Infektsii_Zadachi-1

4.У больного с желтухой результат анализа крови: билирубин 85 мкмоль/л (свободный – 75, связанный – 10), АлАТ – 0,9 ммоль/л.ч. Оцените результат исследования? О каком типе желтухи можно думать? Дополнительные диагностические исследования?

Повышение общего билирубина за счёт свободной фракции говорит об избыточной утилизации гемоглобина ретикулоэндолиальной системой, свойственно гемолитической желтухе.

АлАТ также повышена, но незначительно (в норме 0,1-0,68 ммоль/л.ч.). Дополнительные диагностические обследования

•Общий анализ крови: позволяет выявить анемию (при гемолитической желтухе нормохромная гиперрегенераторная)

•Общий анализ мочи: моча нормального цвета, но интенсивность окраски повышена (из-за уробилина). Кал: гиперхоличен (из-за повышения содержания стеркобилина)

•Микроскопия мазка крови: позволяет выявить врождённые гемолитические анемии (микросфероцитоз Миньковского-Шоффара, серповидно-клеточную анемию), и приобретённые (малярия)

•Проба Кумбса: диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

•Определение активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Диагностика синдрома Жильбера: желтуха транзиторная (усиливается к вечеру и после физических нагрузок), проба с низкокалорийной диетой (на фоне голодания увеличивается уровень билирубина), тест с фенобарбиталом или кордиамином (билирубин снижается), вечерний билирубин больше утреннего, общий анализ крови в норме

5.Больной 19 лет заболел остро через 12 часов после употребления в пищу мясного холодца. Появились озноб, Т – 39,5 , боли в животе, тошнота. Вскоре возникла рвота, понос, стул очень частый, жидкий, зловонный, зеленого цвета. Нарастает слабость, головокружение. Цианоз губ. Пульс 120 в мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный, урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Диагноз? Укажите тяжесть течения болезни? Неотложные терапевтические мероприятия?

Диагноз: Сальмонеллез, гастроэнтеритическая форма, тяжёлая степень. Гиповолемический шок III степени

Лечение:

1. Регидратационная терапия 1 этап - первичная регидратация (восстановление догоспитальных потерь жидкости)

Катетеризация 2-4 периферических вен. Введение солевых полиионных растворов (лучше трисоль - 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды). Подогреть до 38-40 градусов, вводить со скоростью 100-120 мл/мин внутривенно струйно на протяжении часа. На втором часу снизить скорость введения до 80-100 мл в минуту. Вводить до появления диуреза. После появления диуреза переходим ко второму этапу

2 этап - поддерживающая регидратация (компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов)

•Введение солевых растворов в объёмах, соответствующих продолжающимся потерям, внутривенно капельно. Учитываются потери жидкости с испражнениями и рвотой каждые 2 часа. Объём жидкости для внутривенного введения рассчитывается на следующие 2 часа.

•После прекращения рвоты объём вводимой жидкости можно разделить на пероральное и внутривенное введение. На каждый литр раствора должно быть добавлено 20 г глюкозы. Растворы даёт в тёплом виде. Готовые наборы для перорального приёма - регидрон.

•Если в течение 6-12 часов у больного объём мочи в 2 раза превышает объём испражнений, то в/в регидратацию прекращаем, оставляем только пероральную.

•После прекращения диареи, появления оформленного стула можно прекратить и пероральную регидратацию.

2.Этиотропная терапия. Фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней

3.Базисная терапия:

Промывание желудка до чистых промывных вод (при тошноте и рвоте) Энтеросорбенты (полисорб) - 3-4 дня внутрь Пробиотики (бифидумбактерин, бификол) - 7-10 дней

Диета N4

Ферментные препараты (креон)

Экзаменационный билет № 17

1.У больного в течение 6 дней температура 37,8 – 38,5 . Какие лабораторные исследования необходимо назначить в целях проведения дифференциального диагноза?

Лихорадка неясного генеза:

•ИФА на ВИЧ

•Посев крови на стерильность (сепсис)

•РНГА на сыпной тиф

•Гемокультура (брюшной тиф, паратифы)

•2 мазка и 2 толстых капли крови (малярия)

2.У больного диагностирована буллезно-геморрагическая форма рожи. Каковы клинические критерии диагноза данной формы? Программа терапии?

Клинические критерии диагностики буллезно-геморрагической формы рожи:

•- Общие симптомы: острое начало болезни; синдром интоксикации: резкая головная боль, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, и пр. Лихорадка;

•- Запаздывание местных симптомов от общих;

•- Местные симптомы: наличие булл с геморрагическим содержимым на фоне эритематозного, блестящего, лоснящегося очага на коже, отграниченного от здоровой кожи, край фестончатый, в виде языков пламени, местно болезненный;

Тактика терапии:

•Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре

•Постельный режим до нормализации температуры

•Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол№9

•Медикаментозная терапия:

• 2 АБ: 1. Цефалоспорины 7-10 дней 2. – Гентамицин/ Фторхинолоны/ Макролиды

•Патогенетическая терапия:

o - Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС) o - НПВС

o- Десенсибилизация

•Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение повязки с р-ром фурациллина

•Диспансерное наблюдение минимум 2 года

•Специфическая противорецидивная терапия: Бициллин-5

3.Больная 16 лет поступила в инфекционную больницу на 8-й день болезни. Заболела остро: повысилась температура до 38,4 , появились головная боль, тошнота, отмечались боли в суставах ног. На 2-й день на боковых поверхностях грудной клетки и вокруг коленных суставов появилась полиморфная сыпь. При поступлении состояние тяжелое, Т – 39,1 , лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы. Язык обложен белым налетом, кончик «малиновый». В зеве разлитая гиперемия. Кожа кистей и стоп отечна, гиперемирована. На коже боковых поверхностей грудной клетки и верхней части груди мелкая скарлатиноподобная сыпь. Пульс 108 в мин., тоны сердца приглушены. АД 90/65 мм рт ст. Живот мягкий, печень на 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диагноз? Что необходимо уточнить в эпидемиологическом анамнезе? План обследования и лечения?

Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, тяжёлой степени.

Эпид. анамнез: употребление в пищу недостаточно термически обработанных (или в сыром виде) фруктов и овощей, недостаточно обработанных продуктов животного происхождения, молочных продуктов, употребление воды из открытых водоемов в сыром виде, заглатывание воды при купании

План обследования:

1)Бактериологическое исследование материала для посева: смывы из ротоглотки, испражнения, рвотные массы, пунктат л/у, содержимое червеобразного отростка, моча, мокрота, кровь

2)Серологическое исследование: РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом диаг.титр 1:100 – 1:200. Через 10 дней увеличение титра в 4 раза

3)ПЦР (в ранние сроки, до назначения а/б)

План лечения:

1)госпитализация в инфекционный стационар.

2)режим постельный

3)стол № 13

4)АБ-терапия: фторхинолоны 10-14 дней (Офлоксацин, Ципрофлоксацин)

5)Химиопрепараты: нитрофураны, котримоксазол, интетрикс чаще в комбинации с АБ.

6)Патогенетическая терапия:

-дезинтоксикация

-десенсибилизация (от антигистаминных до ГКС) - НПВС.

4.Больной перенес острый вирусный гепатит В. При обследовании через 6 месяцев АлАТ – 3,8 ммоль/л.ч, пальпируется край печени. Ваше заключение? Необходимые лабораторные исследования? Тактика врача поликлиники?

Заключение: у больного хронический гепатит В

Уровень АлАТ повышен (в норме 0,1-0,68 ммоль/л.ч), говорит о цитолитическом синдроме, пальпируемый край печени предполагает синдром мезенхимального воспаления. С учётом анамнеза (перенесённый острый вирусный гепатит В) можно говорить о хронизации заболевания.

Лабораторные исследования:

Неспецифическая диагностика синдрома гепатита

1) Синдром цитолиза гепатоцитов: АлАТ, АсАТ, урокониназа, фруктоза-1-фосфатальдолаза (предполагается увеличение концентрации органоспецифических ферментов)

2)Нарушение билирубинового обмена: билирубин общий, прямой, непрямой (предполагается увеличение общего билирубина за счёт прямого – синдром паренхиматозной желтухи), моча тёмная, кал ахоличный

3)Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба, сулемовый титр (тимоловая проба в норме 0-4, предполагается увеличение – говорит о гиперглобулинемии; сулемовый титр в норме 1,8- 2,2, предполагается снижение – говорит о гипоальбуминемии)

Специфическая диагностика маркёров вирусного гепатита

4)Маркеры гепатита: для хронической фазы вирусного гепатита В характерны следующие маркёры:

•HBsAg

•Анти-HBe

•Анти-HBcoreIgM

Тактика врача поликлиники: дать направление на госпитализацию в стационар инфекционной больницы.

5.Больная 16 лет поступила в клинику инфекционных болезней через 20 часов от начала заболевания. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 39,5 , головокружения, повторной рвоты. При поступлении состояние крайней тяжести. Без сознания. На коже туловища, конечностей геморрагическая сыпь, местами сливающаяся. Цианоз. Тахипноэ. Тоны сердца очень глухие, пульс нитевидный, 144 в мин. АД 50/0 мм рт ст. Сухожильные рефлексы угнетены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Анализ крови: эритроциты 3,8 х 10 /л, Нв – 100 г/л, лейкоциты 28 х 10 /л, эозинофилы 1 %, юные 12%, палочкоядерные 28 %, сегментоядерные 42%, лимфоциты 7 %, моноциты 10 %, СОЭ 38 мм/час. Ваш диагноз? Неотложные терапевтические мероприятия?

Диагноз: Менингококковая инфекция, молниеносная форма. Декомпенсированный инфекционнотоксический шок. Синдром Уотерхауса-Фридериксона

Неотложные терапевтические мероприятия:

•Глюкокортикостероиды: 20 мг/кг в перерасчёте на преднизолон

•Дезинтоксикационная терапия: коллоидные растворы - реополиглюкин 400 мл внутривенно струйно; затем кристаллоиды и свежезамороженная плазма (при коагулопатии потребления) до 3 л в сутки

•Бактериостатические антибиотики: левомицетин 3-6 г в сутки в/в

•Допамин 10 мкг/кг/мин

•Дезоксикортикостерона ацетат 5 мг/кг

•Коррекция показателей КЩР, электролитного баланса, гипергликемии, (последняя должна поддерживаться на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), антиферментны (контрикал).

•По показаниям — интубация трахеи, ИВЛ.

Экзаменационный билет № 18

1.Больной 32 лет заболел внезапно: 1,5 – 2 часа назад появились боли в эпигастрии, рвота. За 2 -3 часа до начала заболевания съел пирожное по органолептическим признакам вполне доброкачественное. Состояние удовлетворительное. Т – 37,7 . Пульс 108 в мин. АД 100/75 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз? Какие лабораторные исследования позволят его подтвердить? Объем терапевтической помощи?

Диагноз: Пищевая токсикоинфекция.

Лаб. Диагностика: основной метод - бактериологический - выделение возбудителя и изучение его токсигенных свойств (материалом служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи).

В ОАК: Лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.

Терапевтическая помощь: Многократное промывание желудка до получения чистых промывных вод. (5 % ра-ром Гидрокарбоната натрия).

Регидратационная терапия (с учетом степени дегидратации организма): При обезвоживании 1-2 степени (3-6% от массы тела) и отсутствии неукротимой рвоты пероральная регидратация глюкозоэлектролитными растворами .(Регидрон в 1 литре кипяченой воды, до 1 литра в сутки), Энтеросорбенты ( полисорб, энтерозгель)

При 3-4 ( 7-10 % от массы тела) + к вышеперечисленному: в/в солевые растворы, кристаллоиды (Ацесоль до 2 литров в сутки, скорость 30-40 мл в мин.,) Кристаллоиды вводим до стабилизации гемодинамики и восстановлении диуреза.

Диета: щадящая диета – (каши, омлет, и т.д.)

Пробиотики – для восстановления кишечной микрофлоры. Спазмолитики.

2.Больной 40 лет заболел остро, накануне появился озноб, выраженная головная боль, боли в мышцах, особенно икроножных. При осмотре – состояние средней тяжести, Т – 39 . Лицо, шея гиперемированы. Сосуды конъюнктив инъецированы. При пальпации мышц живота, рук, ног определяется болезненность. Пульс 96 в мин, ритмичный, АД 105/60 мм рт ст. Хрипов в легких нет. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, чувствительный, селезенка не пальпируется. Неделю тому назад возвратился из отпуска, был в деревне, помогал косить сено, купался в озере. Врач поликлиники диагностировал грипп. Ваш диагноз? Как его подтвердить?

Диагноз: лептоспироз, период разгара (?), безжелтушная форма, средней степени тяжести.

По пульсу и АД похоже на ИТШ, но клиники за шок нет, а лептоспироз сам по себе даёт гипотонию.

•Микроскопия

o раздавленной капли крови в темном поле зрения

oосадка мочи с 8-10-го дня в течение 3 месяцев от начала болезни

oцереброспинальной жидкости – со 2-3 недели болезни.

•Посев крови

oНа первой неделе болезни

oпо 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с питательной средой с последующей повторной микроскопией в темном поле зрения

•Серологическое исследование (реакция микроагглютинации)

oС 5-6-го дня болезни

oДиагностический титр - 1: 100, исследования проводят с парными сыворотками крови больного (интервал 7-10 дней)

•выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР с первых дней заболевания

3.Терапевт поликлиники направил в инфекционную больницу больную с диагнозом «рожа голени». Какие проявления болезни позволили поставить диагноз? Что необходимо уточнить для полной формулировки диагноза? Назначьте лечение?

1.Диагностические критерии рожи голени

•острое начало болезни;

•эритематозный, блестящий, лоснящийся очаг на коже, чётко отграниченный от здоровой кожи, край фестончатый, граница очага неправильной формы , в виде языков пламени, местно болезненный. Воспаленный участок возвышается на уровнем здоровой кожи, на ощупь горячий, слегка болезненный.

•при эритематозно-буллезной форме рожи на отдельных участках пораженной кожи отслаивается эпидермис, образуются различной величины пузыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузыри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, приотторжении которых видна нежная кожа.

•при эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния.

•при буллезно-геморрагической форме возникают кровоизлияния в полость пузырей и окружающую ткань, вследствие чего содержимое пузырей приобретает сине-багровый или коричневый цвет. При вскрытии их образуются эрозии и изъязвления кожи. Местная болезненность, усиливающаяся при опускании пораженной конечности.

•синдром интоксикации: резкая головная боль, озноб, высокая температура, тошнота, рвота, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия,

•симптомы интоксикации опережают местные проявления.

•увеличение и болезненность регионарных лимф. Узлов и гиперемии кожи над ними.

2. Необходимо уточнить:

•Наличие в анамнезе перенесенных форм стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, пневмония, стрептодемия и т.д.), наличие хронических гнойных очагов инфекции (остеомиелит, кариес, пародонтоз).

•наличие заболеваний рожей в анамнезе: первичная (в первые в жизни); повторная - через 2 года иной локализации процесса, рецидивирующаяот несколько дней и нед. до 2 лет и более, число их может достигать несколько десятков.

•выявление предрасполагающих факторов: венозный застой, повреждения кожи, частые грибковые инфекции, тяжелый физический труд, СД, проф. вредности, ожирение.

•тяжесть течения (определяется выраженностью синдрома интоксикации, уровнем лихорадки). 3.Лечение:

1)Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре

2)Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)

3)Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол №9

4)Медикаментозная терапия

При первичной роже: пенициллины (3 до 6 млн ЕД /сут при легкой форме, до 8 млн ЕД при тяжелой форме в/м через 3-4 часа в течение 7-10 дней. Эффективны так же цефалоспорины, эритромицин в терапевтических дозах. При частых рецидивах болезни - оксациллин ( по 1 г 4 раза в сутки), метициллин ( по 1 г 6 раз в день) в течение 8-10 дней, цефалоспорины 1,0-2,0 в сутки. При буллёзной

– комбинированная а/б терапия - основной курс и противорецидивирующий линкомицин – действует на Л формы.

5)Патогенетическая терапия:

•- Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС)

•- НПВС

•- Десенсибилизация (антигистаминные препараты)

•- Ангиопротекторы (аскорутин, этамзилат)

6)Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение асептической повязки с р-ром фурациллина (по показаниям).

4.У больного с синдромом желтухи при исследовании крови АлАТ – 2,1 ммоль/л.ч, Ф1ФА -1 ЕД, щелочная фосфотаза – 15 ЕД. О каком типе желтухи можно думать?

Так как мы видим повышенное значение уровня АлАТ (нижняя граница нормы – 0,7), а так же появление в крови фруктозо-1-фосфатальдолазы, которая в норме не должна определяться, снижение уровня ЩФ, которое возможно может свидетельствовать о массивном разрушении клеток печени – следует говорить о синдроме цитолиза, следовательно тип желтухи – паренхиматозная (печеночная).

5.У больного гипертоксический грипп, отек мозга. Клинические критерии диагноза? Неотложная терапия?

Клинические критерии гипертоксической формы гриппа, сопровождающейся отеком мозга:

•Острое начало.

•Характер головных болей – нарастающая пульсирующая головная боль диффузного характера.

•Высокие цифры АД

•Периодическая потеря сознания, чередующаяся с приступами психомоторного возбуждения.

•Проявление судорог на высоте интоксикации.

•Появление менингеальных симптомов.

•Появление рвоты без тошноты, которая не приносит облегчения.

Неотложная терапия:

(Лечение гипертокических форм обязательно должно включать назначение противогриппозных препаратов).

•Госпитализация в ОРИТ

•Оксигенотерапия

•Маннитол – 20-100 мг/кг в сутки (для снятия отека)

•Парантеральное введение ГКС 10-20 мг/кг 2/3 в/м или 1/3 в/в.

•Дезинтоксикация

•Для улучшения мозгового кровотока применяют пентоксифиллин (трентал) в дозе 100 мг (5 мл 2% раствора) внутривенно в течение 2–3 ч. Для повышения толерантности мозга к гипоксии используют натрия оксибутират, антиоксиданты.

•Противовирусные препараты – Тамифлю – 75 мг 2 раза в сутки, Арбидол – 200 мг 4 раза в сутки.

•Антипиретики

•в/в введение противогриппозного иммуноглобулина

•стимуляторы иммунитета (Эргоферон, Анаферон)

Экзаменационный билет № 19

1.У больного 18 лет заподозрен гепатит А. Клинические и лабораторные критерии ранней диагностики? Тактика врача поликлиники?

1.Клинические критерии ранней диагностики (в преджелтушный период, 1-7дн):

-Диагноз базируется на эпидемиологических данных (возникновение болезни через 7-50 дней после контакта с больным гепатитом А), не соблюдение санитарных правил.

-Клинических данных (интоксикационный синдром в различных вариантах):

1.Диспептический: снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье.

2.Катаральный (гриппоподобный): субфебрилитет, заложенность носа, першение в горле, кашель. Может быть лихорадка, головная боль на ее фоне.

3. Астеновегетативный - при любом варианте: слабость, сонливость, раздражительность, головная боль, головокружение, снижение работоспособности, потеря массы тела.

С появлением желтухи происходит нормализация состояния, уменьшение общетоксических проявлений.

2.Лабораторные критерии:

-анти HAV-IgM (острая фаза гепатита А) – специфическая диагностика

- повышение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого билирубина, повышение АЛАТ, повышение АСАТ, повышение тимоловой пробы, снижение сулемового титра, снижение альбуминов, повышение глобулинов. (неспецифическая диагностика гепатитов)

3.Тактика врача:

•-изолировать больного на период инкубации (заразен до появления иктеричности кожи)

•-сообщить в сан-эпид службу о наличии очага неблагополучного по гепатиту А.

•-ограничение лекарственной терапии—диета стол№ 5.Обильное питье.( 2-3 литра в сутки). Контроль за функцией кишечника. Постельный режим до появления желчного кризиса. Витаминотерапия. При выраженном интоксикационном синдроме – дезинтоксикационные средства.

По показаниям, в фазу угасания желтухи – желчегонные препараты для восстановления оттока желчи. В период реконвалесценции - диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 месяцев.

2.Больная 35 лет, работница свинофермы, в течение 3 лет страдает дисфункцией кишечника – периодически стул становится жидким, со слизью, до 5 -6 раз в сутки. Это сопровождается небольшими болями и вздутием живота, повышением температуры до 37,3 – 37,5 . За последний месяц самочувствие ухудшилось, боли внизу живота, стул жидкий 3-5 раз в сутки, иногда со слизью и кровью, гнилостным запахом. При осмотре – пониженного питания, температура нормальная, бледность кожных покровов. Язык обложен густым налетом. Живот вздут, болезненный по ходу толстой, особенно в области слепой кишки, которая уплотнена. Печень и селезенка не увеличены. Направлена из поликлиники в инфекционную больницу с подозрением на хроническую дизентерию. Согласны ли Вы с диагнозом? Проведите дифференциальный диагноз.

1.Диагноз: Хронический рецидивирующий балантидиаз.

В анамнезе контакт со свиньями, характерные признаки колита: слизь, кровь и гнилостный запах, метеоризм, обложенность языка.

2.Диф. диагноз проводят с Дизентерией, кишечным амебиазом.

1)с дизентерией – антропоноз, протекает с симптомами колита, дерматита, энцефалопатии, миокардиодистрофии. Хронизация процесса – более 3 месяцев жидкий стул. Сохраняется жидкий стул до 10 раз, при пальпации болезненная уплотненная сигмовидная кишка, поражения других органов мишеней – миокардиты, нарушения сердца, вторичный нефрит, гепатит, нарастает мочевина, повышение билирубина, преходящая гематурия, васкулит, реактивный артрит, дерматиты – в результате нарушения всасывания витаминов, поражение ногтей, выпадение волос.

2)с амебиазом – антропонозное протозойное заболевание, протекающее в кишечной и внекишечной (абсцедирование) формах. Распространен в странах Средней Азии и на Кавказе. Заражение происходит пищевым, водным, контактным путем. Клинически: постепенное начало с умеренных абдоминальных болей, преимущественно справа (поражение восходящей, поперечно-ободочной кишки). Без

лихорадки. Кашицеобразный стул с примесями слизи и крови. На 10 день болезни стул учащается, уменьшается в объеме, и имеет вид «малинового желе».

Может быть внекишечный амебиаз – портальная и кавальная диссеминация вызывают абсцедирование печени (через 1-3 мес.), легких, диафрагмы, почек, мозга.

3.Больной 20 лет, проживающий в общежитии, обратился к участковому врачу с жалобами на головную боль, боль в горле, слабость. Заболел накануне, т 38,8 . Румянец на щеках. В зеве

– слизистая передних дужек, язычка, миндалин и мягкого неба ярко гиперемирована. Миндалины гипертрофированы, имеются единичные гнойные фолликулы, углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1 х 2 см, болезненные, эластичные. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Тактика врача поликлиники? Необходимые диагностические назначения? Лечение? В какие сроки может быть выписан?

Диагноз:

Фолликулярная ангина, среднетяжелого течения.

Тактика врача: госпитализация в стационар и тщательное наблюдение в течение 3-х дней (для исключения дифтерии и предотвращении развития осложнений

Назначить лаб. методы диагностики: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), ОАМ: протеинурия.

Бактериологическое исследование: мазок с миндалин (до начала а/б терапии). РНГА методом парных сывороток, антитела к стрептолизину-О.

Лечение: 1. Этиотропная терапия – амоксициллин (амоксиклав 500+125) 1-1,5 г/сут., в течение 10 дней. Макролиды (азитромицин) в течение 5 дней.

2.Патогенетическая терапия – дезинтоксикация, десенсибилизация.

3. Местная терапия – полоскание, ингаляции, таблетки для рассасывания – быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и воспалительных явлений.

Сроки выписки:

не раннее 7 дня нормальной температуры и полного клинического выздоровления, при этом должны быть нормальными показателями ОАК и ОАМ, исчезновение налета, гиперемии зева. На 5-6 сутки нормальной температуры берется ОАК (лейкоциты 8*10 9 /л, СОЭ меньше 15 мл/x) и ОАМ

(лейкоциты меньше 8 в поле зрения, белки и эритроциты отсутствуют), а так же ЭКГ – без патологий.

4.При исследовании мочи по Зимницкому показатели относительной плотности от 1007 до 1012. Оцените результат? При каких инфекционных заболеваниях регистрируются такие показатели?

Изогипостенурия ГЛПС, тяжёлые формы лептоспироза

5.У больного тропическая малярия, особо тяжелая форма, малярийная кома. Клинические признаки, позволяющие поставить диагноз? Неотложная терапия?

Нередко развивается после короткого периода предвестников в виде сильной головной боли, головокружения, многократной рвоты, беспокойства больного.

Больной вялый, отвечает односложно.

Через несколько часов может появиться психомоторное возбуждение (начало отёка мозга), эпилептиформные судороги, менингеальные и реже очаговые симптомы; наблюдаются

патологические рефлексы, по мере прогрессирования отмечаются сужение зрачков и угасание зрачкового рефлекса.

На последнем этапе: глубокое и шумное дыхание или патологическое дыхание (типа Чейна–Стокса), прогрессирующая гипотензия и диффузный цианоз, арефлексия.

Лечение:

Хинина гидрохлорид внутривенно капельно в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, в 3 приема с интервалом 8 ч. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата 1,0–1,2 г/сутки (при тяжелом течении до 1,5 г/сутки) в 2–3 приема в течение 5–7 дней.

Маннитол (купирование отёка) ИВЛ, оксигенотерапия

Для улучшения мозгового кровотока применяют пентоксифиллин (трентал) в дозе 100 мг (5 мл 2% раствора) внутривенно в течение 2–3 ч.

С целью уменьшения проницаемости ГЭБ применяют дексаметазон в дозе 0,15–0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки до восстановления сознания (до 3 сут).

коррекция водно-электролитного баланса Антигистаминная терапия Антипиретики

Больной с малярийной комой должен быть госпитализирован в больницу.

Экзаменационный билет № 20

1.Больной 36 лет заболел остро. Т – 38,1 , умеренные боли в животе, жидкий стул 8 раз в сутки. Предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Лабораторные исследования? Терапевтическая тактика участкового врача?

1. Предположительный диагноз: Сальмонелез, гастроэнтеритический вариант, лёгкой степени тяжести (начало заболевания – остро, Лихорадка – 38,1 жидкий стул 8 раз в сутки, умеренные боли в животе)

Также можно предположить Дизентерию лёгкой степени тяжести, гастроэнтеритический вариант. 2. Диф. Диагностику следует проводить с ПТИ, Дизентерией, холерой.

При ПТИ температура часто кратковременная, до субфебрильных цифр, преобладает гастритический синдром.

Для клинической картины дизентерии характерен жидкий стул с примесью крови, слизи, наличие тенезм, ректальные боли. При пальпации живота – болезненная спазмированная уплотненная сигмовидная кишка. Характер стула по типу «ректального плевка».

Для Холеры характерно острое начало с обильной безболезненной диареей по типу «рисового отвара» через 10 дефекаций + присоединение рвоты без предшествующей тошноты (представляет собой такой же рисовый отвар). Быстро развивается обезвоживание, вплоть до 4 степени. Первым симптомом является императиавный позыв на дефекацию, затем появляется понос!

3. Для подтверждения диагноза необходимо: Бактериологическое исследование кала, мочи, промывных вод. Серологический метод – РНГА, РПГА в парных сыворотках.