности развития клиники отравления тхв удушающего действия. Обоснование методов профилактики и лечения.
- •178. Хроническая интоксикация ароматическими углеводородами.
- •179. Отравления: классификация токсических веществ, особенности ингаляционных, пероральных и перкутанных отравлений, основные клинические синдромы и принципы лечения.
- •180. Поражения отравляющими веществами цитотоксического действия: пути воздействия на организм, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •181. Профессиональные заболевания, связанные с физическим перенапряжением: клинические формы, диагностика, медико-социальная экспертиза.
- •183. Шок: классификация, причины развития, основы патогенеза, критерии оценки тяжести, объем и характер противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
- •Вопрос 184
- •185. Токсический отек легких: клиника, диагностика, лечение.
- •186. Первичные повреждения органов дыхания при механической травме: виды, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.
- •187. Хроническая интоксикация ртутью: клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика.
- •189. Пневмокониозы: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения.
88. Острая сосудистая недостаточность: шок и коллапс, диагностика, неотложная помощь
Острая сосудистая недостаточность — синдром острого нарушения (падения) сосудистого тонуса. Характеризуется снижением артериального давления, потерей сознания, резкой слабостью, бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры, потливостью, частым, порой нитевидным, пульсом. Основными проявлениями острой сосудистой недостаточности являются коллапс, шок.
Коллапс представляет собой острую сосудистую недо статочность, наступающую в результате нарушения централь ной нервной регуляции тонуса сосудов. При коллапсе вслед ствие пареза мелких сосудов происходит падение артериаль ного давления, уменьшение количества циркулирующей крови, замедление кровотока, скопление крови в депо (печени, селезенке, сосудах брюшной полости); недостаточность кровоснабжения головного мозга (аноксия) и сердца в свою очередь усугубляет расстройства кровоснабжения в организ ме и ведет к глубоким нарушениям обмена веществ. Помимо нервнорефлекторных расстройств, острая сосудистая недо статочность может возникнуть под влиянием действия (хе-морецепторным путем) токсических веществ белкового про исхождения. Коллапс и шок сходны по клинической картине, но различны по патогенезу. Коллапс остро развивается при тяжелых интоксикациях (пищевая токсикоинфекция), при острых инфекциях в пе риод падения температуры (при пневмонии, сыпном тифе и др.), при нарушениях мозгового кровообращения с расст ройством функций стволовых центров, инфарктах миокарда, острых кровопотерях.
Коллапс с потерей сознания, падением деятельности сер дечно-сосудистой системы и температуры развивается в ре зультате отравления салициловой кислотой, йодом, фосфором, хлороформом, мышьяком, сурьмой, никотином, ипека куаной, нитробензолом и др. Коллапс может возникать при эмболии легочной артерии. При этом отмечаются бледность лица, похолодание конечностей, цианоз, сильный пот, резкая боль в груди и ощущение удушья, в результате чего больной возбужден или, напротив, резко угнетен. Эмболия легочной артерии бывает чаще при тромбоэмболической болезни, тромбофлебите вен конечностей или тазовых вен. По симпто матике эмболия легочной артерии иногда напоминает ин фаркт задней стенки миокарда.
Неотложная помощь. Больному следует придать положение с опущенным головным концом постели. Внутривенно медленно вводят вазопрессоры (0,2—0,3 мл 1 % раствора мезатона струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), капельно — норадреналин (1 мл 0,1% раствора); внутривенно быстро капельно или струйно — низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); внутривенно струйно — преднизолон (60— 90 мг); при медикаментозном коллапсе после введения новокаинамида и выраженной синусовой брадикардии показано внутривенное струйное введение 0,1% раствора атропина (1—2 мл). Госпитализация в зависимости от профиля основного заболевания.
Шок — это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Несмотря на то, что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение кровоснабжения в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях — к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока - расстройство капиллярного кровообращения, приводящее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге — к необратимому состоянию.
Важнейшие механизмы развития шока:
• резкое снижение ОЦК;
• уменьшение производительности сердца;
• нарушение сосудистой регуляции.
Клинические формы шока:
Гиповолемический |
Истинная гиповолемия: снижение ОЦК и централизация кровообращения: Геморрагический шок – кровопотеря Ожоговый шок - плазмопотеря, боль Травматический шок – кровопотеря, боль Гиповолемический шок - дегидратация |
Кардиогенный |
Первичное снижение сердечного выброса |
Перераспределительный (дистрибутивный шок) |
Относительная гиповолемия и перераспределение кровотока, сопровождающиеся вазодилатацией и ростом сосудистой проницаемости: Септический шок Анафилактический шок Нейрогенный шок Гемотрансфузионный шок Реперфузионный шок |
Диагностика шока проводится на основании клинической картины. Клинические признаки шока:
а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия);
б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД).
Неотложная помощь
обеспечить больного полным покоем;
срочно госпитализировать, однако, сначала необходимо предпринять меры для вывода из него;
внутривенно 1% раствор мезатона, одновременно с этим подкожно или внутримышечно введение кордиамина, 10% раствора кофеина, либо 5% раствора эфедрина – эти препараты желательно вводить в течение каждых двух часов;
введение длительной внутривенной капельницы - 0,2% раствор норадреналина;
введение внутривенной капельницы – гидрокортизон, преднизолон или урбазон;
Гиповолемический шок, причины, патофизиологические механизмы, клиника, лечение.
Шок — это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов.
Гиповолемический шок характеризуется критическим уменьшением тканевого кровоснабжения, вызванного острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного притока к сердцу и вторичным снижением сердечного выброса
Клинические формы гиповолемического шока: Геморрагический шок – кровопотеря Ожоговый шок - плазмопотеря, боль Травматический шок – кровопотеря, боль Гиповолемический шок - дегидратация
Основные причины, вызывающие снижение ОЦК: кровотечение, потеря плазматической жидкости и обезвоживание.
Патофизиологические изменения. Большая часть повреждений связана со снижением перфузии, что ухудшает транспорт кислорода, питание тканей и приводит к тяжелым метаболическим нарушениям.
ФАЗЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
• дефицит ОЦК;
• стимуляцию симпатико-адреналовой системы;
• шок.
I фаза— дефицит ОЦК. Он приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, снижению ЦВД. Снижается ударный объем сердца. В пределах 1 ч интерстициальная жидкость устремляется в капилляры, снижается объем интерстициального водного сектора. Это перемещение происходит в течение 36—40 ч от момента кровопотери.
II фаза — стимуляция симпатико-адреналовой системы. Рефлекторная стимуляция барорецепторов , активизация симпатико-адреналовой системы. Повышается секреция катехоламинов. Стимуляция бета рецепторов - увеличение сократительной способности миокарда и увеличение ЧСС. Стимуляция альфае рецепторов - сокращение селезенки, вазоконстрикцию в коже, скелетных мышцах, почках, приводя к ОПСС и централизации кровообращения. Активация ренин—ангиотензин—альдостероновой системы вызывает задержку натрия.
III фаза — гиповолемический шок. Дефицит объема крови, уменьшение венозного возврата, АД и тканевой перфузии на фоне продолжающейся адренергической реакции являются основными звеньями ГШ.
Гемодинамика. Начинающийся шок, характеризующийся нормальным АД, тахикардией и холодными кожными покровами, называют компенсированным шоком.
Снижение кровотока, ведущее к ишемии органов и тканей, происходит в определенной последовательности: кожа, скелетные мышцы, конечности, почки, органы брюшной полости, легкие, сердце, мозг.
При продолжающейся кровопотере АД становится ниже 100 мм рт.ст., а пульс 100 или более в минуту. Отношение ЧСС/АДсист. — индекс шока Альговера (ИШ) — выше 1. Это состояние (холодная кожа, гипотензия, тахикардия) определяется как декомпенсированный шок.
Реологические нарушения. Замедление капиллярного кровотока приводят к спонтанному свертыванию крови в капиллярах и развитию ДВС синдрома.
Транспорт кислорода. При ГШ стимулируется анаэробный метаболизм, развивается ацидоз.
Полиорганная недостаточность. Длительная ишемия ренальной и чревной областей сопровождается недостаточностью функций почек и кишечника. Мочевыделительная и концентрационная функции почек снижаются, развиваются некрозы в слизистой кишечника, печени, почках и поджелудочной железе. Нарушается барьерная функция кишечника.
Геморрагический шок – гиповолемический шок, вызванный кровопотерей.
Клинические критерии шока:
• частый малый пульс;
• снижение систолического АД;
• снижение ЦВД;
• холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;
• замедленный кровоток в ногтевом ложе;
• температурный градиент более 3 °С;
• олигурия;
• повышение индекса шока Альговера (отношение ЧСС/АДсист.)
Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-степенной классификацией (американская коллегия хирургов):
Степень |
Потеря ОЦК |
I |
10 -15 |
II |
20-25 |
III |
30-40 |
IV |
40 и более |
Потеря 15 % ОЦК или менее. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту при вставании с постели.
Потеря от 20 до 25 % ОЦК. Основной симптом — ортостатическая гипотензия — снижение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст. Систолическое давление превышает 100 мм рт.ст., частота пульса 100—110 уд/мин, индекс шока не более 1.
Потеря от 30 до 40 % ОЦК.: холодные кожные покровы, симптом «бледного пятна», частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лежа, олигурия. индекс шока больше 1.
Потеря более 40 % ОЦК. холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение АД, СВ. Индекс шока более 1,5. Анурия.
Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни.
Лечение. Главнейшее звено, которое должно восстанавливаться— транспорт кислорода.
Программа интенсивного лечения ГШ:
• быстрое восстановление внутрисосудистого объема;
• улучшение функции сердечно-сосудистой системы;
• восстановление объема циркулирующих эритроцитов;
• коррекция жидкостных дефицитов;
• коррекция нарушенных систем гомеостаза.
Показания к гемотрансфузии уровень гемоглобина 70 - 80 г/л.
При продолжающейся сердечной недостаточности, не связанной с дефицитом сосудистого объема,— добутамин или дофамин.
При проведении интенсивной терапии проводится:
• мониторинг АД. пульса, ЦВД.
• почасовой диурез должен составлять 40—50 мл/ч. На фоне достаточного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза могут быть использованы фуросемид (20—40 мг и более) или дофамин в малых дозах (3—5 мкг/кг/мин);
• динамический контроль газов крови и КОС.
• прочие показатели гомеостаза. коллоидно-осмотическое давление 20—25 мм рт.ст., осмолярность плазмы 280—300 мосм/л, уровень альбуминов и общего белка 37 и 60 г/л, глюкозы 4—5 ммоль/л.
Первичное возмещение кровопотери
Расчеты ОЦК у взрослого мужчины : 70 х масса тела (кг). У женщин: 65 х масса тела.
Принципы первичного возмещения кровопотери
Кровопотеря до 15 % ОЦК— 750-800 мл: Кристаллоиды/коллоиды в соотношении 3:1, общий объем не менее 2,5- 3-х объемов кровопотери
Кровопотеря 20-25 % ОЦК — 1000-1300мл.: Инфузионная терапия: Общий объем не менее 2,5 - 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 30-50% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 2:1.
Кровопотеря 30-40% ОЦК – 1500-2000мл.:
Общий объем не менее 2,5 - 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса – 50-70% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:1. Кровопотеря более 40% ОЦК – более 2000мл.:
Общий объем не менее 3-х объемов кровопотери: эритроцитная масса и плазма – 100% объема кровопотери, остальной объем - кристаллоиды/коллоиды в соотношении 1:2. 50% коллоидов – свежезамороженная плазма.
Окончательное возмещение кровопотери. Под окончательным возмещением кровопотери подразумевается полная коррекция всех нарушений — систем гомеостаза, секторального распределения жидкости, осмолярности, концентрации гемоглобина и белков плазмы
Критерии возмещения кровопотери: объем внутрисосудистой жидкости (плазмы) — 42 мл/кг массы тела, концентрация общего белка — не ниже 60 г/л, уровень альбуминов плазмы — не ниже 37 г/л.
При дефиците объема циркулирующих эритроцитов, превышающем 20 - 30%, -инфузии эритроцитной массы. Концентрация гемоглобина не ниже 70 - 80 г/л.