4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

гипо-	и	афибриногенемии (уровень	фибриногена
О—80 мг%).		При статистической обработке данных
выяснилось,		что средние показатели	факторов коа­

гуляции оказались сниженными не очень значительно:

количество		фибриногена — 288,7* мг%			(крайние вари­
анты	0—400 мг%), протромбиновая				активность —
85,2%	(крайние		варианты	74—95% ),	проконвертин —
90,2%	(крайние		варианты	61— 111%), время			свертыва­
ния— 3 мин 26 сек (крайние варианты					2 мин		11 сек —
4 мин	46	сек).	Выраженной была тромбоцитопения —
210 000	(крайние варианты			170 000—250 000)		(табл. 25).
Эта	нерезкая		гипокоагуляция зависела,			по нашему

мнению, не от кровотечения, а от тех осложнений, ко­ торые наблюдались у обследованных женщин при бе­ ременности и во время родов.

Обследование было проведено у 27 женщин в воз­ расте 22—39 лет (средний возраст 29,5 лет), из кото­ рых 13 были первобеременными, 3 — повторноберемен­ ными первородящими и 11 — повторнородящими. У 8 из 27 женщин был поздний токсикоз, у 4 — слабостъ родо­ вой деятельности, у 3 — многоплодие (двойни и тройни),

у 5 — крупный плод, у	6 — преждевременное	отхожде-
ние вод, у 8 — аномалии	родовой деятельности	(в 4 слу­

чаях быстрые и стремительные роды и в 4 случаях — затяжные, продолжительностью более 30 ч).

В связи с перечисленными осложнениями были про­ изведены следующие акушерские операции: 1) нало­ жение выходных и полостных щипцов (по поводу тя­ желого токсикоза)— в 3 случаях, 2) кесарское сечение (по поводу слабости родовой деятельности и узкого

таза) — в 1 случае,	3) извлечение плода с помощью
вакуум-экстрактора	(по поводу слабости родовой дея­

тельности или угрожающей асфиксии плода) — в 4 слу­ чаях, 4) поворот плода на ножку с последующим из­ влечением — в 2 случаях.

Иными словами, у подавляющего большинства жен­ щин были выявлены те или иные осложнения, которые могли способствовать как гипотонии матки, так и раз­ витию у части из них гипокоагуляции: токсикоз, перерастяжение матки, аномалии родовой деятельности, не­ своевременное вскрытие плодного пузыря. Оперативные вмешательства (кесарское сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, акушерский поворот и извлечение

£ 7 0

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рлода), связанные с ним травмы, состояние напряжения организма также влияют на свертывающую систему крови.

Создается впечатление, что гипокоагуляция, наблю­ дающаяся у некоторых женщин при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, так же,

как и гипотония матки, часто зависят от				одних	и тех
же причин — осложненного			течения беременности		и ро­
дового	акта	и наступают	одновременно,	независимо
друг от	друга.	В связи с тем, что оба фактора			имею тч

очень большое значение в послеродовом гемостазе, их сочетание может крайне неблагоприятно отразиться на течении раннего послеродового периода и способство­ вать углублению дефекта одного, из них.

Так как гипо- и афибриногенемия развивается ост­ ро и не связана с хроническим дефицитом фибриноге­ на, представляется важным вопрос о продолжительно­ сти этого состояния. Очевидно, что в результате посто­ янной продукции фибриногена дефект коагуляции дол­ жен через какое-то время исправиться спонтанно.

Известно, что через 2 ч после полного удаления фибриногена в кровотоке обнаруживаются его следы, через 4—5 ч — 50%, а через 24 ,ч— 100% первона­ чального уровня (М. С. Мачабели, 1961). Эти данные подтверждаются наблюдениями Pritchard (1958), по данным которого в 4 случаях тяжелой гипофибриногенемии в родах (уровень фибриногена 10—67 мг%, в среднем 35 мг%) не применялось никаких средств для исправления дефекта коагуляции, кромевведения 200—500 мл крови. Через 24 ч уровень фибриногена достиг 250 мг%. Автор указывает, что для спонтанного достижения критического уровня в 150 мг%, при ко­ тором уже возможен удовлетворительный гемостаз,

требуется	8— 12 ч.	По	данным Selscher,		уровень фиб­
риногена	восстанавливается спонтанно			через 12—24 ч,
по данным Hodgkinson, — через 5—6				ч.
По нашим наблюдениям, выраженные симптомы
гипофибриногенемии		и	патологического		фибринолиза

(низкий уровень фибриногена, отсутствие или раство­ рение сгустка венозной крови, появление на коже но­

вых кровоизлияний,		петехий,	кровотечение	жидкой
кровью	и др.) обычно	проявляются в течение 6—8 ч,
а затем	постепенно исчезают. В		зависимости	от тяже-

17»

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

Роды спонтанные мертвым плодом, одновременно с которым выде­ лился послед с большим количеством жидкой крови. Произведено ручное обследование полости матки и массаж матки' на кулаке. Кровотечение жидкой кровью продолжалось. Появились петехии на верхних веках, шее, началось кровотечение из десен. Общая

кровопотеря — 3000 мл.				Произведена надвлагалищная		ампутация
матки. Во		время	операции обнаружены петехиальные			высыпания
на	брызжейке.		Резкий	внутрисосудистый	гемолиз.	Фибриноген
0,03	г%.	На тромбоэластограмме — линейное			изображение, свиде­

тельствующее о резком фибринолизе (рис. 8). Применены транс­ фузии 2700 мл крови, 1,0 фибриногена, 100 мл 5% раствора аль­ буминов и 100 мл ингибитора фибринолиза ПАМБА. Вторая часть тромбоэластограммы записана через 30 мин после применения ука­ занных средств — выявлена некоторая тенденция к уменьшению фибринолиза. Применены еще 0,5 г фибриногена и 200 мл 5% рас­ твора альбуминов. На тромбоэластограмме, записанной через один час, — выраженный фибринолиз (рис. 9). Фибриноген (свернут тром­ бином) 75 мг%. Тромбоэластограмма, произведенная через 15 ч после лечения, свидетельствует о почти полном восстановлении свертывающей способности крови и исчезновении патологического фибринолиза (рис. 10). Уровень фибриногена — 150 мг%.

Несмотря на то, что в арсенале лечебных средств имеются такие препараты, как фибриноген, сухая плаз­ ма, ингибиторы фибринолиза и др., материнская ле­ тальность от гипо- и афибриногенемии продолжает ос­ таваться высокой. По данным Paxson и соавторов (1958), M annherz (1960), материнская летальность при афибриногенемии составляет 12— 17%, а согласно Моиlinier (1960), она достигает 50%. Следует учесть, что в эти цифры обычно не включаются случаи, когда жен­ щины, перенесшие гипо- и афибриногенемию в родах, погибают в послеродовом периоде от последствия де­

фекта	коагуляции — острой почечной недостаточности,
о чем	указывалось выше.

Кроме поражений почек и гипофиза, для патолого­ анатомической картины афибриногенемии характерна тяжелая анемизация с наличием многочисленных диф­ фузных кровоизлияний во внутренних органах и сероз­ ных оболочках. Кровоизлияния часто обнаруживаются под эндокардом обоих желудочков, на уровне разных зон мозговых полушарий, в стенке мочевого пузыря. В брюшной полости, аорте, сердце находится жидкая кровь. При гистологическом исследовании определя­ ются некрозы, иногда фибриновые эмболы внутри со­ судов различных органов.

Развитие гипо- и афибриногенемии при беременно­ сти и во время родов крайне неблагоприятно отражается

17*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на состоянии новорожденных. Если нарушение свер­ тывания крови происходит до рождения плода, то перинатальная смертность практически составляет 100%

(Boyd,	1958; Belscher,	1959; Rockey, Crichton, 1961,
и др.).
Boyd	предположил,	что высокая смертность новоро­

жденных может быть результатом внутрисосудистого

свертывания		крови	не только в кровотоке матери, но и
в	кровотоке	плода.	В связи с малым объемам крови
у	новорожденного		(300 мл) для развития внутрисосу­

дистого свертывания ему требуются очень малые коли­ чества тромбопластина. Фибриновые тромбы при этом оседают в основном в легочных артериях и даже венах, вызывая смерть плода вскоре после рождения от тяже­ лых респираторных нарушений. Это предположение, бе­ зусловно, заслуживает внимания, но требует тщатель­ ной дальнейшей проверки.

Несмотря на то, что клиническая картина гипо- и
афибриногенемии очень характерна, очень важно под­
твердить диагноз	соответствующими лабораторными те-
. стами и методами	исследования свертывающей системы

крови.

Однако внезапное начало и чрезвычайно быстрое те­ чение заболевания часто затрудняют детальное иссле­ дование свертывающей системы крови. Поэтому помочь диагнозу при таких обстоятельствах могут быстрые и легко доступные пробы на свертываемость крови.

В качестве примера приводим следующее наблюде­ ние.

Больная Б., история родов 5615, повторнородящая, 32 лет, по-- ступила в родильный дом им. Снегирева 3/V 1961 г. Одна беремен­ ность закончилась в 1957 г. нормальными родами мальчиком ве­ сом 3150,0, длиной 50 см. Кровопотеря в родах — 50 мл. Настоящая беременность вторая, сопровождалась отеками. 28/IV в 12 ч у бе­ ременной отошли воды, a 1/V поднялась температура до 38°, поя­ вился озноб, головная боль, боли в пояснице и икроножных мыш­ цах. Высокая температура оставалась в течение 2 дней — 1 и 2/V. К врачу не обращалась. 3/V в 9 ч 30 мин внезапно появились ча­ стые, продолжительные и очень болезненные схватки и через час больная была доставлена в родильный дом с диагнозом: прежде­ временные роды 36 недель, грипп. При поступлении температура 36,6°, артериальное давление 130/90. Роженица крайне беспокойна, цианоз лица и ногтевых фаланг, одышка. Пульс 100 ударов в ми­ нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушенные. В легких — рассеянные сухие хрипы. Через 30 мин после поступления в одну потугу родилась живая девочка весом

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

В последующие дни состояние больной постепенно улучшилось, повысился диурез. Одновременно нормализовались показатели коа­ гуляции. При постановке пробы Вейнера—Рейда в пробирке форми­ ровался хороший сгусток, достаточно большой и крепкий, в сыво­ ротке крови не было осадка форменных элементов, так как они почти полностью входили в состав сгустка (см. рис. 12).

Дальнейшее	течение послеродового периода гладкое. Выписа­
на на 14.-й день	после родов с ребенком.

240000 Ф'РШ 350 V

е

220000 80 'Pf/’lOO

5J- 200ООО Jo 120 250

«а

180000 60 90 200

%«г> 16000 SO 60 ISO

140000 40 30 100

120000 30 0 50

Рис. 14. Динамика фибриногена, проконвертина, тромбоцитов и про­ тромбиновой активности крови у родильницы В.

По оси ордияат —показатели содержания тромбоцитов (в абсолютных единицах) факторов 1, II, VII; по оси абсцисс —порядковые номера коагулограмм.

/ — тромбоциты; 2 — проконвертин; 3 —фибриноген; 4 — протромбиновая активность.

Йз приведенного описания видно, что причиной ги­ пофибриногенемии здесь также, по-видимому, явилась эмболия околоплодными водами. Для развития эмбо­ лии имелись главные условия — наличие интенсивной родовой деятельности (общая продолжительность родов 1 ч 30 мин) у повторнородящей женщины и преждевре­ менное отхождение вод! Диагноз эмболии околоплод­ ными водами подтверждает клиническая картина — крайнее беспокойство роженицы, цианоз лица, ногтевых фаланг, одышка, нарушение сердечной деятельности, 'вслед за которыми началось кровотечение в результате гипофибриногенемии. Можно полагать, что развитию

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/