4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

71

3.4. Эхографическая оценка инволюции матки

после кесарева сечения

Эффективным методом диагностики состояния послеродовой матки является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить динамику инволюции послеродовой матки, состояние и размеры органов малого таза, и, как следствие, – выбрать наиболее оптимальную тактику лечения родильницы.

В настоящее время УЗИ рассматривается как скрининговый метод диагностики осложнений послеродового периода, но его возможности в этом качестве, как и сроки проведения, представлены неоднозначно и остаются предметом научных споров. В качестве нормативных показателей, отражающих инволютивные процессы в матке после родов,

оцениваются: длина, ширина, переднезадний размер, толщина стенок,

объем и состояние полости [29,92,99,153].

Среди специалистов УЗИ-диагностики и акушеров-гинекологов предложены различные оценки оценки субинволюции послеродовой матки

[96,98]. По мнению большинства исследователей, для своевременной постановки диагноза послеродового эндометрита ультразвуковое сканирование целесообразно проводить на 3-4-й день после родов

[16,19,48].

Нами проведено ультразвуковое исследование органов малого таза родильницам обеих групп на 3 сутки послеоперационного периода (таб. 22). Выявленные при проведении однократного УЗИ органов малого таза линейные размеры матки – ширина, длина, переднезадний размер и ширина полости находились в пределах референсных занчений и не отличались в группах родильниц с эндометритом после кесарева сечения и у здоровых родильниц. Выявленные изменения – увеличение объема матки у родильниц с эндометритом по сравнению с контролем вне

72

зависимости от методики подсчета, наглядно демонстрируют снижение скорости инволютивных процессов матки при развитии инфекционно-

воспалительных осложнений после кесарева сечения. Однако, при подсчете объема матки после операции выявлялась значительная вариабельность данных – минимальные показатели составили 292,4 см3

максимальные – 778,8 см3, что снижает диагностическую ценность подсчета средних значений объема матки.

Таблица 22

Данные основных ультразвуковых параметров послеродовой матки на 3 сутки послеродового периода в группах обследованных

Показатели	Послеродовый	Контрольная
	эндометрит, n=28	группа, n=34
Длина,мм	13,5±0,34	12,3 ±0,42
Ширина, мм	12,64 ±0,32	12,2 ±0,36
Переднезадний размер, мм	77,1 ± 3,79	75,2	± 3,01
Ширина полости, мм	9,4 ±3,6	7,5	± 3,3
Объем матки по формуле	0,57± 0,05*	0,34	± 0,02
А.Н. Стрижакова
Объем матки по формуле	0,56± 0,08*	0,35	± 0,03
В.А. Сурсякова

* – достоверность значимых различий, p<0,05.

В то же время, очевидно, что диагностический поиск воспалительных изменений матки у инфекционно компрометированных родильниц должен быть направлен не на верификацию уже имеющегося эндометрита, а на доклиническую диагностику субинволюции матки, как

73

одного из ведущих, а иногда, и единственного из симптомов, который предшествует развернутой клинической картине заболевания. В связи с этим, одним из ключевых аспектов профилактики и ранней диагностики послеродового эндометрита является не стагнированная (на 3-4 сутки после кесарева сечения), а динамическая оценка инволюции матки.

В процессе тщательного анализа сократительной функции матки после кесарева сечения отмечалось значительное нарушение инволюции матки у родильниц с послеродовым эндометритом в сравнении с показателями здоровых женщин (таб.23). Так, уже на 1-е сутки послеоперационного периода, и далее, во все дни, кроме 2-х суток,

проведенного УЗИ-мониторинга основных параметров матки – длина и ширина, – отмечалось значительное снижение сократительной способности матки, составившее менее 30% от исходных данных по сравнению с группой контроля – более, чем 40%. Таким образом,

прогностическая оценка инволюции матки по эхографическим критериям достаточно эффективна уже в 1-е сутки послеоперационного периода, и

может рассматриваться в качестве одного из факторов риска развития послеродового эндометрита, что требует дифференцированного лечебно-

диагностического подхода к этой категории пациенток.

Кроме того, проведение ультразвуковой эхографии позволяет не только осуществлять динамический контроль за инволюцией матки, но и визуализировать эхоструктуры в её полости: фибриновые наложения,

остатки децидуальной ткани, сгустки крови. При оценке полости матки на

3 сутки после кесарева сечения у каждой третьей родильницы с послеродовым эндометритом, что сравнимо с показателями женщин с неосложненным течением послеоперационного периода (р<0,05),

выявлялись полостные включения средней плотности, чередующиеся с эхонегативными участками, что потребовало, естественно, санации матки методом вакуум-аспирации содержимого.

74

Таблица 23

Динамика размеров матки после кесарева сечения в группах обследованных

Группы			Послеоперационный период, дни
обследованных
		I	II	III	IV	V	VI
ПЭ,	длина	14,59+	14,26+	13,5+	12,42+	11,93+	10,66+
n=28		0,20	0,27	0,34	0,33	0,36	0,38
	ширина	14,62+	13,96+	12,64+	12,40+	11,72+	10,19+
		0,19	0,28	0,32	0,33	0,27	0,33
Контроль,	длина	15,9+0,	13,82+	12,3+	11,35+	9,9+	9,0+
n=34		27	0,23	0,42	0,32	0,30	0,30
	ширина	15,6+0,	13,75+	12,2+0,	11,25+	9,7+	8,55+
		32	0,21	36	0,34	0,39	0,37
p (длина)		0,014*	0,217	0,035*	0,024*	0,001*	0,003*
р (ширина)		0,015*	0,970	0,041*	0,031*	0,001*	0,002*

* – достоверность значимых различий.

Данные результаты опубликованы [64]. Выявленная диагностическая значимость субинволюции матки при проведении динамической эхографии в послеоперационном периоде, как одного из прогностически значимых маркеров развития послеродового эндометрита, позволила оценить влияние других факторов риска на вероятность развития этого инфекционно-воспалительного осложнения в пуэперии.

Проведено исследование возможной взаимосвязи особенностей анамнеза, течения беременности, родов и сократительной способности матки после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения. По данным литературы и в процессе анализа клинико-

75

анамнестических показателей родильниц с послеродовым эндометритом отмечены следующие факторы риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Это отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, невынашивание, хронический эндометрит,

сальпингоофорит, миомэктомия); воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (цервицит, бактериальный вагиноз, кандидоз); угроза преждевременных родов; гестоз; анемия; пиелонефрит; ожирение;

многоводие; крупный плод; длительный безводный период; аномалии родовой деятельности; клинический узкий таз при полном открытии маточного зева.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у здоровых родильниц объема матки на 3 сутки после кесарева сечения уменьшался на

34,14±1,50% (рис. 3). Снижение сократительной способности матки выявлялось при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе – объем матки у этих родильниц сократился с 1-х по 3-и сутки всего на

17,2±1,7%. Среди других факторов риска прогностической значимостью в развитии субинволюции матки после кесарева сечения обладали:

воспалительные заболевания шейки матки и влагалища – уменьшение объема матки произошло на 26,0±1,3%; крупный плод – на 26,3±1,3%;

длительный безводный период – на 24,5±1,3%; клинический узкий таз – на

26,1±1,5%. Взаимосвязи между сократительной способностью оперированной матки и таких факторов риска гнойно-септических осложнений пуэрперия, как многоводие, гестоз, анемия, пиелонефрит,

ожирение, аномалии родовой деятельности не выявлено.

76

Контроль

Факторы риска:

Кл.узкий таз

Дл.безв.период

Кр. плод

Многоводие

Анемия

Гестоз

Угроза пр.родов

Восп.заб.шейки и влаг.

ОАГА

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

– достоверность значимых различий p<0,05.

Рис. 3. Мониторинг инволюции матки на 1-е и 3-и сутки после кесарева сечения в группах обследованных.

Таким образом, женщины, имеющие отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез, воспалительные заболевания нижних отделов половых путей, крупный плод, длительный безводный период,

77

клинический узкий таз являются группой риска по субинволюции матки в послеродовом периоде, которая должна рассматриваться как доклиническая форма послеродового эндометрита, требующая своевременной диагностики и оптимальной эрадикации. Этапами ранней диагностики субинволюции матки является динамическая эхография матки на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода с оценкой объема матки и ее полости.

3.5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на

оценке критериев инфекционного обследования, лабораторной диагностики, эхографии и клинического течения заболевания

Проведенный комплексный анализ и систематизация факторов риска развития эндометрита после кесарева сечения, данных инфекционного,

лабораторного и инструментальных методов обследования, позволил разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с осложненным течением пуэрперия, который позволяет индивидуализировать тактику ведения и повысить эффективность лечения этой категории пациенток.

В проблеме профилактики и ранней диагностики эндометрита после кесарева сечения можно выделить несколько основных направлений. Во-

первых, оценка степени тяжести эндометрита и вероятности развития генерализованных форм инфекции. Во-вторых, решение вопроса о целесообразности активных хирургических методов лечения. И, в-третьих,

оптимизация схем антибактериальной терапии.

Повсеместное применение антибактериальных препаратов,

распространение в условиях родильных домов полирезистентных штаммов условно-патогенных бактерий (энтеробатеры, стафилококки, клебсиелы),

78

«агрессивное» акушерство, связанное с активным применением инвазивных лечебно-диагностических процедур, низкий уровень здоровья женщин предопределили особенности клинического течения инфекционных осложнений после кесарева сечения. Это отсутствие патогномоничных жалоб, позднее появление симптомов заболевания,

наличие стертых форм, несоответствие общей реакции организма и степени тяжести локальных проявлений эндометрита, склонность к развитию генерализованных вариантов инфекции.

В ходе проведенного исследования установлено, что у большинства родильниц превалировали неспецифические для гнойно-воспалительного процесса матки жалобы – субфебрильная температура тела, тахикардия,

боли внизу живота. Гипертермия от 38ºC и более, увеличенная и болезненная при пальпации матка, гноевидные лохии, лейкоцитоз или лейкопения встречались лишь в трети случаев у родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Кроме того, появление двух и более патогномоничных симптомов заболевания отмечалось в более отсроченные сроки от начала заболевания, что, естественно, при отсутствии эффективных диагностических тестов может предопределить позднее начало лечебных мероприятий.

Безусловно, оценка таких важных клинических составляющих, как динамика пульса, температуры тела, определение высоты дна матки, ее пальпация, оценка лохий, общего анализа периферической крови имеет огромное значение. Тем не менее, понятно, что при типичной клинической картине эндометрита после кесарева сечения и наличии системного воспалительного ответа на инфекцию постановка диагноза в повседневной практике не вызывает никаких затруднений. Диагностические трудности возникают при наличии стертых клинических проявлений, когда «малые» клинические признаки не отражают степень тяжести воспалительного процесса и прогноза его дальнейшего развития.

79

Проведенное исследование показало, что определение PCT-теста в сочетании с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации позволяет минимально рано, в первые 6-12 часов от начала заболевания проводить диагностику возникновения инфекционных осложнений послеродового периода, оценивать степень тяжести и прогноза клинического течения заболевания, своевременно назначать и мониторировать эффективность проводимой терапии. Так, повышение уровня прокальцитонина менее 0,5

нг/мл и двукратное увеличение ЛИИ соответствовало стертой форме послеродового эндометрита. В свою очередь, классическая форма эндометрита, с выраженной клинической симптоматикой, начальными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа,

характеризовалась нарастанием концентрации прокальцитонина более 0,5

и менее 2 нг/л, ростом лейкоцитарного индекс интоксикации более, чем в 2

раза.

Своевременная диагностика заболевания при наличии высокоэффективных лабораторных критериев определяет не только раннее назначение терапии, но и предполагает дифференцированный выбор лечебной тактики. Анализ факторов риска инфекционных осложнений

(отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, крупный плод, длительный безводный период, клинический узкий таз) в комплексе с показателями РСТ-Q-теста и ЛИИ, результатами бактериологического исследования отделяемого из матки и последа, эхографическими показателями инволюции матки является ведущей составляющей в выборе метода лечения (рис. 4, 5, 6).

80

Рис. 4. Эхографическая картина матки после родов (норма).

Рис. 5.Трансвагинальное продолное сканирование. Эхографическая картина эндометрита после кесарева сечения (субинволюция,

неоднородная полость). Матка отклонена кзади, увеличена до 10 недель.