Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике. Пособие для врачей

2.3.1. Кровотечения, связанные с беременностью (гравидарные кровотечения)

ВАЖНО!

Все больные с положительным тестом на беременность (задержкой месячных) и кровянистыми выделениями из половых путей подлежат госпитализации в гинекологический стационар!

Гравидарные кровотечения возникают при:

1.Самопроизвольном аборте (до 22 недель гестации), преждевременных родах (с 22 по 37 недели гестации);

2.Предлежании плаценты;

3.Преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

4.Атоническиих (гипотонических) кровотечениях в III периоде родов;

5.Кровотечения при родовом травматизме.

Основные жалобы: кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. При значимой кровопотере – жалобы на слабость ощущение жажды, сухость во рту, головокружение.

При самопроизвольном аборте (преждевременных родах) – жалобы на боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера различной интенсивности без иррадиации.

При предлежании плаценты – специфических жалоб, кроме периодических кровянистых выделений из половых путей на поздних сроках гестации, нет.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты –

боли: от слабых до интенсивных (зависит от локализации и объема отслойки). В тяжелых случаях возникают распирающие боли в животе, ухудшается общее состояние (тахикардия, тахипноэ, падение АД, бледность кожных покровов), больные жалуются на увеличение живота и напряжение матки.

При атонических и гипотонических кровотечениях – обильное и непре-

рывное кровотечение, которое часто носит волнообразный характер.

При родовой травме (разрывах промежности) – болевые ощущения в об-

ласти промежности.

Диагностика на догоспитальном этапе складывается из качественного сбора анамнеза и проведенного физикального обследования. При сборе анамнеза у больных с гравидарным кровотечением следует, помимо сбора гинекологического анамнеза, обратить особое внимание на: срок задержки месячных; наличие данных, подтверждающих наличие беременности и ее срок (тест на беременность, результат УЗ-исследования малого таза); длительность кровотечение, наличие эпизодов кровомазанья в предшествующий период; попыток самостоятельного прерывания беременности; особенностей течения настоящей беременности; прием медицинских препаратов (в том числе гормональных).

У рожениц и родильниц (при вхождении в роды и при свершившихся родах вне медицинской организации) необходимо уточнить: наличие обменной кар-

20

ты; срок беременности; характер родовой деятельности (периодичность и частота схваток); расположение плода; дату и время отхождения околоплодных вод, начала родов, родоразрешения).

При физикальном обследовании больных с гравидарным кровотечением на догоспитальном этапе необходимо обратить внимание на:

1.Наличие признаков острой кровопотери (бледность кожи, тахикардию, умеренное снижение артериального давления, возбуждение или заторможенность больной).

2.Интенсивность кровотечения (мажущие выделения, умеренное кровотечение, обильное или профузное);

3.Объем кровопотери (количество прокладок, подкладных),

4.У родильниц оценивают объем кровопотери (при доношенном сроке кровопотеря свыше 400 мл, а также 0.5% от массы тела женщины считается патологической), целостность родовых путей (наличие разрывов промежности), целостность последа (при его отхождении), состояние матери и ребенка;

5.После родов необходимо оценить целостность наружных половых органов, доступную для осмотра нижнюю часть влагалища и убедиться в наличии или отсутствии повреждений родовых путей.

ВАЖНО!

Малый объем внешней кровопотери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и при предлежании плаценты может не соответствовать объему кровопотери, так как кровь может быть депонирована в полости матки!

Вагинальное бимануальное исследование на догоспитальном этапе проводить нецелесообразно ввиду отсутствия условий и навыка бимануального исследования у медицинского персонала выездных бригад.

Первая врачебная (доврачебная) помощь на догоспитальном этапе: При самопроизвольном аборте:

1.Дротаверин (папаверина гидрохлорид) 2% 2,0 в/м;

2.Этамзилат натрия 250 мг, 2,0 в/м;

3.Экстренная госпитализация в гинекологический стационар или в родильный дом (в зависимости от срока гестации).

При предлежании плаценты:

1.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в в сочетании с 2,0 мл (250 мг) р-ра этамзилата натрия;

2.Ингаляция 100% кислородом со скоростью 4–6 л/мин.;

3.Экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Транспортировка больной должна осуществляться немедленно, санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), в горизонтальном положении. Пациентка с подозрением на предлежание плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным отделением.

21

Акушерский стационар в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелобольной. По прибытии в стационар больная должны быть передана непосредственно дежурному врачу!

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты:

1.Р-р глюкозы (декстрозы) 5% – 400,0 в сочетании с 5,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

2.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в капельно в сочетании с 250–500 мг (2,0–4,0 мл) р-ра этамзилата натрия;

3.Р-р аминокапроновой кислоты 5% – 100,0 мл в/в капельно (40–60 капель в минуту);

4.Трамадол 2,0, в/м или масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 (при выраженном болевом синдроме);

5.Ингаляция 100% кислородом со скоростью 4–6 л/мин.;

6.Экстренная госпитализация в акушерский стационар.

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища. Перед эвакуацией беременных с преждевременной отслойкой плаценты (как и при предлежании плаценты) следует сообщить об этом специалистам ближайшего родильного дома.

При атоническом (гипотоническом) кровотечении:

1.Окситоцин 5МЕ/мл 1,0 мл, в 10,0–20,0 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в струйно;

2.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в струйно в сочетании с 500 мг (4,0 мл) р-ра этамзилата натрия;

3.Р-р натрия хлорида 0,9% – 200,0 в/в струйно в сочетании с 250 мг (5,0 мл) транексамовой кислоты;

4.Наружный массаж матки;

5.Повторное введение окситоцина 5МЕ/мл 1,0 мл, в 10,0–20,0 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в струйно;

6.Инфузионная терапия (волемическая нагрузка – в зависимости от величины кровопотери);

7.Пузырь со льдом (гипотермические пакеты) на низ живота для местной гипотермии;

8.Механические методы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища, прижатие кулаком аорты через переднюю брюшную стенку);

9.Ингаляция 100% кислородом со скоростью 4–6 л/мин.;

10.Экстренная транспортировка больной в стационар.

Транспортировку больной осуществляют в горизонтальном положении, резкому ухудшению состояния способствует перекладывание больной. О доставке родильницы с массивным кровотечением следует заранее предупредить персонал родильного дома.

При разрывах родовых путей (при родовом травматизме):

1.Мероприятия по остановке наружного кровотечения (тампонада влагалища, наложение повязки на промежность);

2.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в капельно в сочетании с 250–500 мг (2,0–4,0 мл) р-ра этамзилата натрия;

22

3.Транексам 250мг–5 мл в/в (при наличии);

4.Трамадол 50 мг–1 мл в/м (при выраженных болях);

5.Экстренная госпитализация на носилках в акушерский стационар.

2.3.2. Кровотечения, не связанные с беременностью (негравидарные кровотечения)

Негравидарные кровотечения – обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста.

Встречаются при функциональном нарушении менструальной функции, патологии свертывающей системы крови, пролиферативных заболеваниях матки (субмукозное расположение миоматозных узлов, полипах и гиперплазии эндометрия и т.д.).

Основные жалобы: наличие кровянистых выделений из половых путей в межменструальном периоде или обильные и продолжительные менструации, сопровождающиеся болями внизу живота.

Анамнез:

1.Отсутствие клинических, УЗИ и гормональных (ХГЧ) признаков беременности,

2.Наличие в анамнезе нарушений менструальной функции (гипер-, поли-, альгоменоррея);

3.Наличие ранее диагностированной патологии эндо- и миометрия; Физикальное обследование. Наличие кровянистых выделений из половых

путей различной интенсивности. Признаки анемизации (бледность, слабость, головокружение). Как правило, отсутствие болезненности при пальпации живота.

Первая врачебная (доврачебная) помощь на догоспитальном этапе:

1.При обильных кровянистых выделениях из половых путей – этамзилат натрия 250–500 мг (2,0–4,0 мл) в/м;

2.Госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

2.3.3. Кровотечения при травмах и ранениях наружных половых органов, разрывах влагалища

В повседневной практике врач скорой медицинской помощи сталкивается с травмами наружных половых органов и разрывами влагалища, механизмом возникновения которых чаще всего являются насильственные сексуальные действия, бытовые травмы, последствия ДТП.

Основные жалобы: на боль, возникшую после травматического воздействия, кровотечение; возможно появление кровянистых выделений из уретры, прямой кишки (при повреждении смежных органов); возможны жалобы на боли в животе (при закрытой травме живота).

23

ВАЖНО!

Необходимо помнить, что психическое потрясение от полученной травмы может маскировать признаки повреждения жизненно важных органов. Для более полного обследования все пациентки должны быть госпитализированы в стационар.

Анамнез:

1.Факт травмы (обстоятельства и время получения травмы, механизм возникновения, характер ранящего предмета);

2.Наличие кровянистых выделений различной интенсивности вплоть до массивного кровотечения.

Физикальное обследование. Наличие кровотечения. При ранении наружных половых органов – ссадины, раны, гематомы. Состояние больных зависит от характера ранения, кровопотери, повреждения близлежащих органов и структур (прямой кишки, уретры, мочевого пузыря).

Первая врачебная (доврачебная) помощь на догоспитальном этапе:

1.При продолжающемся наружном кровотечении из мягких тканей наружных половых органов — повязка на промежность;

2.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в капельно (при подозрении на внутрибрюшное кровотечение);

3.Пузырь со льдом (гипотермические пакеты) на область раны, гематомы;

4.Трамадол 50–100 мг 1 мл в/м (при выраженном болевом синдроме);

5.Экстренная госпитализация (по показаниям – на носилках) в многопрофильный стационар.

2.4. Внутренние акушерско-гинекологические кровотечения

Внутренние (внутрибрюшные) кровотечения, в акушерско-гинекологической практике, в большинстве случаев связаны с нарушенной внематочной беременностью и апоплексией яичника, значительно реже возникают при разрыве матки.

ВАЖНО!

Все больные с внутренним кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи!

Неотложная помощь на догоспитальном этапе должна заключаться в скорейшей транспортировке больной в ближайший многопрофильный стационар, мониторинге витальных функций и мероприятиях по борьбе с геморрагическим шоком.

При нарушенной внематочной беременности Основные жалобы на внезапно возникшие острые боли в нижних отделах

живота, часто с иррадиацией в поясницу, задний проход. На высоте болей слу-

24

чается потеря сознания. Возможны жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту (признаки нарастающей кровопотери). При нарушенной внематочной беременности у больной могут наблюдаться скудные кровянистые выделения из половых путей, которые пациентки ошибочно принимают за месячные.

Анамнез: острое начало заболевания, потеря сознания на высоте болей, задержка менструации, положительный тест на беременность.

Физикальное обследование:

1.Признаки кровопотери (бледность кожи, тахикардия, умеренное либо значительное снижение артериального давления, возбуждение или заторможенность больной);

2.При пальпации живота – болезненность в нижних отделах живота или на стороне нарушенной беременности, так же имеются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки;

3.При большом скоплении крови в брюшной полости (гемоперитонеум) у больных может наблюдаться вынужденное вертикальное положение (симптом «Ваньки-встаньки») и болезненность при пальпации между ножками грудинно- ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Апоплексия яичника (разрыв кисты яичника)

Основные жалобы: те же, что и при нарушенной внематочной беременности.

Анамнез: острое начало заболевания с потерей сознания на высоте болей, которому зачастую предшествовали половой акт или физические нагрузки, середина менструального цикла. В анамнезе могут иметь место указания на наличие кист яичника (результаты УЗИ, данные о предшествующих госпитализациях).

Физикальное обследование. Клиническая картина схожа с клинической картиной нарушенной внематочной беременности (см. выше).

Первая врачебная (доврачебная) помощь на догоспитальном этапе:

1.Р-р натрия хлорида 0,9% – 400,0 в/в капельно в сочетании с 250–500 мг (2,0–4,0 мл) р-ра этамзилата натрия;

2.Р-р аминокапроновой кислоты 5% – 100 мл в/в капельно или транексам 250 мг – 5мл в/в (при наличии);

3.Экстренная госпитализация (при необходимости — на носилках) в гинекологическое отделение многопрофильного стационара;

4.При нестабильной гемодинамике, низких цифрах артериального давления начинают противошоковые мероприятия (смотри первую врачебную помощь при геморрагическом шоке).

2.5. Геморрагический шок

Геморрагический шок в акушерской практике встречается часто, так как кровотечения во время беременности и родов занимают первое место среди других видов патологии. По статистическим данным, геморрагический шок является наиболее частой причиной материнской летальности.

25

К развитию геморрагического шока могут приводить любые кровотечения с кровопотерей более 1000 мл (20% от объема циркулирующей крови и более). Кровотечение свыше 1500 мл (30% ОЦК и более) считается массивным. Подобное кровотечение угрожает жизни.

Лечение геморрагического шока начинают на догоспитальном этапе СРАЗУ после осмотра больной, выяснения степени кровопотери, определения шокового индекса и продолжают в автомобиле скорой медицинской помощи, а затем - в условиях акушерского или гинекологического стационара, в палате интенсивной терапии и на операционном столе.

Первая врачебная (доврачебная) помощь при геморрагическом шоке:

1.Остановка или уменьшение наружного кровотечения (при травмах наружных половых органов, атоническом маточном кровотечении, нарушенной шеечной беременности – путем сдавления брюшной аорты);

2.Массивная инфузионная терапия с целью восстановления ОЦК (критерием достаточности инфузионной терапии является стабилизация гемодинамики на уровне: систолическое АД – 80–100 мм рт.ст., пульс – 100 уд./мин.;

3.Транексам 500 мг. – 10,0 в/в струйно (при наличии);

4.Дофамин 0,5% – 5,0 в 125 мл 09% р-ра натрия хлорида со скоростью 1– 4 мкг/кг/мин. (при нестабильной гемодинамике);

5.Диазепам 10 мг, 2,0 в/в струйно (при необходимости купирования психомоторного возбуждения);

6.Ингаляция 100% кислородом (4–6 л/мин.);

7.Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар с реанимационным отделением. Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенным головным концом. В пути продолжают введение инфузионных растворов, мониторинг витальных функций, интенсивную терапию.

26

Учебное издание

Рухляда Николай Николаевич, Крылов Кирилл Юрьевич, Новиков Евгений Иванович, Прохорович Татьяна Ивановна, Коновалова Марина Владиславовна,

Воробцова Ирина Николаевна

Под редакцией профессора Рухляды Николая Николаевича

Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике

Пособие для врачей

Подписано в печать 28.04.2018 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,75 печ. л. Тираж 60 экз. Заказ № 37.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ

ISBN 978-5-907065-28-4

27