4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

121

Таблица 28

Сравнительный анализ результатов ПОЛ у пациенток, получавших

общепринятую терапию гестоза

	Ib-подгруппа (n=30) – пациентки с комплексной терапией гестоза без
Биохимич			гепатопротекторов
еские				N±n
показател	Легкая степень гестоза -7		Средняя степень гестоза –			Тяжелая степень – 12 и
и	баллов (n=12)		8-11 баллов (n=10)			более баллов (n=21)
	до	после	до		после	до	после
	проведения	проведения	проведения		проведения	проведения	проведения
	терапии	терапии	терапии		терапии	терапии	терапии
МДА	20,12±0,19	15,96±0,73	29,44±0,35		21,23±0,60	38,6±0,34	32,12±0,27
(7,88±0,17
мкМ/л)
ДК	6,11±0,18	5,15±0,43	6,82±0,22		6,27±0,31	7,81±0,12	6,98±0,18
(4,73±0,18
мкМ/л)

Общепринятая терапия осложнений гестации у беременных привела к незначительному сниженинию содержания продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и малонового диальдегида – при гестозе легкой степени на 25 %, при средней и тяжелой – на 12 % соответственно.

Таким образом, применение адеметионина в комплексной патогенетической терапии гестоза способствует уменьшению содержания в плазме продуктов ПОЛ, что приводит к активации естественных систем детоксикации.

122

ГЛАВА VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ СИСТЕМНОЙ ЭНДОТОКСИНЕМИИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

6.1. Анализ результатов уровня молекул средней массы, маркеров эндогенной интоксикации, липополисахаридов кишечной микрофлоры,

антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у пациенток с гестозом

Научными исследованиями установлено, что гестоз можно рассматривать как акушерскую модель системной эндотоксинемии,

связанную с гемоциркуляцией липополисахаридов (ЛПС – эндотоксинов грамотрицательных бактерий) и реализацией их биологического воздействия за счет влияния на клеточные мембраны через стимуляцию цитокинового каскада [122].

Для определения уровня системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) было проведено исследование гуморального иммунного ответа, молекул средней массы (МСМ),

липополисахаридов кишечной микрофлоры у 100 беременных с гестозом.

Проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода.

IIa – подгруппа беременных, которым проводилась терапия гестоза с включением, состояла из 27 с гестозом легкой степени и 23 – средней степени.

IIb – подгруппу беременных, которым проводилась общетрадиционная терапия гестоза без применения энтеросорбентов, состояла из 28 с гестозом легкой степени и 22 – средней степени.

На фоне осложненного течения беременности снижается функция естественной детоксикации ретикулоэндотелиальной системы. В результате нарушения экскреторной и фильтрационной способности почек происходит избыточное образование высокотоксичных метаболитов обмена,

циркулирующих в крови.

123

Эндогенная интоксикация приводит к нарушениям метаболических функций соответственно увеличению уровня молекул средней массы по мере нарастания степени тяжести осложненного течения гестационного периода.

При исследовании уровня МСМ у обследованных беременных выявлено достоверное повышение их концентрации при длине волн 254 и 280 нм

(р<0,05) (таблица 29).

Таблица 29

Уровень МСМ у пациенток с гестозом до проведения терапии (N=130)

		концентрация молекул средней массы (ед. оптич. плотности)
	Гестоз	при длиневолы 254 нм		при длине волы 280 нм
		IIa-основная	IIb-сравнения	IIa-основная	IIb-сравнения
		(n=50)	(n=50)	(n=50)	(n=50)
	Лег. ст.	0,319±0,015*	0,320±0,024 ⃰	0,325±0,007*	0,330±0,026*
	(n=55)
	Сред. ст.	0,338±0,023*	0,353±0,018*	0,356±0,004*	0,362±0,012*
	(n=45)
	Контроль	0,213±0,021		0,217±0,003
	(n=30)
	* - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

Развитие патологической эндотоксинемии связано с повышением концентрации МСМ, повреждающих клеточные мембраны печени, вследствие чего развивается недостаточность детоксикационных систем организма. Такой симптомокомплекс приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации

(рис. 2).

	0,4	Контрольная	⃰	Контрольная
				группа (n=30);
		группа (n=30);
	0,3			0,217
		0,213
	Ед. опич.
	плотности
	0,2
	0,1
	0

254 нм	280 нм
Гестоз легкой	Гестоз средней
степени (n=55)	степени (n=45)

* - р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

Рис. 2. Содержание МСМ у пациенток обследованных групп до

проведения терапии (N=130)

124

Результаты исследования эндотоксина в кровотоке у пациенток с

гестозом представлены в таблице 30.

Таблица 30

Содержание концентрации ЭТ у беременных до проведения терапии

N=130

	Концентрация или содержание эндотоксина (EU/мл)
	IIa-подгруппа пациенток,	IIb-подгруппа пациенток,
	получавших комплексную	получавших общепринятую
	терапию с энтеросорбентом	терапию (n=50)
	(n=50)
Гестоз легкой степени	1,24±0,22	1,33±0,42
(n=55)
Гестоз средней степени	2,53±0,21*	2,67±0,31*
(n=45)
Контрольная группа	0,92±0,14 - 1,02±0,21
(n=30)

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными.

3

⃰

⃰

2,5

2

EU/мл

IIa подгруппа (N=50)

1,5

0,92

IIb Подгруппа (n=50)

1

0,5

0

Гестоз легкой

Гестоз средней

Контрольная

степени (n=55)

степени (n=45)

группа

* - р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы

Рис. 3. Содержание концентрации ЭТ у беременных до проведения

терапии (N=130).

Содержание ЛПС у пациенток с гестозом легкой и средней степени, как

следует из таблицы 30, достоверно больше нормативных значений (0-1 EU/мл)

(рис. 3).

125

Результаты исследования эндотоксина в крови у пациенток основной группы с гестозом легкой степени показали его содержание выше допустимых значений – 1,25±0,23 EU/мл, а в группе сравнения его значения составили

1,32±0,43 EU/мл. Концентрация эндотоксинов у 52 % пациенток обследованных групп при гестозе средней степени повышалась до 2,67±0,31

EU/мл EU/мл (р˂0,05).

Анализ полученных результатов выявил увеличение содержания ЭТ при нарастании осложненного течения беременности.

Ответной реакцией на эндогенную интоксикацию организма является образование антител к липолисахаридам (ЛПС) кишечной палочки и к Re-

гликолипиду (таблица 31, рис. 4).

Таблица 31

Содержание АЭ у беременных с гестозом до проведения терапии

N=130

		Антиэндотоксиновые антитела (у.е.о.п.)
		к ЛПС E.coli 014		к ЛПС ГЛП
		IIa-подгруппа	IIb-подгруппа	IIa-подгруппа	IIb-подгруппа
		(n=50)	(n=50)	(n=50)	(n=50)
	Гестоз легкой	351,2±21,5	349,4±19,2	176,2±18,3	178,4±15,5
	степени (n=55)
	Гестоз средней
	степени	186,4±17,2 ⃰	193,2±12,1 ⃰	135,4±11,4 ⃰	135,12±17,6 ⃰
	тяжести (n=45)
	Контрольная	445,2±16,7		208,3±14,2
	группа (n=30)

⃰- р˂0,05 сравнительный анализ результатов между беременными с гестозом и контрольной группы

126

	500
	400						Контрольная группа (n=30)
	300			*
	200						Легкая степень (n=55)
			⃰
	100						Средняя степень (n=45)
у.е.о.п.	0
			ГЛП-антитела	E. Coli-антитела

-⃰ р˂0,05, сравнительный анализ между обследованными группами с гестозом средней степени и контрольной

Рис. 4. Концентрация АЭ у пациенток с гестозом до проведения терапии

(N=130)

Полученные в ходе исследования результаты выявили абсолютный дефицит антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), его гуморального звена, о

чем свидетельствуют снижение титра антител к Re-гликолипиду и липополисахаридам E.coli 014 у пациенток с гестозом легкой и достоверное – при средней степени (p˂0,05). В контрольной группе при исследовании антител к Re-ГЛП показатели были в пределах нормы 208,31±14,2 (N=200

у.е.о.п.), антител к липополисахаридам E.coli 014 – 445,24±16,7 (N=400

у.е.о.п.) (рис. 4).

6.2. Функциональное состояние системы «мать-плацента-плод»

обследованных групп

Гестоз представляет собой проявление синдрома системной воспалительной реакции (ССВО) с повреждением эндотелия, снижением органной перфузии, с перфузионно-диффузионной недостаточностью в системе «мать-плацента-плод». Неадекватная инвазия трофобласта приводит к сруктурным изменениям сосудистого рисунка в плаценте. На этом фоне формируется плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка роста плода

127

(ЗРП), что, в свою очередь, приводит к нарушению функции центральной нервной системы плода и дезадаптации в раннем неонатальном периоде.

Для выявления хронической плацентарной недостаточности выполнялось ультразвуковое исследование матки и плода в обследованных группах. При анализе ультразвукового исследования выявлены изменения со стороны плаценты, а также мало- и многоводие как до, так и после проведенной терапии хронической плацентарной недостаточности у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. В результате проведения патогенетического лечения с использованием энтеросорбентов выявлено снижение уровня ЗРП: после лечения задержка роста плода диагностирована у 22% (11) в отличае от беременных группы сравнения – 24% (12) (таблица 32).

Таблица 32

Показатели УЗИ у пациенток с гестозом

N=100

				Ультразвуковое исследование
							Патология околоплодных
			Преждевремен		Задержка			вод
	Утолщение
			ное созревание		роста
	плаценты
			плаценты		плода		Многоводие			Маловодие
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%		абс.	%
IIa-
подгруппа	7	14	11	22	11	22	16	32		3	6
(n=50)
IIb-
подгруппа	9	18	14	28	12	24	15	30		2	4
(n=50)
Всего	16	16	25	25	23	23	35	35		5	5
(n=100)

Ультразвуковое исследование включало плацентометрию, фетометрию,

оценку количества околоплодных вод. Оценивались степень и форма ЗРП.

Плацентометрия включала определение ее толщины, локализации.

128

Выявлялись дополнительные включения в виде кальцификатов и кист у 26

(26%) беременных с гестозом.

При оценке количества амниотической жидкости по величине вертикальных карманов у беременных с гестозом выявлены изменения – маловодие или многоводие, - как показатели плацентарной недостаточности.

Многоводие и маловодие характерно для хронической внутриутробной инфекции и выявлены у 18 (36 %) и 17 (34 %) беременных основной и группы сравнения соответственно. Преждевременное созревание плаценты выявлено у 11 (22%) беременных женщин основной и 14 (28%) из группы сравнения.

При поступлении в стационар по данным КТГ гипоксия плода была отмечена у 58 (58%) беременных среди 100 обследуемых. Так, у 41 (41%)

пациентки имели место начальные признаки гипоксии плода, у 17 (17%) –

выраженные (таблица 33).

Таблица 33

Данные КТГ плодов обследованных групп до лечения

N=100

Группа		Показатели
	ПСП усл.ед.		Шкала, баллы
IIa подгруппа	1,79±0,02		3,84±0,16
основная (n=50)
IIb подгруппа	1,62±0,13		3,63±0,08
сравнения (n=50)

Среди обследованных групп уменьшение количества акцелераций относительно движений плода зафиксировано у 48 (48%) беременных,

патологические виды акцелераций (многовершинчатые акцелерации или комплексы акцелерация – децелерация – акцелерация) – у 72 (72%).

Децелерации различных видов встречались в 81% случаев. Также часто наблюдались спонтанные децелерации, которые относились к начальным признакам гипоксии плода.

129

В группе беременных с гипоксией плода в 17% случаев зарегистрирован так назваемый перемежающийся тип кардиомониторной кривой. В 4%

случаев - трудно интерпретируемый тип и повышенная двигательная активность плода, свидетельствующая о гипоксии плода.

В результате с нарастанем тяжести гестоза наблюдается угнетение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, выявляемое при мониторировании его состояния.

6.3. Оценка эффективности сочетанной общепринятой терапии гестоза с

использованием энтеросорбции

Одним из основных механизмов в развитии гестоза является эндотоксиновая агрессия. Установлено, что изменения гомеостаза при гестозе во многом идентичны таковым при системном воспалительном ответе. Это, в

свою очередь, свидетельствует об универсальности механизмов формирования гестоза и позволяет рассматривать его как акушерскую модель системной эндотоксинемии.

Для определения уровня системной эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета у 100 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование до и после проведения терапии. В комплексную терапию беременных с гестозом была включена энтеросорбция (50 беременных), а в группе сравнения проводилась лишь общепринятая патогенетическая терапия гестоза. 30 беременных вошли в контрольную группу, у которых гестационный период протекал без осложнений.

У беременных с гестозом легкой степени биохимические показатели статистически не отличались от данных контрольной группы, поэтому наибольший интерес представляет анализ результатов исследований у беременных с гестозом средней степени тяжести.

Полученные показатели подтвердили, что применение сочетанной терапии гестоза повышает эффективность лечения гестоза.

130

Таблица 34

Динамика изменений клинико-диагностических показателей

обследованных групп после лечения

N=100

	IIa-подгруппа основная			IIb-подгруппа сравнения
Лабораторные		(n=50)			(n=50)
показатели (норма)	до проведения		после	до проведения		После
			проведения			проведения
	терапии			терапии
			терапии			терапии
Общий белок	61,9±4,1		67,3±7,1	61,9±4,1		63,2±0,38
(64-83 г/л)
АлАТ	40,1±5,9		34,8±2,1	40,1±5,9		37,5±0,1
(<31 ед/л)
АсАТ	41,7±4,75		32,4±0,02	41,7±4,75		37,1±0,1
(<31 ед/л)
Мочевина	3,4±0,1		2,9±0,2	3,4±0,1		3,3±0,1
(2,9-8,2 ммоль/л)
Креатинин	84,8±1,2		66,8±1,7	84,8±1,2		73,4±1,2
(53-97 мкмоль/л)

По результатам использования энтеросорбции отмечено улучшение показателей ферментативной системы печени (таблица 34). Выявлена выраженная тенденция к снижению концентрации креатинина на 21% и

мочевины на 15%, АлАТ, АсАТ у обследуемых групп выраженная тенденция к снижению на 13% и 22% соответственно. В группе сравнения отмечены незначительные изменения показателей печеночных ферментов АлАт, АсАт,

а также показателей мочевины и креатинина.

Также, отмечено достоверное снижение содержания МСМ в крови беременных основной группы, что подтверждает значение роли МСМ в патогенезе гестоза (таблица 35).