Анкета по алкоголю

Социальное анкетирование по темам: «Контрацепция» и «Вредные привычки»

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Укажите свой пол М/Ж

2. Укажите свой возраст______

3. Вид деятельности

А)школьник

Б)студент: РязГМУ, РГРТУ, РГАТУ, РГУ

Факультет________________

В) другое_________________

4. Где Вы проживаете в настоящее время?

А) вместе с родителями

Б) в общежитии

В) снимаю жилье (имею свое жилье)

Г) у родственников

Д) другое_________________

5. Каков уровень благосостояния Вашей семьи?

А) критически низкий ( денег не хватает даже на питание)

Б) низкий (удается только более или менее нормально питаться)

В) удовлетворительный (денег хватает на питание и товары первой необходимости)

Г) хороший (денег хватает на все необходимые покупки, но без роскоши)

Д) обеспеченный (хватает на все)

АЛКОГОЛЬ

6. Употребляете ли Вы алкоголь?

А) да

Б) нет

7. Употребляют ли Ваши друзья спиртные напитки?

А) да

Б) нет

8. Когда Вы начали употреблять алкоголь?

А) до 14 лет

Б) от 14 до 18

В) от 18 до 20

Г) после 20

9. Какой алкогольный напиток Вы попробовали первым?

А) пиво

Б) виски

В) шампанское

Г) коктейль

Е) Спирт/самогон

Д) другое_________________

10. В каком количестве обычно Вы употребляете алкоголь?

А) немного

Б) чтобы расслабиться

В) до состояния открытости, раскованности

Г) до беспамятства

11. Какие алкогольные напитки Вы чаще всего употребляете?

А) пиво

Б) слабоалкогольные напитки, коктейли (ягуар, блэйзер, отвертка, страйк)

В) вино

Г) крепкие напитки ( водка, коньяк, настойки)

Д) другое_________________

12. Как часто Вы употребляете спиртные напитки?

А) ежедневно

Б) несколько раз в неделю

В) несколько раз в месяц

Г) по праздникам

Д) реже

Е) не употребляю

13. С какой целью? (возможно несколько вариантов ответов)

А) чтобы снять напряжение (после учебы/работы)

Б) чтобы повысить свое настроение

В) чтобы поддержать компанию

Г) чтобы казаться взрослым

Д) чтобы привлечь внимание

Е) другое_________________

14. Разрешают ли Вам употреблять алкоголь в семейном кругу?

А) да

Б) нет

15. Часто ли употребляют спиртные напитки Ваши родители? (подчеркнуть)

А) да (отец, мать)

Б) нет (отец, мать)

16. Реакция Ваших родителей, когда они узнали, что вы употребляете спиртные напитки?

А) ругали

Б) объясняли вред алкоголя

В) отнеслись спокойно

17. Кто Вам рассказывал о вреде алкоголя? (подчеркнуть)

А) родители

Б) учителя

В) медработники

Г) средства массовой информации

Д) друзья

18. Сколько денег Вы тратите на алкоголь в месяц?

____________

КУРЕНИЕ

18. Курите ли Вы?

А) да

Б) нет

19. Количество выкуриваемых Вами сигарет?

А) 1 – 10 сигарет в день

Б) 10 – 20 сигарет в день

В) более пачки в день

Г) другое_________________

20. С какого возраста Вы начали курить?

А) с 8 – 12 лет

Б) с 12 – 16 лет

В) с 16 – 20 лет

Г) после 20 лет

21. Вследствие чего Вы начали курить? (возможно несколько вариантов ответов)

А) желание повзрослеть

Б) влияние компании

В) хотел попробовать

Г) другое_________________

22. Сколько денег Вы тратите на сигареты в месяц?

____________

ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА

23. Приходилось ли Вам употреблять психотропные вещества?

А) да, 1 раз в жизни

Б) иногда, время от времени

В) нет, никогда

24. Если да, то с какой целью?

А) желание новых ощущений

Б) под воздействием других людей

В) из любопытства

Г) другое____________________

25. Во сколько лет Вы начали принимать психотропные вещества?

А) до поступления в институт

Б) после поступления в институт

В) другое____________________

26. Что конкретно Вы принимали/принимаете?

А) марихуана

Б) экстази

В) ЛСД

Г) Курительные смеси («Спайс»)

Д) другое_____________________

27. Употребляют ли Ваши друзья?

А) да

Б) нет

28. Знаете ли Вы места в Рязани, где покупают психотропные вещества?

А) школа

Б) университет

В) клуб

Г) не знаю

29. Сколько денег Вы тратите на психотропные средства в месяц?

___________

30. По вашему какие негативные последствия несут в себе эти пороки?­­­­­­­­Алкоголь__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Курение_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психотропные средства____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КОНТРАЦЕПЦИЯ

31. В каком возрасте вы начали половую жизнь?

А) раньше 15 лет

Б) 15 - 16 лет

В) 17 – 18 лет

Г) старше 18 лет

Д) не веду половую жизнь

32. Используете ли вы средства контрацепции?

А) да

Б) нет

33. Если используете, то, какие?

А) презервативы

Б) спираль

В) влагалищное кольцо

Г) гормональные противозачаточные средства («таблетки»)

34. Количество половых партнеров за всю жизнь?

А) 1

Б) 2

В) 3

Г) 4

Д) 5 – 10

Е) 10 – 15

Ж) более 15

35. Количество постоянных партнеров на данный момент?

А) 1)

Б) 2

В) более

36. Регулярность половых актов?

А) более 1 раза в день

Б) 1 раз в день

В) 2 – 3 раза в неделю

Г) 1 раз в неделю

Д) 2-3 раза в месяц

Е) реже

37. Принимаете ли вы гормональные контрацептивные препараты ( «таблетки» )

А) да

Б) нет

38. Если да, то какие (напишите название препарата)?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

39. Если нет, то почему?

А) дорого

Б) от них толстеют

В) необходимость постоянного применения

Г) друзья не советуют

Д) а что это такое?

Е) вредно для здоровья

Ж) другое

40. Как вы думаете, какой метод контрацепции наиболее эффективен?

А) презервативы

Б) спираль

В) влагалищное кольцо

Г) гормональные противозачаточные таблетки

Д) календарный метод

Е) прерванный половой акт

Ж) другое

41. Используете ли вы методы экстренной контрацепции (способ предотвращения нежелательной беременности после незащищенного полового акта)?

А) да

Б) нет

42. Какие средства вы применяете для экстренной контрацепции?

А) постинор

Б) спираль

В) эскапел

Г) большая доза противозачаточных таблеток

Д) народные средства

43. Прерывали ли вы беременность?

А) да

Б) нет

44. Лечились ли вы от половых инфекций?

А) да

Б) нет

45. Из каких источников Вы получили информацию о способах контрацепции?

А) врачи

Б) аптечные работники

В) интернет

Г) друзья

Д) телевидение

46. Кто, по Вашему мнению, должен заботиться о контрацепции?

А) мужчина

Б) женщина

В) оба партнера