4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018
.pdf3) интоксикация (алкоголь, табак).
При самопроизвольных выкидышах до 40% причина не выявляется. При выкидышах до 6 недель в 70-75% выявляются генетические нарушения (хромосомные аномалии). В 10-15% случаев - невынашивание эндокринного генеза.
Перинатальный период
|
Стандартный перинатальный период |
|||
154 |
196 |
259 |
280 |
168 часов |
22 нед. |
28 нед. |
37 нед. |
40 нед. |
жизни |
500 гр. |
1000 гр. |
2500 гр. |
3500 гр. |
|
В нашем стационаре перинатальная смертность составила за
1996 г 19 ‰, а за 2006 год – 4,7 ‰.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
ПС |
М У(168ч.) |
х1000 ‰ |
|
число родившихся |
|||
|
|
Факторы риска невынашивания беременности разделяются на определяющие и сопутствующие.
Определяющие делятся на две большие группы:
I.По силе влияния (4 группы):
1)максимального риска;
2)значительного риска;
3)среднего риска;
4)малого риска.
II. По характеру влияния:
1)осложнения беременности F=31,3;
2)осложнения родов F=21,4;
3)качество помощи F=18,8;
4)социально-демографические F=19,2;
5)гестационный возраст F=225,3;
6)масса тела при рождении F=124,2.
Уровни оказания помощи при вынашивании:
1. Специализированные приемы.
2. Консультативная помощь.
3. Специализированные стационары.
131
4. Перинатальные центры (лучше всего).
Задачи врача:
1)выявление причин;
2)реабилитация к предстоящей беременности,
3)адаптированное ведение запланированной беременности. Клиническая картина преждевременного прерывания бере-
менности зависит от стадии выкидыша и срока беременности, жалобы на боли в низу живота и поясницы, периодическое напряжение матки.
Различают 5 стадий течения раннего аборта:
1)грожающий; 2) начавшийся; 3) аборт в ходу; 4) неполный;
5)полный аборт. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений.
Диагностика
1)объективные данные;
2)изменение базальной температуры;
3)изменение кольпоцитограмм >15%;
4)изменение уровня гормонов в крови и их экскреция с мочой прогестерон, эстрадиол и эстриол, прогнадиол, ХГ, 17-KS и ДЭА;
5)изменение тонуса при тонусметрии и гистерографии. УЗИ признаки угрозы - низкое расположение эмбриона или
предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона.
Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия):
1)постельный режим;
2)психотерапия и седативные средства (н-ка пустырника,
132
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
валериана, тазепам, седуксен);
3)спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин);
4)гормонотерапия под контролем гормонов крови или кольпоцитограмм:
а) эстрогены с 5-6 недель; микрофоллин 0,05 мг ½ табл. 2 раза; прогестерон 0,1% - 1,0 в/мышечно; туринал 5 мг 3 раза; ХГ 750-1000 ЕД 2 раза в неделю;
б) при надпочечниковой гиперандрогении показан дексаметазон в дозе 0,5-0,125 мг в зависимости от экскреции 17-KS.
У женщин с привычным невынашиванием (гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, пороки развития матки) гормональное лечение начинают с 5 недель - микрофаллин 1/2- 1/4 таблетки; с 7 недель - туринал 5 мг 1-2 раза в день, затем 17ОПК 12,5% 1 раз в 10 дней 2 мл в/мышечно + ХГ 750-1000ЕД 2 раза в неделю. Гормональную терапию продолжают до 14-16 недель, а эстрогены до 10 недель беременности.
Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки ИЦН.
Лечение - гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18-20 недель назначают токолитическую терапию. Токолиз самый эффективный с использованием β-миметиков: партусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Назначают токолиз с в/венного введения β-миметика 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% р-ра NaCl медленно с 8 до 40 капель в минуту в течение 7- 12 часов, за 30 сек. до окончания инфузии дают per os 5 мг партусистена, а затем через 4-6 часов по 5 мг per os. Токолиз 2% р-ром
MgSO4 200 мл в/венно капельно в течение часа 5-7 дней подряд. Индометацин - на курс до 1000 мг:
1-й день - 50 мг 4 раза; 2-3-й день - 50 мг 3 раза; 4-5-й день - 50 мг 2 раза; 6-9-й день - 50 мг на ночь.
Сочетать с элекрофорезом MgSO4 синусоидальным модулированным током и электрорелаксация матки.
Одной из частых причин прерывания беременности во II - III триместрах служит патологическое состояние шейки матки,
133
определяемое термином «недостаточность шейки матки» или «истмико-цервикальная недостаточность», которая наблюдается у 15-42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Недостаточность шейки матки структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% и не концентрируется в мышцы.
На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, количество мышечных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, а книзу - в канал шейки матки. На всем протяжении этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.
В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе истмический отдел расширяется. Во II фазе - сужается. Циклические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура перешейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла.
Причины возникновения ИЦН:
1)повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер
шейки);
2)изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью;
3)нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку
матки.
I. Органическая ИЦН возникает в результате повреждения системы, «закрывающей» полость матки:
1)выскабливание полости матки;
2)глубокие разрывы шейки матки после патологических ро-
дов;
3)акушерские операции - щипцы, плодоразрушающие.
II. Функциональная ИЦН. Патогенез сложен и недостаточно изучен:
1) при гипоплазии матки;
134
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
2) при генитальном инфантилизме.
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении в/маточного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.
Лечение ИЦН лучше производить вне беременности индивидуально, в зависимости от ее причины.
Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы.
I. Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки.
II. Зашивание наружного зева шейки матки.
III. Сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам матки.
Наиболее оптимальным является I метод. Наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П- образные швы по методу Любимовой и Мамедамявой.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
1.Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
2.Прогрессирующая, по данным клинического обследования, ИЦН: изменение консистенции, укорочение, постепенное увеличение, «зияние» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева. Сроки коррекции с 11 до 27 недель; оптимально в 13-17 недель.
Преждевременные роды
Преждевременные роды являются одной из самых важных
проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Актуальность ПР обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при них наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.
Перинатальная смертность недоношенных в 33 раза выше,
135
чем при своевременных родах. Целесообразно разделение ПР на три периода с учетом гестации: ПР в 22-27 недель
ПР в 28-33 недели ПР в 34-37 недель
ПР в 22-27 недель (500-1000 гр.) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в данной группе женщин, как правило, мало первобеременных.
Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плоды незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Поэтому исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный.
ПР в 28-33 недели (1000-1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности.
Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удаётся назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода данного срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.
ПР в 34-37 недель (1900-2500 гр.) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта.
Лечение угрожающих ПР:
1.Постельный режим.
2.Психотерапия, седативные средства (н-ка пустырника, валерианы, триоксазин 0,3 х 3 раза, нозепам 0,01 х 3 раза, сибазон
0,015 х 2 раза.
3.Спазмолитики: метацин 0,1% - 1,0 в/м, баралгин 2,0 в/м, но-шпа 2,0 в/м 2-4 раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 в/м 2-3 раза.
4.MgSO4 25% - 10,0 + новокаин 0,25% - 0,5 в/м 2-4 раза в су-
тки.
136
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
5.β-миметики.
6.Электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия.
7.Физиотерапия: электрофорез Mg синусоидальными модулированными токами.
Профилактика СДР у плода.
При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика СДР у новорожденных. СДР развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант - гестерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их коллапсу при выдохе. Под влиянием глюкокортикоидов наблюдается более быстрое созревание легких.
Дексаметазон 4 мг - 2раза в/м 2-3 дня или таблетки 2 мг – 4 раза в первый день; во второй день 2 мг - 3 раза; в третий день 2 мг - 2 раза;
- преднизолон 60 мг в сутки 2 дня; - дексазон 4 мг в 1,0 в/м - 2 раза 2 дня.
Противопоказания для назначения глюкокортикоидов:
1) язвенная болезнь;
2) недостаточность кровообращения 3 ст.;
3) эндокардит;
4) нефрит;
5) тяжелые формы диабета;
6) остеопороз;
7) тяжёлая нефропатия.
Эуфиллин 2,4-10,0 в 10 мл 20% р-ра глюкозы в сутки 3 дня. Лазольван 800-1000 мг в сутки в/венно капельно 5 дней. Лактин 100 ЕД в/м - 2 раза 3 дня.
Этимизол 1,5% - 3,0 в/в на 200 мл 5% глюкозы. Сурфактант на 1-й вдох.
Особенности ведения ПР:
1.Обезболивание.
2.Спазмолитики.
3.Без защиты промежности.
4.Эпизиотомия у первородящих.
5.Пудендальная анестезия 75 мл 0,25% р-ра новокаина с обеих сторон.
137
6. Введение лидазы 64-128 ЕД.
Переношенная беременность
Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.
При истинно переношенной беременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение).
Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Частота перенашивания составляет 1,4-14% , в среднем 8%. Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопро-
вождается:
-нарушениями маточно-плацентарного кровообращения;
-дистрофическими изменениями в плаценте;
-возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии;
-перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию.
При развитии родовой деятельности часто наблюдаются на-
рушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности в 2-3 раза.
При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.
ПБ следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода. Перенашиванию способствуют:
инфантилизм;
перенесенные аборты;
воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном
138
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
аппарате матки;
эндокринные заболевания;
нарушение жирового обмена;
психические травмы;
токсикозы 2-й половины беременности;
возрастные первобеременные.
Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения.
Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситацина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехолалины, серотонин, кинины, гистамин, простогландины), ферментов, электролитов и витаминов.
Определенное значение имеет состояние плода и плаценты: дегенерация, кальцификация, диссоциация её созревания.
Клиника
Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности:
1.Отсутствие нарастания массы беременной или её снижение более чем на 1 кг.
2.Меньшение окружности живота на 5-10 см.
3.Уменьшение количества вод.
4.Снижение тургора кожи.
5.Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод.
6.Отсутствие болезненности при надавливании на матку (признак Дольфа).
7.Более высокое стояние дна матки.
8.Усиление или ослабление движений плода.
9.Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов
плода.
10.Незрелость шейки матки.
11.Крупные размеры плода.
12.Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.
Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструменталь-
139
ных методах исследования.
Дополнительные методы исследования:
1.Амниоскопия с 6-го дня после предполагаемого срока родов через каждые два дня.
2.КТГ - ФКГ и ЭКГ плода монотонность ритма, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.
3.УЗИ - маловодие, снижение толщины плаценты и III степень её зрелости, кальциноз плаценты, более выраженные контуры костей головки плода.
4.Снижение эстриола в моче.
5.КПИ - много парабоцальных клеток.
6.Выявление безъядерных жировых клеток в амниотической жидкости.
7.Амниоцетез - воды зеленоватые или интенсивно зеленые с высокой оптической плотностью.
8.Обнаружение при иммунохимическом исследовании крови трофобластического β-глобулина подтверждает плацентарную недостаточность при перенашивании.
Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов.
Перезрелость новорожденного 3 степени:
I. Новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей,
сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды почти светлые, общее состояние удовлетворительное.
II. Сухость кожных покровов выражена больше, есть явления гипотрофии плода, воды, пуповина, кожа окрашены меконием в зеленый цвет.
III. Воды, кожа, ногти новорожденного имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода.
Плацента - петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения.
Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам. Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашива-
140
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/