Методические рекомендации и пособия / Акушерские кровотечения

При таких кровотечениях матка хорошо сократившаяся, дно ее располагается ниже пупка, изливающаяся кровь хорошо свертывается, образуя плотные сгустки.

Предрасполагают к повреждению мягких родовых путей снижение эластических свойств тканей у первородящих старшего возраста, рубцовые изменения, высокая промежность, быстрое продвижение головки плода, ее прорезывание в разогнутом состоянии, роды крупным плодом, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, извлечение плода при тазовом предлежании).

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей а.vaginalis (может быть похоже с маточным).

Диагноз уточняется при обязательном у всех родильниц осмотре матки с помощью зеркал.

При дифференциальной диагностике учитывается, что при разрывах кровотечение возникает сразу после рождения ребенка, матка при этом плотная, хорошо сократившаяся, кровь из половых путей вытекает жидкой струйкой яркого цвета.

Кровотечение при разрывах шейки может быть причиной шока, а незашитые разрывы являются источником тяжелых гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде и в дальнейшем способствует развитию истмико-

цервикальной недостаточности. Устраняется кровотечение низведением шейки матки и наложением узловых кетгутовых швов от верхнего угла раны по направлению к началу разрыва. Для наилучшего заживления рекомендуется двухрядный шов на шейку матки и П-образный шов, который способствует лучшему сопоставлению краев раны.

В процессе родов возможен разрыв варикозно-расширенных сосудов влагалища и наружных половых органов с обильным кровотеченим. На поврежденные сосуды накладываются швы и давящий марлевый тампон или валик на наружные половые органы.

Кровотечение при глубоких разрывах влагалища останавливается при их зашивании. Дополнительно можно использовать цианакриловый клей, тугую тампонаду влагалища и прямой кишки тампоном, смоченным вазелиновым маслом.

Гематомы влагалища прошивают (со вскрытием или без него) или туго тампонируют на 24ч. Чаще всего влагалищные гематомы появляются в верхнем и среднем отделе влагалища и могут распространяться ко входу во влагалище и на область широкий

связок. Развитие гематомы сопровождается болями, чувством напряжения, позывами к дефекации, иногда, при больших гематомах, наблюдается аменизация. Помимо ушивания гематомы следует принять меры для профилактики инфекции.

Разрывы промежности обычно не сопровождаются значительным кровотечением,

распознаются при осмотре и зашиваются с учетом характера и степени повреждения.

Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после рождения последа — ушиванием.

Ушивать разрывы необходимо под местной или в/в анестезией с восстановлением нормальных анатомических отношений.

Разрывы вульвы — диагностика не вызывает затруднений, проводится при осмотре мягких тканей. Поверхностные повреждения без кровотечения не требуют вмешательства, при кровотечении или глубоких разрывах проводится хирургическое лечение: ушивание под обезболиванием — местным или эпидуральная анестезия.

Целостность тканей восстанавливают кетгутом или викриловыми швами. При ушивании в области уретры — вводят катетер в уретру, накладывают отдельные швы без захвата подлежащих тканей (опасность ранения пещеристых тел).

Разрыв матки

Разрывы матки — нарушение целостности стенок матки во время беременности или в родах. Эпидемиология разрывы матки составляют 0,05—0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1%.

Классификации:

1.По времени происхождения:

■во время беременности;

■во время родов.

2.По патогенетическому признаку выделяют: ■ самопроизвольные разрывы матки:

— механические;

— гистопатические;

— механогистопатические; ■ насильственные разрывы матки:

— травматические;

— смешанные.

3.По клиническому течению различают:

■угрожающий разрыв;

■начавшийся разрыв;

■совершившийся разрыв.

4.По характеру повреждения выделяют: ■ трещину (надрыв); ■ неполный разрыв; ■ полный разрыв.

5.По локализации различают:

■разрыв в дне матки;

■разрыв в теле матки;

■разрыв в нижнем сегменте;

■отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез. К разрыву матки могут привести следующие причины:

- перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неправильного положения плода (поперечное, косое) или вставления головки

(лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки);

- затяжные роды;

рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств

(перфорация матки, энуклеация фиброматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное).

Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода. Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами. При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и

происходит его разрыв.

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина угрожающего

разрыва матки характеризуется:

■родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер;

■нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненный при пальпации;

■пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка,

располагается косо;

■круглые связки матки напряжены и болезненны;

■отек краев шейки матки, распространяющийся на влагалище и промежность;

■затрудненное мочеиспускание из-за сдавливания мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза. При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие:

■сукровичные выделения из половых путей;

■возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли,

др.);

■примесь крови в моче;

■ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва матки при патологических изменениях ее стенки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует. Схватки частые, болезненные, но не очень сильные.

Имеются все перечисленные симптомы, но они менее отчетливо выражены.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки характеризуется следующими признаками: ■ в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

■сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается;

■возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей,

кожа и слизистые оболочки бледнеют, черты лица заостряются, пульс становится частым и малым, АД падает, нередко наблюдаются тошнота и рвота; ■ при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость,

поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки;

сердцебиение плода не прослушивается; ■ наружное кровотечение обычно незначительное; кровь изливается в брюшную

полость. При наличии неполноценного рубца и других патологических процессов в стенке матки разрыв может произойти постепенно, путем расползания тканей,

поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и данных УЗИ.

Дифференциальный диагноз Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Симптомы угрожающего разрыва матки следует дифференцировать от картины острого аппендицита. При аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется выраженный лейкоцитоз, боли внизу живота справа, симптомы раздражения брюшины.

Лечение при угрожающем разрыве матки состоит в срочном родоразрешении путем кесарева сечения. Лечение начавшегося или совершившегося разрыва матки состоит в срочной лапаротомии. После извлечения плода и последа удаляют кровь,

излившуюся в брюшную полость, и проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда, если позволяет клиническая ситуация, матку не удаляют, а только зашивают разрыв

6.4. Нарушение сократительной функции матки («Т»-тонус):

Гипотоническое и атоническое состояние матки считают ведущей причиной акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде (2-2,5% общего числа родов).

Гипотоническое кровотечение.

Гипотония — состояние, вызванное снижением тонуса и сократительной способности матки при сохраненном рефлекторном ответе. Полная потеря тонуса миометрия на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки — атония. В

акушерской практике подобное деление имеет чисто теоретическое значение, так как дифференцировать эти состояния очень трудно.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются:

нарушение функциональной способности миометрия к началу родов и в процессе родового акта;

нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса;

истощение нервно-мышечного аппарата при длительном родовом акте, при форсированном введении родов; при быстрых и затяжных родах, высоком паритете родов (больше 5).

применение в процессе родов лекарственных средств, снижающих или повышающих тонус миометрия;

дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях; опухоли (миома матки);

перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

инфантилизм, гипофункция яичников;

при наличии инфекционного процесса — хорионамнионита в родах,

гипертермии в родах;

осложненное течение беременности (длительная угроза прерывания);

наличие экстрагенитальной патологии, осложняющей течение беременности с нарушением в системе гемостаза (гестозы, сердечно-сосудистая патология,

хроническая венозная недостаточность и др.)

Гипотоническое состояние клинически характеризуется:

кровотечением;

снижением тонуса матки;

клиникой геморрагического шока;

волнообразностью течения.

Начинаться оно может в последовом или в первые минуты послеродового периода. Гипотония матки способствует нарушению процессов отделения и выделения последа или может быть их следствием. Кровотечение с самого начала может принимать массивный характер. Матка при этом дряблая, увеличенная,

недостаточно отвечает на механические и медикаментозные раздражители. В ряде случаев начальная кровопотеря может быть небольшой, кровотечения рецидивируют, чередуясь с временным восстановлением тонуса миометрия, кровь теряется порциями по 150-300мл. Это обеспечивает временную адаптацию организма к развивающейся гиповолемии. Однако сократительная реакция матки все более ослабевает, кровопотеря быстро нарастает, теряется значительное количество коагуляционно-активных веществ и возникают симптомы геморрагического шока

(бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония). При атонии матки кровотечение непрерывное, обильное. Контуры матки не определяются. Быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

ДИАГНОСТИКА:

Обычно не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ:

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в

конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:

Цель I этапа:

установить причину кровотечения;

предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются

одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:

вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной

массы), лаборанта;

вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора,

консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен;

катетеризация мочевого пузыря;

кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД,

пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез);

внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты,

тромбоциты);

прикроватный тест;

гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время);

определение группы крови и резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

(уровень доказательности А):

препарат	окситоцин	метилэргометрин
доза и путь введения	20Ед на 1000мл или 10Ед	0,2 мг в/м или в/в
	на 500мл	(медленно)
	физиологического
	раствора или раствора
	Рингера в/в, 60 капель в
	минуту
поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на	повторно 0,2 мг в/м через

	500мл физиологического		15 минут
	раствора или раствора		Если требуется повторно
	Рингера в/в, 40 капель в		0,2 мг в/м или в/в
	минуту		(медленно) каждые 4 часа
максимальная доза	не более Зл раствора,		суточная доза 5 доз (1,0мг)
	содержащего окситоцин
противопоказания	быстрое болюсное		Гипертензия, заболевания
	введение препарата		сердца, преэклампсия

II этап: при продолжающемся кровотечении.

Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки .

III этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными,

кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови,

дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов

Хирургическое лечение включает либо:

лапаротомию с перевязкой маточных сосудов;

лапаротомия внутренних подвздошных артерий;

гистерэктомию.

Вкаждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией,

профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.