Otvety_oftalm

•Миопический кератомилез. С помощью специального микротома делают срез поверхностных слоев роговицы («крышечку»). Затем удаляют часть глубоких слоев роговицы и «крышечку» укладывают на место. В результате центральные слои роговицы уплощаются. Этот вид операций используют при миопии более 6,0 дптр.

•Эксимерлазерные операции заменяют в настоящее механическое иссечение стромы роговицы. Фоторефрактивная кератэктомия - аналог передней радиальной кератотомии, а лазерный интрастромальный кератомилез - миопического кератомилеза.

При гиперметропии

Усиления рефракции роговицы достигают с помощью термокератокоагуляции и фоторефрактивной кератэктомии. Для этого тепловые или лазерные коагуляты наносят на периферию роговицы, что приводит к сжатию коллагена роговицы. В результате кольцо периферической части роговицы сужается, а центральная часть «выбухает». Недостатки: помутнение роговицы, гиперкоррекция, усиление аберраций.

II. Хрусталиковая рефракционная хирургия

Удаление прозрачного хрусталика с имплантацией искусственной интраокулярной линзы или без нее, а также имплантацию дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы, которую помещают перед собственным хрусталиком.

Эти операции применяют при высоких (до 20,0 дптр) степенях миопии и гиперметропии. Недостатки: риск развития интраоперационных (кровоизлияния) и послеоперационных (воспаление, отслойка сетчатки, астигматизм) осложнений, отсутствие аккомодации после операции. При имплантации дополнительной интраокулярной линзы аккомодативная способность сохраняется.

Вклад отечественных ученых

Большой вклад в развитие рефракционной хирургии внес Российский академик С. Н. Федоров. Он основоположник рефракционной и лазерной хирургии в офтальмологии. Он разработал Технологию рефракционных операций, которая получила распространение во многих странах мира.создал новое высокоэффективное направление в мировой офтальмохирургии — рефракционную и энергетическую хирургию для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма.

60. Аномалии рефракции, принципы их коррекции. Современные достижения рефракционной хирургии.

Выделяют эмметропическую и аметропическую рефракцию.

Эмметропия характеризуется соответствием преломляющей силы глаза длине его оптической оси. Главный фокус - на сетчатке, где собираются параллельные лучи. Дальнейшая точка ясного зрения - в бесконечности (Так как параллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов)

Аметропия характеризуется несоответствием преломляющей силы глаза длине его оптической оси. Может быть обусловлена:

•сильной или слабой преломляющей способностью глаза при нормальном размере переднезадней оси глаза (рефракционная аметропия)

•увеличением или уменьшением длины глазного яблока при нормальной преломляющей способности (осевая аметропия).

Два вида аметропии: миопию (близорукость) и гиперметропию (дальнозоркость).

1.Миопия - вид клинической рефракции, при которой главный фокус расположен перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения - на некотором расстоянии перед глазом (менее 5

м).

2.Гиперметропия - разновидность клинической рефракции, при которой главный фокус расположен позади сетчатки. Для перемещения главного фокуса на сетчатку при гиперметропии нужно усилить преломляющую способность глаза с помощью собирательной линзы. Дальнейшая точка ясного зрения - на некотором расстоянии позади глаза.

Астигматизм характеризуется сочетанием в одном глазу разных видов рефракции или разных степеней одного и того же вида рефракции. Причина астигматизма - нарушение сферичности роговицы или хрусталика.

Миопия.

Характерно снижение остроты зрения вдаль и слабость цилиарной мышцы. Однако при работе вблизи напряжения аккомодации практически и не требуется. Близкое расположение дальнейшей точки ясного зрения, особенно при высокой миопии, приводит к постоянному напряжению конвергенции. Постоянное напряжение экстраокулярных мышц может привести к появлению мышечной астенопии и расстройству бинокулярного зрения (с формированием расходящегося косоглазия).

По времени появления выделяют врожденную и приобретенную миопию, а по течению -

непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую.

Этиология

Врожденная миопия наиболее часто встречается у недоношенных детей, причем степень близорукости тем выше, чем более выражена недоношенность. У доношенных детей обусловлена наследственными факторами, токсоплазмозом или врожденными аномалиями строения хрусталика.

Приобретенная миопия появляется и прогрессирует под влиянием следующих факторов:

•наследственность. Миопия высокой степени имеет аутосомнорецессивный тип наследования, средней и слабой степени - аутосомно-доминантный;

•неблагоприятные условия внешней среды (плохое освещение, авитаминозы, недостаточное потребление белка и т.д.), особенно в сочетании с длительной работой на близком расстоянии;

•первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока;

•несбалансированное напряжение конвергенции и аккомодации, ведущее к спазму аккомодации;

•особенности строения задних отделов склеры, что приводит к увеличению переднезадней оси глазного яблока.

Гиперметропия

При гиперметропии недостаточность преломляющей способности глаза корригируется за счет постоянного напряжения аккомодации. При гиперметропии слабой и средней степени зрение вдаль не нарушено. Постоянное напряжение аккомодации при некорригированной гиперметропии приводит к появлению астенопии и спазма аккомодации. С возрастом, когда аккомодативная

способность глаза снижается, даже при слабой и средней степени гиперметропии зрение вдаль ухудшается. Кроме того, для лиц с гиперметропией свойственно более раннее развитие пресбиопии.

У детей с некорригированной гиперметропией, особенно при наличии анизометропии, наблюдается нарушение формирования бинокулярного зрения, развивается амблиопия и содружественное сходящееся косоглазие.

Современные достижения рефракционной хирургии.

В настоящее время существуют

1.Американская методика — выполнение центробежных надрезов (от центра к лимбу) с помощью изогнутого алмазного ножа.

2.Русская методика — выполнение центростремительных надрезов (от лимба к центру) с помощью прямого вертикального алмазного ножа. При этом получаются более глубокие разрезы и больший рефракционный эффект, однако существует больший риск захвата оптической зоны.

3.Комбинированная двунаправленная методика, когда с помощью изогнутого лезвия выполняют сначала центробежный надрез, с другой стороны вертикальным лезвием выполняют второй центростремительный надрез. Вертикальное лезвие заточено только на вершине, поэтому второй надрез будет останавливаться точно перед оптической зоной. Это позволяет выполнять глубокие и прямые, а не изогнутые надрезы в области около оптической юны.

Происходит постоянное совершенствование оборудования для лазерных операций.

61. Аккомодация, ее механизм, физиологические и патологические расстройства.

Аккомодация - способность глаза обеспечивать четкое различение предметов, расположенных на разных расстояниях от глаза. Смысл аккомодации заключается в том, что независимо от расстояния до рассматриваемого предмета изображение его всегда фокусируется на сетчатку.

Механизм аккомодации.

1.При зрении вдаль цилиарная мышца расслаблена, а цинновы связки, соединяющие отростки цилиарного тела с экватором хрусталика, находятся в натянутом состоянии. Хрусталик уплощается, и его оптическая сила становится минимальной.

2.Для обеспечения оптимальной четкости зрения вблизи происходит сокращение цилиарной мышцы. Это приводит к сужению круга, образованного цилиарным телом, и расслаблению цинновых связок. Благодаря своей эластичности хрусталик принимает более выпуклую форму, а преломляющая способность его увеличивается.

Цилиарная мышца имеет парасимпатическую и симпатическую иннервацию. Стимуляция холинорецепторов парасимпатическими волокнами приводит к сокращению цилиарной мышцы. Симпатические воздействия регулируют трофические процессы и несколько снижают сократимость цилиарной мышцы.

Нарушения аккомодации

Аккомодативная астенопия - синдром, обусловленный перенапряжением аккомодации при работе с близкорасположенными предметами, особенно на фоне гиперметропии или астигматизма.

Проявляется быстрым утомлением при зрительной нагрузке, ощущением рези и инородного тела в конъюнктивальном мешке, покраснением глаза, головной болью.

Спазм аккомодации - постоянное максимальное напряжение аккомодации, не проходящее даже при рассматривании удаленных предметов. Развитию спазма аккомодации способствуют большая зрительная нагрузка, уменьшение объема аккомодации, аномалии рефракции, плохая освещенность, применение М-холиномиметиков. Больные жалуются на ухудшение зрения вдаль, а также быстрое утомление при работе вблизи. Вследствие усиления преломляющей силы глаза происходит смещение главного фокуса кпереди и наблюдается миопическая рефракция даже у эмметропов, поэтому спазм аккомодации называют еще ложной близорукостью.

Паралич аккомодации - неспособность к аккомодации, которая обусловлена нарушением парасимпатической иннервации цилиарной мышцы. Причины: передозировка М-холиноблокаторов, ботулизм, дифтерия, кишечные инфекции, травмы и воспалительные заболевания головного мозга. При параличе аккомодации ближайшая точка ясного зрения совпадает с дальнейшей точкой. Больные не способны выполнять зрительную работу вблизи, они предъявляют жалобы на микропсию.

Пресбиопия - уменьшение аккомодативной способности глаза вследствие возрастного уплотнения вещества хрусталика и снижения его эластичности. Первые признаки пресбиопии (ухудшение зрения вблизи) возникают в возрасте 40-45 лет. Постепенно объем аккомодации уменьшается, и у людей старше 65 лет он равен нулю, т.е. развивается невозможность аккомодации (подобно параличу аккомодации). Ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совпадают и находятся в бесконечности.

Коррекция пресбиопии сводится к назначению очков для близи. Сила очков зависит от возраста пациента, рефракции (пресбиопия не влияет на статическую рефракцию глаза, то есть это не аметропия) и рабочего расстояния.

Физиологический спазм аккомодации является напряжением цилиарной мышцы физиологического характера в результате полной или частичной самокоррекции астигматизма или гиперметропии.

62. Астигматизм, его виды, диагностика, принципы коррекции.

Астигматизм характеризуется сочетанием в одном глазу разных видов рефракции или разных степеней одного и того же вида рефракции.

Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы.

•Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, а отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою длину.

Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему радиусу, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана.

При астигматизме различают два главных меридиана (взаимно перпендикулярные плоскости с максимальной и минимальной преломляющей способностью).

Виды астигматизма.

1.Правильный астигматизм если на протяжении каждого из главных меридианов преломляющая сила остается постоянной (чаще при врожденных формах);

2.При неправильном астигматизме в разных точках меридиана преломляющая сила меняется (встречается при заболеваниях и травмах роговицы, а также при изменении формы и положения хрусталика).

Взависимости от взаиморасположения главных меридианов выделяют три типа астигматизма:

прямой, обратный и астигматизм с косыми осями.

1.Прямой - преломление в вертикальном меридиане бывает более сильное, а в горизонтальном более слабое.

2.Обратный - когда горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального.

3.Астигматизм с косыми осями - когда главные меридианы имеют не вертикальное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними.

Простой миопический или простой гиперметропический - если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом - миопия или гиперметропия Сложный миопический - в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом миопия другой степени.

Сложный гиперметропический - если в обоих главных меридианах гиперметропия, но в каждом в разной степени.

Смешаный - если в одном меридиане миопия, а в другом – гиперметропия.

Диагностика осуществляется, по симптоматике:

•снижение зрения;

•сильная утомляемость глаз;

•визуальное искажение или раздвоение видимых предметов;

•головные боли (часто в надбровной области);

•раздражение слизистой оболочки, слезотечение.

Диагностика чаще всего включает в себя:

•проверку четкости зрения (визометрию);

•биомикроскопию – исследование структур глаза;

•осмотр глазного дна, УЗИ глаза;

•определение кривизны роговицы (офтальмометрия);

•определение рефракции – взятие теневой пробы или авторефрактометрия;

•проверку внутриглазного давления.

•Наиболее простой метод - использование лучистой фигуры!!!!!! Если обследуемый видит все лучи с одинаковой четкостью, то астигматизма нет. При астигматизме два противоположных луча или сектора видны более четко, чем остальные.

Коррекция астигматизма. Исправить астигматизм могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндра. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскости, перпендикулярной оси преломляются.

Для справки!!!!!!!!!!!! Не обязательно!!!!!!

!!!!!!!!!!!Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой градусы отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т. е. против движения часовой стрелки.

Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миопия в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонтально. При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический.

При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сферического стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилиндрического - разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при котором в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизонтальном - в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально. Такое комбинированное стекло доведет рефракцию данного глаза до эмметропической.

При некорригированном астигматизме быстро наступает зрительное утомление, астенопия, спазм аккомодации. При отсутствии коррекции астигматизма у детей развиваются амблиопия и нарушение формирования бинокулярного зрения. У взрослых некорригированный астигматизм часто осложняется хроническим упорным блефароконъюнктивитом. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

63. Анизометрия. Причины, осложнения, принципы коррекции, современные достижения в лечении.

Анизометропия – состояние, при котором в двух глазах имеются разные нарушения рефракции. Это состояние может быть врожденным или обусловленным асимметричными возрастными изменениями или заболеваниями.

При анизометропии пациент может испытывать зрительный дискомфорт в следующих случаях: 1.Разница между двумя глазами в остроте зрения.

2.Анизейкония: разный размер изображений предметов в каждом глазе.

3.Анизофория: скрытое косоглазие (мышечный дисбаланс), проявляющееся при напряжении зрения, направление которого зависит от глаза, используемого для фиксации.

4.Амблиопия или страбизм (может быть выявлен у молодых анизометропов).

Лечение анизометропии:

1.Для корректирующих очков допускается максимальная разница между линзами в 2,0 дптр. При превышении развивается диплопия.

2.Контактные линзы.

3.Хирургическое лечение.

Анизометропия – обычная причина амблиопии.

Клиника: может нарушаться бинокулярное зрение.

Коррекция анизометропии:

А) очковая: переносится хорошо при разнице рефракции не более 2 дптр у взрослых и 6 дптр у детей; для коррекции анизометропии высоких степеней применяют изейконические очки, состоящие из двух линз. При значительном снижении остроты зрения, вызванным органическим поражением зрительного анализатора, применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предмета.

Б) контактная: применяют при непереносимости очковой коррекции В) хирургическая

64.Пресбиопия. Клиника и коррекция при различных видах рефракции

Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи.

Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.

Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме.

Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы!!!

Симптомы пресбиопии:

1.Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи (При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при

усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса.)

2.Замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно,

3.дискомфортные ощущения,

4.головные боли,

5.астенопию,

6.повышенную утомляемость,

7.сонливость,

8.косоглазие,

9.двоение при зрительной работе вблизи.

Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.

Коррекция:

1. Очковая, либо контактные линзы.

Очки - самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции.

2. Лазерная коррекция зрения.

С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения, при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль.

Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.

3. Имплантация различных типов линз.

•Мультифокальных, аккомодирующих, и монофокальных с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.

•Имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay - вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем.

4. Кондуктивная кератопластика.

Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 °С дегидратируются и сжимаются.

65. Паралич и спазм аккомодации. Особенности исследования рефракции у детей. Циклоплегические средства, назначения.

Аккомодация - способность глаза обеспечивать четкое различение предметов, расположенных на разных расстояниях от глаза. Смысл аккомодации заключается в том, что независимо от расстояния до рассматриваемого предмета изображение его всегда фокусируется на сетчатку.

Спазм аккомодации - постоянное максимальное напряжение аккомодации, не проходящее даже при рассматривании удаленных предметов.

Развитию спазма аккомодации способствуют большая зрительная нагрузка, уменьшение объема аккомодации, аномалии рефракции, плохая освещенность, применение М-холиномиметиков.

Больные жалуются на ухудшение зрения вдаль, а также быстрое утомление при работе вблизи.

Вследствие усиления преломляющей силы глаза происходит смещение главного фокуса кпереди и наблюдается миопическая рефракция даже у эмметропов, поэтому спазм аккомодации называют еще ложной близорукостью.

Паралич аккомодации - неспособность к аккомодации, которая обусловлена нарушением парасимпатической иннервации цилиарной мышцы.

Причины: передозировка М-холиноблокаторов, ботулизм, дифтерия, кишечные инфекции, травмы и воспалительные заболевания головного мозга. При параличе аккомодации ближайшая точка ясного зрения совпадает с дальнейшей точкой.Больные не способны выполнять зрительную работу вблизи.

Особенности исследования рефракции у детей

Определить рефракцию у детей в возрасте до 4 лет можно только с помощью скиаскопии, которая является основным методом объективного определения рефракции и у детей более старшего возраста. У детей 4—5 лет и старше удается исследовать на лазерном анализаторе рефракции. Во всех случаях, когда позволяет возраст больного, целесообразно уточнить рефракцию с помощью

оптимальной корригирующей линзы.

Точно определить статическую рефракцию глаза у детей можно только в условиях медикаментозного паралича аккомодации.

Следует иметь в виду, что у новорожденных из-за недостаточной иннервации ресничной мышцы

и ее неадекватной реакции на освещение глаза трудно вызвать расслабление аккомодации даже с помощью сильных циклоплегических средств. Вследствие этого при скиаскопии у новорожденных «миопическую» рефракцию выявляют значительно чаще, чем это имеется в действительности. При повторном скиаскопическом исследовании, которое проводят у тех же детей спустя несколько месяцев после рождения, часто устанавливают другие, более точные показатели рефракции.

При первом исследовании рефракции с целью назначения очков в качестве циклоплегического средства лучше применять раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3%. раствор,

3—7 лет — 0,5%, 8—14 лет— 1%).

У детей рефракцию определяют методом скиаскопии (ретиноскопии). Доктор освещает зрачок ребенка скиаскопом, при покачивании которого из стороны в сторону в просвете зрачка видна

движущаяся тень. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, доктор определяет, какая из них нейтрализует движение тени. Эта линза соответствует рефракции.

Скиаскопию проводят по следующей методике. Врач сидит напротив больного, обычно на расстоянии 0,67 см или 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом или зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения светового пятна в области зрачка.

•При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр пятно на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало,

•При миопии больше 1,0 дптр - в противоположную сторону.

•Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии и плоским, и вогнутым зеркалом свидетельствует о том, что у обследуемого миопия 1,0 дптр.

Циклоплегические средства

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков

Препарат	Продолжительность		Остаточная
	эффекта		аккомодация
Атропин	7-12	дней	Незначительная
Циклопентолат	6-24	часа	Минимальная
Тропикамид	меньше 6 часов		Средняя при
			гиперметропии

В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Полное отсутствие аккомодации – циклоплегия!

Циклоплегические средства - помогают исследовать рефракцию. (циклоплегияневозможность фокусировки предметов)

66. Близорукость. Клиника, лечение, профилактика прогрессирования миопии.

Миопия - вид клинической рефракции, при которой главный фокус расположен перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения - на некотором расстоянии перед глазом (менее 5 м).

Характерно снижение остроты зрения вдаль и слабость цилиарной мышцы. Однако при работе вблизи напряжения аккомодации практически и не требуется. Близкое расположение дальнейшей