метода п.ф №1

51

против мышиных эритроцитов. По-видимому, в ряде случаев собственные антигенные детерминанты, будучи недоступными для клеток-лимфоцитов, оказываются уязвимыми для молекул-антител.

Перекрестно реагирующие детерминанты обнаружены у b1-гемолитического стрептококка и в миокарде, и на базальных мембранах капилляров клубочков почек; у некоторых штаммов кишечной палочки и в слизистой толстого кишечника; у некоторых микробов, видов пыльцы и в слизистой бронхов; у стрептококков, эшерихий, сальмонелл и в стенке крупных сосудов. Полагают, что перекрестно реагирующие антитела с некоторыми бактериями, вирусами могут повредить тимус (аутоиммунный тимит). Это нарушает созревание в частности Т-супрессоров и возникает связь с третьим механизмом аутоагрессии.

3.Недостаточность, чаще конституциональная, лимфоцитов-супрессоров, которые "налагают запрет" на аутоиммунные процессы. Недостаточность супрессорной функции описана при таких аутоаллергических болезнях, как хронический гепатит, тяжелая миастения (антитела против ацетилхолиновых рецепторов; кстати, аутоагрессия против клеточных рецепторов – не редкость); системная красная волчанка (антитела против Тлх, элементов мозга, почек и др.).

Выраженность аллергических явлений с участием первых двух механизмов также зависит от функции Тле.

4.Появление клонов лимфоцитов, способных реагировать с антигенными детерминантами собственных тканей. Это может произойти вследствие соматических мутаций в условиях иммунодефицита (см. ниже). При нормальном иммунитете такие лимфоциты уничтожаются.

7.2.1.11.Принципы профилактики и терапии аллергических процессов

Этиологическая профилактика и терапия

Преследует цепь выявить аллерген, к которому повышена чувствительность и исключить контакт с ним. Чтобы определить такой антиген, необходимо иметь набор разнообразных аллергенов. С их помощью производят кожные, ингаляционные, назальные, конъюнктивальные пробы, исследуют реакцию на аллергены лимфоцитов, тучных клеток больных, определяют титры аллергических антител и т.д. Чтобы устранить контакт с выявленным антигеном, приходится назначать диету без аллергена, заменять лекарственные препараты, избавляться от цветов, животных, мебели, а иногда даже менять профессию, климатическую зону. Сюда же следует отнести противомикробную терапию, если аллерген связан с микроорганизмом.

Патогенетическая профилактика и терапия Специфические методы:

1. Десенсибилизация по А. М. Безредке применяется для предупреждения анафилактического шока на том основании, что после реакции организма на аллерген повышенная чувствительность анафилактического типа временно исчезает. За 1-2 часа до введения аллергена, обычно чужеродной сыворотки, под кожу вводят небольшую дозу (однократно или повторно), например, 0,1-1 мл. После этого даже внутривенное введение большой дозы шока не вызывает, так как реагины, в основном, постепенно связались, а БАВ постепенно выделились и их резерв резко снижен. Так называемая

гипосенсибилизация - введение минимальных, не вызывающих	патологических реакций доз
аллергена на протяжении месяцев, а иногда 2-3 лет. Аллерген вводят	подкожно, внутримышечно,

	52
ингаляционно,	разрабатываются пероральные методы. При этом доза аллергена постепенно

увеличивается. В основе механизма гипосенсибилизации лежит стимуляция выработки лимфоцитовсупрессоров, блокирующих антител. Удаление аллергических антител с помощью специфической гемосорбции.

Неспецифические методы:

Подавление клеток, участвующих в аллергии (противолимфоцитарная сыворотка пли глобулин, глюкокортикоидные гормоны типа преднизолона, цитостатические препараты).

Применение ингибиторов и блокаторов БАВ, участвующих в патогенезе аллергических процессов, в том числе сыворотки против лимфокинов.

Введение саногенных БАВ и стимуляторов, их образования (гепарина, гистамина, катехоламинов, глюкокортикоидов, АКТГ и др.).

Удаление аллергических антител, комплексов аллерген - антитело-комплемент с помощью обменного переливания плазмы, гемосорбции комплексов.

Симптоматическая терапия - применение препаратов, улучшающих функцию сердечнососудистой системы, бронходилятаторов, нейротропных средств и др.

7.2.2. Парааллергия (псевдоаллергия) - патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но отличающийся отсутствием специфической реакции иммунной системы на действие некоторых раздражителей, в том числе и антигенной природы.

Всыворотке крови таких больных содержание иммуноглобулинов находится в пределах нормы,

авыработки специфических антител не происходит. Возможно и сочетание псевдо- и истинных аллергических реакций. В отличие от последних, первые возникают уже в ответ на первичное введение антигена в организм. Сходство псевдоаллергических реакций с аллергией объясняется тем, что вещества (многие лекарственные препараты, пищевые продукты) и воздействия, вызывающие пара-аллергию способны активировать, минуя взаимодействие с антителами, выработку (образование) БАВ, принимающих участие во второй (патохимической) стадии аллергических процессов. Этим объясняется сходство их клинических проявлений.

Впатогенезе парааллергических процессов можно выделить три основных механизма:

Первый связан с повышением содержания гистамина в жидких средах организма. Это может быть следствием стимуляции соответствующих рецепторов на поверхности тучных клеток и базофилов, разрушения этих клеток, снижения содержания белков, его связывающих, или активности ферментов, разрушающих гистамин.

Второй механизм связан с неадекватным усилением классического или альтернативного пути активации комплемента при дефиците его ингибиторов или снижения их активности. Выраженную активацию комплемента вызывают протеолитические ферменты (плазмин, трипсин, калликреин), полисахариды, декстраны. Поэтому повреждение клеток (например, эндотелия сосудов) вызывает активацию комплемента. При дефиците его ингибиторов даже небольшое повреждение (например, экстракция зуба) может сопровождаться развитием анафилактоидных реакций.

Комплемент обладает способностью фиксироваться на агрегированных молекулах g-глобулина. Агрегация молекул белка в организме может наблюдаться при его охлаждении. Вне организма это

53

происходит при длительном хранении пастеризованной плазмы, растворов сывороточного альбумина, гаммаглобулина, особенно плацентарного. Внутривенное введение таких препаратов может вызвать выраженную активацию комплемента и привести к развитию парааллергии. Третий механизм развития парааллергии связан с нарушением метаболизма ненасыщенных жирных кислот и, в первую очередь, арахидоновой. Наиболее ярко это проявляется при непереносимости ненаркотических анальгетиков. Из этой группы лекарств наибольшее количество реакций связано с приемом ацетилсалициловой кислоты. Блокируя активность циклооксигеназы, они сдвигают реакцию в сторону преимущественного синтеза лейкотриенов, обладающих выраженной патофизиологической активностью. Некоторые из этих препаратов способны увеличивать секрецию тучными клетками и базофилами гистамина.

Парааллергические реакции бывают общими и местными (см. п. 6.2.4.). Они могут проявляться в виде крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы, сывороточной болезни, анафилактоидного шока, избирательного поражения отдельных органов (гастрит, энтерит и др.), поэтому возникает необходимость их дифференциации с соответствующими болезнями, в основе которых лежат проявления аллергических процессов.

7.2.3.Трансплантационный иммунитет - непринятие, отторжение чужеродных тканей, трансплантатов. Примером может служить отторжение кожного аллотрансплантата у мышей. В этом случае на протяжении 4-5 дней пересаженная кожа выглядит нормальной, но затем отекает,

синеет, сморщивается, лысеет и на 10-11 день отторгается. При вторичной пересадке генетически такой же кожи процесс отторжения идет вдвое быстрее (иммунологическая память). Основную роль в механизме отторжения играет гиперчувствительность замедленно го типа, причем в клеточном инфильтрате нередко содержится большое количество базофильных клеток.

Аллергическая реакция не возникает при пересадке генетически однородной ткани, например, между однояйцовыми близнецами, животными инбредной линии. Антигены, от которых, в основном, зависит совместимость тканей, расположены на поверхности клеточной мембраны. Их более 100. Это гликопротеиды, называемые антигенами главного комплекса гистосовместимости.

7.2.4.Иммунологическая толерантность (ИТ) - иммунологическая ареактивность к

определенным антигенам, переносимость чужого, терпимость к нему. Стойкая ИТ к чуждому организму антигену возникает в том случае, если такой антиген, долго задерживающийся в организме, вводят до рождения или в первый день после него. Например, если в эмбрион беременной черной мыши ввести гемопоэтические клетки белой мыши, то после рождения черного мышонка ему можно пересаживать в любом возрасте ткани, органы (кожу, почки и др.) генетически идентичных (сингенных) белых мышей и они не будут отторгаться. То, что трансплантаты, взятые от матери, приживаются лучше, чем от других неидентичных родственников, связано, как видно, с тем, что в эмбриональном периоде ребенок имел контакт с антигенами матери и к ним выработалась ИТ. Механизм подобной ИТ связан, по-видимому, с подавлением специфической активности соответствующих клонов лимфоцитов. Временная ИТ, которую иногда удается получить при длительных введениях аллергена более зрелым животных, зависит от усиления функции Тле или от появления блокирующих антител.

В связи с запросами хирургии (трансплантация сердца, почек, печени, конечностей и др.)

54

проблема ИТ стала особенно злободневной. Индукция толерантности взрослых облегчается при типировании (подборе) донора по группам крови и антигенам главного комплекса гистосовместимости лимфоцитов, а также при подавлении иммунитета различными препаратами, облучении трансплантата, регионарных лимфоузлов. Однако подавление иммунологической реактивности облегчает развитие инфекций, опухолей.

7.2.5. Болезнь рант и аллогенная болезнь - агрессия трансплантата против реципиента. Болезнь рант (карликовая болезнь) возникает, если зрелые аллогенные лимфоциты попадают в организм с незрелой иммунологической системой. Например, если новорожденным мышатам ввести суспензию лимфоцитов генетически отличной взрослой мыши, то большинство животных резко отстает в росте, у них появляется понос, они худеют и гибнут, обычно, в течение месяца.

Во многом сходная патология возникает, если зрелые аллогенные лимфоциты попадают во взрослый, но иммунологически инертный организм, например, при переливании свежей совместимой по группе крови или взвеси костномозговых клеток человеку облученному, или леченному иммунодепрессантами, или имеющему определенные формы наследственного иммунодефицита (см. ниже). Это и есть аллогенная (гомологичная) болезнь, дающая около 50 % летальности, причем большинство больных гибнет в течение первых 2 месяцев.

7.2.6. Иммунодефициты - недостаточность иммунитета, проявляющаяся, прежде всего предрасположением к инфекционным болезням, которые часто возникают и текут тяжело, давая высокую летальность. Изучение иммунодефицитов (ИД) началось с приходом эры антибиотиков, которыми стали продлять жизнь больных детей. ИД, возникающие из-за того или иного генетического дефекта системы иммунитета, называются первичными. ИД, которые формируются вследствие подавления генетически полноценного иммунитета, например, облучением, цитостатиками, вирусом (при СПИД вирус поражает, в основном, Тлх) - вторичными.

При первичных ИД дефекты могут касаться разных элементов сложной системы иммунитета, поэтому они очень разнообразны. Различают 2 большие группы первичных ИД:

1.Специфические первичные ИД, зависящие от дефектности факторов, специфически реагирующих с антигенами, то есть от Тл и Вл. Если не развиваются Вл, или они дефектны функционально, то патология будет заключаться в снижении или отсутствии отдельных или всех классов антител - иммуноглобулинов. При генетических дефектах, касающихся формирования Тл, нарушается Т-клеточный иммунитет, аллергические процессы замедленного типа. Существуют и различные сочетания дефектов Вл и Тл. Всего описано не менее 2-х десятков различных вариантов первичных специфических иммунодефицитов.

2.Неспецифические первичные ИД. В их основе лежат генетические дефекты фагоцитов, как макротак и микрофагов, а также различных элементов системы комплемента. Эти факторы не реагируют с антигеном специфически. Однако они, как известно, вовлекаются в осуществление многих процессов специфического иммунитета. Поэтому при неспецифических ИД в той или ной степени нарушаются и механизмы специфического иммунитета. Описано около 20 разновидностей неспецифических ИД. Встречаются сочетания специфических и неспецифических ИД. Например, при

генетическом дефекте развития стволовой кроветворной клетки возникает тяжелейший

55

комбинированный ИД, касающийся Тл, Вл и всех фагоцитов. Подавляющее большинство ИД наследуется по рецессивному типу.

Кроме антибактериальной профилактики и терапии, в лечении больных с ИД используют по показаниям гормональные стимуляторы иммунитета, введение недостающих антител и пересадки лимфоцитов, тимуса, костного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени плода (кроветворный орган), стволовых кроветворных клеток. Применяют и комбинированные трансплантации, например, пересаживают вилочковую железу и грудину с красным костным мозгом.

8. ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС)

8.1. Контрольные вопросы 1. Определение понятия "внутрисосудистое свертывание", формы и течение. 2. Причины ДВС.

3. Патогенез. Механизмы расстройства микроциркуляции и порочные круги в развитии ДВС. 4. Стадии развития ДВС.

5. Течение и клинические проявления ДВС - тромбогеморрагический синдром. 8.2. Рекомендации к ответам

8.2.1. Определение понятия "внутрисосудистое свертывание", формы и течение

Внутрисосудистое свертывание крови представляет собой процесс гемокоагуляции в просвете сосудов с образованием микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию. Внутрисосудистое свертывание крови может быть распространенным (диссеминированным) или иметь место в сосудах какой-либо ограниченной зоны, например, зоны воспаления. ДВС может быть острым и хроническим.

8.2.2. Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

В основе ДВС лежит или поступление в кровь тканевого тромбопластина из поврежденных тканей и стенок сосудов или активация кровяных факторов свертывания. Последнее может быть вызвано активацией в крови плазменных и лейкоцитарных протеолитических ферментов воздействием бактерий и их токсинов, вирусов, яда змей, образованием комплексов антиген-антитело, ацидозом и др. Свертывающая система крови активизируется также соприкосновением фактора Хагемана (XII) с коллагеном базальной мембраны при повреждении сосудов или с инородными поверхностями при применении гемодиализа, аппарата искусственного кровообращения, наличии искусственных клапанов сердца. Активируется свертывающая система и катехоламинами (адреналин, норадреналин), выделение в кровь которых усиливается при стрессе и резком падении артериального давления.

Поэтому ДВС может быть осложнением многих форм патологии. Оно может возникать при массивных повреждениях тканей и сосудов в результате механической травмы, обширных травматичных операций, массивной кровопотере, ожогах, аутоаллергических процессах, образовании в крови иммунных комплексов, при множественных метастазах опухолей, распространенных гнойных процессах, сепсисе, всех видах шока (травматический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический, геморрагический и др.), внутриутробной гибели плода, разрыве и отслойке плаценты, внутрисосудистом гемолизе, массивных трансфузиях крови, гемобластозах, тяжелом течении инфекционных заболеваний и многих других формах патологии.

56

Возникновение и течение ДВС в значительной мере зависят от индивидуальных особенностей системы гемостаза конкретного больного. А именно: способствуют развитию ДВС первичная (генетически обусловленная) или вторичная (в результате различных заболеваний и медикаментозных воздействий) депрессия противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III) и компонентов фибринолитической системы (дефицит плазминогена и его активатора, резкое повышение антиплазминовой активности), а также генетическая неполноценность или системное снижение антитромботического потенциала сосудистого эндотелия. Возможна комбинация нескольких особенностей.

Кроме того, свертываемость крови повышается осенью и весной, нарастает с возрастом, а также при эмоциональных и физических перегрузках и других стрессорных воздействиях, перед родами, при небольшой кровопотере.

8.2.3. Патогенез ДВС

Независимо от того, по какому механизму произошло образование тромбина (в силу активации внутреннего или внешнего пути), с этого момента развиваются сложные цепи причинно-следственных изменений, как в системе гемостаза, так и в других системах организма.

Основная опасность для организма, возникающая в результате ДВС - распространенные расстройства микроциркуляции, приводящие к дистрофии, некрозам и глубокому нарушению функции различных органов.

8.2.3.1. Механизмы расстройства микроциркуляции при ДВС

Расстройство микроциркуляции при ДВС имеет ряд механизмов:

Основным является образование в просвете сосудов сгустков фибрина и агрегатов из тромбоцитов и эритроцитов. Сгустки фибрина появляются в крови не сразу. В начале молекулы фибрин-мономера образуют с фибриногеном растворимые комплексы (растворимый фибрин). Однако по мере того, как уменьшается количество фибриногена, фибрин становится не растворимым. Нерастворимым его делает и активируемый тромбином ХШ фактор. Сгустки фибрина и агрегаты клеток ("сладж—феномен") вызывают распространенную эмболию капилляров.

Под влиянием фактора ХIIа и тромбина активируются несколько взаимосвязанных протеолитических систем плазмы: фибринолитическая, калликреиновая и система комплемента. Поэтому об остром ДВС говорят как о "гуморальном протеазном взрыве". Последствия его очень разнообразны. В частности, активированные протеолитические ферменты повреждают стенки капилляров, что в свою очередь способствует дальнейшей активации свертывающей системы крови, а кроме того вызывает распространенное тромбообразование.

3. В результате ДВС ухудшаются реологические свойства крови - ее текучесть. Это связано со "сладж-феноменом", а также со сгущением крови в капиллярах в результате снижения их гемодилюционной способности из-за повреждения протеазами, а также повышения проницаемости под влиянием кининов и гистамина. Кинины образуются в результате активации фактором Хагемана калликреиновой системы. Гистамин выделяется из тучных клеток сосудов в комплексе с гепарином, фактором противосвертывающей системы. Гепарин расходуется в процессе взаимодействия с факторами коагуляции, и резервы его истощаются, а уровень гистамина растет. Кроме того, гистамин

57

поступает из тканей в результате их гипоксии и некроза.

Микроциркуляция страдает из-за разнонаправленных изменений тонуса сосудов. Кинины, гистамин снижают его, а серотонин и тромбоксан А2, выделяющиеся при агрегации тромбоцитов, вызывают спазм. Способность сосудов противостоять спазмирующему влиянию тромбоксана путем выработки простациклина снижена в результате их повреждения. В результате нарушений тонуса сосудов и снижения реологических свойств крови (в связи со сгущением, образованием сгустков фибрина, агрегатов клеток, набуханием эритроцитов) кровоток по капиллярам резко замедляется, вплоть до стаза.

Стазы, эмболы, тромбы приводят не только к местным нарушениям, но и к системному расстройству кровообращения. Вследствие нарушенной проходимости сосудов печени кровь скапливается в портальной системе и уменьшается приток к правому сердцу. Эмболия легочных капилляров, спазм и тромбоз сосудов малого круга препятствуют притоку к левому сердцу. В результате уменьшения сердечного выброса может чрезвычайно резко снизиться артериальное давление в большом круге, что усугубляет расстройство микроциркуляции.

6. По мере развития ДВС может возникать дефицит факторов противосвертывающей системы (антитромбин III) и фибринолитической (плазминоген и его активаторы - прекалликреиноген и высокомолекулярный кининоген). Это способствует образованию тромбов и препятствует лизису сгустков в кровотоке.

8.2.3.2. Порочные круги в развитии ДВС

ДВС прогрессирует в результате возникновения ряда порочных кругов. Например:

а) активация калликреин-кининовой системы фактором Хагемана вторично усиливает свертывание и агрегацию тромбоцитов;

б) падение артериального давления в результате расстройства кровообращения ведет к выбросу адреналина, а он усиливает агрегацию тромбоцитов и ускоряет переход XI и XII факторов в активную форму;

в) в некротизирующихся тканях образуется тканевой тромбопластин, а повреждение и повышение проницаемости сосудов способствует его поступлению в кровоток и нарастанию ДВС

8.2.4. Стадии развития ДВС

По мере нарастания ДВС возникает дефицит факторов свертывающей системы крови (протромбина, фибриногена, тромбоцитов). Кроме того, продукты фибринолиза нарушают агрегационную способность тромбоцитов и подавляют полимеризацию фибрина. В результате свертываемость снижается и может наступить полная несвертываемость крови. На фоне распространенного повреждения капилляров протеазами, продуктами протеолиза и гипоксией, повышения их проницаемости несвертываемость ведет к возникновению кровотечений.

Таким образом, ДВС может проходить две стадии: гипер- и гипокоагулемическую. Для первой характерно расстройство микроциркуляции и связанные с этим нарушения функции различных органов, для второй - присоединение кровотечений.

8.2.5. Течение и клинические проявления ДВС - тромбогеморрагический синдром (ТГС)

Клинический синдром, возникающий на основе ДВС, называют тромбогеморрагическим, хотя

58

геморрагии - частое, но не обязательное последствие ДВС. Вероятность их возникновения тем больше, чем ниже индивидуальные возможности организма обеспечить синтез фибриногена и других компонентов системы гемостаза, достаточный для компенсации их затрат. ДВС может быть острым, рецидивирующим, латентным; может доходить до гипокоагулемической стадии или не доходить. Геморрагический компонент наиболее характерен для острого ДВС. Может превалировать внутрисосудистая коагуляция или множественные тромбозы. Тяжесть ТГС и прогноз зависят от степени нарушения микроциркуляции, выраженности и локализации геморрагии, некрозов и отеков. Последние возникают в результате повышения проницаемости сосудов и нарушений лимфооттока ввиду свертывания фибриногена, поступающего в лимфатическую систему.

Наиболее часто и тяжело поражаются легкие, куда из венозной системы заносится огромное количество эмболов - сгустков и агрегатов клеток, а также продуктов протеолиза и биологически активных веществ, повреждающих сосуды, нарушающих их тонус, повышающих проницаемость. В результате тяжелого расстройства микроциркуляции и отека лёгких нарушается газообмен - развивается острая дыхательная недостаточность. Могут возникать инфаркты легкого. Все это объединяется понятием "шоковое легкое".

Присоединение системного расстройства гемодинамики ведет и к циркуляторной кислородной недостаточности. Клиническими проявлениями служат одышка, цианоз и мраморность кожи, тахикардия, снижение артериального давления. Из-за легочноциркуляторной недостаточности может очень быстро наступить "гемокоагуляционный шок" и гибель больного.

Поражение почек проявляется симптомами острой почечной недостаточности: снижением диуреза вплоть до анурии, появлением белка и эритроцитов в моче, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, задержкой в крови креатинина, мочевины и др.

Очень опасным при ДВС является поражение желудка и кишечника. Может некротизироваться вся слизистая или на отдельных участках образуются язвы. То и другое приводит к возникновению массивных кровотечений. Часто возникает атония кишечника. Вследствие этого, а также в результате массивного аутолиза ткани, желудочно-кишечный тракт становится источником аутоинтоксикации. Поражения кишечника и почечная недостаточность часто являются причиной гибели больного даже через несколько дней после прекращения ДВС.

Нарушения микроциркуляции в головном мозгу дают разнообразную симптоматику - от головной боли, головокружения, спутанности сознания и обморочных состояний до глубоких органических нарушений, связанных с некрозом ткани в результате тромбозов и кровоизлияний. Отек мозга может привести больного к гибели ввиду сдавления мозга, которое усугубляется набуханием клеток из-за снижения окислительных процессов, что нарушает их водно-солевой баланс и приводит к гипергидратации.

Поражения надпочечников и гипофиза также могут быть следствием как расстройства микроциркуляции, так и кровоизлияния в ткань органа. Острая недостаточность надпочечников проявляется затяжным снижением артериального давления, поносом, обезвоживанием, электролитными нарушениями; недостаточность гипофиза - различными эндокринными нарушениями, несахарным диабетом.

59

О поражении печени сигнализируют, прежде всего, боли в правом подреберье и желтуха. Кровоточивость в результате ДВС приводит к появлению точечных кровоизлияний, синяков,

кровоподтёков на коже, гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовом, желудочнокишечном, почечном, легочном кровотечениях, а также кровоизлиянием в различные органы (мозг и его оболочки, надпочечники, легкие, матку и др.), а также диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости. Кроме того, кровотечение может происходить из ранее поврежденных сосудов - из операционной раны, после родов из матки и т.п.

Значительная кровопотеря опасна тем, что усугубляет снижение артериального давления, а это стимулирует выброс катехоламинов, которые усиливают агрегацию тромбоцитов, то есть усугубляется ДВС. Массивные профузные кровотечения могут стать непосредственной причиной гибели больного.

Кровоточивость ведет к анемии, нарастание которой может свидетельствовать о внутреннем кровотечении в брюшную полость, забрюшинную клетчатку и т.п.

Клиническая картина и исход ТГС зависят от тяжести и локализации расстройств и своевременности и правильности лечения.

9. ЛИХОРАДКА. ГИПЕРТЕРМИЯ

9.1. Контрольные вопросы

1.Определение лихорадки. Лихорадка как типовой патологический процесс.

2.Причины возникновения лихорадки.

3.Патогенез лихорадки. Стадии ее развития.

4.Особенности развития лихорадки у детей.

5.Изменение обмена веществ и функций организма при лихорадке.

6.Гипертермия. Стадии развития. Отличие лихорадки от гипертермии.

7.Биологическое значение лихорадки.

9.2. Рекомендации к ответам 9.2.1. Определение лихорадки. Лихорадка как типовой патологический процесс

Лихорадка - это приспособительная реакция организма на действие некоторых патогенных раздражителей (пирогенов), характеризующаяся перестройкой терморегуляции, которая приводит к поддержанию более высокого, чем в норме, уровня температуры организма.

Она сформировалась в процессе эволюции у теплокровных животных и человека как реакция на инфекцию. Поэтому развитие лихорадки непосредственно связано с реакциями иммунной системы (аллергией) и воспалением. Можно даже утверждать, что отдельно эти процессы не существуют, а, развившись, поддерживают друг друга. Эта тесная взаимосвязь опосредуется, в основном, через выработку макрофагами особых полипептидов - интерлейкинов. Обладая множественными биологическими эффектами они вызывают не только повышение температуры тела, но и лейкоцитоз, выработку белков острой фазы, катаболизм белков в мышцах, активируют Т- и В-лимфоциты и др. Поэтому повышение температуры это лишь один из главных признаков лихорадки как типового патологического процесса, возникающего при многих заболеваниях, сопровождающегося рядом характерных изменений обмена веществ и физиологических функций.

Лихорадка - не расстройство, не нарушение терморегуляции, а активная координированная ее

60

установка на новый, более высокий температурный уровень. При изменении внешней температуры регуляция температурного гомеостаза на новом уровне полностью сохраняется.

Способность организма сохранять постоянную температуру тела, независимо от колебаний температуры окружающей среды, обеспечивается механизмами теплорегуляции.

Основное значение в выработке тепла принадлежит скелетной мускулатуре и печени, поэтому степень теплопродукции определяется уровнем обменных процессов в первую очередь в этих органах. В процессе эволюции регуляция интенсивности обмена веществ как наиболее древняя форма регуляции теплового баланса сохраняется у теплокровных, но наибольшее развитие получают механизмы регуляции теплоотдачи как наиболее совершенная форма поддержания постоянства температуры тела.

Теплоотдача осуществляется путем теплопроведения (конвекция), теплоизлучения (радиация) и испарения воды с поверхности тела и слизистых оболочек. Основное значение в изменении теплоотдачи с поверхности тела принадлежит сосудистым реакциям. Если температура окружающей среды ниже, чем температура организма, расширение периферических сосудов усиливает теплоотдачу, сужение их, наоборот, приводит к задержке тепла. При высокой температуре окружающей среды большое значение принадлежит испарению жидкости с поверхности тела. Ограничение ее приема способствует более быстрому развитию перегревания.

Наиболее активное участие в теплорегуляции принимают нервные структуры гипоталамуса. Центры, интегрирующие реакции теплопродукции и теплоотдачи, анатомически и функционально обособлены. В переднем гипоталамусе расположены структуры, регулирующие процессы теплоотдачи (сосудистые, дыхательные функции, секреция пота). В задней и частично в средней частях гипоталамуса установлены области, раздражение которых вызывает усиление терморегуляционного мышечного тонуса и дрожь. Одновременно уменьшаются процессы теплоотдачи (сужение периферических сосудов, торможение секреции пота).

Активно функционирующая кора головного мозга оказывает на гипоталамические центры сдерживающее влияние, ограничивающее возбудимость их известным пределом. Характерным последствием выпадения коры является повышение возбудимости различных подкорковых структур, в том числе и гипоталамических теплорегулирующих центров. Таким образом, именно гипоталамус осуществляет функцию "термостата" путем регуляции теплопродукции и теплопотерь. Информация в гипоталамус об изменении температуры окружающей среды поступает от периферических (поверхностных и глубоких) Холодовых и тепловых рецепторов. Установлено также наличие центральных терморецепторов, расположенных в преоптической зоне гипоталамуса и реагирующих на изменение температуры крови. Ведущее значение этой области в поддержании температурного гомеостаза продемонстрировано в эксперименте. Так, местное повышение температуры крови, омывающей эту зону, приводило к увеличению теплоотдачи даже в условиях пониженной температуры внешней среды. Охлаждение, наоборот, вызывало уменьшение выведения тепла, несмотря на повышенную температуру окружающей среды.

Таким образом, именно этот центр мозга является терморегулятором у теплокровных животных и определяет ту установочную точку, на которой должна поддерживаться температура организма.