4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

являются основной жалобой больных с патологией эндометрия [198].

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Вид кровотечения

Ановуляторные ациклические

Ювенильный

Перименопаузальный

Репродуктивный

Возрастной период

Фоллику-

Персистенция

Атрезия фолликулов,

логенез

фолликулов

не достигающих овуляции

Гормональная

Абсолютная

Относительная

функция

гиперэстрогения

гиперэстрогения

(монотонная,

яичников

длительная)

Абсолютная

гипопрогестеронемия

Эндометрий Отсутствие секреторной трансформации

Гиперпластический процесс эндометрия

Рис.3.1. Патогенетические особенности аномальных маточных кровотечений у женщин в разные возрастные периоды

80

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

Онивозникаетвответнападениеуровняэстрогенов.Морфологическим субстратом кровотечения являются участки эндометрия с нарушенным кровообращением. Источником кровотечения служат расширенные тонкостенные синусоидные сосуды поверхностного слоя, участки ткани эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами с наличием (отсутствием) очагов некроза.

Обычно это кровянистые длительные выделения, совпадающие со сроком менструаций, или наступающие после их задержки, а также нередко – межменструальные «крови» (метроррагии). При полипах эндометрия (самостоятельная нозологическая форма) больные часто страдают обильными менструациями (меноррагии), переходящими в межменструальные кровянистые выделения (менометроррагии), приводящие к анемизации женщин.

При этом после проведенного лечебно-диагностичес-

кого выскабливания матки (полное удаление полипа) вышеприведенные симптомы заболевания, как правило, прекращаются, если нет другого источника кровотечения и полностью удалена «ножка» полипа. При последующем контроле по тестам функциональной диагностики выявляют двухфазный менструальный цикл и неизмененную в соскобе слизистую оболочку тела матки (репродуктивный возраст женщины), а в периоде постменопаузы (отсутствие гиперэстрогении) – атрофический эндометрий.

При полипах эндометрия у пациенток с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (лейомиома матки, внутренний эндометриоз, СПКЯ и др.) клиническая симптоматика может быть обусловлена наличием полипа эндометрия и сопутствующего заболевания. Больные, как правило, страдают ациклическими маточными кровотечениями, эндокринным бесплодием (ановуляция), гиперполименореей с дисменореей (репродуктивный, пременопаузальный возраст) или непостоянными кровянистыми выделениями на фоне длительной постменопаузы. Для железистой гиперплазии эндометрия у больных репродуктивного возраста патогномоничными считают задержки менструации за счет

81

Гиперпластические процессы эндометрия

ановуляции, которые в дальнейшем сменяются кровотечениями.

Болевой синдром. Боль внизу живота в 2 раза чаще сопровождает кровотечения из половых путей, особенно у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия. Боль может быть тянущей (чаще), схваткообразной (реже) и не связана с фазами менструального цикла.

Г.М. Савельева, В.Н.Серов [228] отдельные симптомы суммировали в синдромы и заболевания, которые являются по существу факторами риска возникновения предраковых состояний эндометрия (табл. 3.5).

При полипах эндометрия больные часто обращают внимание на наличие патологических выделений (бели)

из половых путей, не связанных с воспалением. У каждой шестой больной с полипами эндометрия клинической симптоматики не наблюдается.

Другая симптоматика: головная боль, нарастание массы тела, гирсутизм, отеки нижних конечностей, лабильность настроения (днем), нарушения сна – так называемый «кушингоидный синдром» – может быть обусловлена метаболическими нарушениями у женщин. Структура нарушений менструальной и детородной функций у таких женщин, а также характер метаболических и гормональных изменений в организме будут представлены ниже (см. раздел 5.4.3).

У отдельных больных имеется классическая триада симптомов сопутствующей патологии – ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет [35].

Таким образом, можно заключить, что:

1)практическому акушеру-гинекологу, онкологу-гине- кологу, интернисту и студенту следует четко усвоить, что

дисфункциональные маточные кровотечения в детородном периоде и перименопаузе являются основными и ведущими клиническими проявлениями всех форм гиперпластических процессов эндометрия;

2)при наличии у больной других структурно-морфо- логических изменений в репродуктивной системе (сопутствующие гинекологические заболевания), гипер-

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

пластические изменения эндометрия с их клинической симптоматикой являются уже вторичным проявлением имеющейся патологии системы регуляции;

Таблица 3.5.

Факторы риска возникновения предрака эндометрия [228]

	Синдромы	Отдельные симптомы
	и заболевания
	Ановуляция	Дисфункциональные маточные
	и маточные	кровотечения
	кровотечения	Ритмические ановуляторные
		маточные кровотечения
		Кровянистые межменструальные
		выделения
		Кровянистые выделения в менопаузе
		Первичное и вторичное эндокринное
		бесплодие
		Поздняя менопауза
	Диэнцефальный	Ожирение
	нейрообменный	Церебральная гипертония
	синдром у женщин	Стероидный диабет
	детородного и	Гирсутизм центрального генеза
	климактерического	Стрии
	периода	Ановуляция и дисфункция яичников
	(диэнцефальный	с маточными кровотечениями,
	синдром, проте-	относительной или абсолютной
	кающий по типу	гиперэстрогенемией
	Иценко-Кушинга)	Повышенная функция коры надпо-
		чечников (гиперглюкокортицизм)
		Повышенная секреция гонадотропи-
		нов (ФСГ и ЛГ)
	Синдром «вторич-	Все те же признаки в сочетании
	ных» склеро-поли-	с измененными яичниками по типу
	кистозных яични-	склерополикистозных
	ков
	Возрастные изме-	Все те же симптомы, кроме повы-
	нения гипоталамуса	шенного выделения ФСГ
	по типу нейрооб-	(относительное повышение
	менно-эндокрин-	секреции ЛГ), отсутствие
	ного синдорома у
		абсолютной гиперэстрогенемии
	женщин в периоде
	менопаузы

Окончание таблицы 3.5 на след. странице

82

83

Гиперпластические процессы эндометрия

		Таблица 3.5. (окончание)
	Синдромы	Отдельные симптомы
	и заболевания
	Гормонально-ак-	Признаки «ложного» омоложения
	тивные опухоли	Абсолютная или относительная
	яичников у больных	гиперэстрогения. ДМК. Кровянистые
	в климактеричес-	выделения и кровотечения в мено-
	ком периоде и пе-
		паузе
	риоде менопаузы
	Рецидивирующие	–
	формы гиперпла-
	зии эндометрия на
	фоне проводимой
	терапии
	Ятрогенные при-	–
	чины (длительная
	заместительная
	гормонотерапия
	эстрогенами
	в постменопаузе)
	Гиперплазия эндо-	–
	метрия в период
	менопаузы

3) при формировании диагноза на первый план необходимо поставить сопутствующее заболевание женской половой системы и указать, что гиперпластический процесс эндометрия (его форма) является вторичным. Это принципиально влияет на выбор адекватных методов лечения.

Глава 4.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МАТКИ

Выделяют клинические и вспомогательные (параклинические) методы диагностики доброкачественных и предраковых заболеваний слизистой оболочки матки. Условно их также разделяют на основные и дополнительные.

Кроме того, методы диагностики делят на скрининговые (ультразвуковой, цитологический), выполняемые амбулаторно в женской консультации, и уточняющей диагностики (гистероскопия, гистерорезектоскопия и раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследование соскоба, радиоизотопное исследование, гистеросальпингография), выполняемые в стационаре [282, 377].

При обследовании пациенток оценивают анамнез, данные клинического исследования, а также вспомогательных методов неинвазивной и инвазивной диагностики.

4.1. Клиническое обследование больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Основная задача клинического обследования больных с гиперпластическими изменениями эндометрия состо-

ит в исключении органических поражений слизистой

85

Гиперпластические процессы эндометрия

оболочки полости матки (подслизистая миома, внутренний эндометриоз, железисто-фиброзные полипы, карцинома) или придатков (гормонально-активные опухоли или рак яичников).

Первичным и обязательным этапом клинического обследования пациенток является клинико-анамнестическое исследование. Клиническое обследование пациенток проводят по общепринятой схеме. Первоначально уточняют субъективные жалобы и время их появления, возраст наступления первых менструаций (менархе), регулярность (стабильность) менструального цикла, изучают в полном объеме все клинические характеристики регул у женщин (периодичность, длительность, величину кровопотери, наличие болевого синдрома и других особенностей). Отдельно выясняют особенности детородной (паритет беременностей, родов, их исходы и клиническое течение)

и сексуальной (начало половой жизни, ее влияние на месячные, наличие оргазма, диспаурении) функций.

Особенно детально изучают анамнез заболевания (связь с его перенесенными в прошлом внутриматочными манипуляциями и вмешательствами на органах малого таза, различными осложнениями воспалительного характера), уточняют характер и длительность приема специальных препаратов

Общее (по системам) исследование осуществляется с обязательным проведением клинико-лабораторного исследования. При этом оценивают характер телосложения пациентки, тип оволосения и его степень по шкале Фер- римана–Галвея (норма 4,5±0,1), особенности ожирения с определением индекса массы тела Брея (норма 20,0±2,6), изучают данные клинических и лабораторных показателей (динамика АД, функция гепатобилиарной и панкреатической систем, тип сахарной кривой, или тест толерантности глюкозы), привлекают (при необходимости) на консультацию смежных специалистов (эндокринолог, невропатолог, окулист, терапевт, гастероэнтеролог).

По анамнезу и объективным данным выясняют характер имеющейся у больной экстрагенитальной патологии

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

(болезни сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и панкреатической систем, желудочно-кишечного тракта), наличие нейроэндокринных синдромов и других эндокринопатий. Уточняют длительность заболевания, характер выполненных диагностических приемов, методов проведенного лечения патологии (АМК) и их результативность.

Углубленный анализ клинико-анамнестических данных у больных, страдающих аномальными маточными кровотечениями в разные возрастные периоды жизни, наглядно показывает многообразие клинических характеристик рассматриваемой патологии, многие из которых взаимно связаны между собой. Одновременно такой анализ дает развернутую характеристику многофакторных системных поражений организма женщины при гиперпластических процессах эндометрия [261].

Н.Е. Малых [155] проведен системный анализ гипер-

пластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе. Было установлено, что фоновая патология слизистой оболочки матки в данном возрасте сопровождается рядом свойственных ей особенностей:

1)существованием большого разнообразия видов нарушений менструального цикла и частое их сочетание; у каждой второй пациентки наблюдается сочетание метроррагии, меноррагии и олигоменореи с менометроррагиями

иперименструальными кровянистыми выделениями;

2)в большинстве клинических случаев патология эндометрия имеет клиническую манифестацию; бессимптомное течение встречается только у 7,6% больных с гиперплазий эндометрия и у 9,4% – с полипами;

3)частое сочетание указанных изменений слизистой оболочки матки с другой патологией репродуктивных ооганов: миома тела матки выявляется у каждой второй, аденомиоз и мастопатия – у каждой третьей пациентки;

4)высокая сопряженность пролиферативных изменений в органе с воспалительными заболеваниями эндометрия и внутриматочными вмешательствами;

5)наличием повышенного уровня соматической патологии с преобладанием сердечно-сосудистых заболеваний,

86

87

Гиперпластические процессы эндометрия

изменений в гепатобилиарной системе (каждая вторая пациентка), дисгормональной патологией щитовидной железы (каждая третья женщина);

6)метаболические нарушения, возникающие на фоне абдоминально-висцерального ожирения у таких больных,

проявляются гиперандрогенией, гипертриглицеридемией и нарушением толерантности к глюкозе независимо от формы процесса в эндометрии;

7)гиперплазия эндометрия (независимо от наличия или отсутствия абдоминального ожирения) и полипы слизистой оболочки в сочетании с ожирением;

8)полипы эндометрия без сопутствующих нарушений чаще имеют автономный характер и являются результатом местного повреждающего воздействия на эндометрий (травматического либо воспалительного характера).

Л.А. Коломиец и соавт [126] детально изучили клинические аспекты возникновения и развития пролиферативных процессов эндометрия у женщин разного возраста. Сравнительный анализ в изучаемых группах больных с гиперпластическими процессами (включая предраковые)

ираком эндометрия (n=185) проводили с учетом возраста, менструальной и репродуктивной функций, срока наступления менопаузы, наличия соматогенной патологии. Было установлено, что АМК, сопровождавшиеся предраком и раком слизистой оболочки матки наиболее часто встречаются в репродуктивном (49%), реже – в перименопаузальном (32%) и постменопаузальном (28%) возрасте. Среди внутриматочной патологии у женщин в репродуктивном и перименопаузальном возрасте доминирует железисто-кис- тозная гиперплазия, частота встречаемости которой составляет соответственно 61,3 и 34,4% случаев. Предраковые изменения эндометрия в детородном возрасте выявлены у 52,3%, а рак – у 2,9% пациенток. Наиболее частой патологией слизистой оболочки матки в постменопаузе был рак (47,2%), меньшую долю составляли предраковые (9,5%) и доброкачественные изменения (4,8%).

Изучение особенностей менструальной функции у

больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

показало, что при плоскоклеточной метаплазии эндометрия изменения менструального цикла минимальны и проявляются в виде кровянистых ациклических выделений на фоне регулярных месячных. При выявлении ЖКГЭ более чем у 90% женщин наблюдается гиперполименорея.

При этом длительность выявленных менструальных нарушений прямо зависит от характера гиперпластического процесса и составляет:

•1,9±0,5 года (плоскоклеточная метаплазия эндометрия);

•6,9±0,5 года (железисто-кистозная гиперплазия);

•12,8±0,1 года (предраковые изменения);

•19,6±1,2 года (рак эндометрия).

Было отмечено отсутствие беременностей в анамнезе у 29% и родов – у 31% пациенток. Женщины с предраковыми изменениями эндометрия и раком имели значительно меньшее (0–3) число беременностей и большее число искусственных абортов по сравнению с другими формами гиперпластических изменений.

При этом удельный вес выполненных раздельных ле- чебно-диагностических выскабливаний цервикального канала и полости матки у женщин с предраковыми изменениями составляет 3,1±0,2%, по сравнению с доброкачественными процессами 3,0±0,6%, что обусловлено большей выраженностью патологического процесса [126].

4.2. Скрининг предопухолевых заболеваний и рака тела матки

Онкологический скрининг является составляющей вторичной профилактики онкологических заболеваний [23, 132, 181]. Выделяют популяционный и селективный скрининг рака. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена в 1995 г.[103] для выявления групп онкологического риска и ранних стадий онкологического процесса была создана специальная программа автоматизированного клинико-лабораторного скрининга (рис. 4.1.). Программа онкологического скрининга

88

89

Гиперпластические процессы эндометрия

предусматривает поэтапное обследование организованного населения. Используемый поэтапный селективный скрининг направлен в первую очередь на выделение группы лиц, имеющих риск развития злокачественных опухолей более чем в 2 раза превышающий общепопуляционный. Алгоритм программы осуществляют в три этапа.

1.Популяционный скрининг. Предусматривает разделение всех пациенток на основании анкетно-лабораторных показателей на подгруппы: здоров/болен. Это группа онкологического риска первого порядка. При этом пороговое значение суммы баллов для отбора групп онкологического риска должно составлять по анамнестическому (анкетные сведения) – >20 баллов (первичная группа риска); лабораторному скринингу – >8 баллов.

2.Диагностический скрининг. Предусиатривает разделение пациенток на подгруппы на основании данных дообследования по системно-органному принципу. Так, выделяют группу пациенток с фоновыми заболеваниями, предраком и раком (группа онкологического риска второго порядка).

3.Формирование групп диспансерного наблюдения. Предназначен для мониторинга больных и коррекции по нозологическому принципу.

В Научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в 2004 г. разработана и используется на практике инструкция (2003) «Факторы риска рака эндометрия у женщин молодого возраста и возможности ранней диагностики», в которой доказано «омоложение» рака тела матки [266]. В этой связи профилактические осмотры женщин с целью раннего выявления рака тела матки не должны ограничиваться возрастными рамками обследуемых старше 50 лет и возрастной ценз следует сместить

всторону снижения. Выявление факторов риска рака данной локализации следует начинать с возраста половой зрелости женщин.

Перечень факторов риска РТМ у молодых пациенток

изложен выше (см. раздел 3.1). При этом четко показано,

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

что включение указанных факторов у молодых женщин в общую систему скрининга опухолей органов репродуктивной системы позволяет без дополнительных финансовых затрат расширить рамки скрининга и дает возможность повысить выявление лиц их имеющих [91, 97].

Анкетный скрининг > 20 баллов

Первичная

Лабораторный скрининг > 8 баллов

группа риска

Группа онкологического риска первого порядка

Осмотр гинеколога

Осмотр

Бимануальное

Цитологическое

в зеркалах

исследование

исследование

Норма

Норма

Норма

Патология

Патология

Патология

Кольпоскопия

Ультразвуковое

исследование

органов малого таза

Норма

Патология

Норма

Патология

Группа онкологического риска второго порядка

Лечение, мониторинг, коррекция

Рис. 4.1. Схема формирования группы риска рака гениталий [103]

Основанием для такого решения и постановки вопроса послужили следующие факты. Биологическое своеобразие рака тела матки у пациенток любого возраста (молодых, пожилых) состоит в том, что у большинства из них опу-

холь развивается на фоне предшествующих эндокринных

90

91

Гиперпластические процессы эндометрия

иобменных нарушений в организме в сочетании с ановуляцией, гиперэстрогенией эндогенного и экзогенного характера, гипопрогестеронемией. Встречаясь в разных сочетаниях, они образуют хорошо очерченный клинический синдром, обнаружение которого и углубленное обследование женщин могут помочь в выявлении предопухолевых заболеваний эндометрия и РТМ на ранней стадии заболевания.

Е.Е.Вишневская, Л.М. Курьян за период с 1998 по 2002 г. [43, 165, 266] разработали и детализировали методологию проведения селективного скрининга предопухолевых заболеваний и опухолей шейки матки, тела матки

ияичников. Выявление предопухолевых заболеваний и рака органов репродуктивной системы на ранней стадии проходит в 3 этапа (табл. 4.1).

Таблица 4.1.

Алгоритм организации селективного скрининга опухолей репродуктивной системы [43, 165]

	Этап	Место	Ответственный
	и название
		проведения	исполнитель
	скрининга
	Первый,	Смотровой кабинет	Акушерка
	популяци-	поликлиники.	Акушерка
	онный	Фельдшерско-акушер-	(фельдшер)
		ский пункт (ФАП)
		Женская консультация
		Профосмотр	Акушер-гинеколог
		на производстве
		Кожно-венерологичес-	То же
		кий кабинет поликлиники	Венеролог
		(диспансер)
	Второй,	Кабинет профилактики и	Акушер-гинеколог
	селектив-	ранней диагностики опу-	кабинета специа-
	ный	холей органов репродук-	лизированного
		тивной системы (кабинет	приема
		специализированного
		приема)
	Третий,	Гинекологический стаци-	Акушер-гинеколог
	углублен-	онар любого уровня об-
	ное обсле-	служивания населения.
	дование	Онкологический диспан-
		сер	Онкогинеколог

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Основные методы исследования, используемые на этапах скрининга представлены в табл. 4.2. На первом этапе осуществляют сбор анамнеза, включающий определение общесоматического состояния, наличия или отсутствия у пациенток фоновой и/или предраковой патологии гениталий, инфекций, передающихся половым путем. Далее проводят общий осмотр, осмотр и пальпацию половых органов, забор мазков на онкоцитологию из предполагаемого очага.

Таблица 4.2.

Методы исследования, применяемые при формировании групп риска развития опухолей

органов репродуктивной системы женщины с учетом этапа скрининга [165]

Этап скрининга

первый	второй	третий
Сбор анамнеза с	Исследова-	Общеклиническое
учетом факторов	ния в объеме	и гинекологическое
риска развития	первого	исследования
рака	этапа
Осмотр наружных	Кольпоцер-	Гистероскопия (гисте-
половых органов	викоскопия,	рорезектоскопия)
	прицельная
	биопсия шей-
	ки матки
Осмотр шейки	Эндоцер-	Раздельное диагности-
матки с помощью	викальный	ческое выскабливание
зеркал	кюретаж	цервикального канала
		и полости матки после
		выполненной диагнос-
		тической гистероскопии

Полученные данные суммируют и ориентировочно формируют контингент женщин, относящихся к группе риска по соответствующей опухолевой патологии. Пациентки, вошедшие в вышеназванную группу, подлежат углубленному обследованию на втором этапе, проводимом в специализированном кабинете или в женских консультациях, а при необходимости и в гинекологических стационарах. В ком-

плексе анализируют анамнестические, клинические,

92

93

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Окончаниетаблицы.3.4на.следстранице
		матки
	пией(лучше)	раздельныйкюретаж
ниям	терорезектоско-	диагностический
ния–попоказа-	(хуже),илисгис-	тоскопиивыполнить		диагноз
киеисследова-	кюретажматки	послегистерорезек-		гический
Цитогенетичес-	Раздельный	Целесообразносразу	–	Гистоло-
	ретажемматки	пия)–часто
придатков	раздельнымкю-	(гистерорезектоско-	цинскихтехнологий)	очага
КТ,МРТматки,	зектоскопия)с	.ко)Гистероскопия	двухдочетырехмеди-	гического
.исследование	(гистероре-	пинго-графия(ред-	ференцированноот	цияпатоло-
Радиоизотопное	Гистероскопия	Гистероцерви-косаль-	УЗИгениталий(диф-	Локализа-
			матки
			каналаиполости
			аспиратаизшеечного
			когоисследования:
			ковдляцитологичес-	ния
			.осмотрВзятиемаз-	кровотече-
–	–	–	.АнамнезПервичный	Причина
четвертый	третий	второй	первый	Вопрос
	Этапобследования
Схемаобследованиябольныхсгиперпластическимипроцессамиэндометрия[34,56,198]
Таблица.3.4

95

Гиперпластические процессы эндометрия

лабораторные, инструментальные и эхографические данные, окончательно формируют группу риска. По мнению отдельных исследователей эхографический скрининг рака эндометрия следует проводить в интервале от 1–1,5 до 2–3 лет [12, 70].

Схема обследования больной с аномальным маточным кровотечением и подозрением на гиперпластический процесс эндометрия представлено в табл. 4.3.

4.3. Тесты функциональной диагностики

Измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование, определение симптома «зрачка», симптома натяжения слизи и цервикального числа – показано для косвенной оценки яичниковой функции, состояния гормонального статуса, выявления гиперэстрогении (ановуляции), наличия возможной пролиферации в органах-мишенях [182].

4.3.1. Базальная температура

Известно, что продукция прогестерона способствует протеканию химических реакций с выделением тепла. По результатам данного теста можно судить о наличии нормального, ановуляторного цикла, гиполютеинизма, неполноценности лютеиновой фазы. При этом следует учитывать следующие показатели: 1) при нормальном менструальном цикле разница между максимальным и минимальным уровнем ректальной температуры на протяжении всего цикла составляет 0,5–0,8 °С; 2) в первой (фолликулярной) фазе цикла базальная температура всегда ниже 37 °С, во второй (лютеиновой) поднимается до 37,4 °С; 3) базальная температура снижается в норме за 1– 2 дня перед месячными; 4) при нормальном двухфазном цикле базальная температура во второй фазе повышается быстро, при недостаточности

94

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

желтого тела – медленно, постепенно (или кривая имеет ступенчатый характер); 5) при однофазном, но сохраненном, относительно правильном цикле и отсутствии кровотечения во второй его половине базальная температура у женщин репродуктивного возраста не повышается и это подтверждает диагноз ановуляции [245]. Отдельные исследователи предлагают выделять соответственно три типа базальной температуры: I тип – соответствует нормальному менструальному циклу; II тип – соответствует недостаточности второй фазы, при сохранении ее продолжительности; III тип – соответствует укорочению и недостаточности второй фазы цикла любого генеза. В современных условиях, особенно за рубежом, от данного функционального теста большинство пациенток отказываются из-за определенных неудобств его выполнения, а исследователи – из – за низкой его информативности и субъективности оценки [145]. В клинической практике более удобны так называемые домашние тесты на овуляцию: «Frautest», в виде 5 тест-полосок (Германия), «Сlear Plan» (Клиаплан) – 5 тест-палочек фирмы «Unipath» (Великобритания и Россия), или «OvuPlan», «OvuPlan Lux» (фирмы «LEB International LLC», США), выполняемые самой женщиной согласно прилагаемой инструкции. Они основаны на определении выброса ЛГ с мочой накануне овуляции. Кроме времени наступления овуляции по данному тесту можно решить в какие дни цикла следует определять уровень прогестерона (П) в лютеиновой фазе цикла для оценки качества функции желтого тела (6–7-й день после положительного результата теста).

4.3.2. Исследование шеечной слизи

В течение нормального менструального цикла физи- ко-химические свойства слизи и количество секрета подвержено типичным изменениям (от 60 мг/сут в ранней

97

Гиперпластические процессы эндометрия

				кийдиагноз
	Формулировкадиагноза			Клиничес-
костей	ретажемматки
денситометрия	раздельнымкю-		УЗИростафолликула)
эндометрии,	метрияилиГСс	крови	цервикальноечисло,	форму)
рецепторовв	биопсияэндо-	мональныйпрофиль	тестынаовуляцию,	(уточняют
определение	Аспирационная	ческихданных)гор-	зальнаятемпература,	дисфункции
профильвкрови,	профиль.крови	ный(сучетомклини-	нойдиагностики(ба-	труальной
Гормональный	Гормональный	Дифференцирован-	Тестыфункциональ-	Применс-
почечников
УЗИ,КТ,МРТнад-
тические.пробы		матки	СПКЯ)	рогении)
нальныедиагнос-	пией(лучше)	раздельныйкюретаж	ников(исключение	гиперанд-
ДГЭАС;П;гормо-	терорезектоско-	диагностический	совиобъемаяич-	источник
уровняТ,17-ОНР,	(хуже),илисгис-	тоскопиивыполнить	специальныхиндек-	(уточняют
плазмекрови	кюретажматки	послегистерорезек-	ковсопределением	сутизме
Определениев	Раздельный	Целесообразносразу	УЗИматкиипридат-	Пригир-
четвертый	третий	второй	первый	Вопрос
	Этапобследования
Таблица.3.4(окончание)

96

Гиперпластические процессы эндометрия

фолликулиной фазе до 600–700 мг/сут – в период овуляции). К этому периоду возрастает активность ферментов слизи, появляется ее текучесть, связанная с уменьшением вязкости. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномен «зрачка», «папоротника», «натяжения шеечной слизи».

Феномен «зрачка»

Термин предложен О.А. Голубевой [182]. Он обусловлен изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. Обычно в норме на 8–9-й день менструального цикла появляется прозрачная стекловидная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. Количество секретируемой слизи и диаметр наружного зева прогрессирующе увеличивается, достигая максимума к овуляции, затем в поздней секреторной фазе они уменьшаются

до минимальных цифр. До настоящего времени с момента внедрения в клиническую практику тест оценивают по трехбалльной системе плюсами (от 1 до 3).

1 балл (+) – наличие темной точки (ранняя фолликулярная фаза);

2 балла (++) – наличие темной точки размером 0,2–

0,3 см (средняя фолликулярная фаза); 3 балла (+++) – то же размером 0,3–0,4 см (максималь-

ная продукция эстрогенов фолликулом, соответствующая овуляции).

С началом секреторных изменений в эндометрии, обусловленных гормоном желтого тела яичников (прогестерон), феномен «зрачка» постоянно ослабевает и полностью исчезает к 20–23-му дню (средняя лютеиновая фаза) менструального цикла. Наличие слабо выраженного феномена «зрачка» в течение цикла указывает на гипоэстрогению. Сохранение его на высоком уровне (+++) на протяжении всего цикла свидетельствует о гиперэстрогении, на уровне 2 баллов (++) – о недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). Наличие сопутствующего воспаления (цервицит) шейки матки и изменений ее формы (деформации, выворот) делают тест нехарактерным.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Феномен «папоротника»

В клинической практике его еще называют «тестом арборизации», по способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причиной кристаллизации считают изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов. Каплю слизи из эндоцервикса, обычно взятую пинцетом, переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку феномена осуществляют в баллах и крестах (+): при 2 баллах (++) отчетливо виден рисунок листа, при 3 баллах (+++) кристаллы образуют крупные листья, с толстыми скоплениями, отходящие под прямым углом. При гиперэстрогении (ановуляторный цикл) феномен «папоротника» сохраняется в течение всего менструального цикла. Отсутствие его всегда указывает на гипоэстрогенное состояние и постепенное исчезновение в секреторной фазе цикла является

нормой.

Симптом «натяжения шеечной слизи»

Натяжение шеечной слизи, как правило, изменяется в соответствии с уровнем гормонального профиля. Слизь забирают корнцангом в сомкнутом виде, введенным в

цервикальный канал. Инструмент извлекают, разводят в стороны бранши, замеряют длину образовавшейся растянутой нити из слизи. Тест также оценивают в баллах:

1 балл (+) – длина нити слизи до 6 см (невысокая эстрогения ранней фолликулиновой фазы);

2 балла (++) – длина нити слизи 8–10 см (умеренная эстрогенная стимуляция);

3 балла (+++) – длина нити 15–20 см (максимальная продукция эстрогенов, овуляторный пик).

Общепринято, что чем выше в организме женщины уровень эстрогенов, тем длиннее нить шеечной слизи. Во второй фазе менструального цикла натяжение шеечной слизи вновь ослабевает и уменьшается.

Шеечный индекс («цервикальное число»)

Является методом оценки эстрогенной насыщенности организма. Термин, впервые предложенный Jnsler (1970), включает комплекс вышеописанных феноменов (табл. 4.4).

98

99