Центральная серозная хориоретинопатия учебно-методическое пособие

Диагностика мультимодальная:

ОКТ ангио

Позволяет увидеть расширенные сосуды хориоидеи

Позволяет выявить ХНВ

Диффузное. накопление красителя,

отслойки пигментного эпителия, дефекты ПЭ в виде треков,

м.б. типичные точки просачивания

Диагностика мультимодальная:

ICG Средняя фаза: расширение крупных сосудистых вен, гиперпроницаемость сосудов хориоидеи. Позволяет спланировать ФДТ

11

Хроническая центральная серозная хориоретинопатия

Диагностика мультимодальная:

ФАГ зоны диффузного просачивания значительно меньше, чем выявленные на ICG. Выявлены типичные для ЦСР точки просачивания и ОПЭ

Лечение острой центральной серозной хориоретинопатии

Лечение острой ЦСР

Самоизлечение в большинстве случаев

			Риск ХНВ
Лазерная коагуляция
точек просачивания
			Риск скотомы
Микроимпульсное			Не выявлены
воздействие			осложнения
Медикаментозная			Эффективность не
терапия			доказана

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии

Лечение хронической ЦСР

		Прервать лечение
		глюкокортикоидами
Исключить факторы
риска
		Психологическая поддержка
		Ацетазоламид, бета			Эффективность имеет
		адреноблокаторы,
Медикаментозная
		антибиотики, омепразол,			слабую доказательную
терапия		кетаконазол, антогонистыГКС
		рецепторов(мифрестон),					базу
		аспирин, куркумин
		Риск ХНВ
Лазерная
коагуляция точек
просачивания		Риск скотомы
Микроимпульсное
		Нет осложнений типичных
лазерное
воздействие		для ЛК

ФДТ		Эффективность половинной дозы
		препарата доказана (PLANET)
Антагонисты		Минимальноинвазивная
минералокортикои
		терапия
дных рецепторов
анти VEGF		Низкаяэффективность
препараты

12

Консервативная терапия

Стероидные препараты противопоказаны

Эффективность и безопасность мочегонных средств, антиоксидантов, транквилизаторов, сосудорасширяющих средств и витаминов не доказана

Положительный эффект может быть получен от препаратов, снижающих уровень стероидных гормонов в организме (не разрешены для

этой цели в РФ)

Ketaconazole in the treatment of chronic idiopathic central serous chorioretinopathy

[Meyerle C.B., Freund K.B., Bhatnagar P., Shar V., Yannuzzi L.A. Retina 2007, Sep., 27(2): 943-946] Mifepristone treatment of chronic central serous chorioretinopathy

[Nielsen J.S., Weinreb R.N., Yannuzzi L.A., Jampol L.M. Retina 2007, Jan., 27(1): 119-122]

Консервативная терапия

Противоречивые результаты получены при использовании калийсберегающих диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов (Эплеренон)

 Положительный эффект

Sampo M., Soler V., Gascon P., Ho Wang Yin G. et al. [Eplerenone treatment in chronic central serous

chorioretinopathy] // J. Fr. Ophtalmol. 2016 Jun; 39(6): 535-42. doi: 10.1016/j.jfo.2016.01.008. Epub 2016, May 24.

 Нет отличий по сравнению с группой плацебо

Schwartz R., Habot-Wilner Z., Martinez M.R. at al. Eplerenone for chronic central serous chorioretinopathy

a randomized controlled prospective study // Acta Ophthalmol. 2017 Nov; 95(7):-e618. doi: 10.1111/aos.13491. Epub 2017, Jun 27.

Лазеркоагуляция точек или зон просачивания жидкости под контролем ФАГ

возможно

противопоказано

13

Субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция зон просачивания (СПб МНТК, 2007–2011)

Использована длина волны 0,8 мкм, не сплошное нанесение коагулятов

Другие длины волн, другие методики нанесения и режимы микроимпульса могут дать более обнадеживающие результаты

Традиционная лазеркоагуляция противопоказана!

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии без ХНВ

 Интравитральные инъекции ингибиторов ангиогенеза

Ji S., Wei Y., Chen J., Tang S. Clinical efficacy of anti-VEGF medications for central serous chorioretinopathy: a meta-analysis.

Int. J. Clin. Pharm. 2017 Jun; 39(3): 514-521. doi: 10.1007/s11096-017-0460-4. Epub 2017, Apr 6

Проанализировано 14 исследований, включающих 256 глаз с группами контроля и без.

Вгруппах с контролем не получено значимых различий в остроте зрения через 6 месяцев, но при лечении ингибиторами отек значимо уменьшился.

Вгруппах без контроля в исходе была лучше острота зрения и меньше отек по сравнению с исходными значениями.

На сегодня соотношение цены и пользы анти-VEGF терапии не убедительно при лечении центральной серозной хориоретинопатии

14

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии без ХНВ

На сегодня наиболее эффективным методом лечения считается фотодинамическая терапия с препаратом Визудин (не зарегистрирован в настоящий момент на территории РФ)

с использованием половины дозы облучения или препарата

Изучены 4 методики лечения:

1.ФДТ с сравнении с лазерной коагуляцией: ФДТ дает лучший результат по регрессу жидкости

2.ФДТ в сравнении с ингибиторами ангиогенеза: ФДТ дает лучший результат по регрессу жидкости

3.ФДТ с ½ дозы Вертепорфина и плацебо. ФДТ дает улучшение зрения и лучший регресс жидкости

4.ФДТ с ½ дозы облучения и полной дозой облучения. Лучший эффект и меньшее число осложнений при использовании ½ дозы облучения

Динамика отслойки нейроэпителия и остроты зрения в различные сроки после ФДТ с ½ дозы Визудина

(36 наблюдений, СПб МНТК, 2009–2013 )

15

Vis OS=0,3

Vis=0,9

Сравнение эффективности фотодинамической терапии с половинной дозой препарата и микроимпульсной субпороговой лазеркоагуляции при лечении хронической ЦСР (2018)

Фотодинамическая терапия

Визудин 3 мг/м2 Р=50 Дж/см2 Длина волны 689 нм

Время воздействия 83 с

Микроимпульсное

воздействие

Длина волны 810 нм 5% микроимпульс частота 500 Гц Время воздействия 0,2 с

Диаметр пятна 125 мкм

16

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ PLACE

	Результаты	Фотодинамическая	Микроимпульсное	Уровень
		терапия (n)	воздействие с высокой	значимости
			плотностью (n)	различий (р)
	Полное разрешение субретинальной жидкости
	Через 6–8 недель после	51,2% (41/80)	13,8% (11/80)	< 0,001
	лечения
	Через 7–8 месяцев после	67,2% (45/67)	28,8% (19/66)	< 0,001
	лечения
		Динамика остроты зрения (ETDRS)
	Через 6–8 недель после	+4,60±6,62	+1,39±8,99	0,011
	лечения	(n = 80)	(n = 80)
	Через 7–8 месяцев после	+6,78±8,54	+4,48±7,29	0,099
	лечения	(n = 67)	(n = 66)
	Динамика световой чувствительности сетчатки (микропериметрия) (дБ)
	Через 6–8 недель после	+ 2,01±3,04	+ 0,92±3,65	0,046
	лечения	(n = 76)	(n = 77)
	Через 7–8 месяцев после	+ 3,24±3,08	+ 1,38±4,45	0,008
	лечения	(n = 62)	(n = 60)
	Динамика качества жизни VFQ25 (по шкале от 0-100)
	Через 6–8 недель после	+ 2,87±8,35	+ 2,56±7,36	0,800
	лечения	(n = 80)	(n = 79)
	Через 7–8 месяцев после	+7,03±10,8	+4,48±9,85	0,158
	лечения	(n = 67)	(n = 66)

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии без ХНВ

Хорошо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия с препаратом Фотолон (Тринатриевая соль хлорина Е6) производства Беларусь, зарегистрирован на территории РФ

Результаты фотодинамической терапии с Фотолоном при хронической ЦСР неосложненной ХНВ

9 пациентов

17

Фотодинамическая терапия с использованием препарата Фотолон хронической центральной серозной хориоретинопатии без ХНВ

До ФДТ февраль 2017 vis=0,5

Апрель 2017 (через 2 мес) vis=0,55

Сентябрь 2017 (через 7 мес) vis=0,5

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии с ХНВ

•Монотерапия интравитральными инъекциями ингибиторов ангиогенеза, как правило, дает недостаточный и нестойкий эффект

Peiretti E., Caminiti G., Serra R., Querques L., Pertile R., Querques G. ANTI-VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR THERAPY VERSUS PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE TREATMENT OF CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION SECONDARY TO CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY.

Retina. 2018 Aug; 38(8): 1526-1532. doi: 10.1097/IAE.0000000000001750.

Через 12 месяцев наблюдения после ФДТ острота зрения не изменилась, также как и после ИВВИА

Регресс субретинальной жидкости и полиповидных изменений значительно чаще отмечен после ФДТ (с полной дозой препарата)

Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии с ХНВ

Монотерапия интравитральными инъекциями ингибиторов ангиогенеза, как правило, дает недостаточный и нестойкий эффект

На сегодня наиболее эффективным методом лечения считается комбинированная терапия, включающая фотодинамическую терапию с препаратом Визудин и интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза

Хорошо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия с препаратом Фотолон (Тринатриевая соль хлорина Е6)

18

Результаты фотодинамической терапии с Фотолоном при хронической ЦСР, осложненной ХНВ

13 пациентов,

6 из которых получили ИВВИА до ФДТ

Фотодинамическая терапия с использованием препарата Фотолон при хронической центральной серозной хориоретинопатии с ХНВ

До ФДТ и после ИВВЛ №11,	Через 4 дня после ФДТ
март 2016 vis=0,3	vis=0,45

Фотодинамическая терапия с использованием препарата Фотолон при хронической центральной серозной хориоретинопатии с ХНВ

	Через 4 дня после ФДТ	Через 2 месяца после ФДТ
		vis=0,5
	vis=0,45

19

Фотодинамическая терапия с использованием препарата Фотолон при хронической центральной серозной хориоретинопатии с ХНВ

До ФДТ и после ИВВЛ №11,	Через 1 год 6 мес после ФДТ
март 2016 vis=0,3	vis=0,55

Антагонисты минералокортикостероидных рецепторов

•Эплеренон 25 мг ежедневно в течение 1 недели, далее 50 мг ежедневно в течение 1–3 месяцев

•Спиронолактон 50 мг ежедневно 3 месяца

•Перспективная и минимально инвазивная терапия на сегодня

•Ее эффективность еще предстоит сравнить с ФДТ и микроимпульсом

•Использование при ЦСР не регламентируется инструкцией к препаратам, назначается только по решению врачебной комиссии при отсутствии эффекта от других разрешенных средств и при отсутствии противопоказаний

Заключение

•Диагностика и лечение хронических форм центральной серозной хориоретинопатии, как осложненных ХНВ, так и без нее, является непростой задачей.

•Наиболее эффективным методом лечения неосложненных хориоидальной неоваскуляризацией форм является фотодинамическая терапия.

•Необходимость сочетания ФДТ с ингибиторами ангиогенеза при лечении осложненных хориоидальной неоваскуляризацией форм хронической ЦСХР подлежит уточнению, наряду с выбором наиболее эффективного из имеющихся ингибиторов.

•Требуется проведение многоцентровых исследований для сравнения монотерапии ингибиторами, ФДТ и комбинированной терапии.

20