4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

4.2. Использование пористо-проницаемых имплантатов из никелида титана при реконструкции 81

Диагноз: недостаточность мышц тазового дна сочетанного генеза; пролапс гениталий III степени; уретроцисторектоцеле (рис. 4.16); дисфункция мочевого пузыря и сексуальной жизни.

Заключение: показано оперативное лечение после 3–6-месячной предоперационной подготовки.

Во время предоперационной подготовки (6 мес) проведено:

–Изучение и коррекция МБВ. Выявлено, что чистота влагалища III ст. Титр ЛБ составлял 103–104 КОЕ/мл, что свидетельствует об умеренно выраженном дисбактериозе влагалища. В посевах выделений из влагалища выделены культуры кишечной палочки и гемолитического энтерококка. Лечение стандартное, только местное.

–УЗИ: структура почек сохранена. Нефроптоз справа II степени. Матка и придатки без патологических признаков. Длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры клиновидной формы. Дислокация уретровезикального сегмента до 10–15 мм, при натуживании до 20 мм. Задний уретровезикальный угол 138º, при натуживании – 142º. Стенки мочевого пузыря и уретры без патологии. Объём мочевого пузыря 250,0 мл, остаточной мочи 90,0 мл. Уретроцистоцеле.

–ЦСНФТО: опросники, дневник мочеиспусканий. Урофлоуметрия: ослаблен позыв; скорость мочетока снижена – V=125 мл, Q=15 мл/с, t=10 c; сильный позыв при V=480 мл, Q=18 мл/с, t=53 c, остаточная моча 200 мл. Дифференцированная урофлоуметрия: скорость мочетока в норме V=218 мл, Q=20 мл/с, t=16 c, микционное давление 70–80 см вод. ст. (обструктивное). Электрочувствительность клиторокавернозного рефлекса 11,7 mA. Резистентность анального канала в покое 850 г, при напряжении также 850 г (норма). Про-

филометрия влагалища: Pmax=40 см вод. ст. Вагинотонометрия: V=270 мл, давление 30 см вод. ст. по Кегелю (норма до 15 мм рт. ст.). Исследование сексуальной функции мужа: ослаблено либидо, нет воллюста, функциональный объём полового члена 80 мл, т.е. имеется анатомическая диспропорция (80–270= –190 мл). Заключение: имеется обструктивное нарушение мочеиспускания с компонентами НМПН и ГАМП (сочетанная форма нарушения мочеиспусканиия). Имеющаяся СД носит сочетанный семейный характер. Однако основной причиной имеющихся дисфункций является пролапс гениталий. Показано консервативное лечение имеющихся дисфункций в течение 4–6 мес с последующим оперативным лечением ПГ. Проведен тренинг мышц тазового дна по Кегелю, электростимуляция мышц тазового дна на аппарате ДЭНАС, обучение поведенческой терапии, лечение мужа.

–Обследование и предоперационная подготовка у сосудистого хирурга. 08.01.2002 г. (медицинская карта № 25/18) под перидуральной анестезией

выполнена операция: ампутация шейки матки с пересадкой сводов. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки и укрепление сфинктера мочевого пузыря пористым имплантатом из никелида титана. Реконструкция ректовагинальной перегородки с изолированной леваторопластикой.

82 Г л а в а 4. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием пористых имплантатов

Послеоперационный период протекал правильно. Самостоятельное мочеиспускание – на 2-е сут, стул – на 5-е сут. Швы с промежности сняты на 6-е сут, заживление первичным натяжением. Выписана домой на 15-е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания.

Контрольный осмотр через 3 мес показал, что жалоб нет, качество жизни улучшилось значительно. Чистота влагалищного мазка соответствует II ст. Титр ЛБ составляет 108 КОЕ/мл, что соответствует нормомикробиоценозу влагалища для женщин репродуктивного возраста. УЗИ: патологии матки и придатков матки не выявлено. Дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол – 128º, при натуживании – 130º. Имплантат стоит правильно, ткани вокруг него обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 200,0 мл, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: патологии нет, Q=22 мл/с. Объём влагалища 180 мл.

Рис. 4.16. Общий вид больной К. при	Рис. 4.17. Общий вид после подго-
первом обращении до операции	товки в течение 6 мес

Рис. 4.18. Общий вид через 5 лет по-	Рис. 4.19. Интроитус через 5 лет по-
сле операции (24.10.07)	сле операции (24.10.07)

4.2. Использование пористо-проницаемых имплантатов из никелида титана при реконструкции 83

Сделан обзорный рентгеновский снимок малого таза (рис. 4.20). При осмотре гениталий: половая щель сомкнута, на натуживание не реагирует; слизистая преддверия и влагалища не изменена, стенки влагалища сомкнуты, в зеркалах без нависания, на натуживание практически не реагируют; через переднюю стенку влагалища хорошо определяется имплантат; выделения обычные; бульбокавернозный и аноректальный рефлексы выражены хорошо с обеих сторон. Заключение: косметический и функциональный эффект от оперативного лечения ПГ полный. Признаков воспаления и инфильтрации тканей в области имплантата нет.

Контрольные осмотры в течение 5 лет показали, что гинекологических, урологических и проктологических жалоб у пациентки нет. Косметический эффект полный (рис. 4.18, 4.19). Рецидива СД не отмечено. Частота coitus 2–3 раза в неделю. Контрацепция презервативами. При исследовании МБВ в динамике отмечается чистота влагалищных мазков II ст., титр ЛБ 108 КОЕ/мл, что соответствует нормомикробиоценозу влагалища. В посевах влагалищных выделений и выделений из цервикального канала периодически выделяется эпидермальный стафилококк.

Рис. 4.20. Обзорная рентгенограмма мало-	Рис. 4.21. Обзорная рентгенограмма ма-
го таза через 3 мес после операции. Порис-	лого таза через 5 лет (24.10.07). Фраг-
тыйимплантат	ментация имплантата

Рис. 4.22. УЗИ малого таза. Состояние по-	Рис. 4.23. УЗИ малого таза. Состояние
ристого имплантата из никелида титана	пористого имплантата из TiNi импланта-
(plastina) через 2 года после операции	та (plastina) через 5 лет после операции
	(24.10.07)

84 Г л а в а 4. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием пористых имплантатов

По данным УЗИ (рис. 4.23) через 5 лет после операции патологии матки и придатков матки не выявлено. Дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 117º. Стенки мочевого пузыря без патологии. Остаточной мочи нет. Имплантат стоит правильно, хорошо визуализируется, ткани вокруг него имеют обычную эхоструктуру.

По данным обзорной рентгенограммы малого таза (рис. 4.21) через 5 лет после операции имплантат хорошо визуализируется, ткани вокруг него обычной структуры. Хорошо определяется фрагментация имплантата, которая выявлена через 3 года после операции. За последние 3 года фрагментация не прогрессирует и клинически негативно себя не проявляет.

Таким образом, имплантат не рассасывается, прорастает тканями мочевого пузыря и мышечно-фасциальных структур влагалищной перегородки. Создается прочная опора для задней стенки и дна мочевого пузыря. Устраняется один из ведущих факторов НМПН и переднего ПГ. Именно этим объясняется стойкий косметический эффект коррекции ПГ и ДМП.

Применение пористых имплантатов из никелида титана при коррекции ПГ показало, что предложенные вагинальные технологии значительно повышают косметический и функциональный эффекты по сравнению со стандартными вагинальными технологиями, использующимися при коррекции ПГ. Возникающие эрозии влагалища не отражаются негативно на косметическом и функциональном результате и имели место только на этапе отработки технологий. Предложенные методики с применением имплантатов из никелида титана возможно модернизировать для каждой конкретной ситуации.

5.1. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки сетчатым имплантатом из никелида титана 85

Глава 5

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

Параллельно изучению применения и определения эффективности пористых имплантатов из никелида титана в виде пластин при хирургическом лечении ПГ проводилось исследование возможности и эффективности применения сетчатых имплантатов из никелида титана. Отличающим моментом было то, что сетчатые имплантаты применяли одновременно при выполнении передней и задней пластики.

5.1. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки сетчатым имплантатом из никелида титана

Основной задачей передней пластики при ПГ является восстановление нормального анатомо-топографического положения шейки и дна мочевого пузыря, профилактика рецидива опущения передней стенки влагалища и цистоцеле после хирургической коррекции пролапса передней стенки влагалища и мочевого пузыря.

Технология. В качестве имплантата использовали сетку из сверхэластичной нити никелида титана (рис. 5.1). Размеры сетки: ширина 4–5 см, длина 6– 7 см. Нить диаметром 0,1–0,08 мм. Размеры ячейки сетки 3–5 мм. Сетка из никелида титана (марка ТН-10). Во время реконструкции пузырновлагалищной перегородки после уретровезикосфинктерорафии и выпрямления уретровезикального угла между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фасции устанавливали и фиксировали сетку из нити никелида титана (рис. 5.2), моделируя её по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мы- шечно-фасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонной кости. После установки имплантата восстанавливали пузырно-влагалищную фасцию и после экономного иссечения ушивали переднюю стенку влагалища

(рис. 5.3, 5.4).

Получаемый эффект. Сетка не рассасывается, срастается с окружающими тканями и обеспечивает устойчивость окружающих тканей к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию пузырно-влагалищной фасции обеспечивать функциональную опору для уретры и мочевого пузыря

86 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов

а

б

Рис. 5.1. Сетчатый имплантат (а) из сверхэластичной нити пористого проницаемого никелида титана (б) диаметром 560 мкм, с размером ячеек 10–11000 мкм

Рис. 5.2. Армирование уретровезикального				Рис. 5.3. Схема реконструкции пузырно-
сегмента сетчатым имплантатом из нике-				влагалищной перегородки сетчатым им-
лида титана: 1 – сетчатый имплантат; 2 –				плантатом из никелида титана: 1 – уретра;
фиксирующие швы				2 – швы на уретре; 3 – сетка из сверхэла-
				стичной нити никелида титана; 4 – моче-
				вой пузырь; 5 – швы на пузырно-
				влагалищной фасции; 6 – шов на передней
				стенке влагалища; 7 – шейка матки

и устойчивость пузырно-влагалищной перегородки к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений.

Кроме того, сетчатый имплантат способствует укреплению сфинктера мочевого пузыря после стандартной уретровезикосфинктерорафии. Получаемый эффект основан на следующем:

– сетка из сверхэластичной нити никелида титана способна повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет

5.2. Реконструкция ректовагинальной перегородки сетчатым имплантатом из никелида титана

87

зафиксировать не только восстановленные задние стенки уретры и мочевого пузыря, но и боковые стенки уретры и мочевого пузыря, и поддерживающие их ткани до внутренних дуг лонной кости, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырно-влагалищной перегородки в самом слабом её отделе. Это основное преимущество сетчатого имплантата из никелида титана перед пористым в виде пластины;

–сетка из сверхэластичной нити никелида титана обладает эффектом сверхэластичности и при наполнении мочевого пузыря мочой под действием нарастающего внутрипузырного давления и при последующем его опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих её тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надёжную прочность формируемой пузырновлагалищной перегородки;

–сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающими друг к другу тканям уретры, мочевого пузыря и окружающими их мышечнофасциальными элементами с пузырно-влагалищной фасцией. Это еще одно преимущество сетчатого имплантата перед пористо-проницаемым имплантатом из никелида титана в виде пластины.

5.2. Реконструкция ректовлагалищной перегородки сетчатым имплантатом из никелида титана

Основной задачей задней пластики при ПГ является восстановление нормального анатомо-топографического положения передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, профилактика рецидива опущения задней стенки влагалища и ректоцеле.

Учитывая недостаточную косметическую (эстетическую) и низкую функциональную эффективность реконструкции ректовагинальной перегородки при ПГ за счет собственных тканей организма (группа VI), описанную в главе 7, нами предложена технология использования сетчатого имплантата из никелида титана при выполнении задней пластики.

Технология. При выполнении реконструкции ректовагинальной перегородки после возвращения прямой кишки в естественные анатомические границы к восстановленной передней стенке прямой кишки на протяжении всей ректовагинальной перегородки отдельными швами фиксировали сетчатый имплантат из никелида титана с захватом боковых стенок прямой кишки. В качестве имплантата использовали сетку из сверхэластичной нити никелида титана марки ТН-10 (диаметр нити 0,1–0,08 мм) шириной 4–5 см и длиной 5– 7 см с размерами ячейки 3–5 мм (рис. 5.4, 5.5). Затем восстанавливали ректовагинальную фасцию с прилежащими к ней мышечными элементами. Выполняли изолированную леваторопластику. По показаниям производили восстановление наружного сфинктера ануса. Восстанавливали мышечный слой

88 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов

Рис. 5.4. Армирование передней стенки		Рис. 5.5. Схема реконструкции ректоваги-
прямой кишки сетчатым имплантатом из		нальной перегородки сетчатым импланта-
никелида титана: 1 – сетчатый имплан-		том из никелида титана: 1 – сетчатый им-
тат; 2 – фиксирующие швы		плантат; 2 – швы на ректовагинальной
		фасции; 3 – швы на задней стенке влага-
		лища; 4 – швы на промежности; 5 – пря-
		мая кишка

промежности. После экономного иссечения излишков ушивали заднюю стенку влагалища и формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности.

Получаемый эффект. Сетчатый имплантат не рассасывается, не мешает срастаться прилегающим друг к другу тканям прямой кишки и окружающим её мышечно-фасциальным элементам с ректовагинальной фасцией. Срастаясь с окружающими тканями (за счет пористости), сетка обеспечивает устойчивость их к избыточной деформации. Она берёт на себя основную функцию ректовагинальной фасции обеспечивать функциональную опору для передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища и устойчивость ректовагинальной перегородки к воздействию внутриректального и внутрибрюшного давлений. Механизмы получаемого эффекта обусловлены биомеханическими свойствами никелида титана (сверхэластичность, пористость, эффект памяти формы), описанными при использовании сетчатых имплантатов из никелида титана при реконструкции пузырно-влагалищной перегородки.

5.3. Непосредственные результаты лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана

В данном исследовании при коррекции ПГ выполнялась одновременная реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана.

5.3. Непосредственныерезультатыоперативноголеченияпролапсагениталий

89

В 2000–2003 гг. таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте 35–69 лет (средний возраст 51,43±8,19 года) с ПГ III–IV степени (табл. 5.1). В этой группе, кроме сочетания переднего и заднего ПГ, имелось 18 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 5 случаев выпадения купола влагалища/ культи шейки матки после гистерэктомии. Поэтому кроме передней и задней пластики в 18 случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике. Контроль составила VI группа.

Выраженность пролапса гениалий у больных III группы			Таблица 5.1
Пролапс гениталий	III группа (n=30)
	Абс.		%
ПГ III степени	24		80,00
ПГ IV степени	6		20,00
Декубитальные язвы	4		13,33
ЭШМ	18		60,00

Все пациентки III группы имели осложненную форму ПГ. Практически в каждом втором случае выявлено сочетание нескольких дисфункций органов малого таза (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Формы пролапса гениталий у больных III группы

	Пролапс гениталий	III группа (n=30)
		Абс.	%
	Простая форма	–	–
	Осложненная форма	30	100,00
	ДМП	6	20,00
	ДПК	6	20,00
	СД	4	13,33
	ДМП и ДПК	5	16,67
	ДМП и СД	4	13,33
	ДПК и СД	2	6,67
	ДМП, ДПК, СД	3	10,00

Ранний послеоперационный период у большинства больных в обеих группах исследования протекал правильно с минимальной частотой стандартных осложнений (табл. 5.3).

90 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов

				Таблица 5.3
Течение раннего послеоперационного периода в группах III и VI
Показатель	III группа (n=30)		IV группа (n=348)
	Абс.	%	Абс.		%
Аллергические реакции	–	–	8		2,30
Инфильтрация, отек промежности	2	6,67	44		12,64
Гематома в области операционных швов	–	–	12		3,45
Медленное заживление швов	–	–	33		9,48
Частичное расхождение швов промежности	1	3,33	32		9,20
Гипотония мочевого пузыря	–	–	56		16,09
Длительные кровянистые выделения	–	–	37		10,63
Обострение соматической патологии	–	–	48		13,73
НМ de novo	–	–	14		4,02
Всего больных с осложнениями	2	6,67	86		24,71
Косметический эффект при выписке:
удовлетворительный (полный);	30	100,00	372		97,70
частичный;	–	–	8		2,30
неудовлетворительный	–	–	–		–

Примечание. В III группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий χ2=19,743 число степеней свободы υ=11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны.

Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,30±3,05 сут (размах от 1 до 10 сут). Самостоятельный стул на 5,63±1,37 сут (размах от 1 до 8 сут). У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Клинический пример 3. Больная К., 54 лет, направлена на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Жалобы на дискомфорт в области влагалища и промежности, при половой жизни (без конкретизации), боли внизу живота, чувство «инородного» тела, выпадение половых органов, недержание мочи при напряжении, неудерживание мочи, учащенные мочеиспускания, запоры.

Отмечает, что имеющиеся жалобы стали усиливаться через 2 мес после гистерэктомии.

Соматическая патология: полиартрит коленных суставов, ВСД по гипертоническому типу, ХВН, поясничный остеохондроз.

В анамнезе беременностей – 9, родов – 2, абортов – 7. В родах разрыв промежности. Опущением внутренних половых органов страдает в течение последних 5 лет. Постменопауза – год. 3 мес назад, в августе 2000 г., в связи с миомой тела матки больших размеров выполнено оперативное лечение в объёме: чревосечение, экстирпация матки с придатками, ротундопексия культи влагалища. Замужем. Половая жизнь 1–2 раза в месяц.