4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №02

ЛС. Другой стороной рассматриваемой проблемы является гендерный подход. При этом термин «gender» используется для описания тех различий между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой – биологическими. До 1990-х годов включение женщин репродуктивного возраста в I и II фазы клинических исследований сильно ограничивалось. Это было связано со случившейся в 1958–1961 гг. катастрофой: около 10 тыс. женщин из 46 стран, принимавших в I триместре беременности препарат талидомид, родили детей с пороками развития конечностей.

В 1977 г. FDA издало директиву, запрещающую включение женщин репродуктивного возраста в ранние (I и II) фазы исследований. В протоколах исследований критерии исключения формулировались следующим образом: «беременные женщины и небеременные женщины». Позднее, учитывая биологические и гендерные особенности полов, в 1993 г. FDA приняло руководство «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs». В соответствии с этим документом в клинические исследования ЛС даже ранних фаз необходимо включать женщин. До настоящего времени, несмотря на принятое руководство, разрешающее клинические испытания на женщинах, важным условием принятия этическим комитетом решения о проведении исследования является оценка возможного риска для здоровья плода. Правильное определение минимального риска для здоровья плода накладывает большую ответственность на всех членов этического комитета. Минимальный риск означает, что потенциальный риск для плода не больше, чем при выполнении обычных процедур при нормальной или осложненной беременности, и сравним с таковым при обследовании. Если этический комитет не может точно установить, что риск для плода минимален, то при определенных условиях возможно принятие решения о проведении исследования.

Необходимо более подробно остановится на этических проблемах клинических испытаний ЛС с участием детей. Согласно существующей в Российской Федерации практике клинические испытания ЛС на детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для применения в педиатрии, проводятся по завершении клинических испытаний на эффективность и безопасность лекарственных препаратов у взрослых. Известно, что эффект разных ЛС у детей может кардинально отличаться от такового у взрослых (Ю.Б.Белоусов, 2001; Е.А.Малышева, О.И.Мохов, 2002). Фармакокинетика многих лекарственных препаратов изменяется в зависимости от возраста пациента, а их желательные и побочные эффекты могут быть разными у детей и взрослых. Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии, этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск – не выше, чем в обычных условиях.

Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, необходимо исследователям и этическому комитету ответить на следующие вопросы;

–обосновано ли клиническое исследование, важны ли предполагаемые результаты и будут ли в результате получены ответы на поставленные вопросы;

–не являются ли достаточными результаты исследований, полученные на взрослых;

–допустимы ли риск и нагрузки, которым будут подвергнуты субъекты исследования,

–не нарушаются ли права субъектов исследования при получении согласия.

При проведении клинических исследований на детях запрещается убеждать родителей и ребенка в том, чтобы они приняли решение об участии в исследовании с помощью финансовых или иных материальных механизмов. Не следует привлекать к участию в исследованиях детей, содержащихся в домах для сирот, исправительных учреждениях, а также необходимо резко ограничить участие детей из соци-

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

ально неблагополучных семей (роди-	ме ребенка, кроме того, зависит от
тели алкоголики, наркоманы, безра-	времени, частоты, продолжительно-
ботные, неоднократно судимые). При	сти кормления, объема потребленно-
этом согласно Хельсинкской деклара-	го молока, способности организма ре-
ции согласие ребенка должно быть	бенка метаболизировать препарат.
получено дополнительно к разреше-	При этом незрелость ферментатив-
нию его родителей.	ных систем у ребенка приводит к тому,
гл Л НУ ПОВМЛВ „ Ы‰¸˛	что период полувыведения ЛС из орга-
	низма новорожденного может быть
Многие лекарственные препараты	значительно больше, чем у матери.
выводятся с грудным молоком и, соот-	К числу препаратов, применение ко-
ветственно, могут оказывать влияние	торых противопоказано во время
на новорожденного ребенка. Фактора-	кормления грудью, относят ципроф-
ми, влияющими на проникновение ле-	локсацин (артропатии), левомицетин
карственных веществ в грудное моло-	(подавление костного мозга), радиоак-
ко, являются кровоток в молочных же-	тивный йод (деструкция щитовидной
лезах, метаболизм лекарственных ве-	железы), препараты золота (сыпь, неф-
ществ, их молекулярная масса, степень	рит, гепатит), циклофосфамид (ней-
ионизации, растворимость в воде и	тропения), йодсодержащие препараты
жирах, степень связывания с белками	и амиодарон (поражение щитовидной
молока и плазмы, различие рН мате-	железы), андрогены, эрготомин (рво-
ринской плазмы и молока. Концентра-	та, диарея), слабительные препараты
ция лекарственного препарата в плаз-	(диарея). Кроме того, необходимо по-

мнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять у лактирующих женщин также не следует.

Литература

1.Mengue SS, Schenkel EP, Duncan BB, Schmidt MI. Drug use by pregnant women in six Brazilian cities. Rev Saude Publica 2001; 35: 415–20.

2.Brucker MC. Top ten pharmacologic considerations in pregnancy. Program and abstracts of the 5th Annual Conference of the National Association of Nurse Practitioners in Women's Health; September 27–29, 2002; Scottsdale, Arizona.

3.National Center for Health Statistics, CDC. 1997 National Ambulatory Medical Care Survey. (public use data files).

4.Weiss SR, McFarland BE, Corelle C et al. Patterns of drug use in pregnancy [abstract]. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997; 6 (suppl. 2): S69.

5.Weiss SR. Prescription Medication Use in Pregnancy. Medscape Pharmacotherapy 2000; 2 (2).

6.Olesen C, Sorensen HT, de Jong-van den Berg L et al. Prescribing during pregnancy and lactation with reference to the Swedisр classification system. A populationbased study among Danish women. The Euromap Group. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 686–92.

Тактика ведения спонтанных преждевременных родов с позиций доказательной медицины

(Клиническая лекция)

З.С.Ходжаева ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ (директор – акад. РАМН проф. Г.Т.Сухих), Москва

структуре невынашивания бере-	При ранних преждевременных родах	щФЛ‰ВПЛУОУ„Лfl, Щ‡НЪУ ˚ ЛТН‡
Вменности преждевременные роды	(22–28 нед беременности) с массой	Л Ф Л˜ЛМ˚ М‡ТЪЫФОВМЛfl
занимают особое место, так как обу-	тела плода 500 г и более продолжи-	Ф ВК‰В‚ ВПВММ˚ı У‰У‚
словливают высокую частоту перина-	тельность его жизни в течение первых	Частота преждевременных родов
тальной и младенческой заболеваемо-	168 ч относится к числу пограничных	варьирует от 6 до 15% в зависимости
сти и смертности. Около 75% случаев	категорий между «продуктом зачатия»	от географической и демографиче-
перинатальной смертности приходит-	и «недоношенным новорожденным».	ской ситуации изучаемой популяции
ся на долю недоношенных новорож-	В последнее десятилетие в развитых	(T.Leung и соавт., 1998; S.Monaghan и
денных, в том числе 30–40% – на долю	странах благодаря успехам неонатоло-	соавт., 2000). В развитых странах час-
родившихся до 32 нед беременности.	гии повысилась частота успешного вы-	тота их колеблется в пределах 7–12%,
Согласно определению ВОЗ критери-	хаживания маловесных недоношен-	причем треть приходится на роды до
ем доношенности новорожденного яв-	ных новорожденных. По данным лите-	34 нед беременности (E.Amon, 1999).
ляется продолжительность беремен-	ратуры, среди рожденных в 23 нед вы-	Наблюдаемое в последнее время уве-
ности, равная 259 дням. В развитых	живают 20% (каждый 5-й новорожден-	личение частоты преждевременных
странах к выкидышам относятся все	ный), в 26 нед – 60%, в 27–28 нед – око-	родов объясняется многими фактора-
случаи прерывания до 22-й недели	ло 80% недоношенных новорожден-	ми, в том числе широким внедрением в
(154 дня) беременности. Преждевре-	ных. Почти 100% выживаемость отме-	повседневную клиническую практику
менными считаются роды с 22 нед, при	чена среди рожденных в 32 нед бере-	вспомогательных репродуктивных
этом к числу очень ранних преждевре-	менности и более. Вместе с тем отме-	технологий (ВРТ) с закономерным по-
менных относятся роды, произошед-	тим, что значительные успехи, связан-	вышением частоты многоплодных бе-
шие в сроки 22–27 нед и 6 дней, ран-	ные с организацией отделений интен-	ременностей, социально-экономиче-
них преждевременных – в сроки	сивной терапии, применением сурфак-	скими факторами, а также повышени-
28–33 нед и 6 дней беременности и	танта и других современных техноло-	ем случаев преждевременного преры-
преждевременных – в сроки 34–37 нед	гий, способствуют повышению часто-	вания беременностей по показаниям
беременности. В 2012 г. в РФ показате-	ты выхаживания недоношенных ново-	со стороны матери или плода (индуци-
ли перинатальной смертности будут	рожденных в основном в перинаталь-	рованные преждевременные роды).
исчисляться со срока 22 нед беремен-	ных центрах и не являются отражени-	Наряду с этим имеются данные о повы-
ности при массе тела плода/новорож-	ем реальной повседневной клиниче-	шении риска развития врожденных
денного 500 г и более (при продолжи-	ской практики родовспомогательных	пороков развития при использовании
тельности беременности 196 дней).	учреждений более низкого уровня.	ВРТ (относительный риск – ОР – 2,0,

12 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

95% доверительный интервал – ДИ – 1,3–3,2), но до сих пор остается неуточненным вопрос о влиянии врожденной патологии на вынашивание беременности (M.Hansen и соавт., 2002). В настоящее время значимость каждого из социально-экономических факторов пересмотрена. Так, к числу значимых факторов риска относятся возраст, уровень образования, расовая принадлежность, курение. В то же время низкий социально-экономический уровень, неустроенность семейной жизни имеют меньшее значение (T.McElrath и соавт., 2008).

В этиологии преждевременных родов играют роль также и другие факторы: многоплодная беременность (частота которой составляет 12–27% всех случаев преждевременных родов), паритет, осложненный репродуктивный анамнез (преждевременные роды маловесным плодом). Вероятность преждевременных родов с 95% ДИ при одноплодной беременности после 1–2 искусственных абортов и более в анамнезе составляет 1,89 (1,7–2,11), 2,66 (2,09–3,37) и 2,03 (1,29–3,19) соответственно. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов – в 6 раз (R.Behrman, 2007).

Среди причин преждевременных родов важное место занимают различные осложнения беременности, особенно инфекция: одонтогенная, урогенитальная. Следует учитывать, что внутриутробное инфицирование может иметь место без клинических проявлений инфекции у матери (гипотеза фетального или хориодецидуального воспалительного синдрома, инициирующего преждевременные роды без объективных признаков инфекции; N.Sebire, 2001). Наличие этого синдрома подтверждается фактом выделения микрофлоры из полученных при амниоцентезе у женщин с преждевременными родами околоплодных вод в 12,8% случаев.

C.Lockwood и соавт. (2005 г.) выделили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционновоспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипотала- мо-гипофизарно-надпочечниковой оси в результате стресса (около 30%), кровотечение (около 20%) и перерастяжение матки (около 10%).

Преждевременные роды подразделяются на спонтанные и индуцированные, связанные с состоянием здоровья беременной и/или плода. Спонтанные преждевременные роды в свою очередь могут начинаться с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре – идиопатические (около 40–50% случаев) или с отхождения околоплодных вод при отсутствии и родовой деятельности (около 50%),

По клинической картине преждевременные роды делятся на угрожающие, характеризующиеся нерегулярными сокращениями матки и открытием шейки матки до 3–4 см, и начав-

шиеся – характеризующиеся регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 3–4 см и более.

í‡ÍÚË͇ ‚‰ÂÌËfl

Акушерская тактика при идиопатических преждевременных родах должна следовать следующим основным направлениям:

I.Прогнозирование начала наступления преждевременных родов.

II.Повышение жизнеспособности плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома – РДС – плода).

III. Пролонгирование беременности. IV. Коррекция гемостазиологиче-

ских нарушений.

V.Профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря.

При удовлетворительном состоянии женщины определяющими врачебную тактику при спонтанных преждевременных родах являются два момента – срок беременности и наличие плодного пузыря.

Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода. В связи с этим значительным подспорьем для выбора оптимальной тактики могут служить сведения о различном уровне доказанности (A, B, C, D) эффективности тех или иных лечебных мероприятий в конкретных условиях (Е.М.Вихляева и соавт., 2005).

Основные принципы ведения при несвоевременном отхождении околоплодных вод (или так называемом высоком боковом надрыве плодного пузыря) заключаются в следующем.

•До 24 нед пролонгирование беременности нецелесообразно. Рекомендуется прерывание беременности в виду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции (категория доказанности А). Родители должны быть осведомлены о том, что дети, родившиеся до 24 нед гестации включительно, вряд ли выживут, а те, кто выживет, вряд ли будут здоровыми. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на проведение антибактериальной терапии и стимуляцию выкидыша.

•С 24 нед беременности возможна выжидательная тактика при отсутствии манифестных признаков инфекции и активной сократительной деятельности матки (категория А). Лечебные мероприятия заключаются в проведении профилактики РДС плода (категория А) нередко в условиях «профилактического» кратковременного токолиза гексопреналина сульфатом (Гинипрал), антибактериальной терапии,

втом числе профилактики инфекции, вызванной стрептококком группы В (категория А). В то же время примене-

ние лечебного токолиза является предметом для обсуждения (категория С).

При подозрении на подтекание околоплодных вод/высокий боковой надрыв плодного пузыря следует избегать вагинального осмотра, провоцирующего выброс простагландинов. Для подтверждения диагноза лучше пользоваться экспресс-тестами: Аctimтм Prom, Amnisure, Amnitest.

Важно помнить, что при несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо проведение динамического инфекционного мониторинга выраженности лейкоцитоза. Поскольку известно, что повышенное количество лейкоцитов в крови матери (15×109 и выше) обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения инфекции (категория В). Такие симптомы, как лихорадка матери (>38°С), тахикардия плода (>160 уд/мин), тахикардия матери (>100 уд/мин), не являются патогномоничными, в то время как выделения из влагалища с неприятным (гнилостным) запахом, болезненность и гипертонус матки являются поздними признаками инфекции. При возможности целесообразно проведение прокальцитонинового теста с целью контроля эффективности антибактериальной терапии.

I. и У„МУБЛ У‚‡МЛВ М‡˜‡О‡ М‡ТЪЫФОВМЛfl Ф ВК‰В‚ ВПВММ˚ı У‰У‚

Это чрезвычайно важная в практическом отношении проблема, поскольку примерно в 50% сократительная деятельность матки спонтанно прекращается. В качестве предиктора преждевременных родов в настоящее время довольно успешно применяется тест АctimТМ Partus, диагностическая чувствительность которого равняется 88,9%, а диагностическая специфичность – 100% (З.С.Ходжаева, В.М.Сидельникова, 2007).

Заслуживают внимания данные о внедрении в клиническую практику возможности измерения длины шейки матки с помощью ультразвука и/или определение фибронектина плода в шеечной слизи при симптомах, позволяющих заподозрить угрозу преждевременных родов, но при отсутствии родовой деятельности (категория В).

Совокупность процессов, обусловленных образованием фибронектина, изменением длины шейки матки, активацией инфекции у беременной и продукцией в околоплодных водах провоспалительных цитокинов и связанных с внутриматочной инфекцией заболеваемостью новорожденных, позволила охарактеризовать модель ранних преждевременных родов как вялотекущий каскадный процесс и назвать ее синдромом преждевременных родов (R.Romero и соавт., 2001).

II. è ÓÙË·ÍÚË͇ êÑë ÔÎÓ‰‡

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключают-

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2 13

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

ся в антенатальной профилактике РДС	Показаниями к применению β2-адре-	Вместе с тем клинический опыт по-
плода кортикостероидными препара-	номиметиков являются угрожающие и	казывает, что действие β2-адреномиме-
тами. Наиболее предпочтительными	начавшиеся преждевременные роды,	тиков более продолжительно при под-
из их числа являются:	кратковременный токолиз для прове-	держивающей таблетированной тера-
• дексаметазон по 4 мг внутримы-	дения профилактики РДС плода, про-	пии (по 1/2–1 таблетке 6 раз в сутки,
шечно 3 раза в день в течение 2 сут.	филактика быстрых преждевременных	начиная за 20 мин до окончания инфу-
Всего 24 мг. Пик действия наступа-	родов (до 6–7 см открытия шейки мат-	зии и продолжая в течение 10–14
ет через 72 ч;	ки). Противопоказаниями являются:	дней). С одной стороны, это связано с
• бетаметазон по 4 мг внутримышеч-	сердечно-сосудистые заболевания, в	тем, что одновременно применяемые
но 3 раза в день в течение 2 сут. Все-	том числе нарушения ритма сердца, ти-	для профилактики РДС плода кортико-
го 24 мг. Препарат более предпоч-	реотоксикоз, сахарный диабет, хорио-	стероиды тормозят десенситизацию
тителен в сравнении с дексаметазо-	амнионит, многоводие, подозрение на	β2-адренорецепторов и пролонгируют
ном в плане меньшего риска разви-	преждевременную отслойку нормаль-	действие Гинипрала. С другой, лечение
тия некротического энтероколита.	но расположенной плаценты, подозре-	идиопатических угрожающих прежде-
Пик действия наступает через 48 ч.	ние на несостоятельность рубца на	временных родов не является моноте-
При необходимости одномоментно	матке. Побочные эффекты со стороны	рапией, а выяснение возможных при-
вводимая доза кортикостероидов мо-	сердечно-сосудистой и дыхательной	чин и их устранение (или ослабление)
жет варьировать от 8 до 12 мг (для бы-	систем являются дозозависимыми, они,	с помощью разнонаправленных тера-
строго родоразрешения).	как правило, не связаны с непереноси-	певтических воздействий способству-
Целесообразность антенатальной	мостью, поэтому инфузию токолитика	ют пролонгированию беременности.
кортикостероидной терапии при уг-	надо начинать осторожно с 6–8	Надо справедливо отметить, что β2-
рожающих преждевременных родах с	кап/мин. Имеются данные о том, что	адреномиметики являются наиболее
позиций доказанности рассматрива-	β2-адреномиметики не влияют на пе-	досконально изученными токолити-
лась применительно к различным	ринатальные исходы (K.Gyetvai, M.Han-	ками, именно с этим связан имеющий-
клиническим ситуациям и сформули-	nah, E.Hodnett и соавт., 1999).	ся спектр нежелательных побочных
рована следующим образом.	ЙВНТУФ ВМ‡ОЛМ‡ ТЫО¸Щ‡Ъ	эффектов, являющихся дозозависи-
• Решение о применении антенаталь-		мым. При соблюдении показаний и
ной кортикостероидной терапии не	В нашей стране из имеющихся токо-	противопоказаний терапия препара-
должно зависеть от расовой и половой	литиков наиболее популярным явля-	том Гинипрал имеет благоприятный
принадлежности плода (категория А).	ется гексопреналина сульфат (Гинип-	эффект. Другие токолитики в плане
• Преждевременный разрыв плод-	рал). Профиль его безопасности бла-	перинатальных и других эффектов
ных оболочек не является противопо-	гоприятнее в сравнении с партусисте-	изучены менее подробно.
казанием к назначению антенаталь-	ном. В некоторых случаях перед нача-	В соответствии с принятыми в на-
ной кортикостероидной терапии (ка-	лом инфузии возможно проведение	стоящее время установками β2-миме-
тегория А).	токолитического теста: скорость ин-	тики имеют доказанную эффектив-
• Сахарный диабет у матери, преэк-	фузии 1 кап/мин в течение 10 мин.	ность для проведения краткосрочного
лампсия, профилактически пролечен-	При отсутствии тахикардии (частота	токолиза. Гинипрал должен вводиться
ный хориоамнионит, пролеченный	пульса 110 уд/мин и менее), одышки,	с помощью инфузомата или контро-
туберкулез не являются противопока-	повышения артериального давления	лируемой низкообъемной инфузии и
заниями к назначению антенатальной	скорость увеличивают до прекраще-	может быть использован в качестве
кортикостероидной терапии (катего-	ния сократительной деятельности, но	препарата первого выбора при отсут-
рия С).	не более 12–16 кап/мин, и продолжа-	ствии заболеваний сердечно-сосуди-
• Клинически подозреваемые, но не	ют (в качестве поддерживающей до-	стой системы, тиреотоксикоза, диабе-
пролеченные инфекции (внутрима-	зы) в течение 1–2 ч. Затем снижают	та или гипертензии (категория А).
точные или туберкулез) могут быть от-	скорость до минимальной (в среднем	ÅÎÓ͇ÚÓ ˚ ͇θˆË‚˚ı ͇̇ÎÓ‚
несены к противопоказаниям для про-	6–8 кап/мин) дозы, а за 20–30 мин до
ведения антенатальной кортикосте-	окончания инфузии переходят на таб-	В целях токолиза используются так-
роидной терапии (категория С).	летированный прием: по 5 мг 6 раз в	же и блокаторы кальциевых каналов,
Повторные курсы проведения кор-	сутки в течение 14 дней.	обладающих способностью избира-
тикостероидной терапии не рекомен-	Долгое время существовало мнение о	тельно подавлять сокращения гладко-
дуются в связи с неизученными эффе-	краткосрочной эффективности β2-ад-	мышечной мускулатуры матки. Эти
ктами на постнатальное психосомати-	реномиметиков – 2–7 сут (K.Gyetvai и	препараты быстро всасываются при
ческое и интеллектуальное развитие.	соавт., 1999; E.Amon и соавт., 1999; D.Mat-	пероральном применении, и продол-
III. í ‡ÔËfl, Ì‡Ô ‡‚ÎÂÌ̇fl	tisin и соавт., 2001; Thorp и соавт., 2002, и	жительность их действия после одно-
	др.). Это объясняли десенситизацией β2-	кратного применения равна 6 ч. Ре-
М‡ Ф УОУМ„Л У‚‡МЛВ ·В ВПВММУТЪЛ	адренорецепторов при длительном	зультаты метаанализа, посвященного
(ЪУНУОЛЪЛНЛ)	применении препарата и, соответствен-	сравнительной эффективности нифе-
В настоящее время общепризнанны-	но, его неэффективностью. Вместе с тем	дипина и β2-адреномиметиков позво-
ми токолитиками I линии являются β2-	появились результаты метаанализов, вы-	лили высказать предположение о том,
адреномиметики, токолитический эф-	явившие более продолжительную эф-	что нифедипин более эффективен в
фект которых связан со стимуляцией	фективность β2-адреномиметиков. Так,	отношении снижения риска прежде-
β2-адренорецепторов, образованием	согласно 11 рандомизированным пла-	временных родов в сравнении с агони-
цАМФ из АТФ за счет активации адени-	цебо-контролируемым исследованиям	стами β2-адреномиметиков через 48 ч
латциклазы, последующим уменьше-	с участием 1332 беременных, вероят-	после введения и при сроке свыше 34
нием концентрации ионов кальция в	ность наступления родов именно в тече-	нед беременности (V.Tsatsaris и соавт.,
цитоплазме клеток миометрия (за счет	ние 48 ч была очень невелика (ОР 0,63;	2001). Авторы пришли к заключению о
обратного выхода кальция в депо) и	95% ДИ 0,53–0,75) (S.Anotayanonth и со-	более предпочтительном назначении
подавлением взаимодействия актина с	авт., 2004). Сомнения по поводу эффек-	нифедипина по сравнению с β2-адре-
миозином вследствие снижения актив-	тивности β2-адреномиметиков в тече-	номиметиками. Следует учитывать, что
ности фермента легкоцепочечной ми-	ние узкого промежутка времени выска-	препарат относится к категории «С» и
озинкиназы. Надо отметить, что наи-	зывали также некоторые исследователи	ввиду серьезных побочных эффектов
более восприимчивыми к действию	(G. di Renzo и соавт., 2006), предложив-	применяется только в тех случаях, ко-
токолитиков β2-адренорецепторы ста-	шие проведение многоцентровых ис-	гда польза превышает риск побочных
новятся с 24-й недели беременности.	следований с четким дизайном.	эффектов. Вместе с тем препарат ши-

14 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2

роко применяется при лечении гипертензивных состояний, в том числе преэклампсии. В этой связи, вероятно, целесообразно оформление информированного согласия беременной.

Кстати, имеются данные о синергичном взаимодействии β2-адренорецепторов и блокаторов кальциевых каналов на уровне белков, что объясняет выраженный терапевтический эффект при совместном применении небольших доз β2-ад- реномиметика Гинипрала и нифедипина (B.Chanrachakul и соавт., 2004).

ëÛÎ¸Ù‡Ú Ï‡„ÌËfl

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, однако его применение показано только при риске угрожающих преждевременных родов, поскольку продолжается дискуссия относительно безопасности применения его для плода, так как после первоначальных сообщений о снижении частоты церебрального паралича последовали сообщения о повышении частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и значимом повышении смертности детей при его применении (R.Mittendorf, P.Pride, 2000). В связи с изложенным применение сульфата магния с целью подавления родовой деятельности при угрозе преждевременных родов из-за высокого риска неонатальных осложнений не рекомендуется.

аМ„Л·ЛЪУ ˚ Ф УТЪ‡„О‡М‰ЛМТЛМЪВЪ‡Б˚

К токолитикам с преимушественным противовоспалительным действием относятся ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин). Препарат применяют с 16 до 31 нед беременности, так как он имеет ряд побочных эффектов, главными из числа которых являются сужение артериального протока, легочная гипертензия, желтуха новорожденных, обратимые нарушения функции почек, маловодие, внутрижелудочные кровотечения, гипербилирубинемия, некротический энтероколит. Обычно применяется в виде ректальных свечей. Общая курсовая доза не должна превышать 1000 мг. Индометацин является препаратом выбора для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертиреоидизмом, сахарным диабетом и гипертензией. Перинатальные эффекты препарата недостаточно изучены (категория В).

IV. дУ ВНˆЛfl „ВПУТЪ‡БЛУОУ„Л˜ВТНЛı М‡ Ы¯ВМЛИ

Угрожающие преждевременные роды, изменения состояния плода, активация вирусно-бактериальной инфекции, эхографические изменения со стороны плаценты (тромбозы, отек, расширение межворсинчатого пространства и т.д.) всегда сопровождаются нарушениями со стороны системы гемостаза, что проявляется чаще всего в активации внутрисосудистого тромбогенеза и развитии хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В этих случаях препаратами первой линии служат низкомолекулярные гепарины в профилактических или лечебных дозах (под контролем гемостаза). Целесообразно также определять наследственные дефекты гемостаза: мутации/полиморфизм гена MTHFR, гена фактора V (Leiden), гена протромбина FII G20210A, гена PAI-1.

V. и УЩЛО‡НЪЛН‡ Л ОВ˜ВМЛВ ЛМЩВНˆЛУММ˚ı УТОУКМВМЛИ (‚ ЪУП ˜ЛТОВ Ф Л МВТ‚УВ‚ ВПВММУП УЪıУК‰ВМЛЛ УНУОУФОУ‰М˚ı ‚У‰/‚˚ТУНУП ·УНУ‚УП М‡‰ ˚‚В ФОУ‰МУ„У ФЫБ˚ fl)

Рутинное применение антибиотиков рекомендуется при преждевременных родах и целом плодном пузыре (категория В). Профилактическое назначение антибиотиков (N.Winer, 2002) способствует замедлению процесса родов и снижению материнской и неонатальной инфекционной заболеваемости (категория А). Абсолютно показано применение антибиотиков в следующих случаях (J.Thorp, 2002, и др.): при бактериальном вагинозе (категория В), хламидиозе (категория А), бессимптомной бактериурии (категория А), гонококковой инфекции (категория А), а также при обнаружении стрептококков группы В (категория А). При отсутствии абсолютных показаний антибактериальную терапию проводят с учетом результатов бактериологического посева из «С», ПЦР-диагностики, динамики лейкоцитоза.

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

VI. и УЩЛО‡НЪЛН‡ Ф ВК‰В‚ ВПВММ˚ı У‰У‚

Внутримышечное применение 250 мг 17-ОПК с 16–20-й по 36-ю неделю беременности или ежедневный вагинальный прием прогестерона у беременных с поздними репродуктивными потерями в анамнезе (Meis и соавт., 2003) снижает риск преждевременных родов на треть. Вместе с тем результаты многоцентрового плацебоконтролируемого исследования показали возможность вагинального применения натурального прогестерона при угрожающих преждевременых родах при одновременном снижении дозы β2-адреномиметика ритодрина вследствие конкурентного увеличения прогестероновых рецепторов в миометрии, а также повышения восприимчивости β2-адренорецепторов к ритодрину (da Fonseca и соавт., 2003). Одним из объяснений токолитического эффекта прогестерона является предупреждение формирования в миометрии межклеточных щелевых соединений, через которые передаются импульсы. Кроме того, в экспериментальных исследованиях прогестерон подавляет активность транскрипционного фактора в миоцитах – ядерного фактора NF-κB, ответственного за сократительную активность матки инфекционно-воспалительно- го генеза, и циклооксигеназы-2 – ключевого фермента биосинтеза простагландинов (N.Green и соавт., 2005; R.Behrman и соавт., 2006).

Среди мероприятий, направленных на пролонгирование беременности при угрожающих преждевременных родах, заметное место отводится хирургической коррекции истмико-цер- викальной недостаточности в общем

комплексе лечебного воздействия при терапии угрожающих преждевременных родов и особо тщательном инфекционном тестировании женщин после наложения швов на шейку матки.

VII. åÂÚÓ‰˚ Ó‰Ó ‡Á ¯ÂÌËfl

Методы должны определяться сроком беременности, состоянием женщины и плода (категория С). Существует мнение, что оперативное родоразрешение до 32-й недели беременности более предпочтительно в плане исходов для плода.

VIII. è Ó„ÌÓÁ

Ф Л Ф ВК‰В‚ ВПВММ˚ı У‰‡ı

Выживаемость и качество жизни недоношенных новорожденных определяются рядом факторов: гестационным возрастом, массой тела при рождении, полом (девочки обладают большей способностью к адаптации), характером предлежания (смертность при тазовом предлежании в 5–7 раз выше, чем при головном, в случае ведения родов через естественные родовые пути), способом родоразрешения (категория С), характером родовой деятельности (фактор риска – быстрые роды), наличием преждевременной отслойки плаценты, тяжестью внутриутробного инфицирования плода. Прогноз для детей хуже при многоплодной беременности.

Список использованной литературы

1.Вихляева Е.М, Байбарина Е.Н., Ходжаева З.С. и др. Под ред. В.И.Кулакова. Перинатальный аудит при преждевременных родах. Москва – Эдинбург, 2005.

2.Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды и недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР, 2006.

3.Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2007; 1 (6): 47–51.

4.Amon E. Preterm labour. In: Reece E.A., Hobbins J.C. (Ets), Medicine of the fetus and mothers. Philadelfia: Lip- pincott-Raven, 1999; 1529–79.

5.ACOG Compendium of selected publications, 2009.

6.Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews (4).

7.Behrman RE, Stith Butler A et al. Institute of Medicine. Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. The National Academies Press, 2006.

8.Behrman RE, Butler AS et al. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Committee on understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes. NY, 2007.

9.Chanrachakul B, Pipkin FB, Khan RN. Contribution of coupling between human myometrial {beta}2- adrenoreceptor and the BKCa channel to uterine quiescence. Am J Physiol Cell Physiol 2004; 287: 1747–52.

10.Da Fonceca E, Bittar R, Carvalho M et al. Prophylactic administration of progsterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomised placebo-con- trolled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 419–24.

11.Green NS, Damus K, Simpson JL et al. The March of Dimes scientific Advisory Committee on Prematurity. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 626–35.

12.Gyetvai K, Hannah M, Hodnett E et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999; 94: 869–77.

13.Hansen M, Kurinezuk J, Bower C et al. The risk of major birth defects after introcytoplasmatic sperm injection and in vitro fertilization. NEJM 2002; 346: 725–30.

14.Di Renzo GC etc. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perina. Med 2006; 34: 359–66.

15.Green-top Guideline Compendium (RCOG) – 2008.

16.Leung T, Roach V, Lau T. Incidence of preterm delivery in Hong Kong, Chinese. Aust N Z J Obstet Gynaeco 1998; 38: 133–37.

17.Lockwood CJ, Iams JD. Preterm labor and delivery. Precis: Obstetrics, 3rd ed. ACOG, 2005.

18.Mattison D, Damus K, Fiore E et al. Preterm delivery: a public health perspective. Paediatr Perinatal Epidemiol 2001; 15: 7–16.

19.McElrath TF, Hecht JL, Dammann O et al. Pregnancy disorders that lead to delivery before the 28th week of gestation: An epidemiologic approach to classification. Am J Epidemiol 2008; 9 (168): 980–9.

20.Mittendorf R, Pryde P. An overview of the possible relationship between antenatal pharmacologic magnesium and cerebral pals. J Perinatal Medicine 2000; 28: 286–33.

21.Monaghan S, Little R, Hulchiy O et al. Preterm birth in two urban areas of Ukraine. Obstet Gynecol 2000; 95: 752–5.

22.Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine – 2007. Romero R, Espinoza J, Mazor M et al. The preterm parturition syndrome. Brit J OG 2006; 113 (suppl. 3): 17–42.

Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения

(Клиническая лекция)

И.О.Макаров Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

(зав. кафедрой – проф. И.О.Макаров)

Течение и ведение беременности у болевания. Комплекс этих неблагопациенток после экстракорпоприятных факторов оказывает нега-

рального оплодотворения (ЭКО) от-	тивное влияние на характер и частоту
личается целым рядом особенно-	осложнений при беременности, на-
стей.	ступившей вследствие использования
Так, большинство из этих женщин к	ЭКО [1, 2].
моменту наступления беременности	Постоянное совершенствование су-
уже достигли возраста 30 лет и старше.	ществующих схем стимуляции овуля-
Нередко у них имеет место отягощен-	ции, применение новых технологий
ный акушерско-гинекологический	для повышения эффективности опло-
анамнез, отмечаются различные нару-	дотворения, разработка методик куль-
шения репродуктивной системы, со-	тивирования эмбрионов, предим-
путствующие экстрагенитальные за-	плантационная селекция аномальных

эмбрионов позволили существенно повысить частоту наступления беременности после ЭКО.

йТУ·ВММУТЪЛ ЪВ˜ВМЛfl ·В ВПВММУТЪЛ ФУТОВ щдй

Основные особенности:

–склонность к невынашиванию;

–повышенная частота многоплодной беременности;

–высокая вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза [1].

16 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

В среднем частота угрозы прерывания беременности в I триместре после ЭКО составляет 30–70%. Частота самопроизвольных абортов колеблется в пределах 18–44%, а преждевременных родов – от 19,4 до 37,6% [2–4].

Предрасполагающие факторы повышения частоты невынашивания беременности после применения ЭКО:

–применение препаратов – индукторов суперовуляции, которые создают предпосылки для прерывания беременности наряду с высоким уровнем содержания фолликулостимулирующего гормона;

–изменение гормонального фона в результате проведения мероприятий, направленных на созревание фолликулов, гиперстимуляция яичников;

–агрессивный способ получения гамет, временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, микроманипуляции с ними, перенос эмбрионов в матку;

–многоплодие;

–иммуногенетические факторы:

•наличие антител (АТ) к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ);

•антифосфолипидный синдром (АФС);

•несовместимость по системе HLA;

•«малые формы» хромосомных нарушений у супругов вследствие их полиморфизма;

–эндокринные нарушения, сопровождающиеся недостаточностью желтого тела;

–инфекционно-воспалительные факторы [2, 4].

Характерно, что более чем у каждой пятой пациентки с тремя и более неудачными попытками ЭКО, закончившимися самопроизвольным прерыванием беременности, отмечена высокая частота выявления антикардиолипина, волчаночного антикоагулянта, антител к HLA. Напротив, у успешно родивших женщин после ЭКО частота выявления этих факторов не превышает 2% [2].

При многоплодии после использования ЭКО повышается вероятность возникновения: предлежания и отслойки плаценты; развития гестоза и плацентарной недостаточности; преждевременного излития околоплодных вод; послеродовых кровотечений; мертворождений.

Явления угрозы прерывания беременности могут сопровождаться появлением АТ к ХГЧ. Их негативное влияние проявляется также и к эстрогенам и прогестерону, что характеризуется замедленным нарастанием уровня ХГЧ, повреждением желточного мешка, отслойкой хориона, воспалением и некрозом плацентарной ткани, избыточным отложением фибрина на поверхности хориальных ворсин. Происходящие патологические измене-

ния приводят к нарушению процессов плацентации и нормального развития беременности [1].

Угроза прерывания беременности может быть обусловлена появлением антифосфолипидных антител под влиянием инфекционных и ряда эндогенных факторов.

При контролируемой стимуляции овуляции беременность наступает и развивается на фоне высокого уровня эстрогенов и при относительно низком уровне прогестерона. Возникающая гиперэстрогения, которая является следствием стимуляции яичников, нарушает секреторную трансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания у пациенток после ЭКО [2, 3]. Отмечено также, что при угрозе прерывания беременности во II и III триместре у пациенток после ЭКО происходит снижение уровня прогестерона и ХГЧ в сыворотке крови. Происходящие гормональные нарушения создают неблагоприятный фон для процессов инвазии цитотрофобласта, ангиогенеза и васкулогенеза.

Массивная гормональная терапия, направленная сначала на стимуляцию фолликулогенеза, а затем на поддержку желтого тела беременности и продолжающаяся до 14–16 нед, может приводить к нарушению системы гемостаза, особенно у первобеременных. Возникающие при этом изменения в плазменном звене системы гемостаза по типу гиперкоагуляции наряду с повышением агрегации тромбоцитов у беременных после ЭКО являются в определенной степени закономерными [3].

На этом фоне периодическое или длительное повышение тонуса миометрия также способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие замедления оттока крови и венозного застоя. При длительной угрозе прерывания беременности значительно возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Изменения в системе гемостаза наряду с имеющимися гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, а также иммунологическими нарушениями приводят к развитию плацентарной недостаточности (ПН) и гестоза у этой категории беременных. Эти осложнения нередко сопровождаются синдромом задержки роста плода (СЗРП), а также острой и хронической гипоксией плода, которые оказывают влияние на перинатальную заболеваемость и смертность. Так, после ЭКО частота гестоза достигает 40%, ПН наблюдается более чем в 70% случаев, СЗРП возникает с частотой от 18 до 30% [2–5].

Следует отметить, что характер течения беременности и ее исходы определенным образом отличаются в группах пациенток, которым использовали ЭКО по поводу различных причин бесплодия.

Так, у женщин с трубно-перитоне- альным бесплодием беременность с первой попытки наступает в среднем в 1/3 наблюдений, а у половины пациенток со 2–4-й попытки. Беременность протекает без осложнений более чем у 1/3 женщин. Среди осложнений в I и II триместре чаще всего имеет место угрожающий аборт (более 40%). У большинства женщин (до 90%) беременность заканчивается своевременными родами.

Среди пациенток с эндокринным бесплодием в половине наблюдений беременность наступает только со 2–4-й попытки, в 1/3 наблюдений – с 5–7-й попытки. Беременность протекает без осложнений и заканчивается своевременными родами только у каждой пятой пациентки.

В группе пациенток, которым использовали ЭКО по поводу мужского фактора бесплодия, наступление беременности с первой попытки происходит в 2/3 наблюдений. Своевременные роды происходят у 3/4 женщин этой группы [3].

Повышенный риск возможных осложнений у детей, рожденных после применения ЭКО, прежде всего является следствием патологии у родителей, вызвавшей бесплодие, а не самим ЭКО.

Морфофункциональные нарушения репродуктивной системы могут быть связаны с различными хромосомными аномалиями и генными мутациями. Частота сбалансированных хромосомных транслокаций в кариотипе при бесплодии превышает этот показатель в общей популяции, что определенным образом может повышать риск рождения детей с хромосомной патологией и вероятность самопроизвольного прерывания беременности.

При широком использовании предимплантационной диагностики эффективность ЭКО значительно повышается. При этом частота пороков развития у детей, родившихся после применения ЭКО, составляет в среднем 2,7%, что не превышает данный показатель в общей популяции, составляющий 1,7–3,6%.

Таким образом, беременные пациентки после ЭКО составляют группу высокого риска в первую очередь по невынашиванию беременности, развитию гестоза и ПН.

Наиболее частыми осложнениями в родах, которые встречаются в 1/3 наблюдений, являются несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности.

йТУ·ВММУТЪЛ ‚В‰ВМЛfl ·В ВПВММ˚ı ФУТОВ Ф ЛПВМВМЛfl щдй

1.Поддержка беременности, наступившей в результате ЭКО, начинается

ссамых ранних сроков, сразу после переноса эмбрионов в матку женщины.

2.Мероприятия, проводимые с целью сохранения беременности, насту-

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2 17

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

пившей после ЭКО, значительно более				давая опору для растущего плод-	ности в полости матки возможно оп-
«агрессивны», чем общепринятые. В				ного яйца;	ределить наличие эмбриона. При этом
частности, это касается более высоких				– подавление реакций отторжения	отмечается и его сердечная деятель-
доз эстрогенных и гестагенных пре-				плодного яйца;	ность, что является признаком про-
паратов.				– антиальдостероновое действие,	грессирующей беременности.
3. Ведение беременных после при-				направленное на регуляцию вод-	В I триместре необходимо углублен-
менения ЭКО требует более присталь-				но-электролитного баланса;	ное обследование состояния здоровья
ного внимания врача.				– антиандрогенное действие путем	женщины и выявление факторов пре-
Для исключения врожденных поро-				связывания с рецепторами тесто-	натального риска. Первый осмотр вы-
ков развития (ВПР) плода в рамках ис-				стерона;	полняют до 12 нед беременности. Да-
пользования ЭКО является целесооб-				– регулирующее влияние на процес-	лее график обязательных осмотров
разным применение предимпланта-				сы апоптоза.	включает сроки беременности 20–24,
ционной генетической диагностики				Прогестерон является предшествен-	32–34, 38–40 нед.
(ПГД), что позволяет выявлять патоло-				ником синтеза стероидных гормонов	éÒÌÓ‚Ì˚ Á‡‰‡˜Ë Ó·ÒΉӂ‡ÌËfl
гию у эмбрионов in vitro и осуществ-				плода, а также влияет на обмен натрия
лять перенос в полость матки эмбрио-				в организме беременной, способствуя	‚ I Ъ ЛПВТЪ В
нов без генетических нарушений [6].				увеличению объема внутрисосуди-	– Установление наличия беремен-
Показания для ПГД: возраст женщи-				стой жидкости и адекватному удале-	ности, определение ее срока.
ны старше 34 лет; возраст мужчины				нию продуктов метаболизма плода.	– Обследование состояния здоро-
старше 39 лет; носительство хромо-				Принимая во внимание предпосыл-	вья	беременной для		выявления
сомных перестроек,		транслокаций,		ки и патогенетические механизмы	факторов риска развития ослож-
инверсий и других хромосомных и ге-				развития ПН и гестоза у беременных	нений матери и плода.
нетических патологий; привычное не-				после ЭКО, следует учитывать протек-	– Составление индивидуального
вынашивание беременности (более 2				тивное воздействие прогестерона на	плана обследования и проведения
выкидышей); неудачные попытки ЭКО				сосудистую стенку.	алгоритма пренатального мони-
в анамнезе (более 2).				Эффективность воздействия проге-	торинга.
Для генетического		исследования		стерона зависит от характеристик	– Рекомендации по рациональному
применяют молекулярно-цитогенети-				препарата и пути введения. Так, паци-	питанию,		соблюдению режима
ческий (FISH) метод. Обязательно				енткам после применения ЭКО назна-	труда и отдыха, психологической
проводят ультразвуковое исследова-				чают препарат натурального прогес-	подготовке к материнству.
ние (УЗИ) в 10–14 нед и биохимиче-				терона в микронизированной форме	– Профилактика и лечение ослож-
ский скрининг (β-ХГЧ, РАРР-А-тест),				(Утрожестан) в капсулах интраваги-	нений во время беременности.
повторное УЗИ в 16–20 нед с биохи-				нально от 200 до 600 мг в сутки до	При первом общении врача с
мическим скринингом (альфа-фето-				12–16 нед. Натуральный микронизи-	беременной женщиной необхо-
протеин – АФП, ХГЧ).				рованный прогестерон обладает все-	димо:
С ранних сроков беременности па-				ми свойствами природного прогесте-	1. Выявить:
циентки после использования вспо-				рона и не оказывает побочного дейст-	– Особенности анамнеза (семейно-
могательных репродуктивных техно-				вия на обменные процессы, артери-	го, гинекологического, акушер-
логий получают гормональную тера-				альное давление и систему гемостаза.	ского).
пию, необходимость которой обусло-				Подбор дозы препаратов осуществля-	– Перенесенные и сопутствующие
влена целым рядом факторов. У значи-				ется индивидуально.	заболевания, принимаемые лекар-
тельного числа пациенток с бесплоди-				Вагинальный путь введения прогес-	ственные препараты, наличие ал-
ем (более чем 1/3) исходно имеет мес-				терона за счет близости к органу-ми-	лергии.
то недостаточность лютеиновой фазы				шени способствует повышению био-	– Характер работы, образ жизни,
(НЛФ) менструального цикла. В целом				доступности препарата. Препарат ока-	вредные привычки, профессио-
ряде случаев отмечается нарушение				зывает непосредственное влияние на	нальные вредности.
рецепторного аппарата матки, гипе-				матку и эндометрий. Одновременно в	2. Провести		общеклиническое		и
рандрогения, гипотиреоз, гиперпро-				течение 4–6 ч происходит повышение	специальное		(гинекологическое		и
лактинемия и ряд других эндокрин-				уровня прогестерона в крови. С перво-	акушерское) обследование.
ных нарушений. В процессе стимуля-				го дня после переноса эмбрионов па-	3. После первого осмотра врачом-
ции овуляции при использовании ову-				циентке назначают также фолиевую	акушером-гинекологом беременную
ляторных доз хорионического гона-				кислоту по 400 мкг/сут.	направляют к терапевту, который ос-
дотропина, агонистов и антагонистов				Для оценки характера течения бере-	матривает ее во время беременности
ГнРГ подавляется выработка собствен-				менности через 2 нед после переноса	дважды (в ранние сроки и в 30 нед бе-
ного лютеинизирующего гормона.				эмбриона в крови пациентки оцени-	ременности). Беременную также кон-
Для поддержки функции желтого те-				вают уровни ХГЧ, эстрадиола и проге-	сультируют и		другие специалисты
ла беременности и для оптимизации				стерона. Продолжается прием Утро-	(стоматолог, окулист, оториноларин-
децидуальной трансформации эндо-				жестана по 600 мг вагинально, фолие-	голог и по показаниям другие специа-
метрия пациенткам назначают препа-				вой кислоты 400 мкг, назначают йодид	листы).
раты прогестерона, которые оказыва-				калия 200 мкг.	4. Провести лабораторные исследо-
ют многостороннее воздействие:				При подозрении на нарушения со	вания крови и мочи.
– оптимизацию		децидуальной		стороны свертывающей системы кро-	Контроль за течением беременно-
трансформации		эндометрия,		ви осуществляется контроль гемостаза	сти женщин с гиперандрогенией дол-
обеспечивая	инвазию		цитотро-	и при необходимости проводится ле-	жен проводиться с учетом критиче-
фобласта;				чение низкомолекулярными гепари-	ских периодов беременности, харак-
– токолитический эффект – за счет				нами. При появлении кровянистых	терных для данной патологии: 13 нед
подавления взаимодействия эндо-				выделений назначают Дицинон по 2	(выброс	тестостерона		яичниками
генного окситоцина с рецептора-				таблетки 3 раза в день до остановки	плода мужского пола), 20–24 нед (на-
ми матки, а также конкурентного				кровотечения.	чало гормональной продукции корко-
взаимодействия с простагланди-				Эхографическим подтверждением	вого вещества надпочечников), 28 нед
ном Е2, серотонином и ацетилхо-				наличия беременности является обна-	(выброс АКТГ гипофизом плода).
лином;				ружение плодного яйца в полости	5. Исследование на ТОRCH-инфек-
– поддержание	тонуса		истмико-	матки на 3–5-й неделе. Как правило, с	ции (токсоплазмоз, краснуха, цитоме-
цервикального отдела матки, соз-				5–6 нед акушерского срока беремен-	галовирус, герпес и др.).

18 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

В I триместре беременности УЗИ является важным компонентом диагностики и выполняется для уточнения оценки характера течения беременности, развития эмбриона и плода, выявления возможных осложнений и уточнения предполагаемого срока беременности.

Современным и информативным методом диагностики возможных хромосомных аберраций у плода является иммуноферментный анализ ряда показателей сыворотки крови. В этой связи в I триместре (с 8 до 13-й недели) используют комбинированный скрининговый тест, который включает определение свободной β- субъединицы ХГЧ, PAPP-A. Наряду с серологическими маркерами используют измерения величины воротникового пространства у плода (NT) с помощью УЗИ в сроки беременности от 11 до 13 нед, при значениях копчикотеменного размера плода от 45 до 84 мм.

При отклонениях в величине сывороточных маркеров или NT для подтверждения диагноза пациентке рекомендуется проведение цитогенетической диагностики. С этой целью в I триместре беременности выполняется трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона. Оптимальными сроками для выполнения этой процедуры являются 9–11 нед.

На результаты тестов оказывает влияние целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов диагностики.

Риск возникновения осложнений при беременности с возрастом увеличивается. Следовательно, женщина старшего возраста с большей вероятностью будет иметь положительный результат скрининга. Серологические уровни маркеров имеют тенденцию к снижению у женщин с избыточной массой тела и тенденцию к увеличению у хрупких женщин. Уровень ХГЧ приблизительно на 10% выше, а уровень Е3 примерно на 10% ниже у женщин, забеременевших в результате ЭКО, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила естественным образом. В I и во II триместре серологические уровни изучаемых маркеров повышены при многоплодной беременности. При кровотечении, которое возникло перед взятием пробы крови, возможно увеличение в сыворотке содержания изучаемых маркеров. В этом случае целесообразно отложить исследование на 1 нед после остановки кровотечения.

Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 нед. Кроме физикального исследования, с 20 нед проводят функциональные нагрузки для раннего выявления асимметрии и артериальной гипертензии. Проверяют, нет ли явных или скрытых отеков, осуществляют бимануальное влагалищное исследование, определяют длину

шейки матки. Осматривают шейку матки при помощи зеркал. Пациентку также консультирует терапевт и по показаниям – генетик. Повторяют лабораторные исследования.

Во II триместре беременности для пренатального скрининга хромосомных аберраций у плода возможно определение в материнской сыворотке четырех маркеров – АФП, неконъюгированный (свободный) эстриол Е3, ингибин-А и общий ХГЧ. Тест выполняют между 16 и 20-й неделей беременности.

Неотъемлемым компонентом комплексной диагностики во II триместре беременности является УЗИ в 16–19 и 22–24 нед. По показаниям во II триместре выполняют также и инвазивную диагностику: амниоцентез, трансабдоминальную аспирацию ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция сосудов пуповины).

В III триместре беременности пациентка должна посещать врача-акуше- ра-гинеколога не реже 1 раза в 2 нед.

СУФУОМЛЪВО¸М‡fl ‰Л‡„МУТЪЛН‡

Кроме объективного клинического исследования беременной и специального акушерского обследования, используют дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики

Кардиотокографию (КТГ) целесообразно проводить не ранее чем с 32-й недели беременности в динамике. Необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40–60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода. Запись осуществляют в положении беременной на боку или сидя в удобном положении.

Антенатальная ультразвуковая диагностика в III триместре беременности используется для определения размеров плода, уточнения срока беременности, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, выявления аномалий развития плода и т.д. Обязательное скрининговое эхографическое исследование в III триместре беременности выполняют в 32–34 нед. В процессе выполнения УЗИ целесообразно проведение функциональной эхографической оценки состояния плода и его поведенческих реакций, включая двигательную активность, дыхательные движения и тонус. После 37 нед целесообразно проведение еще одного дополнительного эхографического исследования для уточнения положения и предлежания плода, оценки его предполагаемой массы, функциональной оценки состояния плода и выполнение допплерографии.

йТМУ‚М˚В М‡Ф ‡‚ОВМЛfl ‰Л‡„МУТЪЛ˜ВТНЛı Л ОВ˜В·МУ- Ф УЩЛО‡НЪЛ˜ВТНЛı ПВ УФ ЛflЪЛИ

Основными направлениями в процессе ведения беременности после применения ЭКО являются: предот-

вращение преждевременного прерывания беременности; тщательно наблюдение и соответствующие лечебные мероприятия при многоплодной беременности; раннее выявление врожденных пороков развития плода; профилактика и лечение ПН и гестоза.

Профилактика и лечение угрозы прерывания беременности, наступившей после применения ЭКО, требует дифференцированного подхода в зависимости от сроков беременности, сопутствующей патологии и степени выраженности осложнения. Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки при угрозе прерывания беременности способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока.

При наличии клинических признаков угрозы прерывания беременности назначают:

–ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин в свечах по 50–100 мг, курсовая доза 1000 мг);

–блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);

–инфузия раствора магния сульфата 25% (20 мг в 200–400 мл в 5%

растворе глюкозы).

При клинических признаках угрозы преждевременных родов применяют β2-адреномиметики (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол). Действие β2- адреномиметиков зависит как от дозы, так и от способа введения и их фармакодинамики. Препараты следует назначать после 25–26 нед беременности.

Гексопреналин вводят внутривенно (в/в) капельно в дозе 100 мкг в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. За 1–2 ч до окончания инфузии препарат принимают внутрь по 0,5 мг. Сначала по 1 таблетке каждые 3 ч, а затем каждые 4–6 ч (от 4 до 8 табеток в сутки), с последующим индивидуальным подбором дозы.

Сальбутамол в/в капельно 10 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Фенотерол 1,0 мг вводят в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида [1].

При выявлении ПН беременную следует госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии.

Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2 19

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И

	Принимая во внимание тот факт,		липидного обмена, биосинтеза цикли-		молекулярные гепарины при актива-
	что одним из основных патогенетиче-		ческих нуклеотидов, белков и других		ции плазменного звена гемостаза.
	ских механизмов развития ПН явля-		веществ. Препарат способствует ста-		Для нейтрализации инфекционно-
	ются гемодинамические нарушения в		билизации клеточных мембран, улуч-		воспалительных факторов невынаши-
	фетоплацентарном комплексе, важ-		шает метаболизм и регенерацию гепа-		вания проводят профилактику реакти-
	ное место в терапии ПН занимают		тоцитов.		вации бактериальной и вирусной ин-
	препараты антиагрегантного дейст-		Эссенциале (5 мл) вводят с 5% рас-		фекции. С этой целью в/в капельно
	вия. В этой связи целесообразно на-		твором глюкозы (200 мл) в/в капель-		вводят иммуноглобулин человека нор-
	значение дипиридамола	внутрь по	но. Эссенциале форте	назначают	мальный по 50 мл 3 раза через день в
	25–75 мг за 1 ч до еды 2–3 раза в день.		внутрь по 2 капсулы 3 раза в день во		начале II триместра, в 24 нед и неза-
	Курс терапии 4–6 нед. Для коррекции		время еды в течение 4 нед.		долго до родов. Назначают также ин-
	нарушений микроциркуляции при ПН		В комплекс терапевтических меро-		терферон-α2 в свечах по 1 млн ЕД 10
	рекомендуется также назначение ма-		приятий при ПН должна быть включе-		дней или интерферон человеческий
	лых доз ацетилсалициловой кислоты		на фолиевая кислота по 400 мкг в день,		рекомбинантный α2 с комплексным
	по 60–80 мг/сут на 1 прием. Курс тера-		а также комбинированные поливита-		иммуноглобулиновым препаратом в
	пии составляет не менее 3–4 нед или		минные препараты, содержащие мик-		свечах в течение 10 дней после 12 нед
	продолжается до 37 нед беременно-		роэлементы.		беременности. Антибактериальную
	сти.		Для поддержки энергетических ре-		терапию проводят по строгим показа-
	При выявлении признаков гиперко-		сурсов плода в/в капельно вводят глю-		ниям с учетом чувствительности выяв-
	агуляции следует решать вопрос о воз-		козу в виде 5–10% раствора в количе-		ленной микрофлоры к антибиотикам
	можности назначения антикоагулян-		стве 200–250 мл.		препаратами, разрешенными к при-
	тов. В частности, возможно примене-		В рамках метаболической терапии		менению во время беременности.
	ние таких препаратов, как Надропа-		при фетоплацентарной недостаточ-		Нередко	следствием	применения
	рин кальция подкожно по 0,01 мл (95		ности заслуживает внимания приме-		ЭКО является многоплодная беремен-
	МЕ) на 1 кг массы 2 раза в сутки; Далте-		нение Актовегина. Под действием пре-		ность. В связи с тем что частота насту-
	парин натрий подкожно 1–2 раза в су-		парата в условиях гипоксии и недоста-		пления беременности		находится в
	тки по 100–200 МЕ/кг; Эноксипарин		точности периферического кровооб-		прямой зависимости от числа перене-
	натрия по 4000–10000 МЕ/сут под-		ращения происходят увеличение дос-		сенных эмбрионов, то проблемы, свя-
	кожно.		тавки кислорода и глюкозы в ткани,		занные с многоплодием, решают с по-
	Существенная роль в терапии ПН		накопление их в клетках; стимуляция		мощью селективной редукции эмбри-
	отведена нормализации	антиокси-	внутриклеточного аэробного метабо-		онов, которая снижает частоту преж-
	дантной защиты, что оказывает поло-		лизма; повышение толерантности кле-		девременных родов. Рекомендуется
	жительное влияние на транспортную		ток к гипоксии; уменьшение ишемиче-		проводить эту процедуру в 9–10 нед
	функцию плаценты.		ского повреждения клеток. Происхо-		при беременности более чем тремя
	Витамин Е (токоферол) – природ-		дящие положительные	изменения	плодами, а при необходимости и при
	ный антиоксидант, который тормозит		способствуют улучшению микроцир-		меньшем их числе [2].
	процессы перекисного окисления ли-		куляции за счет повышения аэробного		Учитывая более высокий средний
	пидов, принимает участие в синтезе		энергообмена и оптимизации гемоди-		возраст пациенток после ЭКО, отяго-
	белков, тканевом дыхании, способст-		намики [3].		щенный акушерско-гинекологиче-
	вует нормализации функции клеточ-		Актовегин назначают	внутрь в	ский анамнез, длительное бесплодие,
	ных мембран. Препарат назначают		таблетках (200 мг) с 16 нед беремен-		неоднократные попытки ЭКО, родо-
	внутрь 1 раз в день по 200 мг в течение		ности по 1–2 таблетке 2–3 раза в сутки		разрешение в основном проводят пу-
	10–14 дней.		в течении 3–4 нед. Для в/в капельного		тем кесарева сечения в плановом по-
	Аскорбиновая кислота (витамин С),		введения используют 160–200 мг Ак-		рядке.
	являясь важным компонентом антиок-		товегина в 5% растворе глюкозы или с		При этом частота абдоминального
	сидантной системы, участвует в регу-		физиологическим раствором 3–4 раза		родоразрешения после применения
	ляции окислительно-восстановитель-		в неделю.		ЭКО существенно выше, чем в общей
	ных реакций, углеводного обмена,		Во II триместре беременности у па-		популяции, и колеблется от 40 до 85%.
	способствует регенерации тканей, об-		циенток после ЭКО может развиться		Литература
	разованию стероидных	гормонов,	истмико-цервикальная недостаточ-
					1. Акушерство. Национальное руководство. Под ред.
	оказывает существенное влияние на		ность (ИЦН). Основными ее причина-		Э.КАйламазяна,	В.И.Кулакова,	В.Е.Радзинского,
	нормализацию проницаемости сосу-		ми являются многоплодная беремен-		Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
	дистой стенки, улучшает дыхательную		ность, гиперандрогения, анатомиче-		2. Коломнина Е.А. Особенности течения беременно-
					сти после экстракорпорального оплодотворения.
	и метаболическую функцию плацен-		ские изменения со стороны шейки
					Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002; 1 (1): 8–11.
	ты. Аскорбиновую кислоту назначают		матки. При этом осуществляют дина-		3. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б. и
	внутрь по 0,1–0,3 г 3 раза в день или		мический мануальный и эхографиче-		др. Течение беременности и перинатальные исхо-
					ды после ЭКО. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол.
	в/в с глюкозой по 5 мл в течение		ский контроль за состоянием шейки
					2005; 4: 24–9.
	10–14 дней.		матки. При наличии показаний вы-		4. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев З.М. и др.
	Учитывая важнейшую дезинтокси-		полняют хирургическую коррекцию		Ведение беременности после экстракорпорально-
					го оплодотворения и переноса эмбрионов: ослож-
	кационную функцию печени, а также		ИЦН путем наложения швов на шейку
					нения и их лечение. Акуш. и гинекол. 2000; 2: 22–6.
	ее определяющую роль в продукции		матки. Оптимальный срок выполне-		5. Игнатко И.В., Коломнина Е.А. Опыт применения
	белков и прокоагулянтов, в комплекс-		ния операции 18–22 нед беременно-		Актовегина для профилактики гестоза и плацен-
					тарной недостаточности после экстракорпо-
	ной терапии ПН целесообразно ис-		сти. Возможно наложение швов на
					рального оплодотворения и при индуцированной
	пользовать гепатопротекторы, среди		шейку матки с профилактической це-		беременности. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол.
	которых следует выделить эссенциале.		лью (в 14–16 нед).		2002; 1 (1): 43–6.
					6. Глинкина Ж.И., Кузьмичев Л.Н., Бахарев В.А. и др.
	Препарат улучшает течение фермен-		При выявлении АТ к фосфолипидам
					Профилактика хромосомных нарушений у пло-
	тативных реакций, функцию печени,		проводят оценку состояния свертыва-		дов пациентов программы вспомогательных ре-
	микроциркуляцию. Под его влиянием		ющей системы крови и назначают глю-		продуктивных технологий с робертсоновскими
					транслокациями в кариотипе. Акуш. и гинекол.
	в плаценте нормализуются процессы		кокортикоиды, антиагреганты, низко-
					2008; 4: 28–31.

*

20 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №2