Методичка к занятию 1_Движение

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Кафедра неврологии лечебного факультета

Тема: Анатомо-физиологические особенности двигательной функциональной нервной системы. Патофизиология центрального и периферического паралича. Диагностические возможности ЭМГ, ЭЭГ в семиотике двигательных расстройств.

Мотивация: знание темы необходимо для усвоения семиотики центрального и периферического паралича, углубления познаний патофизиологических механизмов формирования двигательных расстройств.

Содержание: Основными функциями двигательной функциональной системы является регуляция движений и мышечного тонуса. Все движения человека можно разделить на произвольные и непроизвольные. Произвольные движения – это целенаправленные, условно-рефлектроные движения, которые вырабатываются в процессе жизни человека.

Двигательная функциональная система – это комплекс афферентных и эфферентных структур. Основная афферентная структура двигательного анализатора – пути проприоцептивной чувствительности. Эфферентная структура представлена пирамидной системой и ее морфофункциональной единицей – корково-спинномозговым путем.

К пирамидному пути относится система волокон, по которым двигательные импульсы от гигантских пирамидных нейронов (клетки Беца) коры передней центральной извилины направляются к мотонейронам передних рогов спинного мозга, а от них – к скелетным мышцам.

Центральный двигательный нейрон представлен гигантскими пирамидными клетками V слоя проекционной моторной коры. Совокупность отростков клеток Беца входит в состав пирамидного пути. Часть волокон пирамидного тракта оканчиваются в образованиях экстрапирамидной системы, осуществляя взаимодействие двигательных подсистем. Основная часть волокон кортико-спинального пути на границе продолговатого и спинного мозга переходит на другую сторону и идет в боковых канатиках спинного мозга, оканчиваясь посегментарно, в основном, в передних рогах шейного и поясничного утолщения, мотонейроны которых иннервируют конечности. Другая его часть идет ипсилатерально и иннервирует аксиальную мускулатуру. Главная часть пирамидного пути заканчивается на дендритах периферического двигательного нейрона. В проекционной двигательной коре реализован принцип соматотопической локализации: представительство мышц, осуществляющих наиболее сложные и значимые произвольные движения, занимает максимальную площадь. Это относится к мимической, оральной и мануальной мускулатуре. Кпереди от прецентральной извилины располагается премоторная зона, играющая важную роль в преформировании движений в действия, а кпереди от премоторной – префронтальная, ответственная за осуществление целостной деятельности. Премоторная кора также входит в состав экстрапирамидной системы. При овладении сложными моторными навыками они выполняются уже автоматически по программам, считываемым с премоторной коры.

Поражения проекционной моторной коры вызывают центральный паралич, премоторной – нарушения праксиса, а префронтальной – целостной деятельности. Префронтальная кора связана с прямохождением.

Периферический нейрон нисходящего произвольного пути располагается в передних рогах спинного мозга, его аксоны выходят из спинного мозга в составе передних корешков и направляются в составе периферических нервов для иннервации скелетных мышц.

Таким образом, путь произвольного движения имеет в своем составе два нейрона – корково-спинальный (центральный, пирамидный) и спино-мускулярный (периферический). Функции и патология этих нейронов различны.

Совокупность двигательных нейронов коры относится к структурам, организующим произвольное движение. На основании анализа и синтеза поступившей в мозг информации, главным образом, от органов движения (проприоцепция от мышц, сухожилий, связок, суставов), нейронами моторных областей мозга программируется адекватный двигательный ответ, строится схема движения. Важно усвоить, что программа двигательного акта является результатом интегративной деятельности многочисленных нейронных ансамблей лобных, теменных и височных областей. Нарушение этой интеграции неизбежно вызовет расстройство целенаправленных движений – апраксию.

Клетка переднего рога является исполнительной, реализующей движение. Нарушение ее функции приводит к развитию периферических (вялых, атрофических) парезов и параличей с арефлексией, атрофией и атонией мышц. Следует подчеркнуть, что вялые параличи развиваются при поражении спино-мускулярного пути на всем протяжении, начиная от клетки переднего рога и кончая мионевральным синапсом.

Параличи являются симптомами выпадения двигательной функции вследствие частичной или полной гибели мотонейронов и их аксонов.

Центральный паралич характеризуется наличием следующих симптомов:

• Гипертония мышц

• Гиперрефлексия

• Патологические рефлексы

• Клонусы стоп, коленной чашечки

• Патологические синкинезии

• Защитные рефлексы

Патогенез симптомов центрального паралича связан со снятием регулирующего, прежде всего тормозного влияния коры на клетки переднего рога, которые растормаживаются, поэтому в мышцах не будет атрофии, а вследствие гиперактивности спинальных мотонейронов появится гипертония и гиперрефлексия. Как следствие неконтролируемого спинального автоматизма появляются патологические симптомы, которых в норме не наблюдается.

Периферический паралич характеризуется следующими симптомами:

• Атрофия мышц

• Атония мышц

• Арефлексия

• Реакция перерождения мышцы

Патофизиология симптомов периферического паралича связана с полным или частичным повреждением рефлекторной дуги и нарушением влияния клетки переднего рога на мышцу. Периферический мотонейрон посредством рефлекторной дуги оказывает на мышцы трофическое, тоногенное действие, поддерживает рефлексы и электрогенез. Соответственно, при его повреждении возникают вышеуказанные симптомы периферического паралича.

Для уточнения степени и уровня поражения периферического мотонейрона используется ЭМГ. Полная денервация проявляется отсутствием потенциалов ЭМГ при попытке активного сокращения мышц (1 тип).

Контрольные вопросы по теме:

1. Где расположены клетки центрального двигательного нейрона?

2. Где проходит пирамидный тракт во внутренней капсуле?

3. Ход и предназначение пучка Тюрке?

4. Где расположены клетки периферического двигательного нейрона?

5. Назовите уровни рефлекторных дуг глубоких и поверхностных рефлексов.

6. Признаки периферического паралича?

7. Признаки центрального паралича?

8. Патогенез симптомов центрального паралича?

9. Патогенез симптомов периферического паралича?

10. Какие двигательные симптомы развиваются при поражении внутренней капсулы?

11. Какие двигательные симптомы развиваются при поражении пирамидного перекреста?

12. Какие двигательные симптомы развиваются при поражении передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения?

13. Какие двигательные симптомы развиваются при поражении боковых столбов спинного мозга на уровне Д10?

14. Роль ЭМГ в диагностике двигательных расстройств?

Обеспечение темы: таблицы, практические задачи для студентов, альбомы по ЭМГ, разбор больных с симптомами центрального и периферического паралича.

Литература:

1. А.А.Скоромец «Основы топической диагностики заболеваний нервной системы»

2. А.А.Шутов, А.А.Дорофеев, А.С.Костицин «Клиническая анатомия центральной нервной системы», стр.133-140

3. Х.-Б.Г.Ходос «Нервные болезни»

4. П.Дуус «Топическая диагностика в неврологии».

5. А.С.Никифоров «Двигательная система: строение, функции, терминология» в журнале неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова №8 за 2004 год, стр. 73-76

Формы контроля:

• Вопросы по теме включены в тестовые итоговые задания

• Зачетное занятие

• Экзамен

12.04.2005 г. Каракулова Ю.В.