- •Утверждаю
- •Методические указания студентам по теме практического занятия:
- •Задача №1
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Комплект тестовых заданий исходного уровня знаний по теме № 8 Вариант - 1
- •Вариант - 2
- •Комплект тестовых заданий исходного уровня знаний по теме № 8 Вариант – 3
- •Вариант - 4
- •Комплект тестовых заданий исходного уровня знаний по теме № 8 Вариант -5
- •Комплект тестовых заданий для текущего контроля уровня знаний по теме №8 Вариант - 1
- •Вариант - 2
- •Вариант - 3
- •Вариант – 4
- •Вариант - 5
- •Комплект тестовых заданий для промежуточного контроля уровня знаний по теме №8
- •Выпускников
- •Теме №8
- •Эталоны ответов к комплекту тестовых заданий для текущего контроля уровня знаний по теме № 8
- •Эталоны ответов к комплекту тестовых заданий промежуточного уровня знаний по теме № 8
- •Эталоны ответов к комплекту тестовых заданий для итоговой государственной аттестации выпускников по теме № 8
- •Комплект профессиональных тестовых задач с эталонами ответов по теме № 8 Задача №1
- •Задача №2
- •Задача №3
- •Задача №4
- •Задача №5
- •Алгоритм разбора теоретического материала по теме практического занятия:
- •1. Определение хронической сердечной недостаточности.
- •2. Основные патогенетические модели развития хсн.
- •3. Критерии постановки диагноза хсн.
- •4. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике хсн.
- •5. Критерии степени тяжести хсн.
- •Классификация в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско предполагает выделение 3 стадий:
- •6. Алгоритм постановки диагноза хсн.
- •7. Цели лечения хсн.
- •8. Немедикаментозные принципы лечения хсн.
- •9. Медикаментозное лечение хсн.
- •Основные препараты для медикаментозного лечения хсн
- •Дополнительные средства в лечении хсн.
- •Вспомогательные средства в лечении хсн
- •10. Тактика ведения больного при острой декомпенсации хсн.
- •11. Хирургические и электрофизиологические методы лечения хсн
- •12. Профилактика развития хсн.
10. Тактика ведения больного при острой декомпенсации хсн.
Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.
Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥95 или ≥90 % у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Назначая диуретики при ОДСН, следует руководствоваться данными, представленными в таблице 15.
Таблица 14. Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН
Степень задержки жидкости |
Диуретик |
Доза, мг |
Комментарий |
Средняя |
Фуросемид |
20–40 |
в/в или per os в зависимости от выраженности симптомов |
|
Торасемид |
10–20 |
Мониторинг уровня натрия, калия, АД |
|
Буметанид |
0,5–1,0 |
Титрация дозы в зависимости от эффекта |
Тяжелая |
Фуросемид в/в в виде болюса или инфузии Торасемид Буметанид |
40–100 5–40 1–4 20–100 |
в/в, предпочтительно в виде болюса Per os или в/в |
Рефрактерность к диуретикам |
Добавить гидрохлортиазид
или Метолазон
или Спиронолактон |
25–50 дважды в день
2,5–10
25–50 |
Предпочтительнее изолированных форм петлевых диуретиков Эффективнее при СКФ <30 мл/мин Эффективнее при сохранной функции почки |
В случае рефрактерности к комбинации диуретиков |
Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина |
0,5 |
Возможна ультрафильтрация или гемодиализ при терминальной почечной недостаточности |
Дигоксин
У пациентов с синусовым ритмом дигоксин может быть использован для контроля ЧСС, однако требуется тщательный мониторнг состояния пациента, так как в условиях ОДСН высок риск развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, ФВ менее 40 % дигоксин должен назначаться в сочетании с β-АБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). У пациентов с ОДСН дигоксин ведет к незначительному приросту СВ (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Вазодилататоры
Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку снижают давление в малом круге кровообращения. Они могут применяться у всех пациентов с АД ≥90 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 16.
Таблица 15. Рекомендации для назначения вазодилататоров
Вазодилататор |
Показания |
Доза |
Побочные эффекты |
Комментарии |
Нитроглицерин |
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст. |
Стартовая – 10–20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
Изосорбид динитрат |
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст. |
Стартовая – 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
Нитропруссид натрия |
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст. |
Стартовая – 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
Возможно снижение чувствительности |
Несеритид |
Застой в МКК, отек легких САД ≥90 мм рт. ст. |
Болюс 2 мкг/кг с последующей инфузией 0,015–0,03 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
– |
Препараты с положительным инотропным действием
Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С).
Добутамин
Препарат с преимущественным воздействием на β1-рецепторы, оказывает дозозависимый положительный инотропный и хронотропный эффекты. При назначении не требуется болюсное введение, начальная доза 2–3 мкг / кг /м ин. Назначение добутамина требует мониторинга гемодинамики. Основным побочным эффектом является тахикардия.
Допамин
Действие препарата обусловлено стимуляцией β-рецепторов, что ведет к увеличению сердечного выброса, сократительной способности миокарда. В малых дозах (1–3 мкг / кг / мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез. Большие дозы допамина используются с целью поддержания уровня АД, однако они ассоциированы с прогрессирующим приростом ЧСС. У пациентов с ЧСС, превышающей 100 уд / мин, назначение допамина должно осуществлятся с высокой осторожностью (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Левосимендан
Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект левосимендана сохраняется в течение месяца. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии β-АБ, так как не конкурирует за связь с β-рецепторами. Левосимендан назначается: болюсом в дозе 3–12 мкг/ кг в течение 10 минут, с последующей инфузией 0,05–0,2 мкг / кг / мин в течение 24 часов. У пациентов с АД менее 100 мм рт. ст. должен назначаться без болюсной дозы во избежание гипотензии (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности Б).
Блокаторы If – каналов
Назначение блокаторов If – каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/ мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов If – каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов If – каналов возможно в сочетании с малыми дозами β-АБ. Титрацию блокаторов If – каналов следует начинать с малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).